Leki z grupy GLP-1 a utrata masy mięśniowej: co powinni wiedzieć fizjoterapeuci

W skrócie

• Badania pokazują, że około 25–40 procent masy ciała utraconej przez pacjentów stosujących semaglutyd lub tirzepatyd pochodzi z beztłuszczowej masy ciała, co stanowi znacznie wyższy odsetek niż w przypadku typowej utraty wagi wynikającej z diety.
• Gdy masa beztłuszczowa zmniejsza się szybciej, niż organizm jest w stanie ją odbudować, pacjenci narażeni są na otyłość sarkopeniczną – stan znany jako „chudy grubas” – który prowadzi do pogorszenia sprawności funkcjonalnej, zwiększonego ryzyka upadków oraz problemów metabolicznych, z którymi już teraz mają do czynienia lekarze prowadzący tych pacjentów.
• Częstotliwość treningu oporowego i stopniowe zwiększanie obciążenia stanowią konkretne działania, które może podjąć trener personalny, ponieważ to właśnie regularne obciążanie chroni mięśnie przed skutkami gwałtownego deficytu kalorycznego.
• Kwestia spożycia białka leży w gestii lekarza kierującego lub dietetyka, a nie fizjoterapeuty. Należy raczej koordynować działania, a nie wydawać zalecenia.
• To właśnie konsekwentne wykonywanie ćwiczeń oporowych w okresach między wizytami decyduje o utrzymaniu masy mięśniowej. Ustrukturyzowany program ćwiczeń do wykonywania w domu oraz obiektywne monitorowanie postępów w zakresie siły i zadań funkcjonalnych pozwalają wcześnie wykryć spadek sprawności.

Jak działają leki zawierające GLP-1 w organizmie

Semaglutyd (Ozempic, Wegovy) i tirzepatyd (Mounjaro) należą do klasy leków naśladujących działanie hormonów jelitowych, które organizm uwalnia po posiłku. Semaglutyd oddziałuje na receptor GLP-1, a tirzepatyd oddziałuje zarówno na receptor GLP-1, jak i na receptor GIP. Oba hormony przekazują do mózgu sygnał o uczuciu sytości i spowalniają tempo opróżniania żołądka, dzięki czemu pacjent szybciej odczuwa sytość i dłużej pozostaje najedzony po spożyciu mniejszego posiłku.

Ten sygnał sytości powoduje znaczny spadek spożycia pokarmu bez konieczności świadomego stosowania diety. Pacjent, który kiedyś potrzebował pełnego talerza, by poczuć się najedzonym, teraz czuje się najedzony już w połowie posiłku, a zmniejszony apetyt utrzymuje się dzień po dniu, zamiast zanikać tak jak siła woli. Efektem jest trwały deficyt kaloryczny, o którego utrzymanie pacjent nie musi walczyć.

To właśnie skala i tempo utraty wagi wyróżniają te leki spośród tradycyjnych metod odchudzania. Pacjent stosujący standardową dietę niskokaloryczną zazwyczaj traci na wadze powoli i często osiąga plateau, ponieważ uczucie głodu skłania go do powrotu do nawyków żywieniowych związanych z utrzymaniem wagi. W przypadku stosowania semaglutydy lub tirzepatydu tłumienie apetytu jest silne i ciągłe, dzięki czemu waga spada szybciej i w większym stopniu w tym samym okresie.

Zrozumienie tego mechanizmu ma znaczenie w kontekście prowadzonych przez Ciebie przypadków, ponieważ to tempo utraty wagi, a nie tylko jej wielkość, decyduje o tym, jakie tkanki organizm traci. Tak szybki i tak głęboki deficyt kaloryczny zmienia sposób, w jaki organizm pozyskuje potrzebną mu energię. Właśnie od tej kwestii fizjologicznej zaczynają się obawy dotyczące mięśni i to właśnie ona stanowi główny temat następnej sekcji.

