Prueba de Lachman: finalidad, procedimiento e interpretación clínica

En resumen

• La prueba de Lachman evalúa la traslación tibial anterior y la integridad del ligamento cruzado anterior (LCA) con el paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada entre 20 y 30 grados.
• La prueba de Lachman suele ofrecer mejores resultados que la prueba del cajón anterior, ya que la flexión de la rodilla a 90 grados aumenta la tensión de los isquiotibiales, lo que puede limitar la traslación y enmascarar la laxitud del ligamento cruzado anterior.
• La precisión diagnóstica comunicada varía, pero una publicación clínica indica una sensibilidad del 87 % y una especificidad del 93%.
• No conseguir que se relajen los isquiotibiales es un error técnico habitual que da lugar a resultados falsos negativos.

Qué mide la prueba de Lachman

La prueba de Lachman evalúa la traslación anterior en un solo plano de la tibia con respecto al fémur. Dado que el ligamento cruzado anterior (LCA) limita el movimiento anterior de la tibia, una traslación excesiva o la pérdida de su punto final normal pueden indicar una rotura del LCA. Torg y sus colegas popularizaron la prueba en 1976 a partir de una técnica atribuida al cirujano ortopédico John Lachman, y se convirtió en la prueba manual principal para evaluar la integridad del ligamento cruzado anterior (LCA) en la exploración clínica, según una revisión clínica de la prueba de Lachman.

Los médicos suelen preferir la prueba de Lachman durante la evaluación aguda, ya que su mecánica limita el efecto estabilizador de la tensión de los isquiotibiales en comparación con la prueba del cajón anterior. El dolor, la hinchazón y la defensa muscular pueden seguir reduciendo la precisión diagnóstica, por lo que los médicos deben interpretar los resultados teniendo en cuenta los antecedentes de la lesión, un examen más exhaustivo de la rodilla y las pruebas de imagen cuando estén indicadas.

Cómo realizar la prueba de Lachman paso a paso

1. Pide al paciente que se tumbe boca arriba y relaje la pierna que se va a examinar. Coloca la rodilla en una flexión de entre 20 y 30 grados aproximadamente. Una flexión inferior a 20 grados puede aumentar la resistencia de la cápsula posterior, mientras que una flexión superior a 30 grados puede activar los isquiotibiales y reducir la traslación anterior detectable, tal y como se explica en una guía clínica sobre la posición para la prueba de Lachman.

2. Estabiliza la parte distal del fémur con una mano, justo por encima de la línea articular. Sujeta la parte proximal de la tibia con la otra mano, justo por debajo de la línea articular, y coloca el pulgar cerca de la tuberosidad tibial. Mantén la tibia en posición neutra o ligeramente girada hacia fuera para reducir la tensión en la banda iliotibial.

3. Aplica una fuerza firme y suave en dirección anterior a través de la tibia proximal, manteniendo el fémur inmóvil. Evita tirar a través del tobillo o de la tibia distal, ya que colocar la mano en la parte distal reduce el control y puede dificultar la valoración del desplazamiento.

4. Evalúa tanto la amplitud del movimiento tibial anterior como el punto en el que se detiene dicho movimiento. Repite la maniobra en la rodilla no lesionada con una posición y una fuerza similares, ya que la laxitud normal varía de un paciente a otro.

5. Utiliza una prueba de Lachman estabilizada cuando el tamaño de la mano o la circunferencia del muslo impidan un control femoral seguro. Apoya la parte posterior del muslo con la rodilla o el muslo mientras mantienes la flexión de rodilla necesaria; a continuación, estabiliza el fémur y desplaza la tibia proximal hacia delante. El apoyo proporciona un anclaje más firme y te ayuda a detectar la relajación de los isquiotibiales, tal y como se describe en la revisión de la prueba de Lachman de StatPearls.

6. Si la posición supina sigue resultando difícil, se recomienda realizar la prueba de Lachman en decúbito prono. Coloque al paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada sobre el borde de la camilla, estabilice el fémur y aplique fuerza hacia delante a través de la parte posterior de la tibia proximal. Utilice el resultado obtenido en decúbito prono como un hallazgo confirmatorio, y no como único criterio para descartar una rotura del ligamento cruzado anterior (LCA).

Interpretación de los resultados: calibración y punto de fin de recorrido

Interpreta la traslación anterior con respecto a la rodilla contralateral y, a continuación, relaciona el grado de traslación con la calidad del punto final. La laxitud basal varía de una persona a otra, por lo que los milímetros por sí solos pueden dar una imagen errónea de la integridad del ligamento cruzado anterior (LCA).

Una escala de calificación muy utilizada clasifica la traslación lateral de la siguiente manera.

