Farmaci a base di GLP-1 e perdita di massa muscolare: cosa devono sapere i fisioterapisti

In breve

• Le ricerche dimostrano che circa il 25-40% del peso perso dai pazienti trattati con semaglutide o tirzepatide è costituito da massa magra, una percentuale di gran lunga superiore a quella tipica della perdita di peso ottenuta con una dieta.
• Quando la massa magra diminuisce più rapidamente di quanto il corpo riesca a ricostituirla, i pazienti rischiano di sviluppare l’obesità sarcopenica, quella condizione nota come “magro ma grasso” che causa declino funzionale, rischio di cadute e problemi metabolici che già trattate nella vostra pratica clinica.
• La frequenza e la progressione dell'allenamento di resistenza sono gli elementi su cui il personal trainer deve intervenire, poiché è proprio un carico costante a proteggere i muscoli da un rapido deficit calorico.
• La valutazione dell'apporto proteico spetta al medico curante o al dietista, non al fisioterapista. È meglio coordinarsi piuttosto che dare indicazioni precise.
• L'aderenza all'allenamento di resistenza tra una seduta e l'altra è determinante per il mantenimento della massa muscolare. Un programma strutturato da seguire a casa e il monitoraggio oggettivo della forza e delle attività funzionali consentono di individuare tempestivamente eventuali cali di forma.

Come agiscono nell'organismo i farmaci a base di GLP-1

Il semaglutide (Ozempic, Wegovy) e il tirzepatide (Mounjaro) appartengono a una classe di farmaci che imitano gli ormoni intestinali rilasciati dall'organismo dopo i pasti. Il semaglutide agisce sul recettore del GLP-1, mentre il tirzepatide agisce sia sul recettore del GLP-1 che su quello del GIP. Entrambi gli ormoni trasmettono al cervello la sensazione di sazietà e rallentano la velocità di svuotamento dello stomaco, consentendo al paziente di sentirsi sazio prima e di rimanere sazio più a lungo anche dopo un pasto più leggero.

Quel segnale di sazietà determina un forte calo dell’assunzione di cibo senza che sia necessario seguire una dieta in modo consapevole. Un paziente che prima aveva bisogno di un piatto pieno per sentirsi sazio, ora si sente sazio già a metà pasto, e la riduzione dell’appetito si mantiene giorno dopo giorno, anziché svanire come invece accade con la forza di volontà. Il risultato è un deficit calorico prolungato che il paziente non deve sforzarsi di mantenere.

L'entità e la rapidità di tale perdita di peso distinguono questi farmaci dai metodi convenzionali di dimagrimento. Un paziente che segue una dieta standard ipocalorica in genere perde peso lentamente e spesso raggiunge una fase di stallo, poiché la fame lo spinge a tornare a un’alimentazione di mantenimento. Con il semaglutide o il tirzepatide, la soppressione dell’appetito è forte e continua, quindi il peso si riduce più rapidamente e in misura maggiore nello stesso periodo.

Comprendere questo meccanismo è importante per i casi di cui ti occupi, perché è il ritmo della perdita di peso, e non solo la quantità, a determinare quale tessuto il corpo elimina. Un deficit così rapido e così profondo modifica il modo in cui il corpo ricava l’energia di cui ha bisogno. È proprio da questa questione fisiologica che nasce la preoccupazione per i muscoli, ed è proprio questo l’argomento centrale della prossima sezione.

Perché la massa magra diminuisce più rapidamente con i farmaci a base di GLP-1 rispetto alla sola dieta

La preoccupazione clinica relativa a questi farmaci non è che i pazienti perdano peso, ma che gran parte di ciò che perdono sia massa muscolare. Sulla base degli studi clinici sui GLP-1 e sui dual-agonisti, i ricercatori stimano che circa il 25-40% del peso totale perso provenga dalla massa magra piuttosto che dal grasso, una percentuale che risulta costantemente superiore a quella che ci si aspetterebbe da un approccio dietetico più graduale. Le analisi dei dati degli studi clinici su semaglutide e tirzepatide, sintetizzate in revisioni scientifiche pubblicate tramite il PMC del NIH e discusse da Stanford Medicine, collocano la frazione di massa magra esattamente in tale intervallo.

