Test di Lachman: scopo, procedura e interpretazione clinica

In breve

• Il test di Lachman valuta la traslazione tibiale anteriore e l'integrità del legamento crociato anteriore (LCA) con il paziente in posizione supina e il ginocchio flesso da 20 a 30 gradi.
• Il test di Lachman risulta generalmente più efficace del test del cassetto anteriore, poiché la flessione del ginocchio a 90 gradi aumenta la tensione dei muscoli posteriori della coscia, il che può limitare la traslazione e mascherare la lassità del legamento crociato anteriore.
• L'accuratezza diagnostica riportata varia, ma una fonte clinica indica una sensibilità dell'87% e una specificità del 93%.
• Il mancato rilassamento dei muscoli posteriori della coscia è un errore tecnico comune che porta a risultati falsi negativi.

Cosa misura il test di Lachman

Il test di Lachman valuta la traslazione anteriore su un unico piano della tibia rispetto al femore. Poiché il legamento crociato anteriore (LCA) limita il movimento anteriore della tibia, una traslazione eccessiva o la perdita della sua normale posizione finale possono indicare una rottura del LCA. Torg e colleghi resero popolare il test nel 1976 a partire da una tecnica attribuita al chirurgo ortopedico John Lachman, e esso divenne il principale test manuale per valutare l’integrità del LCA nell’esame clinico, secondo una panoramica clinica sul test di Lachman.

I medici spesso preferiscono il test di Lachman durante la valutazione acuta perché la sua meccanica limita l’effetto stabilizzante della tensione dei muscoli posteriori della coscia rispetto al test del cassetto anteriore. Il dolore, il gonfiore e la difesa muscolare possono comunque ridurre l’accuratezza diagnostica, pertanto i medici dovrebbero interpretare i risultati tenendo conto dell’anamnesi della lesione, di un esame più approfondito del ginocchio e, se indicato, degli esami di imaging.

Come eseguire il test di Lachman passo dopo passo

1. Chiedere al paziente di sdraiarsi in posizione supina e di rilassare la gamba da esaminare. Posizionare il ginocchio con una flessione di circa 20-30 gradi. Una flessione inferiore a 20 gradi può aumentare la resistenza capsulare posteriore, mentre una flessione superiore a 30 gradi può coinvolgere i muscoli posteriori della coscia e ridurre la traslazione anteriore rilevabile, come spiegato in una guida clinica sul posizionamento per il test di Lachman.

2. Stabilizzare il femore distale con una mano immediatamente sopra la linea articolare. Afferrare la tibia prossimale con l’altra mano immediatamente sotto la linea articolare e posizionare il pollice vicino alla tuberosità tibiale. Mantenere la tibia in posizione neutra o leggermente ruotata verso l’esterno per ridurre la tensione sulla banda ileotibiale.

3. Esercitare una forza anteriore decisa e uniforme attraverso la tibia prossimale, mantenendo il femore fermo. Evitare di tirare attraverso la caviglia o la tibia distale, poiché il posizionamento distale della mano riduce il controllo e può rendere più difficile valutare la traslazione.

4. Valutare sia l’entità del movimento tibiale anteriore sia il punto in cui il movimento si arresta. Ripetere la manovra sul ginocchio sano mantenendo una posizione e una forza simili, poiché la lassità normale varia da paziente a paziente.

5. Utilizzare una tecnica di Lachman stabilizzata quando le dimensioni della mano o la circonferenza della coscia impediscono un controllo sicuro del femore. Sostenere la parte posteriore della coscia con il ginocchio o la coscia mantenendo la flessione del ginocchio richiesta, quindi stabilizzare il femore e traslare la tibia prossimale in avanti. Il sostegno fornisce un punto di ancoraggio più stabile e aiuta a rilevare il rilassamento dei muscoli posteriori della coscia, come descritto nella revisione del test di Lachman su StatPearls.

6. Se la posizione supina risulta ancora difficile, prendere in considerazione il test di Lachman in posizione prona. Posizionare il paziente in posizione prona con il ginocchio flesso oltre il bordo del lettino, stabilizzare il femore e applicare una forza in direzione anteriore attraverso la parte posteriore della tibia prossimale. Utilizzare il risultato ottenuto in posizione prona come dato di conferma piuttosto che come unico criterio per escludere una lesione del legamento crociato anteriore (LCA).

Interpretazione dei risultati: classificazione e resistenza finale

Interpretare la traslazione anteriore rispetto al ginocchio controlaterale, quindi abbinare il grado di traslazione alla qualità del punto finale. La lassità di base varia da individuo a individuo, pertanto i soli millimetri possono fornire un’immagine fuorviante dell’integrità del legamento crociato anteriore (LCA).

Una scala di valutazione comunemente utilizzata classifica la traslazione laterale come segue.

I sistemi di classificazione pubblicati utilizzano soglie diverse. Ad esempio, StatPearls definisce il grado I come compreso tra 0 e 5 mm, il grado II tra 6 e 10 mm e il grado III tra 11 e 15 mm. La documentazione dovrebbe indicare lo schema di classificazione utilizzato oppure riportare la differenza misurata tra i due lati, anziché dare per scontate soglie universali.

