Medicamentos con GLP-1 y pérdida de masa muscular: lo que deben saber los fisioterapeutas

En resumen

• Los estudios demuestran que, aproximadamente, entre el 25 % y el 40 % del peso que pierden los pacientes con semaglutida o tirzepatida corresponde a masa magra, una proporción mucho mayor que la que se observa en la pérdida de peso habitual mediante dieta.
• Cuando la masa magra disminuye más rápido de lo que el cuerpo tarda en recuperarla, los pacientes corren el riesgo de sufrir obesidad sarcopénica, ese patrón de «delgadez con exceso de grasa» que provoca un deterioro funcional, un mayor riesgo de caídas y problemas metabólicos que ya se tratan en tu consulta.
• La frecuencia y la progresión del entrenamiento de resistencia son las medidas que debe adoptar el preparador físico, ya que una carga constante es lo que protege el músculo frente a un déficit calórico rápido.
• La ingesta de proteínas es competencia del médico remitente o del dietista, no del fisioterapeuta. Es mejor coordinar que prescribir.
• La constancia en los ejercicios de resistencia entre sesiones es lo que determina si se mantiene la masa muscular. Un programa estructurado para realizar en casa y el seguimiento objetivo de la fuerza y las tareas funcionales permiten detectar a tiempo cualquier deterioro.

Cómo actúan los medicamentos con GLP-1 en el organismo

La semaglutida (Ozempic, Wegovy) y la tirzepatida (Mounjaro) pertenecen a una clase de fármacos que imitan las hormonas intestinales que el organismo libera tras comer. La semaglutida actúa sobre el receptor del GLP-1, mientras que la tirzepatida actúa tanto sobre el receptor del GLP-1 como sobre el del GIP. Ambas hormonas transmiten al cerebro la sensación de saciedad y ralentizan el vaciado gástrico, de modo que el paciente se siente saciado antes y permanece saciado durante más tiempo tras una comida más ligera.

Esa señal de saciedad provoca una gran reducción en la ingesta de alimentos sin necesidad de seguir una dieta de forma consciente. Un paciente que antes necesitaba un plato lleno para sentirse saciado, ahora se siente saciado a mitad de la comida, y esa reducción del apetito se mantiene día tras día, en lugar de desaparecer como ocurre con la fuerza de voluntad. El resultado es un déficit calórico sostenido que el paciente no tiene que esforzarse por mantener.

La magnitud y la rapidez de esa pérdida de peso diferencian a estos medicamentos de los métodos convencionales para adelgazar. Un paciente que sigue una dieta estándar hipocalórica suele perder peso lentamente y, a menudo, se estanca, ya que el hambre le lleva a volver a unos hábitos alimenticios de mantenimiento. Con la semaglutida o la tirzepatida, la supresión del apetito es intensa y continua, por lo que se pierde peso más rápidamente y en mayor cantidad durante el mismo periodo.

Comprender este mecanismo es importante para tu práctica clínica, ya que es el ritmo de pérdida de peso —y no solo la cantidad— lo que determina qué tejido elimina el cuerpo. Un déficit tan rápido y tan profundo altera la forma en que el cuerpo obtiene la energía que necesita. Esa cuestión fisiológica es el punto de partida de la preocupación por la masa muscular, y constituye el tema central de la siguiente sección.

¿Por qué la masa magra disminuye más rápidamente con los agonistas del GLP-1 que solo con la dieta?

La preocupación clínica con respecto a estos fármacos no es que los pacientes pierdan peso, sino que una gran parte de lo que pierden es masa muscular. En los ensayos con GLP-1 y agonistas duales, los investigadores estiman que aproximadamente entre el 25 y el 40 por ciento del peso total perdido procede de la masa magra en lugar de la grasa, una proporción que resulta sistemáticamente superior a la que cabría esperar de un enfoque dietético más gradual. Los análisis de los datos de los ensayos con semaglutida y tirzepatida, resumidos en revisiones publicadas a través del PMC de los NIH y comentados por Stanford Medicine, sitúan la fracción de masa magra precisamente en ese rango.

