GLP-1-medicijnen en spierverlies: wat fysiotherapeuten moeten weten

TL;DR

• Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 25 tot 40 procent van het gewicht dat patiënten verliezen bij behandeling met semaglutide of tirzepatide afkomstig is van vetvrije massa, een veel groter aandeel dan bij gewichtsverlies door een dieet.
• Wanneer de vetvrije massa sneller afneemt dan het lichaam deze kan aanvullen, lopen patiënten het risico op sarcopenische obesitas, het zogenaamde ‘skinny fat’-patroon dat leidt tot functionele achteruitgang, valrisico en stofwisselingsproblemen – aandoeningen die u in uw praktijk al behandelt.
• De frequentie en opbouw van krachttraining vormen de concrete maatregel voor personal trainers, aangezien een consistente belasting ervoor zorgt dat de spieren niet snel afbreken bij een snel calorietekort.
• De eiwitinname is een zaak van de doorverwijzende arts of diëtist, niet van de fysiotherapeut. Coördineer in plaats van voorschrijven.
• De mate waarin men tussen de bezoeken door aan krachttraining vasthoudt, is bepalend voor het behoud van spiermassa. Een gestructureerd thuisprogramma en het objectief bijhouden van kracht en functionele taken zorgen ervoor dat achteruitgang in een vroeg stadium wordt opgemerkt.

Wat GLP-1-geneesmiddelen in het lichaam doen

Semaglutide (Ozempic, Wegovy) en tirzepatide (Mounjaro) behoren tot een klasse geneesmiddelen die de darmhormonen nabootsen die het lichaam na het eten afgeeft. Semaglutide werkt in op de GLP-1-receptor, en tirzepatide werkt in op zowel de GLP-1- als de GIP-receptor. Beide hormonen geven een signaal van verzadiging door aan de hersenen en vertragen de maaglediging, waardoor een patiënt zich sneller verzadigd voelt en langer een vol gevoel behoudt na een kleinere maaltijd.

Dat verzadigingssignaal zorgt voor een sterke afname van de voedselinname zonder dat er bewust op dieet wordt gegaan. Een patiënt die vroeger een vol bord nodig had om zich verzadigd te voelen, voelt zich nu al halverwege verzadigd, en die verminderde eetlust houdt dag na dag aan, in plaats van te vervagen zoals wilskracht dat doet. Het resultaat is een aanhoudend calorietekort dat de patiënt niet met moeite hoeft te handhaven.

De omvang en de snelheid waarmee dit tekort ontstaat, onderscheiden deze geneesmiddelen van conventionele methoden voor gewichtsverlies. Een patiënt die een standaard caloriearm dieet volgt, valt doorgaans langzaam af en bereikt vaak een plateau, omdat hongergevoelens hem of haar ertoe aanzetten terug te vallen op eetgewoonten die gericht zijn op gewichtsbehoud. Bij gebruik van semaglutide of tirzepatide is de eetlustremming sterk en aanhoudend, waardoor het gewicht in dezelfde periode sneller en in grotere mate afneemt.

Inzicht in dit mechanisme is van belang voor uw patiëntenpopulatie, omdat niet alleen de omvang van het gewichtsverlies, maar ook de snelheid ervan bepaalt welk weefsel het lichaam afbreekt. Een zo snel en zo groot tekort verandert de manier waarop het lichaam de benodigde energie uit zijn reserves haalt. Die fysiologische vraag vormt het uitgangspunt voor de bezorgdheid over de spiermassa, en daar gaat de volgende paragraaf over.

Waarom de vetvrije massa bij gebruik van GLP-1-remmers sneller afneemt dan bij alleen een dieet

De klinische zorg bij deze geneesmiddelen is niet dat patiënten gewicht verliezen, maar dat een groot deel van dat verlies uit spiermassa bestaat. Op basis van onderzoeken naar GLP-1 en dubbele agonisten schatten onderzoekers dat ongeveer 25 tot 40 procent van het totale gewichtsverlies afkomstig is van vetvrije massa in plaats van vet, een aandeel dat consequent hoger ligt dan wat je zou verwachten bij een langzamere aanpak via het dieet. Analyses van de onderzoeksgegevens over semaglutide en tirzepatide, samengevat in overzichtsartikelen die via het PMC van het NIH zijn gepubliceerd en besproken door Stanford Medicine, plaatsen het aandeel magere massa precies in die orde van grootte.