La qualità del punto di arresto spesso ha un peso diagnostico maggiore rispetto al grado di traslazione. Un punto di arresto deciso arresta bruscamente la tibia, poiché il legamento crociato anteriore (LCA) ne impedisce l’ulteriore spostamento in avanti. Un punto di arresto morbido o assente non presenta tale arresto brusco, poiché sono invece le strutture secondarie a limitare, alla fine, la traslazione.

I medici possono registrare la qualità dell’endpoint come “A” (rigido) o “B” (morbido) insieme al grado di traslazione. Un endpoint morbido, a prescindere dal grado, dovrebbe far sospettare una lesione del legamento crociato anteriore (LCA), anche quando lo spostamento misurato appare modesto. Al contrario, un endpoint rigido non esclude una lesione parziale. Le fibre rimaste intatte possono creare un arresto apparentemente normale, nonostante un aumento della traslazione o altri reperti che indicano una lesione del LCA.

Sensibilità, specificità e cosa significa realmente un risultato negativo al test

L’accuratezza riportata varia in misura tale che i medici dovrebbero evitare di considerare una singola stima come definitiva. Un riferimento comunemente citato riporta una sensibilità dell’87% e una specificità del 93% per il test di Lachman standard, secondo la revisione sul test di Lachman di StatPearls. Analisi aggregate più recenti hanno riportato una sensibilità compresa tra il 76% e l’81% e una specificità compresa tra l’85% e l’89%, suggerendo che le stime precedenti potrebbero aver sopravvalutato le prestazioni del test. Tuttavia, uno studio prospettico sulle lesioni acute che ha utilizzato una tecnica stabilizzata ha riportato una sensibilità del 91,7% e una specificità del 98,7%, come riportato nello studio prospettico sul test di Lachman stabilizzato.

I rapporti di verosimiglianza indicano in che misura il risultato modifica la probabilità di rottura. Una meta-analisi ha stimato un rapporto di verosimiglianza positivo pari a 10,2 e uno negativo pari a 0,14, come sintetizzato in una revisione clinica sull’accuratezza del test di Lachman. Con una probabilità pre-test del 50%, tali valori aumenterebbero la probabilità a circa il 91% in caso di test positivo o la ridurrebbero a circa il 12% in caso di test negativo. Stime di accuratezza aggregate inferiori produrrebbero variazioni minori.

Un test di Lachman negativo, eseguito correttamente, rende meno probabile una rottura del legamento crociato anteriore (LCA), ma non la esclude. La presenza di versamento acuto, difesa muscolare, tensione dei muscoli posteriori della coscia, scarsa stabilizzazione e lacerazione parziale può ridurre la sensibilità del test. I medici dovrebbero interpretare un risultato negativo tenendo conto dell’anamnesi dell’infortunio, del resto dell’esame del ginocchio e degli esami di imaging qualora il sospetto clinico rimanga elevato.

Perché si verificano i falsi negativi — e come evitarli

L’emartro acuta può mascherare la traslazione anteriore provocando dolore, tensione muscolare e limitazione del movimento del ginocchio. In uno studio prospettico del 2024 sul test di Lachman stabilizzato, tutti e quattro i risultati falsi negativi del test di Lachman si sono verificati in pazienti con versamenti ingenti esaminati entro sette giorni dall’infortunio. Tre di questi sono diventati positivi dopo che l’aspirazione ha ridotto il versamento. Quando la tensione muscolare limita l’esame, è opportuno documentare tale limitazione e valutare la possibilità di ripetere l’esame quando i sintomi consentono un maggiore rilassamento.

Anche la co-contrazione dei muscoli posteriori della coscia oppone resistenza al movimento tibiale anteriore e può determinare un punto finale apparentemente rigido. Prima di considerare negativo il risultato, verificare che la parte posteriore della coscia e i muscoli posteriori della coscia risultino rilassati. Una prova di Lachman stabilizzata può migliorare il controllo del femore e aiutare l’esaminatore a individuare eventuali tensioni muscolari, in particolare quando le dimensioni della coscia o della mano dell’esaminatore rendono difficile l’esecuzione della tecnica standard.

Gli errori di posizionamento riducono la sensibilità del test. Verificare nuovamente che il ginocchio rimanga in un angolo di flessione compreso tra 20 e 30 gradi e che la mano posizionata sulla tibia sia a contatto con la tibia prossimale, anziché tirare in direzione distale. Una flessione eccessiva aumenta la resistenza dei muscoli posteriori della coscia, mentre una stabilizzazione femorale insufficiente consente movimenti indesiderati anziché una traslazione tibiale isolata, come spiegato nella revisione del test di Lachman su StatPearls.

