NFL-protocol voor hersenschudding: hoe beslissingen over terugkeer naar het veld in de praktijk werken

TL;DR

• Het aantal zoekopdrachten naar het NFL-protocol voor hersenschudding neemt rond september toe, wanneer het seizoen van start gaat en hoofdletsel langs de zijlijn de aandacht van het publiek trekt.
• Volgens het protocol van de NFL en de NFLPA moet een speler met symptomen die op een mogelijke hersenschudding wijzen, het veld onmiddellijk verlaten voor onderzoek.
• SCAT6 helpt gekwalificeerde zorgverleners bij het screenen van symptomen, cognitieve functies, evenwicht en neurologische functies. Het kan op zichzelf geen diagnose van een hersenschudding stellen of toestemming geven voor terugkeer naar de sport.
• Het herstel verloopt stapsgewijs en kan meerdere weken in beslag nemen, hoewel de NFL geen vast tijdschema voor het herstel hanteert.
• De details van de protocollen verschillen tussen de NFL, de NCAA en de highschool-bonden van de afzonderlijke staten. Zo schrijven de regels van de NCAA bijvoorbeeld voor dat elke aangesloten school een eigen, aan de voorschriften beantwoordend plan voor de aanpak van hersenschuddingen moet hebben.

Waarom het aantal zoekopdrachten naar het NFL-protocol voor hersenschudding in september toeneemt

Het aantal zoekopdrachten naar het NFL-protocol voor hersenschudding neemt doorgaans toe rond de start van het reguliere seizoen in september, wanneer beoordelingen langs de zijlijn weer in de schijnwerpers komen te staan. Wanneer een speler na een botsing struikelt of de medische tent binnengaat, willen kijkers weten wie het spel heeft stilgelegd, wat de medische staf vaststelt en of de speler die dag nog kan terugkeren.

De blessure van Tua Tagovailoa in 2022 leidde tot kritische vragen over de manier waarop het NFL-protocol omging met evenwichtsstoornissen. Nadat Tagovailoa na een tackle instabiliteit vertoonde en later terugkeerde in de wedstrijd, hebben de NFL en de NFLPA onderzocht hoe het protocol omging met evenwichtsstoornissen. Vervolgens hebben ze de term ‘grove motorische instabiliteit’ vervangen door de specifiekere term ataxie, die verwijst naar neurologische afwijkingen op het gebied van evenwicht, coördinatie of spraak. Hiermee werd een maas in de wet gedicht waardoor een arts zichtbare instabiliteit aan een orthopedische oorzaak kon toeschrijven zonder een neurologische oorzaak uit te sluiten. Een speler die ataxie vertoont na een harde klap op het hoofd of de nek, mag die dag niet meer terugkeren, ongeacht de latere testresultaten. Uit het verslag van de NFLPA over de herziening blijkt hoe een omstreden beslissing langs de zijlijn kan leiden tot specifiekere bewoordingen in het protocol.

De evaluatie langs de lijn markeert het begin van een langer proces voor de behandeling van hersenschudding. Het NFL-traject omvat vervolgens een vervolgonderzoek, het in de gaten houden van de symptomen, een geleidelijke hervatting van activiteiten, goedkeuring door de clubarts en een onafhankelijke neurologische goedkeuring. Inzicht in wat er na de eerste botsing gebeurt, helpt bij het onderscheiden van een beslissing op de wedstrijddag en de langere beslissing over de terugkeer naar het spel.

Erkenning en uitsluiting van het spel

De NFL schrijft voor dat een speler onmiddellijk van het veld moet worden gehaald wanneer hij symptomen van een hersenschudding meldt of vertoont na een harde botsing tegen het hoofd of de nek. De medische staf van het team, wedstrijdofficials, gecertificeerde sporttrainers die als waarnemers fungeren en onafhankelijke neurotrauma-adviseurs kunnen een mogelijke hersenschudding herkennen en een onderzoek in gang zetten. Ook coaches, spelers en ander personeel kunnen zorgwekkende symptomen melden aan de medische staf. De speler wordt vervolgens, afhankelijk van de blessure, aan de zijlijn onderzocht of op het veld gestabiliseerd. Sinds 2018 houdt een extra consultant vanuit de regiekamer de uitzendingen in de gaten op mogelijke hoofd-, nek- of ruggenmergletsels, conform het hersenschuddingprotocol van de NFL.