Dlaczego masa beztłuszczowa spada szybciej podczas stosowania leków z grupy GLP-1 niż w przypadku samej diety

Z klinicznego punktu widzenia problemem związanym z tymi lekami nie jest to, że pacjenci tracą na wadze, ale to, że znaczna część utraconej masy stanowi masa beztłuszczowa. Na podstawie badań klinicznych dotyczących GLP-1 i agonistów dwufunkcyjnych naukowcy szacują, że około 25–40 procent całkowitej utraconej masy stanowi masa beztłuszczowa, a nie tłuszcz – jest to odsetek konsekwentnie wyższy niż ten, którego można by się spodziewać w przypadku powolniejszej diety. Analizy danych z badań nad semaglutydem i tirzepatydem, podsumowane w przeglądach opublikowanych za pośrednictwem serwisu PMC Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH) i omówione przez Stanford Medicine, wskazują, że udział beztłuszczowej masy ciała mieści się dokładnie w tym przedziale.

Dwa czynniki wpływają na przewagę tkanki beztłuszczowej. Pierwszym z nich jest tempo i skala deficytu kalorycznego. Gdy masa ciała gwałtownie spada, organizm czerpie energię zarówno z tłuszczu, jak i z mięśni, aby pokryć niedobór energii, a im szybszy jest ten spadek, tym mniej czasu ma synteza białek mięśniowych na nadążenie za ich rozkładem. Drugim czynnikiem jest zmniejszone spożycie białka. Ponieważ leki te tak silnie hamują apetyt, wielu pacjentów spożywa ogólnie znacznie mniej pokarmu, a białko jest często pierwszą składową, której brakuje w diecie, co pozbawia mięśnie surowca niezbędnego do odbudowy.

To właśnie kontrast w stosunku do odchudzania opartego wyłącznie na diecie wyróżnia tę grupę pacjentów. Przy umiarkowanym, samodzielnie kontrolowanym deficycie kalorycznym beztłuszczowa masa ciała zazwyczaj stanowi mniejszą część całkowitej utraty masy, a wolniejsze tempo daje mięśniom wytrenowanym w treningu oporowym szansę na utrzymanie się. Pacjent stopniowo tracący na wadze wyłącznie dzięki diecie znajduje się w innej kategorii ryzyka niż pacjent, który w ciągu kilku miesięcy traci 15 procent masy ciała dzięki lekom z grupy GLP-1. Przeglądy publikowane w czasopismach, takich jak „Endocrinology and Metabolism” oraz „Current Diabetes Reviews”, wskazują właśnie tę wielkość i tempo utraty masy jako powód, dla którego zachowanie beztłuszczowej masy ciała zasługuje na szczególną uwagę w tej grupie.

Z punktu widzenia fizjoterapeuty wnioski praktyczne są oczywiste. Pacjent przyjmujący jeden z tych leków traci masę mięśniową szybciej niż podobny pacjent odchudzający się poprzez dietę, a czas, w którym można chronić siłę i sprawność, jest krótszy niż zakłada się w przypadku typowych przypadków.

Sarkopenia, otyłość sarkopeniczna i dlaczego ma to znaczenie dla pacjentów rehabilitacyjnych

Sarkopenia to utrata masy i siły mięśni szkieletowych, która ma wpływ na wyniki, które już leczycie i mierzycie. Zmniejszona masa mięśniowa ogranicza wytwarzanie siły, spowalnia tempo chodu oraz osłabia reakcje posturalne, które pozwalają starszemu pacjentowi utrzymać pozycję wyprostowaną w momencie potknięcia. Gdy pacjent gwałtownie traci masę beztłuszczową, objawia się to dłuższym czasem wstawania z pozycji siedzącej, zmniejszoną siłą uścisku dłoni oraz szerszym, ostrożniejszym chodem na długo przed tym, zanim pacjent zgłosi jakikolwiek problem.

Otyłość sarkopeniczna charakteryzuje się nadmierną masą tłuszczową przy jednoczesnym spadku masy beztłuszczowej poniżej progów funkcjonalnych. Potoczne określenie „chudy grubas” oddaje ten obraz wizualny, jednak z klinicznego punktu widzenia problem ma charakter funkcjonalny, a nie kosmetyczny. Pacjent może stracić 20 procent masy ciała podczas stosowania leku z grupy GLP-1, wyglądać na znacznie szczuplejszego, a mimo to mieć mniej sprawnej masy mięśniowej niż przed rozpoczęciem leczenia. Pacjent ten zgłasza uczucie osłabienia przy niższej masie ciała, co go zaskakuje i wprawia w zakłopotanie lekarza kierującego.

