De Lachman-test: doel, uitvoering en klinische interpretatie

TL;DR

• Bij de Lachman-test worden de anterieure tibiale translatie en de integriteit van de voorste kruisband (ACL) beoordeeld terwijl de patiënt in rugligging ligt en de knie in een hoek van 20 tot 30 graden is gebogen.
• De Lachman-test levert over het algemeen betere resultaten op dan de ‘anterior drawer’-test, omdat een knieflexie van 90 graden de spanning op de hamstrings verhoogt, wat de translatie kan beperken en laxiteit van de voorste kruisband kan maskeren.
• De gerapporteerde diagnostische nauwkeurigheid varieert, maar volgens één klinisch naslagwerk bedraagt de sensitiviteit 87% en de specificiteit 93%.
• Het niet kunnen ontspannen van de hamstrings is een veelvoorkomende technische fout die tot vals-negatieve bevindingen leidt.

Wat de Lachman-test meet

De Lachman-test beoordeelt de voorwaartse translatie van het scheenbeen ten opzichte van het dijbeen in één vlak. Aangezien de voorste kruisband (ACL) de voorwaartse beweging van het scheenbeen beperkt, kan een overmatige translatie of het verlies van het normale eindpunt wijzen op een scheuring van de ACL. Torg en collega’s maakten de test in 1976 populair op basis van een techniek die wordt toegeschreven aan orthopedisch chirurg John Lachman, en volgens een klinisch overzicht van de Lachman-test werd deze de belangrijkste manuele test voor de integriteit van de voorste kruisband bij klinisch onderzoek.

Artsen geven bij een acute beoordeling vaak de voorkeur aan de Lachman-test, omdat de uitvoeringswijze ervan het stabiliserende effect van de spanning in de hamstrings beperkt in vergelijking met de anterior drawer-test. Pijn, zwelling en spierbescherming kunnen de diagnostische nauwkeurigheid nog steeds verminderen; daarom moeten artsen de bevindingen interpreteren in combinatie met de letselgeschiedenis, een uitgebreider knieonderzoek en, indien geïndiceerd, beeldvormend onderzoek.

De Lachman-test stap voor stap uitvoeren

1. Vraag de patiënt om op de rug te gaan liggen en het te onderzoeken been te ontspannen. Breng de knie in een flexiehoek van ongeveer 20 tot 30 graden. Een flexie van minder dan 20 graden kan de achterwaartse kapselbeperking vergroten, terwijl een flexie van meer dan 30 graden de hamstrings kan activeren en de waarneembare voorwaartse verplaatsing kan verminderen, zoals uitgelegd in een klinische handleiding over de positionering bij de Lachman-test.

2. Stabiliseer het distale deel van het dijbeen met één hand net boven de gewrichtslijn. Pak het proximale deel van het scheenbeen met de andere hand net onder de gewrichtslijn vast en plaats je duim ter hoogte van de scheenbeentuberositas. Houd het scheenbeen in een neutrale positie of licht naar buiten gedraaid om de spanning op de iliotibiale band te verminderen.

3. Oefen een stevige, gelijkmatige kracht naar voren uit via het proximale deel van het scheenbeen, terwijl u het dijbeen stil houdt. Trek niet via de enkel of het distale deel van het scheenbeen, omdat het plaatsen van de hand aan het distale uiteinde de controle vermindert en het moeilijker kan maken om de verplaatsing in te schatten.

4. Beoordeel zowel de mate van beweging van het voorste scheenbeen als het eindpunt waarop de beweging stopt. Herhaal de test bij de niet-geblesseerde knie met een vergelijkbare houding en kracht, aangezien de normale beweeglijkheid per patiënt verschilt.

5. Gebruik een gestabiliseerde Lachman-test wanneer de handgrootte of de dijomtrek een stevige controle over het dijbeen in de weg staan. Ondersteun de achterkant van de dij met je knie of dij, terwijl je de vereiste kniebuiging handhaaft, stabiliseer vervolgens het dijbeen en verplaats het proximale scheenbeen naar voren. Deze ondersteuning zorgt voor een stabieler houvast en helpt je om ontspanning van de hamstrings waar te nemen, zoals beschreven in het overzicht van de Lachman-test op StatPearls.