Los sistemas de clasificación publicados utilizan distintos rangos. Por ejemplo, StatPearls describe el grado I como de 0 a 5 mm, el grado II como de 6 a 10 mm y el grado III como de 11 a 15 mm. La documentación debe identificar el esquema de clasificación o registrar la diferencia medida entre ambos lados, en lugar de dar por sentados unos umbrales universales.

La calidad del punto final suele tener más peso diagnóstico que el grado de traslación. Un punto final firme detiene la tibia de forma brusca, ya que el ligamento cruzado anterior (LCA) impide que continúe el movimiento hacia delante. Un punto final suave o ausente carece de esa contención brusca, ya que son las estructuras secundarias las que, en última instancia, limitan la traslación.

Los médicos pueden registrar la calidad del punto final con una «A» (firme) o una «B» (blando), junto con el grado de traslación. Un punto final blando, independientemente del grado, debería hacer sospechar de una rotura del LCA, incluso cuando el desplazamiento medido parezca moderado. Por el contrario, un punto final firme no descarta un desgarro parcial. Las fibras que permanecen intactas pueden dar lugar a una resistencia aparentemente normal, a pesar de un aumento de la traslación u otros hallazgos que apunten a una lesión del LCA.

Sensibilidad, especificidad y qué significa realmente un resultado negativo en una prueba

La precisión comunicada varía lo suficiente como para que los médicos deban evitar considerar una estimación como definitiva. Una referencia citada con frecuencia indica una sensibilidad del 87 % y una especificidad del 93 % para la prueba de Lachman estándar, según la revisión de StatPearls sobre la prueba de Lachman. Análisis combinados más recientes han indicado una sensibilidad del 76 % al 81 % y una especificidad del 85 % al 89 %, lo que sugiere que las estimaciones anteriores podrían haber sobrevalorado su rendimiento. Sin embargo, un estudio prospectivo sobre lesiones agudas en el que se utilizó una técnica estabilizada informó de una sensibilidad del 91,7 % y una especificidad del 98,7 %, tal y como se recoge en el estudio prospectivo sobre la prueba de Lachman estabilizada.

Los cocientes de verosimilitud muestran cómo el resultado modifica la probabilidad de rotura. Un metaanálisis estimó un cociente de verosimilitud positivo de 10,2 y uno negativo de 0,14, tal y como se resume en una revisión clínica sobre la precisión de la prueba de Lachman. Con una probabilidad previa a la prueba del 50 %, esos valores elevarían la probabilidad hasta aproximadamente el 91 % tras un resultado positivo, o la reducirían hasta aproximadamente el 12 % tras un resultado negativo. Unas estimaciones de precisión combinadas más bajas producirían cambios menores.

Una prueba de Lachman negativa realizada correctamente reduce la probabilidad de una rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), pero no la descarta. El derrame agudo, la defensa muscular, la tensión en los isquiotibiales, la estabilización deficiente y los desgarros parciales pueden reducir la sensibilidad de la prueba. Los médicos deben interpretar un resultado negativo teniendo en cuenta los antecedentes de la lesión, el resto de la exploración de la rodilla y las pruebas de imagen cuando la sospecha clínica siga siendo elevada.

Por qué se producen los falsos negativos y cómo evitarlos

La hemartrosis aguda puede enmascarar la traslación anterior al provocar dolor, defensa muscular y limitación del movimiento de la rodilla. En un estudio prospectivo de 2024 sobre la prueba de Lachman estabilizada, los cuatro resultados falsos negativos de la prueba de Lachman se dieron en pacientes con derrames importantes examinados en los siete días siguientes a la lesión. Tres de ellos pasaron a dar positivo tras la reducción del derrame mediante punción. Cuando la defensa muscular limite la exploración, se debe documentar dicha limitación y considerar la posibilidad de realizar una nueva evaluación cuando los síntomas permitan una mayor relajación.

La cocontracción de los isquiotibiales también se opone al movimiento tibial anterior y puede dar lugar a un punto final aparentemente firme. Antes de dar por válido un resultado negativo, comprueba que la parte posterior del muslo y los isquiotibiales estén relajados. Una prueba de Lachman estabilizada puede mejorar el control femoral y ayudar al examinador a detectar la tensión muscular, sobre todo cuando el tamaño del muslo o el de la mano del examinador dificultan la técnica estándar.

Los errores de posicionamiento reducen la sensibilidad de la prueba. Comprueba de nuevo que la rodilla se mantenga entre 20 y 30 grados de flexión y que la mano que sujeta la tibia entre en contacto con la parte proximal de la misma, en lugar de tirar de ella hacia distal. Una flexión excesiva aumenta la resistencia de los isquiotibiales, mientras que una estabilización femoral deficiente permite movimientos no deseados en lugar de una traslación tibial aislada, tal y como se explica en la revisión de StatPearls sobre la prueba de Lachman.

