Het verbeteren van de therapietrouw bij thuisoefenprogramma’s in de kinderfysiotherapie

Waarom de therapietrouw bij pediatrische HEP afwijkt van de gangbare aanpak bij volwassenen

Het succes of falen van thuisoefenprogramma’s voor volwassenen hangt af van de eigen motivatie van de patiënt. Degene die de oefeningen doet, is degene die beslist of hij of zij ze uitvoert; daarom richt het klinische werk zich op zelfmanagement, het aanleren van gewoontes en het creëren van draagvlak. Programma’s voor kinderen werken volgens een ander principe. Het kind voert het programma zelden zelf uit, en een ouder of verzorger moet de oefeningen begrijpen, onthouden en thuis correct uitvoeren. De vraag over therapietrouw verschuift van „blijft deze patiënt gemotiveerd?“ naar „kan deze verzorger dit programma in de praktijk gedurende de week volhouden?“

Dat onderscheid beïnvloedt de manier waarop je het programma opzet. Als een peuter zijn oefeningen overslaat, ligt de oorzaak bijna nooit bij de peuter zelf. Het is een ouder die een dubbele dienst heeft gedraaid, een tweede kind dat precies op het verkeerde moment aandacht nodig had, of een verzorger die stilletjes is gestopt omdat hij of zij nooit zeker wist of de beweging wel goed werd uitgevoerd. De capaciteit van de verzorger, en niet de bereidheid van het kind, is de variabele die bepaalt of het programma het volhoudt tot het volgende bezoek.

Elke tactiek in deze gids vloeit voort uit het uitgangspunt dat de capaciteit van de verzorger de klinische beperkende factor is. De vier pijlers pakken dit achtereenvolgens aan. Je ontwerpt het programma op basis van de werkelijke beschikbare tijd van de verzorger, stemt het af op de ontwikkelingsfase van het kind, maakt herhaling zo draaglijk dat een vermoeide ouder het kan volhouden, en begeleidt de verzorger zodat zijn of haar aanpak ook daadwerkelijk standhoudt nadat hij of zij je praktijk heeft verlaten. Sla je ook maar één van deze punten over, dan loopt het programma op dat exacte punt vaak vast.

Het ontwerp moet rekening houden met de verzorger, niet alleen met het kind

De ouder die de oefeningen begeleidt, is je tweede cliënt, en diens beschikbare tijd en energie bepalen de bovengrens van wat een programma kan bereiken. Een perfect afgestemde reeks oefeningen die uitgaat van 30 ongestoorde minuten elke avond, zal mislukken in een gezin met nog twee andere kinderen, een nachtdienst en een peuter die zich verzet tegen veranderingen. Beoordeel, voordat je iets ontwerpt, de beschikbare capaciteit van de verzorger op dezelfde manier als je het bewegingsbereik van het kind beoordeelt, want dit vormt een even reële beperking voor de resultaten.

Begin met het terugschroeven van de trainingsbelasting. Drie goed gekozen oefeningen die consequent worden uitgevoerd, zijn beter dan acht oefeningen die een vermoeide ouder zo overweldigen dat hij of zij uiteindelijk helemaal niets meer doet. Houd elke sessie kort genoeg zodat een verzorger deze kan afronden tijdens een moment dat al in zijn of haar dag inpast, in plaats van een moment dat hij of zij erbij moet bedenken. Geef bij het opstellen van het programma eerlijk aan wat de beoogde trainingsbelasting is en beperk je tot de bewegingen die op dit moment voor dit kind de grootste klinische waarde hebben.

Integreer oefeningen in routines die het gezin al volgt, in plaats van te vragen om nieuwe routines op te zetten. Rekoefeningen voor de dorsiflexie van de enkel passen goed bij het vastmaken van de autogordel. Oefeningen voor de romp kunnen tijdens het baden worden gedaan, wanneer het kind al uitgedressd is en ondersteund wordt. Een rekoefening voor het slapengaan sluit natuurlijk aan bij een verhaaltje of een slaapliedje. Door een oefening te koppelen aan een bestaande gewoonte, hoef je niet meer dagelijks te beslissen of je er wel of geen tijd voor vrijmaakt – en dat is precies waar de meeste thuisprogramma’s stilletjes mislukken.