Due fattori determinano la tendenza a perdere tessuto magro. Il primo è la velocità e l’entità del deficit calorico. Quando il peso corporeo diminuisce rapidamente, l’organismo attinge sia al grasso che al muscolo per colmare il deficit energetico, e più veloce è il calo, meno tempo ha la sintesi proteica muscolare per tenere il passo con la degradazione. La seconda è la ridotta assunzione di proteine. Poiché questi farmaci inibiscono l’appetito in modo così marcato, molti pazienti mangiano complessivamente molto meno, e le proteine sono spesso le prime a mancare, il che priva i muscoli della materia prima necessaria per la ricostruzione.

È proprio il contrasto con la perdita di peso ottenuta esclusivamente con la dieta a rendere questa popolazione distintiva. Con un deficit calorico moderato e autogestito, la massa magra rappresenta in genere una quota minore della perdita totale, e il ritmo più lento offre ai muscoli allenati con esercizi di resistenza una possibilità di mantenersi. Un paziente che dimagrisce gradualmente solo attraverso la dieta rientra in una categoria di rischio diversa rispetto a un paziente che perde il 15% del peso corporeo nel giro di pochi mesi grazie a un GLP-1. Le revisioni pubblicate su riviste come *Endocrinology and Metabolism* e *Current Diabetes Reviews* sottolineano proprio questa entità e questo ritmo come motivo per cui la conservazione della massa magra merita un’attenzione specifica in questo gruppo.

Per un fisioterapista, la conclusione pratica è chiara: un paziente in terapia con uno di questi farmaci perde massa muscolare più rapidamente rispetto a un paziente simile che dimagrisce seguendo una dieta, e il margine di tempo a disposizione per preservare la forza e la funzionalità è più breve di quanto si possa supporre sulla base del proprio carico di lavoro abituale.

Sarcopenia, obesità sarcopenica e perché sono importanti per i pazienti in riabilitazione

La sarcopenia è la perdita di massa e forza muscolare scheletrica e influisce sugli esiti clinici che già trattate e misurate. La riduzione della massa muscolare diminuisce la produzione di forza, compromette la velocità di deambulazione e indebolisce le risposte posturali che mantengono in posizione eretta un paziente anziano in caso di inciampo. Quando un paziente perde rapidamente massa magra, ciò si manifesta con tempi più lenti nel passare dalla posizione seduta a quella eretta, una riduzione della forza di presa e un’andatura più ampia e cauta, ben prima che il paziente segnali un problema.

L’obesità sarcopenica descrive un paziente che presenta un eccesso di massa grassa mentre la massa magra è scesa al di sotto delle soglie funzionali. Il termine colloquiale “skinny fat” ne coglie l’aspetto visivo, ma la preoccupazione clinica è di natura funzionale, non estetica. Un paziente può perdere il 20% del proprio peso corporeo assumendo un farmaco a base di GLP-1, apparire notevolmente più magro e tuttavia avere una massa muscolare utilizzabile inferiore rispetto a prima dell’inizio del trattamento. Tale paziente riferisce di sentirsi più debole nonostante il peso corporeo ridotto, il che lo sorprende e confonde il medico che lo ha indirizzato.

La posta in gioco dal punto di vista funzionale è direttamente collegata al numero di pazienti di cui ti occupi. Una minore massa muscolare aumenta il rischio di cadute, e una caduta in un paziente anziano decondizionato comporta fratture e ricoveri ospedalieri che cerchi di prevenire con interi piani di cura. I muscoli svolgono anche una funzione metabolica. Il muscolo scheletrico è una sede primaria di smaltimento del glucosio, quindi la sua perdita compromette il beneficio metabolico che il farmaco era stato prescritto per garantire.

Questi pazienti arrivano da voi attraverso percorsi di riferimento per i quali disponete già di personale. Un chirurgo ortopedico che autorizza una protesi totale di ginocchio vuole un paziente in grado di sostenere la riabilitazione attraverso i quadricipiti, mentre un paziente che ha perso massa magra a causa del semaglutide si presenta con meno risorse su cui lavorare. I pazienti inviati dai geriatri presentano il rischio più elevato di cadute. I pazienti inviati da specialisti in chirurgia bariatrica e nella gestione del peso vengono ora indirizzati da voi a metà del trattamento, mentre la massa magra è ancora in calo. Riconoscere quali dei vostri pazienti in arrivo assumono un farmaco GLP-1 vi permette di individuare quelli che necessitano di un programma di resistenza integrato fin dalla prima visita, anziché aggiunto in un secondo momento.