Bepaalde symptomen sluiten elke mogelijkheid uit om die dag nog terug te keren. De NFL en de NFLPA beschouwen bewustzijnsverlies, ataxie, verwarring en geheugenverlies als signalen die een terugkeer onmogelijk maken. Ataxie verwijst naar neurologische problemen die het evenwicht, de motorische coördinatie of de spraak beïnvloeden. Een speler die een van deze symptomen vertoont, mag niet terugkeren in de wedstrijd, zelfs niet als een latere beoordeling van de hersenschudding verder geruststellende resultaten oplevert. De toelichting bij het protocol van de NFLPA weerspiegelt aanpassingen die zijn doorgevoerd na het incident met Tua Tagovailoa in 2022, toen vragen over grove motorische instabiliteit de dubbelzinnigheid in de eerdere formulering aan het licht brachten.

Door de speler onmiddellijk uit het veld te halen, krijgt het medisch personeel de tijd om de speler buiten het spel om te beoordelen en symptomen te observeren die na de botsing kunnen optreden. Een speler bij wie geen hersenschudding wordt vastgesteld en die geen ‘no-go’-signalen vertoont, mag na de vereiste beoordeling langs de zijlijn weer terugkeren, maar volgens het NFL-protocol is de volgende dag nog steeds een vervolgonderzoek vereist. Een speler bij wie symptomen optreden, wordt grondiger onderzocht en mag die dag niet meer terugkeren.

Bij college football geldt hetzelfde basisveiligheidsprincipe, maar dan binnen een andere bestuursstructuur. Elke NCAA-lidschool moet beschikken over een plan voor de aanpak van hersenschuddingen, en een student-atleet die tekenen van een hersenschudding vertoont, mag op de dag van het letsel niet terugkeren in de wedstrijd. De precieze rollen en procedures verschillen per speelniveau, maar bij een vermoeden van een hersenschudding moet de speler uit het veld worden gehaald en worden onderzocht voordat er een besluit over zijn terugkeer wordt genomen.

Beoordeling vanaf de zijlijn en de basislijn met SCAT6

De Sport Concussion Assessment Tool 6, of SCAT6, biedt opgeleide zorgverleners een gestandaardiseerde methode om sporters van 13 jaar en ouder te beoordelen na een vermoedelijke hersenschudding. Een zorgverlener controleert eerst op alarmsignalen en waarneembare symptomen, zoals verslechtering van het bewustzijn, epileptische aanvallen, herhaaldelijk braken, verwardheid of evenwichtsstoornissen. Bij alarmsignalen is onmiddellijke medische beoordeling vereist en hoeft de rest van de beoordeling niet te worden afgerond.

Vervolgens registreert de behandelaar de beoordelingen van de sporter voor 22 symptomen, waaronder hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, vermoeidheid en gevoeligheid voor licht of geluid. Met cognitieve taken worden oriëntatievermogen, kortetermijngeheugen, concentratievermogen en het vermogen tot herinnering op langere termijn beoordeeld. Bij neurologisch onderzoek worden evenwicht, coördinatie en andere tekenen die op een functiestoornis kunnen wijzen, onderzocht. De behandelaar interpreteert deze bevindingen in hun onderlinge samenhang, omdat geen enkele afzonderlijke taak een hersenschudding kan bevestigen of uitsluiten.

Een geldige basislijnmeting uit het voorseizoen kan na een blessure een individuele vergelijking opleveren. De resultaten van de basislijnmeting moeten nog steeds klinisch worden geïnterpreteerd, omdat inspanning, vermoeidheid, eerdere blessures, leereffecten en de testomstandigheden de prestaties kunnen beïnvloeden. Een sporter die dezelfde score haalt als bij de basislijnmeting, kan toch een hersenschudding hebben, vooral wanneer symptomen of waarneembare tekenen aanleiding tot bezorgdheid geven.

SCAT6 is bedoeld voor acute screening en niet voor diagnose of het verlenen van toestemming om weer te gaan sporten. SCAT6 is ontworpen voor de acute periode na een blessure. In de SCAT6-richtlijnen staat dat de test het meest nuttig is in de eerste 72 uur en dat deze tot zeven dagen na de blessure kan worden gebruikt. Een normaal of negatief resultaat sluit een hersenschudding niet uit, en de beoordeling mag geen reden zijn om dezelfde dag nog weer te gaan sporten wanneer klinische bevindingen aangeven dat de sporter uit het spel moet worden gehaald.

Voor latere beslissingen is een bredere beoordeling nodig van de symptomen, de neurologische functie, de inspanningstolerantie en het herstel in de loop van de tijd. Een gekwalificeerde arts moet het relevante protocol van de NFL, de universiteit of de middelbare school toepassen alvorens de sporter weer speelgerechtigd te verklaren. SCAT6 levert informatie voor dat oordeel, maar de score ervan is niet doorslaggevend voor de beslissing.