Hay dos factores que determinan el desequilibrio a favor del tejido magro. El primero es la velocidad y la intensidad del déficit calórico. Cuando el peso corporal desciende rápidamente, el cuerpo recurre tanto a la grasa como al músculo para cubrir el déficit energético, y cuanto más rápido es el descenso, menos tiempo tiene la síntesis de proteínas musculares para seguir el ritmo de la degradación. La segunda es la reducción de la ingesta de proteínas. Dado que estos medicamentos frenan el apetito de forma tan intensa, muchos pacientes comen mucho menos en general, y las proteínas suelen ser lo primero en escasear, lo que priva a los músculos de la materia prima que necesitan para reconstruirse.

El contraste con la pérdida de peso basada únicamente en la dieta es lo que distingue a esta población. Con un déficit calórico moderado y autodirigido, la masa magra suele representar una parte menor de la pérdida total, y el ritmo más lento da a los músculos entrenados con ejercicios de resistencia la oportunidad de mantenerse. Un paciente que pierde peso gradualmente solo mediante la dieta se encuentra en una categoría de riesgo diferente a la de un paciente que pierde un 15 % de su peso corporal en cuestión de meses con un GLP-1. Las revisiones publicadas en revistas como *Endocrinology and Metabolism* y *Current Diabetes Reviews* señalan precisamente esta magnitud y este ritmo como la razón por la que la preservación de la masa magra merece una atención específica en este grupo.

Para un fisioterapeuta, la conclusión práctica es clara: un paciente que toma alguno de estos medicamentos pierde masa muscular más rápidamente que un paciente similar que adelgaza mediante una dieta, y el margen de tiempo para proteger la fuerza y la funcionalidad es más corto de lo que se suele suponer en los casos habituales.

La sarcopenia, la obesidad sarcopénica y por qué son importantes en el ámbito de la rehabilitación

La sarcopenia es la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética, y es la causa de los resultados que ya tratas y mides. La reducción de la masa muscular disminuye la producción de fuerza, deteriora la velocidad de la marcha y debilita las respuestas posturales que mantienen erguido a un paciente de edad avanzada cuando tropieza. Cuando un paciente pierde masa magra rápidamente, esto se manifiesta en tiempos más lentos para levantarse de la silla, una menor fuerza de prensión y una marcha más amplia y cautelosa, mucho antes de que el paciente mencione ningún problema.

La obesidad sarcopénica se refiere a un paciente que presenta un exceso de masa grasa, mientras que su masa magra ha descendido por debajo de los umbrales funcionales. El término coloquial «delgado pero con grasa» describe el aspecto físico, pero la preocupación clínica es de carácter funcional, no estético. Un paciente puede perder un 20 % de su peso corporal con un medicamento basado en el GLP-1, parecer notablemente más delgado y, aun así, tener menos masa muscular útil que antes de iniciar el tratamiento. Ese paciente afirma sentirse más débil a pesar de tener menos peso corporal, lo que le sorprende y confunde al médico que lo ha derivado.

Las implicaciones funcionales están directamente relacionadas con tu volumen de trabajo. Una menor masa muscular aumenta el riesgo de caídas, y una caída en un paciente de edad avanzada con falta de condición física conlleva fracturas y hospitalizaciones, consecuencias que intentas evitar con todos los planes de cuidados. Los músculos también realizan una función metabólica. El músculo esquelético es el principal lugar de eliminación de la glucosa, por lo que su pérdida merma el beneficio metabólico para el que se recetó el medicamento.

Estos pacientes llegan a ti a través de las vías de derivación para las que ya cuentas con personal. Un cirujano ortopédico que autoriza una artroplastia total de rodilla quiere un paciente capaz de impulsar la rehabilitación a través de los cuádriceps, y un paciente que ha perdido masa magra con semaglutida llega con menos recursos con los que trabajar. Las derivaciones geriátricas conllevan el mayor riesgo de caídas. Las derivaciones relacionadas con la cirugía bariátrica y el control del peso ahora te envían a los pacientes en mitad del tratamiento, mientras que la masa magra sigue disminuyendo. Saber cuáles de tus nuevos pacientes toman un medicamento GLP-1 te indica cuáles necesitan un programa de resistencia integrado desde la primera visita, en lugar de añadirlo más adelante.