Cosa modificare nel proprio programma terapeutico per i pazienti in terapia con GLP-1

L'allenamento di resistenza diventa il fulcro del programma nel momento stesso in cui un paziente ti comunica di assumere semaglutide o tirzepatide. La mobilità e il condizionamento fisico generale rimangono importanti, ma non contrastano la perdita di massa magra che determina il rischio clinico. Le modifiche specifiche alla programmazione riportate di seguito si applicano fin dalla prima visita, prima che si manifesti qualsiasi declino misurabile.

Frequenza e carico dell’allenamento di resistenza. Programmare un allenamento di resistenza per tutto il corpo con almeno due o tre sessioni a settimana, concentrandosi sui grandi gruppi muscolari più esposti all’atrofia durante una rapida perdita di peso. Dare priorità al sovraccarico progressivo piuttosto che ai circuiti di tipo resistenziale ad alto numero di ripetizioni, poiché la tensione meccanica è lo stimolo che preserva e sviluppa la massa muscolare. Puntare a carichi che consentano di eseguire da 6 a 12 ripetizioni con uno sforzo reale e aumentare la resistenza man mano che il paziente la tollera, piuttosto che mantenere un peso di mantenimento confortevole. Un paziente che perde peso rapidamente può subire una perdita di forza tra una visita e l’altra anche se soggettivamente si sente bene, pertanto la progressione non deve subire battute d’arresto.

Cadenza di progressione. Rivalutare il carico ogni una o due settimane anziché mensilmente. La curva di perdita di peso con questi farmaci è molto ripida nei primi mesi e un programma concepito per una composizione corporea stabile rimane rapidamente indietro. Inserire piccoli aumenti di carico nel programma di esercizi a casa stesso, in modo che il paziente progredisca tra una visita e l’altra, non solo quando lo si vede.

Coordinamento proteico, non prescrizione. È ormai ben consolidato che un adeguato apporto proteico sia il complemento nutrizionale ideale all’allenamento di resistenza per il mantenimento della massa muscolare, ma stabilire un obiettivo proteico non rientra nell’ambito di competenza della fisioterapia. Segnala la questione al medico curante o a un dietista abilitato e lascia che siano loro a stabilire il valore. Il tuo compito è assicurarti che qualcuno si occupi di questa questione, per poi ribadire che l’allenamento di resistenza preserva la massa muscolare solo se è accompagnato da un adeguato supporto nutrizionale. Documenta di aver sollevato la questione.

Parametri oggettivi da monitorare tra una visita e l’altra. Scegliete parametri di riferimento per la forza che possiate ripetere in modo affidabile e registrateli ad ogni visita. La forza di presa misurata con il dinamometro, la prova “sedersi-alzarsi” ripetuta cinque volte e la progressione del carico nei sollevamenti chiave forniscono un segnale precoce che indica se la forza muscolare si sta mantenendo o sta diminuendo. Aggiungete l’esecuzione di attività funzionali importanti per il paziente, come salire le scale, spostarsi da una superficie all’altra o trasportare la spesa, poiché il declino funzionale spesso si manifesta prima dei valori di riferimento. Una tendenza al ribasso osservata in due visite consecutive giustifica una chiamata al medico curante.

Prestare particolare attenzione all’aderenza all’allenamento di resistenza. Monitorare il completamento della componente di resistenza separatamente dal resto del programma domiciliare. Un paziente può registrare fedelmente una routine di camminata tralasciando però gli esercizi con carico che in realtà preservano la massa magra, e una percentuale di aderenza generale nasconde questa discrepanza. Considerare il completamento delle sessioni di resistenza come un dato a sé stante e interpretare un calo in tale dato come un elemento clinicamente rilevante piuttosto che come una semplice nota a margine relativa all’aderenza.

Programma di rivalutazione. Stabilisci un intervallo di rivalutazione più breve rispetto a quello che useresti per un tipico caso di potenziamento muscolare. In questo contesto, la composizione corporea è un obiettivo in continua evoluzione e il programma che hai elaborato all’inizio del percorso spesso risulta già superato nel giro di un mese. Prevedi un test formale di rivalutazione della forza e della funzionalità ogni quattro-sei settimane e modifica il carico, il volume e la comunicazione con il medico curante in base ai risultati di tali test.