Vraag tijdens het intakegesprek naar de praktische omstandigheden binnen het gezin, in plaats van uit te gaan van de beschikbare capaciteit en pas drie bezoeken later te ontdekken dat er een tekort is. Wie gaat de oefeningen daadwerkelijk begeleiden, en wanneer? Hoeveel andere kinderen hebben op dat moment aandacht nodig? Beschikt het gezin thuis over de ruimte of het materiaal dat voor een bepaalde beweging nodig is? Wat is de thuistaal van het gezin? Een ouder die instructies in een tweede taal moet volgen, werkt namelijk langzamer en twijfelt vaker aan zichzelf. Deze vragen kosten twee minuten en zijn bepalend voor de opzet van het programma dat je opstelt.

Het moeilijkste moment voor een verzorger doet zich voor tussen de bezoeken door, wanneer het kind zich tijdens het strekken wegtrekt en de ouder niet kan inschatten of hij of zij schade toebrengt of gewoon op normale weerstand stuit. Geconfronteerd met die onzekerheid, stoppen veel ouders liever dan het risico te lopen het verkeerd te doen. Asynchrone communicatie met de zorgverlener vult die leemte op. Wanneer een ouder je via een tool zoals de berichtendienstPhysitrack een kort berichtje of een korte video kan sturen en vóór de volgende afspraak je reactie daarop krijgt, gaan ze door in plaats van het programma stilletjes op te geven.

Beschouw dit kanaal als een manier om het isolement van verzorgers te doorbreken, niet als een wachtrij voor ondersteuningsverzoeken. Een ouder die weet dat hij of zij kan vragen „doe ik dit wel goed?” en daarop antwoord krijgt van de behandelaar, gaat met minder angst elke sessie in, en die lagere angst vertaalt zich in een stabielere uitvoering. Deze aanpak beschermt ook je spreektijd, want een antwoord van 20 seconden tussen bezoeken door voorkomt dat er dingen uit de hand lopen die anders pas tijdens een volledige afspraak zouden kunnen worden rechtgezet. U voegt geen contacturen toe. U signaleert problemen terwijl ze nog klein zijn.

Het programma afstemmen op de ontwikkelingsfase van het kind

Het ontwikkelingsstadium van het kind, en niet de diagnose, bepaalt welke strategieën voor therapietrouw zullen werken. Een vijfjarige en een vijftienjarige met dezelfde aandoening hebben hetzelfde klinische doel nodig, maar dat moet via totaal verschillende gedragsmechanismen worden bereikt. Een behandelaar die één enkel programmasjabloon op alle patiënten toepast, zal merken dat het voor de ene leeftijdsgroep wel werkt, maar voor de andere stilletjes mislukt, omdat een peuter een schriftelijk schema niet kan volgen en een tiener het niet zal tolereren als een ouder de herhalingen hardop telt.

Voor peuters en kleuters moet het programma naadloos in het spel worden geïntegreerd, en de begeleider voert vrijwel alles uit. Een kind van deze leeftijd heeft geen besef van een therapeutisch doel en geen geduld voor herhaling die als ‘werk’ wordt gepresenteerd. De oefening die werkt, is degene die verborgen zit in iets wat het kind toch al graag wil doen; zo wordt een heupversterkende squat het reiken naar speelgoed op de vloer en wordt een evenwichtsoefening een spelletje waarbij op kussens wordt gestapt. Het is de taak van de therapeut om de verzorger een klein aantal van deze ‘vermommingen’ aan te reiken, omdat de verzorger zowel de coach als de speelpartner is.

Schoolgaande kinderen kunnen zelf een deel van het werk op zich nemen, en juist door hen dat deel te geven, blijft de motivatie op peil. Tussen de leeftijd van ongeveer zes en elf jaar begrijpt een kind het verband tussen oorzaak en gevolg en reageert het op een structuur die het kan zien. Een visueel schema op de koelkast, een tabel die het kind zelf kan afvinken, of een eenvoudige keuze tussen twee oefeningen geeft hen een gevoel van controle dat louter gehoorzaamheid nooit kan bieden. De autonomie moet echt zijn, maar wel binnen bepaalde grenzen blijven; laat het kind dus de volgorde of de beloning kiezen, niet of het programma überhaupt doorgaat.