Twee factoren zorgen voor de verschuiving naar mager weefsel. De eerste is de snelheid en de omvang van het calorietekort. Wanneer het lichaamsgewicht snel daalt, put het lichaam zowel uit vet als uit spierweefsel om het energietekort op te vangen, en hoe sneller de afname, hoe minder tijd de spiereiwitsynthese heeft om de afbraak bij te houden. De tweede factor is een verminderde eiwitinname. Omdat deze medicijnen de eetlust zo sterk onderdrukken, eten veel patiënten over het algemeen veel minder, en eiwitten zijn vaak het eerste waar een tekort aan ontstaat, waardoor de bouwstenen die spieren nodig hebben om zich te herstellen, ontbreken.

Het contrast met gewichtsverlies dat uitsluitend via een dieet wordt bereikt, is wat deze groep onderscheidt. Bij een gematigd, zelfgestuurd calorietekort maakt de vetvrije massa doorgaans een kleiner deel uit van het totale gewichtsverlies, en dankzij het langzamere tempo krijgen spieren die door weerstandstraining zijn opgebouwd een kans om zich te handhaven. Een patiënt die geleidelijk gewicht verliest door alleen een dieet te volgen, bevindt zich in een andere risicocategorie dan een patiënt die binnen enkele maanden 15 procent van zijn lichaamsgewicht verliest met een GLP-1-preparaat. Overzichtsartikelen in tijdschriften zoals *Endocrinology and Metabolism* en *Current Diabetes Reviews* wijzen juist op deze omvang en dit tempo als de reden waarom het behoud van vetvrije massa bij deze groep specifieke aandacht verdient.

Voor een fysiotherapeut is de praktische conclusie duidelijk. Een patiënt die een van deze medicijnen gebruikt, verliest sneller spiermassa dan een vergelijkbare patiënt die via een dieet afvalt, en de periode waarin spierkracht en functie behouden kunnen blijven, is korter dan je bij je gebruikelijke patiëntenpopulatie zou verwachten.

Sarcopenie, sarcopenische obesitas en waarom dit van belang is voor de revalidatiepraktijk

Sarcopenie is het verlies van skeletspiermassa en -kracht, en het beïnvloedt de uitkomsten die u al behandelt en meet. Een verminderde spiermassa leidt tot een lagere krachtontwikkeling, een lagere loopsnelheid en een verzwakking van de houdingsreacties die een oudere patiënt rechtop houden wanneer hij of zij struikelt. Wanneer een patiënt snel vetvrije massa verliest, ziet u dit terug in langzamere tijden bij het opstaan vanuit zit, verminderde grijpkracht en een bredere, voorzichtiger gang, lang voordat de patiënt zelf een probleem meldt.

Sarcopenische obesitas verwijst naar een patiënt die een overmaat aan vetmassa heeft, terwijl de vetvrije massa onder de functionele drempelwaarden is gedaald. De informele term „skinny fat“ geeft het uiterlijke beeld weer, maar de klinische zorg is functioneel van aard, niet cosmetisch. Een patiënt kan met een GLP-1-medicijn 20 procent van zijn lichaamsgewicht verliezen, er aanzienlijk slanker uitzien en toch minder bruikbare spiermassa hebben dan vóór de start van de behandeling. Die patiënt geeft aan zich zwakker te voelen bij een lager lichaamsgewicht, wat hem of haar verbaast en de doorverwijzende zorgverlener in verwarring brengt.

De functionele gevolgen hangen rechtstreeks samen met uw patiëntenbestand. Een lagere spiermassa verhoogt het valrisico, en een val bij een oudere patiënt met een slechte conditie leidt tot botbreuken en ziekenhuisopnames – gevolgen die u met hele zorgplannen probeert te voorkomen. Spieren vervullen ook een rol in de stofwisseling. Skeletspieren zijn een belangrijke plaats waar glucose wordt afgebroken, dus het verlies ervan ondermijnt het metabolische voordeel waarvoor de medicatie was voorgeschreven.

Deze patiënten komen bij u terecht via doorverwijzingsroutes waarvoor u al personeel inzet. Een orthopedisch chirurg die een totale knieprothese goedkeurt, wil een patiënt die het revalidatieproces via de quadriceps kan aansturen, en een patiënt die door semaglutide aan vetvrije massa heeft ingeboet, komt bij u aan met minder waar u mee kunt werken. Verwijzingen van geriatrische patiënten brengen het hoogste valrisico met zich mee. Verwijzingen uit de bariatrische sector en op het gebied van gewichtsbeheersing leiden patiënten nu halverwege de behandeling naar u door, terwijl de vetvrije massa nog steeds afneemt. Door te herkennen welke van uw nieuwe patiënten een GLP-1-medicijn gebruiken, weet u bij wie het weerstandstrainingsprogramma al vanaf het eerste bezoek moet worden ingebouwd in plaats van later te worden toegevoegd.