Perché un programma strutturato di esercizi da fare a casa è più importante per questa fascia di popolazione

Un paziente in terapia con semaglutide o tirzepatide perde peso indipendentemente dal fatto che si rechi dal medico ogni settimana o meno, e la percentuale di massa magra in tale perdita continua ad aumentare tra una visita e l’altra. Un programma di esercizi a casa (HEP) incentrato sulla mobilità generale non serve a contrastare questo fenomeno. Gli esercizi di mobilità articolare e di attivazione delicata mantengono la funzionalità, ma non esercitano un carico significativo sui muscoli, quindi non possono innescare la sintesi proteica necessaria a compensare il deficit che causa la perdita di massa magra. L’unico programma da svolgere a casa che permette di preservare la massa muscolare è un allenamento a resistenza progressiva eseguito con costanza, a un’intensità tale da stimolare il tessuto muscolare.

In questo caso, l’aderenza al programma è determinante per il risultato, più che in quasi tutti gli altri casi che trattate. Un paziente che si sta riprendendo da una distorsione laterale della caviglia e salta una settimana perde un po’ di terreno, ma poi recupera. Un paziente in terapia con GLP-1 che salta una settimana di allenamento di resistenza perde massa magra che potrebbe non recuperare, perché il deficit calorico non si interrompe mai. È la costanza tra una visita e l’altra, non la qualità di una singola seduta in clinica, a determinare se la massa muscolare si mantiene.

È proprio questo standard che la nostra libreria di esercizi e gli strumenti per i programmi di allenamento a casa sono stati progettati per supportare. È possibile attingere a progressioni di resistenza graduali da una libreria di oltre 18.000 esercizi, assegnarle con chiari video e indicazioni sul dosaggio in modo che il paziente esegua correttamente gli esercizi anche in tua assenza, e verificare il completamento tramite PhysiApp anziché basarsi su supposizioni basate su quanto riferito dal paziente all’appuntamento successivo. Un monitoraggio accurato dell’aderenza distingue il paziente che ha effettuato l’accesso da quello che ha effettivamente eseguito le serie, e tale distinzione assume maggiore importanza quando una settimana saltata comporta un costo a lungo termine. Creare programmi incentrati sulla resistenza e verificarne l’effettiva esecuzione vi fornisce un’indicazione tra una visita e l’altra per intervenire prima che il declino funzionale si manifesti nei vostri test al banco.

DOMANDE FREQUENTI

Tutti i pazienti in terapia con farmaci a base di GLP-1 subiscono una perdita di massa muscolare?

Non in egual misura, ma la perdita di massa magra accompagna la maggior parte dei casi di rapida perdita di peso indotta da questi farmaci. L’entità di tale perdita dipende dalla massa muscolare iniziale, dall’apporto proteico e dal fatto che il paziente svolga o meno attività di resistenza durante il deficit calorico. I pazienti che mantengono uno stile di vita sedentario perdono una percentuale maggiore di massa magra rispetto a quelli che si allenano con regolarità.

Dopo quanto tempo si nota la perdita di massa magra?

Nei primi mesi, con la rapida perdita di peso, può verificarsi un calo misurabile della massa magra. Poiché senza un monitoraggio oggettivo è facile non accorgersi di questa perdita iniziale, è opportuno stabilire dei parametri di riferimento relativi alla forza e alle attività funzionali al momento dell’ammissione, in modo da poter individuare il calo tra una visita e l’altra, anziché quando diventa già evidente.

Devo modificare il programma prima o dopo aver ricevuto l'autorizzazione del medico?

Prima di iniziare o intensificare l’allenamento di resistenza, segui la normale procedura di autorizzazione medica, proprio come faresti con qualsiasi paziente con patologie complesse. L’autorizzazione medica copre gli aspetti clinici relativi ai farmaci e alle eventuali comorbilità. Una volta che il paziente ha ricevuto l’autorizzazione ad allenarsi, la programmazione dell’allenamento di resistenza, la sua progressione e il monitoraggio dell’aderenza rientrano pienamente nelle tue competenze.

I fisioterapisti possono fornire consigli sull'assunzione di proteine?

Il fabbisogno proteico esula dall’ambito della fisioterapia. Coordinati con il medico curante o con un dietista abilitato per definire gli obiettivi di assunzione e concentrati sullo stimolo dell’allenamento. Il tuo ruolo consiste nel prescrivere e far progredire il lavoro di resistenza che fornisce alle proteine la materia su cui costruire.