Qué cambios hay que introducir en tu plan de tratamiento para los pacientes que toman GLP-1

El entrenamiento de resistencia pasa a ocupar un lugar central en el plan en el momento en que un paciente te comunica que está tomando semaglutida o tirzepatida. La movilidad y el acondicionamiento físico general siguen siendo importantes, pero no contrarrestan la pérdida de masa magra que determina el riesgo clínico. Los cambios específicos en la programación que se indican a continuación se aplican desde la primera visita, antes de que se observe cualquier deterioro cuantificable.

Frecuencia y carga del entrenamiento de resistencia. Programa un entrenamiento de resistencia de cuerpo completo con una frecuencia mínima de dos a tres sesiones por semana, centrándote en los grandes grupos musculares más expuestos a la atrofia durante una pérdida de peso rápida. Da prioridad a la sobrecarga progresiva en lugar de a los circuitos de alta repetición de tipo resistencia, ya que la tensión mecánica es el estímulo que preserva y desarrolla la masa muscular. Intenta alcanzar cargas en el rango de 6 a 12 repeticiones con un esfuerzo genuino, y aumenta la resistencia a medida que el paciente lo tolere, en lugar de mantener un peso de mantenimiento cómodo. Un paciente que pierde peso rápidamente puede perder fuerza entre una visita y otra, incluso aunque subjetivamente se sienta bien, por lo que la progresión no puede estancarse.

Ritmo de progresión. Reevalúa la carga cada una o dos semanas, en lugar de hacerlo mensualmente. La curva de pérdida de peso con estos medicamentos es muy pronunciada durante los primeros meses, y un programa diseñado para mantener una composición corporal estable se queda atrás rápidamente. Incorpora pequeños aumentos de carga en el propio programa de ejercicios en casa, de modo que el paciente avance entre una visita y otra a la consulta, y no solo cuando lo atiendas.

Coordinación en materia de proteínas, no prescripción. Está ampliamente demostrado que una ingesta adecuada de proteínas es el complemento nutricional ideal para el entrenamiento de resistencia con el fin de preservar la masa muscular; sin embargo, establecer un objetivo de ingesta de proteínas queda fuera del ámbito de la fisioterapia. Comunica esta cuestión al médico remitente o a un dietista titulado y deja que sean ellos quienes fijen la cantidad. Tu labor consiste en asegurarte de que alguien se encargue de esa conversación y, a continuación, reforzar la idea de que el entrenamiento de resistencia solo permite mantener la masa muscular si se cuenta con el apoyo nutricional adecuado. Deja constancia de que has planteado el tema.

Parámetros objetivos que hay que seguir entre visitas. Elige parámetros de referencia de fuerza que puedas volver a evaluar de forma fiable y regístralos en cada visita. La fuerza de prensión medida con dinamómetro, la prueba de levantarse cinco veces de sentado a de pie y la progresión de la carga en tus levantamientos clave te proporcionan una señal temprana de si la fuerza muscular se mantiene o está disminuyendo. Incorpora el desempeño de tareas funcionales que sean importantes para el paciente, como subir y bajar escaleras, desplazarse por el suelo o llevar la compra, ya que el deterioro funcional suele manifestarse antes que los parámetros de referencia. Una tendencia a la baja en dos visitas consecutivas justifica una llamada al médico remitente.

Presta especial atención al cumplimiento del entrenamiento de resistencia. Realiza un seguimiento de la realización del componente de resistencia por separado del resto del programa de ejercicios en casa. Un paciente puede registrar fielmente su rutina de caminata y, al mismo tiempo, saltarse los ejercicios con peso que son los que realmente preservan la masa magra, y un porcentaje general de cumplimiento oculta esa diferencia. Analiza la realización de las sesiones de resistencia como un dato independiente y considera que una disminución en este indicador es motivo de intervención clínica, en lugar de una simple nota al margen sobre el cumplimiento.

Calendario de reevaluación. Establece un intervalo de reevaluación más corto que el que utilizarías en un caso típico de fortalecimiento muscular. En este caso, la composición corporal es un objetivo cambiante, y el plan que elaboraste en la primera visita suele quedar obsoleto en menos de un mes. Incluye una nueva prueba formal de fuerza y función cada cuatro o seis semanas, y ajusta la carga, el volumen y la comunicación con el profesional que ha derivado al paciente en función de los resultados de esas nuevas pruebas.