Wat moet u aanpassen in uw behandelplan voor patiënten die GLP-1-preparaten gebruiken?

Krachttraining krijgt een centrale rol in het behandelplan zodra een patiënt aangeeft dat hij of zij semaglutide of tirzepatide gebruikt. Mobiliteit en algemene conditie blijven belangrijk, maar ze gaan het verlies aan vetvrije massa – dat het klinische risico veroorzaakt – niet tegen. De onderstaande specifieke aanpassingen in het trainingsprogramma gelden vanaf het eerste bezoek, nog voordat er sprake is van een meetbare achteruitgang.

Frequentie en belasting bij krachttraining. Plan minstens twee tot drie sessies per week met krachttraining voor het hele lichaam, gericht op de grote spiergroepen die het meest vatbaar zijn voor atrofie tijdens snel gewichtsverlies. Geef voorrang aan progressieve overbelasting boven uithoudingsgerichte circuits met veel herhalingen, aangezien mechanische spanning de prikkel is die spiermassa in stand houdt en opbouwt. Streef naar belastingen in het bereik van 6 tot 12 herhalingen bij een oprechte inspanning, en voeg weerstand toe naarmate de patiënt dit aankan, in plaats van vast te houden aan een comfortabel onderhoudsgewicht. Een patiënt die snel gewicht verliest, kan tussen de bezoeken door aan kracht inboeten, zelfs als hij zich subjectief gezien prima voelt; de progressie mag dus niet stagneren.

Opbouwtempo. Evalueer de belasting om de één à twee weken in plaats van maandelijks. De afslankcurve bij deze medicijnen is de eerste paar maanden steil, en een programma dat is afgestemd op een stabiele lichaamssamenstelling raakt al snel achterop. Bouw kleine verhogingen van de belasting in het thuisoefenprogramma zelf in, zodat de patiënt ook tussen de kliniekbezoeken door vooruitgang boekt, en niet alleen wanneer u hem of haar ziet.

Eiwitcoördinatie, geen voorschrift. Het is algemeen erkend dat een voldoende eiwitinname de voedingspartner is van weerstandstraining voor het behoud van spiermassa, maar het vaststellen van een eiwitdoel valt buiten het werkterrein van de fysiotherapie. Breng deze zorg onder de aandacht bij de doorverwijzende arts of een geregistreerde diëtist en laat hen het aantal bepalen. Het is jouw taak om ervoor te zorgen dat iemand dit gesprek voert, en vervolgens te benadrukken dat weerstandstraining alleen spiermassa behoudt als de voedingsondersteuning op orde is. Leg vast dat je dit ter sprake hebt gebracht.

Objectieve meetwaarden om tussen de bezoeken door bij te houden. Kies benchmarks voor spierkracht die u betrouwbaar kunt herhalen en noteer deze bij elk bezoek. Grijpkracht gemeten met een dynamometer, een 'vijf keer zitten-opstaan'-test en de progressie van de belasting bij uw belangrijkste oefeningen geven u een vroeg signaal of de spierkracht op peil blijft of achteruitgaat. Voeg daar functionele taken aan toe die voor de patiënt belangrijk zijn, zoals traplopen, van de vloer opstaan of boodschappen dragen, omdat functionele achteruitgang zich vaak eerder manifesteert dan een benchmark. Een neerwaartse trend over twee opeenvolgende bezoeken is reden om de verwijzende zorgverlener te bellen.

Let specifiek op de naleving van de weerstandstraining. Houd de voltooiing van het weerstandsgedeelte apart bij van de rest van het thuisprogramma. Een patiënt kan zijn wandelroutine nauwgezet bijhouden, terwijl hij de oefeningen met weerstand overslaat die juist de spiermassa in stand houden, en een algemeen nalevingspercentage verbergt die kloof. Bekijk de voltooiing van weerstandssessies als een op zichzelf staand cijfer en beschouw een daling daarvan als een klinisch relevante indicator in plaats van als een voetnoot bij de naleving.

Schema voor herbeoordeling. Stel een kortere herbeoordelingsinterval vast dan je zou doen bij een standaard krachttrainingsprogramma. De lichaamssamenstelling is hier een veranderlijk gegeven, en het plan dat je bij de intake hebt opgesteld, is vaak al binnen een maand achterhaald. Plan elke vier tot zes weken een formele hertest van kracht en functie in, en pas de belasting, het trainingsvolume en de communicatie met de verwijzende arts aan op basis van de uitkomsten van die hertests.