Konsekwencje funkcjonalne mają bezpośredni wpływ na liczbę pacjentów, którymi się zajmujesz. Mniejsza masa mięśniowa zwiększa ryzyko upadków, a upadek u starszego pacjenta z obniżoną sprawnością fizyczną wiąże się z złamaniem i hospitalizacją – czyli skutkami, którym starasz się zapobiegać w ramach całych planów opieki. Mięśnie pełnią również funkcję metaboliczną. Mięśnie szkieletowe są głównym miejscem wykorzystania glukozy, więc ich utrata osłabia korzyści metaboliczne, które miały zapewnić przepisane leki.

Pacjenci ci trafiają do Ciebie w ramach ścieżek skierowań, w ramach których już dysponujesz personelem. Chirurg ortopeda zatwierdzający całkowitą wymianę stawu kolanowego oczekuje pacjenta, który będzie w stanie aktywnie uczestniczyć w rehabilitacji mięśnia czworogłowego, natomiast pacjent, który stracił beztłuszczową masę ciała w wyniku stosowania semaglutydy, przychodzi z mniejszymi możliwościami. Skierowania od geriatrów wiążą się z najwyższym ryzykiem upadków. Skierowania związane z chirurgią bariatryczną i kontrolą wagi kierują do Ciebie pacjentów w trakcie leczenia, kiedy masa beztłuszczowa wciąż maleje. Rozpoznanie, którzy z przychodzących pacjentów przyjmują leki z grupy GLP-1, pozwala ustalić, którzy z nich potrzebują programu oporowego wbudowanego już od pierwszej wizyty, a nie dodawanego później.

Co należy zmienić w planie leczenia pacjentów przyjmujących leki z grupy GLP-1

Trening oporowy staje się głównym elementem planu w momencie, gdy pacjent poinformuje lekarza, że przyjmuje semaglutyd lub tirzepatyd. Ćwiczenia ruchowe i ogólna kondycja fizyczna pozostają istotne, ale nie przeciwdziałają utracie beztłuszczowej masy ciała, która stanowi główny czynnik ryzyka klinicznego. Poniższe konkretne zmiany w programie treningowym należy wprowadzić już od pierwszej wizyty, zanim pojawią się jakiekolwiek wymierne oznaki pogorszenia stanu zdrowia.

Częstotliwość i obciążenie treningu oporowego. Należy zaplanować trening oporowy całego ciała w wymiarze co najmniej dwóch do trzech sesji tygodniowo, skupiając się na dużych grupach mięśniowych najbardziej narażonych na zanik podczas gwałtownej utraty wagi. Należy priorytetowo traktować progresywne zwiększanie obciążenia, a nie obwody treningowe typu wytrzymałościowego z dużą liczbą powtórzeń, ponieważ to napięcie mechaniczne stanowi bodziec pozwalający zachować i budować masę mięśniową. Należy dążyć do obciążeń pozwalających na wykonanie od 6 do 12 powtórzeń przy prawdziwym wysiłku oraz zwiększać opór w miarę tolerancji pacjenta, zamiast utrzymywać wygodny, stały poziom obciążenia. Pacjent szybko tracący na wadze może tracić siłę między wizytami, nawet jeśli subiektywnie czuje się dobrze, dlatego nie można wstrzymywać progresji treningowej.

Tempo postępów. Należy ponownie oceniać obciążenie co jeden do dwóch tygodni, a nie co miesiąc. Krzywa utraty wagi przy stosowaniu tych leków jest stroma w ciągu pierwszych kilku miesięcy, a program opracowany z myślą o stabilnym składzie ciała szybko przestaje nadążać. Należy włączyć niewielkie zwiększanie obciążenia do samego programu ćwiczeń domowych, tak aby pacjent robił postępy między wizytami w przychodni, a nie tylko podczas spotkań z lekarzem.