6. Overweeg de Lachman-test in buikligging wanneer de rugligging moeilijk te realiseren is. Leg de patiënt in buikligging met de knie gebogen over de rand van de tafel, stabiliseer het dijbeen en oefen kracht uit in voorwaartse richting via het achterste deel van het proximale scheenbeen. Gebruik het resultaat in buikligging als bevestiging en niet als enige basis om een scheur in de voorste kruisband uit te sluiten.

Interpretatie van de bevindingen: beoordeling en eindgevoel

Beoordeel de voorwaartse verplaatsing ten opzichte van de contralaterale knie en koppel vervolgens de mate van verplaatsing aan de kwaliteit van het eindpunt. De basislaxiteit verschilt van persoon tot persoon, waardoor millimeters op zich een verkeerd beeld kunnen geven van de integriteit van de voorste kruisband (ACL).

Een veelgebruikte beoordelingsschaal deelt zijdelingse verplaatsing als volgt in.

In gepubliceerde classificatiesystemen worden verschillende grenswaarden gehanteerd. Zo beschrijft StatPearls graad I als 0 tot 5 mm, graad II als 6 tot 10 mm en graad III als 11 tot 15 mm. In de documentatie moet het classificatiesysteem worden vermeld of moet het gemeten verschil tussen beide zijden worden vastgelegd, in plaats van uit te gaan van universele drempelwaarden.

De kwaliteit van het eindpunt is vaak diagnostisch belangrijker dan de mate van translatie. Bij een stevig eindpunt komt het scheenbeen abrupt tot stilstand doordat de voorste kruisband verdere beweging naar voren tegenhoudt. Bij een zacht of ontbrekend eindpunt ontbreekt die abrupte remming, omdat in plaats daarvan secundaire structuren uiteindelijk de translatie beperken.

Artsen kunnen naast de translatiecijfer de kwaliteit van het eindpunt vastleggen als A voor stevig of B voor zacht. Een zacht eindpunt bij elk cijfer zou aanleiding moeten geven tot het vermoeden van een scheur in de voorste kruisband (ACL), zelfs wanneer de gemeten verplaatsing gering lijkt. Omgekeerd sluit een stevig eindpunt een gedeeltelijke scheur niet uit. Overgebleven intacte vezels kunnen een bedrieglijk normaal eindpunt veroorzaken, ondanks een toegenomen translatie of andere bevindingen die wijzen op een ACL-letsel.

Sensitiviteit, specificiteit en wat een negatieve testtest echt betekent

De gerapporteerde nauwkeurigheid varieert zodanig dat clinici moeten vermijden om één schatting als definitief te beschouwen. Een vaak aangehaalde bron vermeldt een sensitiviteit van 87% en een specificiteit van 93% voor de standaard Lachman-test, volgens het overzicht van StatPearls over de Lachman-test. Recentere gepoolde analyses rapporteerden een sensitiviteit van 76% tot 81% en een specificiteit van 85% tot 89%, wat suggereert dat eerdere schattingen de prestaties mogelijk hebben overschat. Een prospectieve studie naar acute letsels waarbij gebruik werd gemaakt van een gestabiliseerde techniek rapporteerde echter een sensitiviteit van 91,7% en een specificiteit van 98,7%, zoals gerapporteerd in de prospectieve studie naar de gestabiliseerde Lachman-test.

Waarschijnlijkheidsverhoudingen geven aan hoe het testresultaat de kans op een scheur beïnvloedt. In een meta-analyse werd een positieve waarschijnlijkheidsverhouding van 10,2 en een negatieve waarschijnlijkheidsverhouding van 0,14 geschat, zoals samengevat in een klinisch overzicht van de nauwkeurigheid van de Lachman-test. Bij een pre-testkans van 50% zouden deze waarden de kans na een positieve test verhogen tot ongeveer 91% of na een negatieve test verlagen tot ongeveer 12%. Lagere samengevoegde nauwkeurigheidsschattingen zouden kleinere verschuivingen opleveren.