Waarom gestructureerde thuisoefenprogramma’s voor deze doelgroep zo belangrijk zijn

Een patiënt die semaglutide of tirzepatide gebruikt, valt af, of hij of zij nu wekelijks bij u op controle komt of niet, en het aandeel van de vetvrije massa in dat gewichtsverlies blijft tussen de bezoeken door stijgen. Een algemeen mobiliteitsprogramma voor thuis doet hier niets aan. Oefeningen voor het bewegingsbereik en lichte activeringsoefeningen houden de functie in stand, maar ze belasten de spieren niet voldoende, waardoor ze de eiwitsynthese niet kunnen stimuleren die het tekort compenseert dat het verlies aan vetvrije massa veroorzaakt. Het enige thuisprogramma dat spiermassa behoudt, is progressieve weerstandstraining die consequent wordt uitgevoerd, met een intensiteit die het weefsel uitdaagt.

Therapietrouw is hier bepalender voor het resultaat dan bij bijna alle andere patiënten die je behandelt. Een patiënt die herstelt van een laterale enkelverstuiking en een week overslaat, verliest een beetje terrein maar haalt dat weer in. Een patiënt die een GLP-1-preparaat gebruikt en een week weerstandstraining overslaat, verliest spiermassa die hij misschien niet meer terugkrijgt, omdat het calorietekort nooit wordt onderbroken. Het is de consistentie tussen de bezoeken, en niet de kwaliteit van een enkele sessie in de kliniek, die bepaalt of de spiermassa behouden blijft.

Die norm is precies waar onze oefeningenbibliotheek en hulpmiddelen voor thuisoefenprogramma’s op zijn afgestemd. Je kunt progressieve weerstandsprogramma’s selecteren uit een bibliotheek met meer dan 18.000 oefeningen, deze toewijzen met duidelijke video-instructies en doseringsrichtlijnen zodat de patiënt de oefeningen correct uitvoert zonder dat jij erbij bent, en de voltooiing ervan volgen via PhysiApp in plaats van te moeten gissen op basis van wat de patiënt bij de volgende afspraak rapporteert. Echte therapietrouwmeting maakt onderscheid tussen de patiënt die heeft ingelogd en de patiënt die de sets daadwerkelijk heeft uitgevoerd, en dat onderscheid is des te belangrijker wanneer een gemiste week blijvende gevolgen heeft. Door weerstandstrainingprogramma’s op te stellen en te controleren of deze worden uitgevoerd, krijgt u tussen de bezoeken door signalen om in te grijpen voordat functionele achteruitgang zichtbaar wordt in uw bench-tests.

VEELGESTELDE VRAGEN

Verliezen alle patiënten die GLP-1-medicijnen gebruiken spiermassa?

Hoewel dit niet bij iedereen in dezelfde mate het geval is, gaat het grootste deel van het gewichtsverlies bij gebruik van deze medicijnen gepaard met een afname van de vetvrije massa. De omvang hiervan hangt af van de spiermassa bij aanvang, de eiwitinname en de vraag of de patiënt tijdens het calorietekort weerstandstraining doet. Patiënten die een zittend leven leiden, verliezen een groter deel van hun vetvrije massa dan patiënten die regelmatig trainen.

Hoe snel wordt het verlies aan vetvrije massa zichtbaar?

Binnen de eerste paar maanden kan er een meetbare afname van de vetvrije massa optreden, aangezien het gewicht snel daalt. Aangezien een vroege afname zonder objectieve monitoring gemakkelijk over het hoofd wordt gezien, is het raadzaam om bij de eerste consultatie referentiewaarden voor kracht en functionele vaardigheden vast te stellen, zodat u een afname tussen de bezoeken door kunt opmerken in plaats van pas wanneer er symptomen optreden.

Moet ik het trainingsschema aanpassen vóór of na goedkeuring door de arts?

Volg de gebruikelijke goedkeuringsprocedure voordat je begint met of verdergaat met weerstandstraining, net zoals je dat bij elke medisch complexe patiënt zou doen. De goedkeuring door de arts heeft betrekking op de medische aspecten rond de medicatie en eventuele comorbiditeiten. Het opstellen van het weerstandstrainingsprogramma, de opbouw ervan en het bijhouden van de therapietrouw vallen volledig onder jouw verantwoordelijkheid zodra de patiënt toestemming heeft gekregen om te trainen.

Kunnen fysiotherapeuten advies geven over de eiwitinname?

De eiwitbehoefte valt buiten het werkterrein van de fysiotherapie. Overleg met de doorverwijzende arts of een gediplomeerd diëtist over de streefwaarden voor de inname, en houd je aandacht gericht op de trainingsprikkel. Jouw rol is het voorschrijven en opbouwen van de weerstandstraining die ervoor zorgt dat dat eiwit iets heeft om mee op te bouwen.