Het bijhouden van symptomen en vestibulair-oculaire screening tijdens het herstel

Artsen houden de symptomen in de loop van de tijd bij, omdat de bevindingen bij een hersenschudding na de beoordeling langs de lijn kunnen veranderen. In de vervolgverslagen moeten de ernst van de symptomen, het dagelijks functioneren, de slaap en activiteiten die hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid of cognitieve problemen veroorzaken, worden vastgelegd. Door regelmatige controles kunnen artsen onderscheid maken tussen gestaag herstel en terugkerende symptomen, en kunnen ze bevindingen signaleren die nader onderzoek vereisen.

Sporters die klagen over duizeligheid, visuele klachten, evenwichtsproblemen of symptomen die worden veroorzaakt door oog- en hoofdbewegingen, hebben mogelijk een vestibulair-oculomotorisch onderzoek nodig. Bij een vestibulair-oculomotorische screening wordt nagegaan of bepaalde oog- en hoofdbewegingen symptomen zoals duizeligheid, hoofdpijn of visuele klachten uitlokken. In de gids over VOMS op Physitrackwordt het onderzoek uitgelegd, evenals de rol ervan bij de behandeling van hersenschudding.

Volgens de HEADS UP-richtlijnen van het CDC begint een sporter met de sportieve opbouw nadat hij of zij de normale activiteiten heeft hervat en toestemming heeft gekregen van een zorgverlener. Andere protocollen kunnen al in een vroeger stadium van het herstel voorzien in aerobe activiteit die wordt beperkt door de symptomen. Een arts kan in het kader van het herstel al eerder gecontroleerde, door symptomen beperkte activiteit voorschrijven, maar deelname betekent niet dat de atleet weer volledig fit is verklaard. Volgens de CDC HEADS UP-richtlijnen moet een zorgverlener de opbouw goedkeuren, en moet de atleet stoppen als symptomen terugkeren of als er nieuwe symptomen optreden. De arts beoordeelt de atleet vervolgens opnieuw en beslist wanneer de opbouw in de vorige fase kan worden hervat.

Het stapsgewijze herstelprogramma voor terugkeer naar de sport

Het zesstappenplan ‘HEADS UP’ van het CDC biedt zorgverleners een gestructureerde methode om de trainingsbelasting van een sporter geleidelijk op te voeren, terwijl ze alert blijven op symptomen. De sporter begint pas met trainen nadat hij of zij de normale activiteiten, zoals school, weer heeft hervat en toestemming heeft gekregen van een zorgverlener.

1. Terug naar de normale activiteiten. De sporter hervat zijn of haar normale dagelijkse activiteiten voordat hij of zij weer met sportspecifieke inspanningen begint.

2. Lichte aerobe activiteit. Wandelen, licht joggen of vijf tot tien minuten op een hometrainer zorgen ervoor dat de hartslag stijgt zonder dat je gewichten hoeft te heffen.

3. Matige lichaamsbeweging. Matig joggen, kort hardlopen, fietsen op een hometrainer of gewichtheffen met lichtere gewichten zorgen voor meer inspanning en lichaamsbeweging.

4. Zware, contactloze training. De sporter gaat verder met sprinten, intensief fietsen, regelmatig gewichtheffen en contactloze, sportspecifieke oefeningen.

5. praktijk en volcontact. De sporter keert terug naar gecontroleerde praktijk, inclusief contact wanneer de sport en het geldende protocol dit toestaan.

6. Wedstrijden. De sporter keert terug naar de wedstrijden nadat hij de eerdere stappen heeft doorlopen en groen licht heeft gekregen.

Elke stap duurt doorgaans minstens 24 uur. De sporter gaat pas verder wanneer de huidige trainingsbelasting geen nieuwe symptomen veroorzaakt en bestaande symptomen niet verergert. Als er symptomen optreden of terugkeren, moet de sporter stoppen, contact opnemen met de arts die toezicht houdt op het herstel, en pas weer verdergaan bij de vorige stap nadat de symptomen zijn verdwenen.

Het doorlopen van het traject geeft een sporter nog geen toestemming om weer aan wedstrijden deel te nemen zonder medische goedkeuring. Een bevoegde zorgverlener neemt de beslissing over de terugkeer naar de competitie op basis van de regels die gelden voor de competitie, school of staat van de sporter.

Hoe dit verschilt per speelniveau

De protocollen voor American football in de NFL, de NCAA en op middelbare scholen hebben gemeenschappelijke klinische elementen, maar hun procedures en vereisten voor medische goedkeuring verschillen. Het verwijderen van de bal, de klinische beoordeling, het monitoren van symptomen, geleidelijke heropname van activiteiten en medische goedkeuring blijven gemeenschappelijke elementen. Wie toezicht houdt op elke stap en welke documentatie vereist is, hangt af van de betreffende instantie.