La evaluación temporal y la comparación entre ambos lados constituyen dos comprobaciones rápidas. Siempre que sea posible, examina la rodilla antes de que se produzca una hinchazón importante. Compara siempre la traslación y el «fin de recorrido» con la extremidad no lesionada, ya que la laxitud basal varía de un paciente a otro. Un resultado negativo debe tenerse menos en cuenta cuando el derrame, la defensa muscular o una posición incierta hayan afectado a la exploración.

Lachman frente a desplazamiento anterior frente a desplazamiento pivotante

Por lo general, se prefiere la prueba de Lachman para la evaluación manual inicial, ya que su flexión de rodilla de entre 20 y 30 grados limita la tensión de los isquiotibiales y pone de manifiesto la traslación tibial anterior. En comparación, la prueba del cajón anterior coloca la rodilla a 90 grados, ángulo en el que la defensa muscular y la contracción de los isquiotibiales pueden oponerse a la traslación y enmascarar la laxitud del ligamento cruzado anterior (LCA), especialmente tras una lesión aguda. Las revisiones de la literatura científica señalan un menor rendimiento diagnóstico y fiabilidad de la prueba del cajón anterior.

La prueba del «pivot shift» evalúa la inestabilidad rotacional, más que la traslación anterior aislada. Un resultado positivo en la prueba del «pivot shift» puede ayudar a confirmar una insuficiencia del ligamento cruzado anterior (LCA) clínicamente significativa, pero la maniobra requiere que el paciente esté relajado y que se realice con precisión. Su menor sensibilidad hace que no sea adecuada como prueba única para descartar una rotura, a pesar de que, en general, su especificidad es mayor que la de la prueba de Lachman.

Los fisioterapeutas deben interpretar estas pruebas específicas del ligamento cruzado anterior (LCA) como hallazgos complementarios. La prueba de Lachman evalúa la estabilidad anterior, mientras que una prueba de pivote bien realizada aporta información adicional sobre la inestabilidad rotacional. La combinación de los resultados de las pruebas con el historial de la lesión, el derrame, la amplitud de movimiento y la comparación entre ambos lados proporciona una valoración clínica más sólida que basarse en una sola maniobra.

Planificación tras un resultado positivo

Un resultado positivo en la prueba de Lachman por sí solo no determina el plan de rehabilitación. Una vez que las pruebas diagnósticas y la decisión quirúrgica han establecido el plan de tratamiento, el fisioterapeuta selecciona los criterios de progresión basándose en el cuadro clínico completo y en cualquier protocolo quirúrgico aplicable.

Physitrack puede servir como plataforma para la rehabilitación gradual de la LCA. Los profesionales sanitarios pueden elaborar y ajustar los programas de ejercicios para realizar en casa a medida que los pacientes cumplan los criterios establecidos y, posteriormente, revisar la información facilitada sobre su realización entre una visita y otra. Las decisiones clínicas relativas a la selección y la progresión de los ejercicios siguen siendo competencia del profesional sanitario responsable del tratamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué grado de precisión tiene la prueba de Lachman?

La precisión descrita varía en función de la población, el momento en que se produjo la lesión y la técnica del examinador. StatPearls indica una sensibilidad del 87 % y una especificidad del 93 %, mientras que las estimaciones combinadas de otras revisiones son inferiores. Los médicos deben interpretar estas cifras junto con la anamnesis y otras pruebas del ligamento cruzado anterior (LCA).

¿Cómo se nota una prueba de Lachman positiva?

Un resultado positivo en la prueba se traduce en una mayor traslación tibial anterior en comparación con la rodilla contralateral. El punto final suele percibirse como blando, inexistente o poco definido, en lugar de firme y abrupto. Un punto final blando es motivo de preocupación incluso cuando la traslación parece moderada.

¿Puede la prueba de Lachman pasar por alto una rotura del ligamento cruzado anterior?

La prueba de Lachman puede pasar por alto desgarros parciales o completos. El derrame agudo, la defensa muscular y la contracción de los isquiotibiales pueden limitar la traslación y dar lugar a un falso negativo. En un estudio sobre casos agudos, todos los casos de falso negativo se debieron a un derrame importante.

¿Por qué se prefiere la técnica de Lachman al cajón anterior?

La prueba de Lachman utiliza una flexión de rodilla de entre 20 y 30 grados. La prueba del cajón anterior utiliza 90 grados, ángulo en el que la tensión de los isquiotibiales puede contrarrestar la traslación tibial. Por lo tanto, la prueba de Lachman tiende a detectar la laxitud aguda del ligamento cruzado anterior (LCA) de forma más fiable.

¿Un resultado negativo en la prueba de Lachman descarta una rotura del ligamento cruzado anterior?

Un resultado negativo en la prueba de Lachman reduce la probabilidad de una rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), pero no la descarta. Los errores técnicos, la protección muscular y las roturas parciales pueden hacer que se mantenga un punto final firme o que se limite la traslación. Si persiste la sospecha clínica, se recomienda realizar una evaluación adicional y las pruebas de imagen adecuadas.