La valutazione temporale e il confronto laterale costituiscono due controlli rapidi. Quando possibile, esaminare il ginocchio prima che si sviluppi un gonfiore significativo. Confrontare sempre la traslazione e la resistenza terminale con l’arto non lesionato, poiché la lassità di base varia da paziente a paziente. Un risultato negativo va considerato con maggiore cautela qualora l’esame sia stato compromesso da versamento, tensione muscolare o posizionamento incerto.

Lachman vs. test di scorrimento anteriore vs. test di spostamento del perno

Il test di Lachman è generalmente preferito per la valutazione manuale iniziale poiché la flessione del ginocchio compresa tra 20 e 30 gradi limita la tensione dei muscoli posteriori della coscia ed espone la traslazione tibiale anteriore. Al contrario, il test del cassetto anteriore posiziona il ginocchio a 90 gradi, dove la difesa muscolare e la contrazione dei muscoli posteriori della coscia possono opporsi alla traslazione e mascherare la lassità del legamento crociato anteriore (LCA), specialmente dopo una lesione acuta. Le revisioni scientifiche riportano prestazioni diagnostiche e affidabilità inferiori per il test del cassetto anteriore.

Il test del pivot shift valuta l’instabilità rotazionale piuttosto che la traslazione anteriore isolata. Un risultato positivo al test del pivot shift può aiutare a confermare una deficienza clinicamente significativa del legamento crociato anteriore (LCA), ma la manovra richiede che il paziente sia rilassato e che venga eseguita con precisione. La sua minore sensibilità lo rende inadatto come test a sé stante per escludere una lesione, nonostante la sua specificità sia generalmente superiore a quella del test di Lachman.

I fisioterapisti dovrebbero interpretare questi test specifici per il legamento crociato anteriore (LCA) come elementi complementari. Il test di Lachman valuta la stabilità anteriore, mentre un test del pivot shift eseguito correttamente fornisce ulteriori informazioni sull’instabilità rotazionale. La combinazione dei risultati dei test con l’anamnesi dell’infortunio, la presenza di versamento, l’ampiezza di movimento e il confronto tra i due lati consente di ottenere una valutazione clinica più attendibile rispetto all’affidarsi a una singola manovra.

Programma da seguire in caso di esito positivo

Un risultato positivo al test di Lachman, di per sé, non determina il piano riabilitativo. Una volta che gli accertamenti diagnostici e le decisioni chirurgiche hanno definito il percorso terapeutico, il fisioterapista seleziona i criteri di progressione sulla base del quadro clinico complessivo e dell’eventuale protocollo chirurgico applicabile.

Physitrack può fungere da strumento di supporto per la riabilitazione ACL in fasi. I medici possono elaborare e adeguare i programmi di esercizi da svolgere a casa man mano che i pazienti soddisfano i criteri definiti, per poi verificare il completamento degli esercizi segnalato tra una visita e l’altra. Le decisioni cliniche relative alla scelta degli esercizi e alla progressione del programma rimangono di competenza del medico curante.

Domande frequenti

Quanto è accurato il test di Lachman?

L'accuratezza riportata varia a seconda della popolazione, del momento in cui si è verificata la lesione e della tecnica utilizzata dall'esaminatore. StatPearls riporta una sensibilità dell'87% e una specificità del 93%, mentre le stime aggregate riportate in altre revisioni sono inferiori. I medici dovrebbero interpretare questi dati alla luce dell'anamnesi e di altri test relativi al legamento crociato anteriore (LCA).

Come si manifesta un test di Lachman positivo?

Un risultato positivo del test comporta una maggiore traslazione tibiale anteriore rispetto al ginocchio controlaterale. Il punto di fine corsa spesso risulta morbido, assente o poco definito, anziché solido e netto. Un punto di fine corsa morbido desta preoccupazione anche quando la traslazione appare modesta.

Il test di Lachman può non rilevare una lesione del legamento crociato anteriore?

Il test di Lachman può non rilevare lesioni parziali o complete. La presenza di versamento acuto, la tensione muscolare e la contrazione dei muscoli posteriori della coscia possono limitare la traslazione e determinare un risultato falso negativo. In uno studio sull’acuto, tutti i casi di risultato falso negativo presentavano un versamento di grandi dimensioni.

Perché si preferisce la tecnica di Lachman rispetto alla tecnica del cassetto anteriore?

Il test di Lachman prevede una flessione del ginocchio compresa tra 20 e 30 gradi. Il test del cassetto anteriore prevede invece una flessione di 90 gradi, in cui la tensione dei muscoli posteriori della coscia può contrastare la traslazione tibiale. Il test di Lachman tende quindi a rilevare la lassità acuta del legamento crociato anteriore in modo più affidabile.

Un risultato negativo alla prova di Lachman esclude una lesione del legamento crociato anteriore?

Un test di Lachman negativo riduce la probabilità di una lesione del legamento crociato anteriore (LCA), ma non la esclude. Errori di tecnica, difesa muscolare e lesioni parziali possono mantenere un punto finale stabile o limitare la traslazione. Un sospetto clinico persistente giustifica ulteriori accertamenti e un’adeguata diagnostica per immagini.