Het NFL-protocol voorziet in een vijfstappenplan voor terugkeer naar de sport, zonder vaste termijn voor voltooiing. De medische staf van de club houdt toezicht op het verloop van het proces. Nadat de clubarts heeft vastgesteld dat de speler weer volledig aan voetbalactiviteiten mag deelnemen, moet een onafhankelijke neurologisch adviseur, die gezamenlijk door de NFL en de NFLPA is goedgekeurd, de speler onderzoeken en instemmen met dat besluit, voordat de speler weer mag deelnemen aan een ‘ praktijk ’ of een wedstrijd.

De NCAA eist dat elke aangesloten school een institutioneel plan voor de aanpak van hersenschudding hanteert dat in overeenstemming is met haar checklist. Het plan moet voorzien in procedures voor het uit het veld halen, de beoordeling en de terugkeer naar de wedstrijd. Een student-atleet met symptomen van een hersenschudding mag op de dag van het letsel niet terugkeren naar de wedstrijd. Scholen moeten bovendien jaarlijks gediagnosticeerde hersenschuddingen en de afloop daarvan aan de NCAA melden.

Staatswetten en het beleid van de sportbonden voor middelbare scholen zorgen voor nog meer variatie. In die regels kan worden vastgelegd wie een atleet mag goedkeuren, welke formulieren scholen moeten bewaren en wanneer de atleet weer mag deelnemen. Artsen die middelbare schoolatleten begeleiden, moeten de geldende staatswetgeving en het beleid van de bond raadplegen, in plaats van de procedures van de NFL of de NCAA bij wijze van analogie toe te passen.

De operationele last die gepaard gaat met een herstelperiode van meerdere weken

Een stapsgewijs herstelprogramma leidt tot een doorlopende documentatietaken voor sportkinesisten. Wanneer het herstel meerdere weken in beslag neemt, hangt elke fase af van de huidige symptomen, de onderzoeksresultaten en de reactie van de sporter op toenemende activiteit. In de klinische dossiers moet elk besluit over de voortgang worden gekoppeld aan de informatie die op dat moment beschikbaar is.

Voor de monitoring tussen bezoeken aan de sportfaciliteit is een betrouwbare manier nodig om thuisrapportages over symptomen en gegevens over toegewezen activiteiten te verzamelen. Sporters kunnen thuis hun symptomen melden of tussen afspraken door de voorgeschreven activiteiten uitvoeren. Wanneer symptomen terugkeren, moeten sporttrainers weten wanneer de verandering plaatsvond en welke activiteit daaraan voorafging. Door het gebruik van papieren formulieren, sms-berichten en afzonderlijke spreadsheets kunnen deze gegevens verspreid raken over verschillende locaties.

Een volledig klinisch dossier moet informatie bevatten over gemelde symptomen, onderzoeksbevindingen, overgangen tussen stadia en de motivering voor beslissingen over de voortgang in de loop van de tijd. In de klinische documentatie moet ook worden vermeld wie toestemming heeft gegeven voor elke voortgang, wanneer die toestemming is verleend en of de sporter de toegewezen activiteit heeft voltooid. Ontbrekende tijdstempels of onduidelijke verantwoordelijkheden kunnen een latere beoordeling bemoeilijken.

Digitale monitoring- en documentatietools kunnen deze gegevens tussen de bezoeken door verzamelen en ordenen voor klinische beoordeling. De software ondersteunt het registratieproces, maar de bevoegde arts of sporttherapeut beslist nog steeds of de sporter volgens het geldende protocol verder mag gaan.

Hoe ‘ Physitrack ’ documentatie en monitoring op afstand ondersteunt tijdens het herstelproces

Physitrack ondersteunt het monitoren en documenteren van het herstel, maar vormt geen vervanging voor een beslissing over de terugkeer naar de sport. De behandelende arts of sportfysiotherapeut blijft verantwoordelijk voor het verlenen van toestemming volgens het protocol van de NFL, de NCAA, de staat of de organisatie dat op de sporter van toepassing is.

Behandelers kunnen Physitrack gebruiken om voor de betreffende fase geschikte thuisoefeningen toe te wijzen en via PhysiApp informatie over symptomen of ongemakken te verzamelen. Uit de gegevens over de therapietrouw kan blijken of de sporter heeft gemeld dat hij de toegewezen activiteiten tussen de bezoeken aan de praktijk door heeft uitgevoerd. Behandelers kunnen vervolgens de gemelde symptomen en activiteiten beoordelen alvorens te beslissen of de sporter opnieuw moet worden beoordeeld, in de huidige fase moet blijven of in aanmerking komt voor een volgende fase.