Een correct uitgevoerde negatieve Lachman-test maakt een scheuring van de voorste kruisband (ACL) minder waarschijnlijk, maar sluit deze niet uit. Acute vochtophoping, spierverdediging, spanning in de hamstrings, slechte stabiliteit en een gedeeltelijke scheuring kunnen de gevoeligheid van de test verminderen. Artsen moeten een negatief resultaat interpreteren in samenhang met de letselgeschiedenis, de rest van het knieonderzoek en beeldvormend onderzoek wanneer het klinisch vermoeden groot blijft.

Waarom er valse negatieven voorkomen — en hoe je ze kunt voorkomen

Acute hemartrose kan een voorwaartse verplaatsing maskeren doordat deze pijn, spierverdediging en een beperkte bewegingsvrijheid van de knie veroorzaakt. In een prospectief onderzoek uit 2024 naar de gestabiliseerde Lachman-test deden zich alle vier de vals-negatieve Lachman-testresultaten voor bij patiënten met grote vochtophopingen die binnen zeven dagen na het letsel werden onderzocht. Bij drie van hen werd de test positief nadat de vochtophoping door punctie was verminderd. Wanneer spierverdediging het onderzoek belemmert, moet de beperking worden vastgelegd en moet worden overwogen om het onderzoek te herhalen zodra de symptomen voldoende zijn afgenomen om een betere ontspanning mogelijk te maken.

De gelijktijdige samentrekking van de hamstrings werkt ook de voorwaartse beweging van het scheenbeen tegen en kan een schijnbaar stevig eindpunt opleveren. Voordat u een negatief resultaat accepteert, moet u controleren of de achterkant van het bovenbeen en de hamstrings ontspannen aanvoelen. Een gestabiliseerde Lachman-test kan de controle over het dijbeen verbeteren en de onderzoeker helpen spierspanning op te sporen, met name wanneer de omvang van het bovenbeen of de hand van de onderzoeker de standaardtechniek bemoeilijkt.

Fouten in de houding verminderen de gevoeligheid van de test. Controleer nogmaals of de knie binnen een hoek van 20 tot 30 graden gebogen blijft en of de hand die het scheenbeen vasthoudt contact maakt met het proximale deel van het scheenbeen, in plaats van in distale richting te trekken. Overmatige flexie verhoogt de weerstand van de hamstrings, terwijl onvoldoende stabilisatie van het dijbeen ongewenste bewegingen toelaat in plaats van een geïsoleerde translatie van het scheenbeen, zoals uitgelegd in het overzicht van de Lachman-test op StatPearls.

Het controleren van de timing en een vergelijking tussen beide zijden bieden twee snelle controlemogelijkheden. Onderzoek, indien mogelijk, de knie voordat er aanzienlijke zwelling ontstaat. Vergelijk de translatie en het eindgevoel altijd met het onbeschadigde been, aangezien de basislaxiteit per patiënt verschilt. Aan een negatief resultaat moet minder gewicht worden toegekend wanneer vochtophoping, spierverdediging of een onduidelijke houding het onderzoek hebben bemoeilijkt.

Lachman versus ‘anterior drawer’ versus ‘pivot shift’

De Lachman-test geniet over het algemeen de voorkeur bij een eerste manueel onderzoek, omdat de kniebuiging van 20 tot 30 graden de spanning op de hamstrings beperkt en de anterieure tibiale translatie zichtbaar maakt. Ter vergelijking: bij de anterieure ladetest wordt de knie in een hoek van 90 graden geplaatst, waarbij beschermingsreacties en samentrekking van de hamstrings de translatie kunnen tegenhouden en laxiteit van de voorste kruisband kunnen maskeren, vooral na een acuut letsel. In onderzoeksoverzichten wordt melding gemaakt van een lagere diagnostische prestatie en betrouwbaarheid voor de anterieure ladetest.