Jongeren hebben behoefte aan eigen verantwoordelijkheid en privacy, en het probleem van therapietrouw verschuift naar het verkrijgen van draagvlak. Een tiener die het gevoel heeft dat het programma hem is opgedrongen, zal het opgeven zodra de ouder even niet oplet; daarom moet de behandelaar onderhandelen in plaats van instructies te geven. Dat betekent dat de redenering achter de oefeningen moet worden uitgelegd, dat deze moeten worden gekoppeld aan een doel waar de tiener daadwerkelijk om geeft, en dat de jongere zijn eigen programma op zijn eigen apparaat moet kunnen beheren zonder dat een ouder er bovenop zit. De rol van de verzorger verschuift van uitvoerder naar ondersteuner op de achtergrond, en het opdringen van een door ouders gestuurd model aan een vijftienjarige werkt meestal averechts.

Oefeningen die specifiek op kinderen zijn afgestemd, zijn hier van belang omdat programma’s die voor volwassenen zijn ontwikkeld, niet zomaar naar kinderen kunnen worden overgezet. Een oefening voor volwassenen die is omgedoopt voor een kind, bevat nog steeds instructies voor volwassenen, afbeeldingen voor volwassenen en de veronderstelling dat het kind de oefening zelfstandig uitvoert – iets wat geen enkel jong kind kan. Inhoud die voor kinderen is ontworpen, maakt gebruik van demonstraties en taal die een kind of een verzorger kan volgen op het begripsniveau van het kind, waardoor een interpretatielaag wegvalt die het gezin anders zelf zou moeten invullen. Met de oefeningen voor kinderen Physitrack kunt u het materiaal afstemmen op de ontwikkelingsfase, in plaats van oefeningen voor volwassenen ter plekke aan te passen.

De thuistaal van het gezin is de andere variabele waarmee bij een ontwikkelingsgerichte afstemming rekening moet worden gehouden. Een verzorger die instructies ontvangt in een taal die hij of zij vloeiend leest, kan vormaanwijzingen volgen en fouten corrigeren. Dezelfde verzorger die met een ruwe vertaling werkt, moet gissen, en het kind neemt die gissingen over. Met de meertalige bibliotheekPhysitrack kunt u hetzelfde klinisch correcte programma aanbieden in de eigen taal van het gezin, zodat het begrip afhangt van het ontwerp in plaats van van de beheersing van een tweede taal door de zorgverlener.

Herhaling draaglijk maken: gamificatie zonder afbreuk te doen aan de klinische doelstelling

Gamificatie verdient zijn plaats in een thuisoefenprogramma voor kinderen wanneer het de voorgeschreven dosering en de kwaliteit van elke herhaling waarborgt, niet wanneer het het kind lang genoeg afleidt om een set te doorstaan. Een kind dat zich verzet tegen tien herhalingen van een corrigerende squat, zal deze wel uitvoeren als de herhalingen een huppelspel over de vloertegels worden, en de klinische waarde blijft alleen behouden als het bewegingspatroon correct blijft terwijl het kind speelt. Dat onderscheid bepaalt of een motivatietactiek de moeite waard is om toe te voegen. Als het omzetten van een oefening in een uitdaging ten koste gaat van de houding, het bewegingsbereik of de belasting die je hebt voorgeschreven, heeft het spel de therapie vervangen.

Er zijn verschillende methoden die de voltooidheid op betrouwbare wijze verhogen zonder afbreuk te doen aan de klinische doelstelling. Een zichtbare streepjesmeter geeft een schoolgaand kind een reden om de volgende dag terug te komen, en een eenvoudige voortgangstabel op de koelkast maakt van een abstract programma iets waarvan het kind de vooruitgang kan zien. Bij oefeningen waarbij veel herhalingen nodig zijn, kun je de telling zelf anders benaderen. Vraag het kind om een knuffeldier bij elke herhaling een hapje te voeren, of laat het een wedstrijdje doen met een broertje of zusje om een bepaald aantal te halen, terwijl een verzorger op de uitvoering let. Elk van deze manieren houdt het voorgeschreven aantal herhalingen intact en geeft het kind een reden om dit te halen. De oefeninstructies en voortgangsoverzichten Physitrack helpen hierbij, omdat zowel het kind als de verzorger de voltooide sessies kunnen zien, waardoor de reeks concreet wordt in plaats van iets waar een ouder om moet zeuren.