Een longitudinaal Physitrack -dossier kan gemelde symptomen, toegewezen activiteiten en geregistreerde therapietrouw in één tijdlijn bijhouden, in plaats van dat zorgverleners deze gegevens zelf moeten reconstrueren uit berichten en afzonderlijke aantekeningen. Physitrack registreert de activiteiten van de patiënt en ondersteunt handmatige monitoringgegevens in de loop van de tijd. Zorgverleners kunnen ook rapporten exporteren ter beoordeling. Zorgverleners kunnen deze verslagen gebruiken om het officiële medisch dossier aan te vullen met gemelde thuisactiviteiten, vermeldingen van symptomen of ongemakken en gedocumenteerde vervolgafspraken. Bij elke formele goedkeuring moeten het besluit, de datum en de verantwoordelijke zorgverlener nog steeds worden vastgelegd in het officiële medisch dossier van de organisatie.

Voor Amerikaanse klinieken die gebruikmaken van therapeutische monitoring op afstand (RTM), kan Physitrack ook in aanmerking komende app-activiteiten en de monitoringtijd van zorgverleners registreren. De facturering van RTM is afhankelijk van de geldende regels van de zorgverzekeraar en de gedocumenteerde vereisten; daarom moeten medewerkers van de facturerings- en compliance-afdelingen controleren of aan de voorwaarden wordt voldaan. Noch deelname aan RTM, noch het voltooien van oefeningen bewijst dat een sporter is hersteld van een hersenschudding. De voortgang wordt bepaald door een klinische beoordeling en het geldende, stapsgewijze protocol.

FAQs

Wordt de SCAT6-test gebruikt om een hersenschudding vast te stellen?

Nee. De SCAT6-test screent op tekenen en symptomen die nader klinisch onderzoek vereisen. Een normale score sluit een hersenschudding niet uit, en artsen mogen de SCAT6 niet als enige basis gebruiken om toestemming te geven voor terugkeer naar de sport.

Hoe lang duurt het protocol voor hersenschudding in de NFL doorgaans?

De NFL hanteert geen vast tijdschema. Spelers doorlopen vijf fasen op basis van symptomen, de bevindingen van neurologisch onderzoek, cognitieve en evenwichtstests, en hun reactie op toenemende activiteit. Het herstel kan enkele dagen of meerdere weken in beslag nemen.

Wie geeft een NFL-speler toestemming om weer te gaan spelen?

De clubarts geeft de speler eerst toestemming voor volledige deelname. Vervolgens moet een onafhankelijke neurologisch adviseur afzonderlijk toestemming verlenen voordat de speler weer mag deelnemen aan contact praktijk en of wedstrijden.

Wat is het verschil tussen het NFL-protocol en de richtlijnen van het CDC of de richtlijnen voor jongeren?

De NFL hanteert een competitie-specifiek vijfstappenproces met een onafhankelijke neurologische beoordeling. CDC HEADS UP hanteert een zesstappenproces voor jeugdsport, waarbij elke stap doorgaans ten minste 24 uur duurt. Jeugdprogramma’s moeten bovendien voldoen aan de geldende staatswetgeving en de regels van de sportbond.

Kan de eigen arts van een team in de NFL de uiteindelijke beslissing nemen?

Nee. De clubarts kan weliswaar toestemming geven voor volledige deelname, maar de speler heeft nog steeds een verklaring nodig van een onafhankelijke neurologisch adviseur die geen banden heeft met de club.

Beslissingen over terugkeer naar de sport vastleggen

Het geldende protocol en het klinisch oordeel bepalen wanneer een sporter een volgende fase mag ingaan. Dankzij consistente documentatie kan elke beslissing worden nagegaan gedurende het hele herstelproces, dat zowel bezoeken aan de instelling als thuismonitoring omvat. Een volledig dossier koppelt symptoomverslagen, onderzoeksbevindingen en toegewezen activiteiten aan elke beslissing in elke fase. Bij elke aantekening moeten de naam van de goedkeurende behandelaar en de in overweging genomen informatie worden vermeld.

Physitrack kunnen op afstand ingevoerde gegevens verzamelen en vastleggen of een sporter de toegewezen oefeningen uitvoert. Deze gegevens dienen als ondergrond voor latere evaluatie, terwijl de bevoegde arts of sportfysiotherapeut verantwoordelijk blijft voor het verlenen van toestemming volgens het geldende protocol.