De pivot shift-test beoordeelt rotatie-instabiliteit in plaats van een geïsoleerde voorwaartse verplaatsing. Een positieve pivot shift kan helpen bij het bevestigen van een klinisch significante ACL-insufficiëntie, maar de test vereist dat de patiënt ontspannen is en dat deze nauwkeurig wordt uitgevoerd. Vanwege de lagere sensitiviteit is de test ongeschikt als op zichzelf staande test om een scheur uit te sluiten, ondanks de over het algemeen hogere specificiteit dan bij de Lachman-test.

Fysiotherapeuten moeten deze speciale ACL-tests beschouwen als aanvullende bevindingen. De Lachman-test beoordeelt de stabiliteit aan de voorkant, terwijl een goed uitgevoerde pivot shift aanvullende informatie geeft over rotatie-instabiliteit. Door de testresultaten te combineren met de letselgeschiedenis, vochtophoping, bewegingsbereik en een vergelijking tussen beide kanten, ontstaat een betrouwbaarder klinisch beeld dan wanneer men zich op slechts één enkele test baseert.

Volgende stappen na een positieve uitslag

Een positieve Lachman-test is op zichzelf niet bepalend voor het revalidatieplan. Nadat het zorgtraject is vastgesteld op basis van het diagnostisch onderzoek en de beslissing over een eventuele operatie, stelt de fysiotherapeut de voortgangscriteria vast op basis van het volledige klinische beeld en het eventueel van toepassing zijnde chirurgische protocol.

Physitrack kan dienen als uitvoeringslaag voor een gefaseerde revalidatie met behulp van ACL-oefeningen. Behandelaars kunnen thuisoefenprogramma’s opstellen en aanpassen naarmate patiënten aan vastgestelde criteria voldoen, en vervolgens tussen de bezoeken door nagaan of de oefeningen zijn uitgevoerd. Klinische beslissingen over de keuze van de oefeningen en de opbouw van de training blijven bij de behandelende zorgverlener.

FAQs

Hoe nauwkeurig is de Lachman-test?

De gerapporteerde nauwkeurigheid varieert naargelang de populatie, het tijdstip van het letsel en de techniek van de onderzoeker. StatPearls rapporteert een sensitiviteit van 87% en een specificiteit van 93%, terwijl de samengevoegde schattingen in andere overzichtsartikelen lager uitvallen. Artsen dienen deze cijfers te interpreteren in combinatie met de anamnese en andere ACL-tests.

Hoe voelt een positieve Lachman-test aan?

Een positieve test leidt tot een grotere voorwaartse verschuiving van het scheenbeen in vergelijking met de andere knie. Het eindpunt voelt vaak zacht, afwezig of onduidelijk aan, in plaats van stevig en abrupt. Een zacht eindpunt is reden tot bezorgdheid, zelfs als de verschuiving bescheiden lijkt.

Kan de Lachman-test een scheur in de voorste kruisband over het hoofd zien?

De Lachman-test kan gedeeltelijke of volledige scheuren over het hoofd zien. Een acute vochtophoping, spierspanning en het aanspannen van de hamstrings kunnen de translatie beperken en een vals-negatief resultaat opleveren. In één onderzoek naar acute gevallen ging elk vals-negatief geval gepaard met een grote vochtophoping.

Waarom krijgt de Lachman-techniek de voorkeur boven de ‘anterior drawer’-test?

Bij de Lachman-test wordt de knie in een hoek van 20 tot 30 graden gebogen. Bij de anterior drawer-test is dat 90 graden, waarbij de spanning in de hamstrings de translatie van het scheenbeen kan tegengaan. De Lachman-test is daarom doorgaans betrouwbaarder bij het opsporen van acute laxiteit van de voorste kruisband.

Sluit een negatieve Lachman-test een scheur in de voorste kruisband uit?

Een negatieve Lachman-test vermindert de kans op een scheur in de voorste kruisband, maar sluit deze niet uit. Technische fouten, beschermingsreacties en gedeeltelijke scheuren kunnen ervoor zorgen dat het eindpunt stabiel blijft of dat de translatie beperkt blijft. Blijvend klinisch vermoeden rechtvaardigt aanvullend onderzoek en passend beeldvormend onderzoek.