De veiligheidsbarrière is net zo belangrijk als het mechanisme. De kwaliteit van de bewegingen is wat je in feite voorschrijft, en een spel dat een kind door slordige herhalingen jaagt, levert weliswaar cijfers over therapietrouw op, maar zonder therapeutisch effect. Maak verzorgers duidelijk dat een gehaaste reeks van twintig herhalingen minder helpt dan een gecontroleerde reeks van acht, en geef ze een of twee aanwijzingen voor de uitvoering waar ze op moeten letten, zodat ze het spel kunnen vertragen wanneer de techniek verslapt. Een verzorger die weet hoe ‘goed’ eruitziet, kan het plezier en de nauwkeurigheid in balans houden. Een verzorger die alleen het streefcijfer kent, zal dat cijfer nastreven.

Nieuwigheid is het terugkerende knelpunt, omdat bijna elke betrokkenheidstactiek zijn aantrekkingskracht verliest zodra het kind het niet meer nieuw vindt. Een stickerkaart die een vierjarige in week één nog in vervoering bracht, heeft in week vier vaak geen effect meer, en behandelaars die één tactiek instellen en het vervolgens aan hun lot overlaten, zien de therapietrouw afnemen, zelfs als het gezin nog steeds zijn best doet. Plan vanaf het begin af aan afwisseling in. Verander de beloningsstructuur, pas de opzet van het spel aan of verhoog de uitdaging naarmate het kind zich ontwikkelt, en koppel elke stap naar een hoger niveau aan een daadwerkelijke verbetering van de vaardigheden van het kind in plaats van alleen aan verveling. Wanneer een peuter de stap zet van het huppelen over tegels naar het balanceren op één voet tijdens het huppelen, is het spel meegegroeid met de oefening, en vormt de toegenomen moeilijkheidsgraad zelf de nieuwe bron van interesse. Beschouw het stimuleren van betrokkenheid als iets dat u bij elk bezoek aanpast, net zoals u de oefeningen zelf steeds uitbreidt.

Verzorgers begeleiden zodat de techniek ook daadwerkelijk wordt overgedragen

Een eenmalige demonstratie in de praktijk laat de verzorger zien hoe de oefening eruitziet als jij die uitvoert, niet hoe het voelt als zij die zelf doen. Ouders knikken tijdens het bezoek instemmend, maar komen thuis en merken dat ze zich niet meer kunnen herinneren of de knie van het kind gebogen moet blijven, of hoeveel weerstand te veel is. De demonstratie bevestigt de herkenning, niet de vaardigheid. De juiste techniek wordt pas overgedragen wanneer de verzorger de beweging zelf uitvoert, gecorrigeerd wordt en deze herhaalt totdat zijn of haar handen de beweging in de vingers hebben.

Teach-back is de snelste manier om een foutieve overdracht op te merken voordat de familie vertrekt. In plaats van te vragen „is dat duidelijk?”, waarop bijna altijd „ja” wordt geantwoord, geef je het kind terug aan de verzorger en vraag je hem of haar de oefening nog eens door te nemen terwijl jij toekijkt. Je zult de fouten onmiddellijk zien. De verzorger houdt het verkeerde gewricht vast, haast zich bij het vasthouden of slaat de uitgangspositie over die de beweging mogelijk maakt. Corrigeer die fouten ter plekke en laat hem of haar het vervolgens een tweede keer foutloos uitvoeren. Een verzorger die de oefening één keer correct heeft uitgevoerd onder jouw toezicht, gaat naar huis met iets wat een demonstratie alleen hem of haar nooit zou geven.