Koordynacja spożycia białka, a nie jego zalecanie. Odpowiednie spożycie białka jest powszechnie uznawane za element odżywiania uzupełniający trening oporowy w celu zachowania masy mięśniowej, jednak ustalanie docelowej dawki białka wykracza poza zakres kompetencji fizjoterapeuty. Należy zgłosić tę kwestię lekarzowi kierującemu lub dyplomowanemu dietetykowi i pozostawić im ustalenie konkretnej wartości. Twoim zadaniem jest upewnienie się, że ktoś zajmie się tą sprawą, a następnie podkreślenie, że trening oporowy pozwala zachować masę mięśniową tylko wtedy, gdy zapewnione jest odpowiednie wsparcie żywieniowe. Należy odnotować, że poruszyłeś tę kwestię.

Obiektywne wskaźniki do monitorowania w okresie między wizytami. Wybierz wskaźniki siły, które można wiarygodnie powtarzać, i rejestruj je podczas każdej wizyty. Siła uścisku mierzona dynamometrem, test „pięć razy z pozycji siedzącej do stojącej” oraz progresja obciążenia w kluczowych ćwiczeniach siłowych dostarczają wczesnych sygnałów o utrzymaniu lub spadku sprawności mięśniowej. Dodaj do tego wyniki zadań funkcjonalnych, na których zależy pacjentowi, takich jak wchodzenie po schodach, przemieszczanie się po podłodze czy noszenie zakupów, ponieważ spadek sprawności funkcjonalnej często ujawnia się wcześniej niż spadek wyników testów. Tendencja spadkowa odnotowana podczas dwóch kolejnych wizyt uzasadnia kontakt z lekarzem kierującym.

Należy zwracać szczególną uwagę na przestrzeganie zaleceń dotyczących ćwiczeń oporowych. Realizację części programu poświęconej ćwiczeniom oporowym należy śledzić oddzielnie od pozostałych elementów programu domowego. Pacjent może sumiennie rejestrować swoje spacery, pomijając jednocześnie ćwiczenia z obciążeniem, które faktycznie pozwalają zachować beztłuszczową masę ciała, a ogólny wskaźnik przestrzegania zaleceń maskuje tę lukę. Realizację sesji oporowych należy traktować jako odrębny wskaźnik, a spadek tego wskaźnika należy traktować jako sygnał wymagający podjęcia działań klinicznych, a nie jedynie jako przypis dotyczący przestrzegania zaleceń.

Harmonogram ponownych ocen. Należy ustalić krótszy odstęp między ponownymi ocenami niż w typowych przypadkach treningu siłowego. Skład ciała jest w tym przypadku zmienną wielkością, a plan opracowany na początku terapii często traci aktualność już po miesiącu. Należy zaplanować formalne ponowne testy siły i sprawności co cztery do sześciu tygodni oraz dostosowywać obciążenie, objętość treningu i komunikację ze stroną kierującą pacjenta na podstawie wyników tych testów.

Dlaczego ustrukturyzowane programy ćwiczeń domowych mają większe znaczenie dla tej grupy osób

Pacjent przyjmujący semaglutyd lub tirzepatyd traci na wadze niezależnie od tego, czy zgłasza się na wizytę co tydzień, czy nie, a udział beztłuszczowej masy ciała w tej utracie wagi stale rośnie w okresie między wizytami. Ogólny program ćwiczeń ruchowych wykonywany w domu (HEP) w żaden sposób temu nie przeciwdziała. Ćwiczenia zakresu ruchu i delikatna aktywacja utrzymują sprawność, ale nie obciążają mięśni w znaczący sposób, więc nie mogą wywołać syntezy białek, która zrównoważyłaby deficyt powodujący utratę beztłuszczowej masy ciała. Jedynym programem ćwiczeń domowych, który pozwala zachować masę mięśniową, są progresywne ćwiczenia oporowe wykonywane konsekwentnie, z intensywnością stanowiącą wyzwanie dla tkanki mięśniowej.