Por qué es más importante contar con un programa estructurado de ejercicios en casa para este colectivo

Un paciente que toma semaglutida o tirzepatida pierde peso independientemente de si acude a la consulta semanalmente o no, y la proporción de masa magra de esa pérdida sigue aumentando entre visita y visita. Un programa de ejercicios en casa (HEP) enfocado a la movilidad general no sirve para contrarrestarlo. Los ejercicios de amplitud de movimiento y la activación suave mantienen la función, pero no ejercen una carga significativa sobre el músculo, por lo que no pueden desencadenar la síntesis proteica que compense el déficit que provoca la pérdida de masa magra. El único programa de ejercicios en casa que permite conservar la masa muscular es el entrenamiento de resistencia progresiva realizado de forma constante, a una intensidad que suponga un reto para el tejido.

La adherencia es más determinante para el resultado en este caso que en casi cualquier otro que trates. Un paciente que se está recuperando de un esguince lateral de tobillo y se salta una semana pierde un poco de terreno, pero luego lo recupera. Un paciente que toma un GLP-1 y se salta una semana de ejercicios de resistencia pierde masa magra que quizá no recupere, ya que el déficit calórico nunca se detiene. Es la constancia entre visitas, y no la calidad de una sola sesión en la consulta, lo que determina si se mantiene la masa muscular.

Esa norma es la base sobre la que se han diseñado nuestra biblioteca de ejercicios y nuestras herramientas para programas de ejercicios en casa. Puedes seleccionar progresiones de resistencia graduadas de una biblioteca con más de 18 000 ejercicios, asignarlas con vídeos claros y pautas de dosificación para que el paciente realice los ejercicios correctamente sin que tú estés presente en la sala, y comprobar su realización a través de PhysiApp , en lugar de tener que basarte en lo que el paciente te cuente en la siguiente cita. Un seguimiento real del cumplimiento distingue al paciente que se ha conectado de aquel que realmente ha realizado las series, y esa distinción cobra mayor importancia cuando una semana sin entrenar conlleva un coste duradero. Crear programas centrados en la resistencia y comprobar si se llevan a cabo te proporciona la señal entre visitas necesaria para intervenir antes de que el deterioro funcional se refleje en tus pruebas de esfuerzo.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Todos los pacientes que toman medicamentos con GLP-1 pierden masa muscular?

Aunque no en la misma medida, la pérdida de masa magra suele acompañar a la pérdida de peso más rápida con estos fármacos. La magnitud de dicha pérdida depende de la masa muscular inicial, la ingesta de proteínas y de si el paciente realiza ejercicios de resistencia durante el déficit calórico. Los pacientes que llevan una vida sedentaria pierden una mayor proporción de masa magra que aquellos que entrenan de forma constante.

¿Cuánto tardan en notarse las pérdidas de masa magra?

Puede producirse una disminución apreciable de la masa magra en los primeros meses, a medida que se pierde peso rápidamente. Dado que esta pérdida inicial pasa fácilmente desapercibida sin un seguimiento objetivo, establece unos valores de referencia de fuerza y de tareas funcionales en la primera visita, de modo que puedas detectar cualquier deterioro entre visitas, en lugar de cuando ya se manifieste de forma sintomática.

¿Debo ajustar el programa antes o después de recibir la autorización del médico?

Sigue el procedimiento habitual de autorización médica antes de comenzar o avanzar en el entrenamiento de resistencia, tal y como harías con cualquier paciente con una situación médica compleja. La autorización médica abarca las cuestiones médicas relacionadas con la medicación y cualquier comorbilidad. La programación del entrenamiento de resistencia, su progresión y el seguimiento del cumplimiento del programa entran de lleno dentro de tu ámbito de competencia una vez que el paciente ha recibido la autorización para entrenar.

¿Pueden los fisioterapeutas dar consejos sobre la ingesta de proteínas?

Las necesidades proteicas quedan fuera del ámbito de la fisioterapia. Coordínate con el médico remitente o con un dietista titulado para establecer los objetivos de ingesta y céntrate en el estímulo del entrenamiento. Tu función consiste en prescribir y hacer progresar el trabajo de resistencia que proporciona a las proteínas la materia con la que construir.