De techniek kan tussen de bezoeken door afwijken, dus zorg voor een controle die deze afwijkingen opmerkt. Vraag de verzorger om een kort filmpje van één oefening op zijn of haar telefoon op te nemen en dit vóór de volgende afspraak door te sturen. Een filmpje van tien seconden zegt meer dan welk mondeling verslag dan ook, omdat je de daadwerkelijke kwaliteit van de beweging ziet in plaats van de optimistische samenvatting ervan door de verzorger. Foto’s zijn geschikt voor oefeningen waarbij de houding belangrijk is en een stilstaand beeld de fout vastlegt. Richt de follow-up op specifieke details in plaats van op een algemene vraag als ‘hoe gaat het?’. Vraag welke oefening het moeilijkst was om correct uit te voeren, waar het kind weerstand bood en of bepaalde bewegingen pijn veroorzaakten. Deze drie vragen brengen de meeste problemen met techniek en therapietrouw sneller aan het licht dan een open vraag.

Juist in de periode tussen de bezoeken gaan de meeste thuisprogramma’s stilletjes mis, en om die kloof te dichten moet de verzorger contact met je opnemen op het moment dat de vraag nog vers in het geheugen ligt. Een ouder die op dinsdag om 20.00 uur twijfelt, gaat gissen of stopt ermee. Geen van beide helpt het kind. Visuele en video-instructies voor oefeningen die de verzorger thuis kan afspelen, verminderen het giswerk, omdat hij of zij de uitvoering frame voor frame kan vergelijken met het referentiemateriaal in plaats van te vertrouwen op de herinnering aan één enkele demonstratie in de praktijk. Dankzij de berichtenfunctie voor verzorgers Physitrack kan diezelfde ouder je de vraag „doe ik dit goed?“ en de bijbehorende clip sturen zonder te hoeven wachten op de volgende afspraak. Je beantwoordt de vraag asynchroon wanneer je even tijd hebt, waardoor de coachingcyclus in stand blijft zonder dat er een livegesprek aan je agenda wordt toegevoegd.

Beschouw elke check-in op afstand als een kans om te coachen, niet als een statusupdate. Wanneer een verzorger een video stuurt, reageer dan met één specifieke correctie en één punt waarop hij of zij het goed heeft gedaan, en vraag vervolgens of de video opnieuw kan worden opgenomen als de fout aanzienlijk was. Door deze werkwijze leert de verzorger na verloop van tijd zichzelf te beoordelen, en dat is het echte doel. Je kunt niet elke herhaling gedurende de hele looptijd van het zorgplan in de gaten houden, dus de zorgverlener moet zelf degene worden die opmerkt wanneer de houding van het kind verslapt. Een korte video, een gerichte correctie en een bevestigde herhaling vormen de kleinste betrouwbare eenheid voor het overbrengen van technieken, en dit werkt zowel in de kliniek als via de app.

De vier pijlers samenbrengen in één thuisoefenprogramma

De vier pijlers werken alleen als je ze in één enkel geval op elkaar afstemt; neem bijvoorbeeld een vierjarige die is doorverwezen vanwege kernspierzwakte die verband houdt met zindelijkheid, en wiens primaire verzorger een ouder is die al voor twee jongere broertjes en zusjes zorgt.

Begin bij de intake met het in kaart brengen van de mogelijkheden van de verzorger, voordat je ook maar één oefening opschrijft. Vraag wie het programma gaat uitvoeren, hoeveel minuten per dag realistisch is en waar in de dagelijkse routine die minuten daadwerkelijk beschikbaar zijn. Als de ouder je vertelt dat de avonden in chaos ontaarden, maar dat het badmoment rustig en voorspelbaar is, dan heb je je uitvoeringsmoment gevonden. Dat antwoord bepaalt alles wat daarna komt, want een programma dat het gezin niet in zijn dagindeling kan inpassen, is een programma dat mislukt, ongeacht de klinische kwaliteit ervan.

Stem het programma vervolgens af op de ontwikkelingsfase van het kind. Voor een vierjarige betekent dit bewegingen die in een spel zijn verwerkt en die de verzorger uitvoert of begeleidt, en geen opgeschreven aantal herhalingen dat het kind toch negeert. Houd het aantal oefeningen laag, drie of vier bewegingen, en kies oefeningen die aansluiten bij het door u vastgestelde tijdvenster tijdens het baden. Kies oefeningen die specifiek voor kinderen zijn bedoeld in plaats van oefeningen voor volwassenen te verkleinen, en geef de instructies in de thuistaal van het gezin, zodat de ouder ze kan lezen zonder ze in zijn of haar hoofd te hoeven vertalen.