W tym przypadku przestrzeganie zaleceń ma większy wpływ na wynik niż w przypadku niemal wszystkich innych schorzeń, które leczysz. Pacjent dochodzący do siebie po skręceniu bocznej więzadła kostki, który opuści tydzień ćwiczeń, straci nieco postępów, ale potem nadrobi zaległości. Pacjent przyjmujący GLP-1, który opuści tydzień ćwiczeń oporowych, traci beztłuszczową masę ciała, której może nie odzyskać, ponieważ deficyt kaloryczny nigdy się nie zatrzymuje. To właśnie konsekwentne postępowanie między wizytami, a nie jakość pojedynczej sesji w gabinecie, decyduje o tym, czy masa mięśniowa się utrzyma.

Właśnie ten standard ma wspierać nasza biblioteka ćwiczeń oraz narzędzia do programów ćwiczeń domowych. Możesz wybierać stopniowane sekwencje oporu z biblioteki zawierającej ponad 18 000 ćwiczeń, przypisywać je wraz z przejrzystymi wskazówkami wideo i zaleceniami dotyczącymi intensywności, tak aby pacjent prawidłowo wykonywał ćwiczenia nawet bez Twojej obecności w pomieszczeniu, a także sprawdzać, czy ćwiczenia zostały wykonane, korzystając z funkcji „ PhysiApp ”, zamiast polegać na domysłach na podstawie relacji pacjenta podczas kolejnej wizyty. Rzetelne śledzenie przestrzegania zaleceń pozwala odróżnić pacjenta, który zalogował się, od pacjenta, który faktycznie wykonał serie ćwiczeń, a to rozróżnienie ma większe znaczenie, gdy pominięty tydzień wiąże się z długotrwałymi konsekwencjami. Tworzenie programów treningowych skoncentrowanych na ćwiczeniach oporowych i monitorowanie ich realizacji dostarcza informacji między wizytami, pozwalających na interwencję, zanim spadek sprawności funkcjonalnej ujawni się w wynikach testów na ławce.

FAQ

Czy wszyscy pacjenci przyjmujący leki z grupy GLP-1 tracą masę mięśniową?

Nie w równym stopniu, ale utrata beztłuszczowej masy ciała towarzyszy większości przypadków gwałtownego spadku masy ciała podczas stosowania tych leków. Jej skala zależy od wyjściowej masy mięśniowej, spożycia białka oraz tego, czy pacjent wykonuje ćwiczenia oporowe w okresie deficytu kalorycznego. Pacjenci prowadzący siedzący tryb życia tracą większą część beztłuszczowej masy ciała niż ci, którzy regularnie trenują.

Jak szybko zauważa się utratę beztłuszczowej masy ciała?

W miarę szybkiej utraty wagi już w ciągu pierwszych kilku miesięcy może pojawić się zauważalny spadek beztłuszczowej masy ciała. Ponieważ bez obiektywnego monitorowania łatwo przeoczyć wczesną utratę masy beztłuszczowej, należy ustalić punkty odniesienia dotyczące siły i zadań funkcjonalnych już podczas pierwszej wizyty, aby móc wykryć spadek między wizytami, a nie dopiero wtedy, gdy pojawią się objawy.

Czy powinienem dostosować program treningowy przed uzyskaniem zgody lekarza, czy po jej uzyskaniu?

Przed rozpoczęciem lub intensyfikacją treningu oporowego należy postępować zgodnie ze standardową procedurą uzyskiwania zgody lekarza, tak samo jak w przypadku każdego pacjenta o skomplikowanej sytuacji medycznej. Zgoda lekarza obejmuje kwestie medyczne związane z przyjmowanymi lekami i ewentualnymi chorobami współistniejącymi. Opracowanie programu treningu oporowego, jego intensyfikacja oraz monitorowanie przestrzegania zaleceń należą w całości do zakresu Twoich obowiązków, gdy tylko pacjent otrzyma zgodę na trening.

Czy fizjoterapeuci mogą udzielać porad dotyczących spożycia białka?

Zapotrzebowanie na białko wykracza poza zakres fizjoterapii. Należy uzgodnić docelowe wartości spożycia z lekarzem kierującym lub dyplomowanym dietetykiem i skupić się na bodźcu treningowym. Twoja rola polega na zalecaniu i stopniowym zwiększaniu intensywności ćwiczeń oporowych, które zapewniają materiał budulcowy dla białka.