Gebruik beloningen om de dosering te waarborgen, niet als versiering. Een stickerkaart of een eenvoudige streak in de app geeft het kind een reden om een beweging te herhalen die anders saai is, en het geeft de verzorger een zichtbaar signaal dat de week op schema ligt. Plan vanaf het begin om de beloning af te wisselen wanneer de nieuwigheid eraf is, want één enkele kaart houdt een kleuter zelden langer dan een paar weken geboeid.

Maak de cirkel rond met coaching. Maak tijdens het bezoek gebruik van ‘teach-back’, zodat de ouder elke beweging aan jou laat zien in plaats van naar die van jou te kijken. Houd vervolgens de kloof in de technieksoverdracht tussen de sessies gedicht met een videocontrole en korte asynchrone berichten. Met de berichtfunctie voor verzorgers Physitrack kan die ouder een kort filmpje van de badroutine sturen en vragen of de heupstand er goed uitziet, en jij kunt antwoorden zonder een nieuwe afspraak te hoeven maken. Pas deze werkwijze toe bij elk pediatrisch geval en therapietrouw is niet langer een bijzaak.

Veelgestelde vragen

Hoeveel oefeningen zijn te veel voor een gezin? Voor de meeste thuisoefenprogramma’s voor kinderen geldt dat drie tot vijf oefeningen een realistisch maximum is, en zelfs dan is het nog de vraag of de verzorger de tijd en het zelfvertrouwen heeft om ze uit te voeren. Een verzorger die ook nog voor andere kinderen zorgt of fulltime werkt, zal eerder consequent twee oefeningen uitvoeren dan sporadisch zes. Vraag bij de intake naar de beschikbare tijd en energie van het gezin en stel het kleinste programma samen waarmee je klinische doel nog steeds wordt bereikt.

Wat moet ik doen als een verzorger meldt dat het kind weigert mee te werken? Beschouw de weigering als een signaal over de opzet van de oefening in plaats van als een gebrek aan medewerking, en vraag om te beginnen hoe de sessies er thuis daadwerkelijk uitzien. Vaak sluit de oefening niet aan bij de ontwikkelingsfase van het kind, vindt deze op een ongelukkig tijdstip plaats of wordt deze gepresenteerd als een verplichting in plaats van als spel. Pas de uitvoering aan aan een routine die het kind al accepteert, verwerk herhalingen in spelletjes voor jongere kinderen, of geef adolescenten meer zeggenschap over wanneer en hoe ze de oefening doen.

Hoe ga ik om met huishoudens waar meerdere talen worden gesproken of waar meerdere verzorgers betrokken zijn? Stem de oefeninstructies af op de thuistaal van het gezin en zorg ervoor dat elke verzorger die het programma uitvoert, hetzelfde materiaal ontvangt. Met de meertalige oefeningenbibliotheek Physitrack kunt u instructies toewijzen in de voorkeurstaal van de verzorger, in plaats van te vertrouwen op een tweetalig gezinslid om de klinische richtlijnen te vertalen. Wanneer meerdere volwassenen de begeleiding delen, maak dan gebruik van asynchrone berichten, zodat zowel een grootouder die de ochtendsessie doet als een ouder die de sessie voor het slapengaan doet, dezelfde techniekaanwijzingen te zien krijgen.

Hoe kan ik vaststellen of een lage therapietrouw te wijten is aan een probleem in de opzet van het programma of aan de capaciteit van het gezin? Kijk of het gezin sommige oefeningen goed uitvoert of helemaal niets doet. Gedeeltelijke naleving met een goede uitvoering wijst meestal op een programma dat te lang is of op een slecht moment wordt ingepland; dit kunt u oplossen door het volume te verminderen of herhalingen in bestaande routines op te nemen. Als de naleving over de hele linie instort, heeft dit vaker te maken met de capaciteit van de verzorger. Kijk daarom nog eens naar vermoeidheid, concurrerende verplichtingen en of de verzorger de oefeningen überhaupt wel heeft begrepen. Een ‘teach-back’-controle en een videocontrole tussen de bezoeken door zullen u meestal vertellen welk probleem u moet oplossen.