Het volhouden van een thuisoefenprogramma: wat uit onderzoek daadwerkelijk blijkt
Wat het volhouden van een thuisoefenprogramma inhoudt en waarom dit vanuit klinisch oogpunt van belang is
De therapietrouw bij een thuisoefenprogramma geeft aan in hoeverre een patiënt de voorgeschreven oefeningen daadwerkelijk uitvoert in vergelijking met wat de behandelaar heeft voorgeschreven. Onderzoekers drukken dit doorgaans uit als de uitgevoerde dosis ten opzichte van de voorgeschreven dosis, gemeten aan de hand van zelfrapportage door de patiënt, trainingsdagboeken of registratie via sensoren en apps. Elke methode legt iets anders vast, en de gekozen methode is bepalend voor het therapietrouwcijfer dat in een onderzoek wordt gerapporteerd.
Naleving is belangrijk omdat een thuisoefenprogramma alleen effectief is in de dosering waarvoor het is ontworpen. Wanneer een patiënt slechts de helft van de voorgeschreven sessies voltooit, krijgt hij of zij slechts de helft van de belasting, herhalingen of rekoefeningen waarop het plan was gebaseerd, en verslechtert het klinische resultaat navenant. Onderzoeken naar lage rugpijn, tendinopathie en revalidatie na een operatie tonen consequent aan dat een lagere naleving gepaard gaat met geringere functionele vooruitgang en een hoger risico op terugval.
Het niet naleven van het behandelplan verstoort ook het klinisch redeneren. Een behandelaar die ervan uitgaat dat het plan is gevolgd, kan een stagnerend herstel ten onrechte interpreteren als een mislukking van de behandeling en daardoor een aanpak wijzigen die bij een volledige dosering wel zou hebben gewerkt. Dit meetprobleem ligt ten grondslag aan een groot deel van de literatuur over therapietrouw en onderscheidt deze wetenschappelijke basis van bredere vraagstukken over de invoering van technologie in de fysiotherapie. De vraag die hier aan de orde is, is beperkter en meer klinisch van aard: in hoeverre wordt de voorgeschreven oefeningen uitgevoerd, en wat beïnvloedt dat percentage?
Hoe onderzoekers de therapietrouw meten en wat de cijfers laten zien
De therapietrouw bij fysiotherapiepatiënten schommelt tussen de 50 en 70 procent, maar die marge verbergt meer dan ze onthult, omdat de meetmethode het cijfer net zo sterk beïnvloedt als het gedrag van de patiënt. Wanneer onderzoekers uitgaan van zelfrapportage, hebben patiënten de neiging om te overdrijven wat ze daadwerkelijk hebben gedaan. Wanneer onderzoekers gebruikmaken van objectieve registratie, zoals sensoren of via een app bijgehouden sessies, daalt het cijfer doorgaans. Een losstaand cijfer over therapietrouw zegt weinig zonder te weten hoe het is vastgelegd.
Ook de aandoening die wordt behandeld, is van invloed op dit cijfer. Patiënten met chronische musculoskeletale klachten, waarbij oefeningen vaak levenslang moeten worden volgehouden en vooruitgang traag verloopt, vertonen doorgaans een lagere therapietrouw op de lange termijn dan patiënten die een vastomlijnd postoperatief protocol volgen met een duidelijk einddoel. Lage rugpijn zit daar ergens tussenin, en studies onder deze groep laten een grote spreiding zien, afhankelijk van of de therapietrouw wordt gemeten tijdens begeleide zorg of na ontslag, wanneer het contact met de zorgverlener eindigt en de therapietrouw doorgaans afneemt.
De kloof tussen zelfgerapporteerde en objectief gemeten therapietrouw verdient aandacht, omdat deze van invloed is op de manier waarop je vrijwel elk gepubliceerd cijfer interpreteert. Patiënten die zich weken later hun eigen inspanningen herinneren, vullen hiaten in met wat ze van plan waren te doen in plaats van wat ze daadwerkelijk hebben gedaan. Dagboeken verbeteren de herinnering, maar zijn nog steeds afhankelijk van eerlijke, consistente registratie. Metingen op basis van sensoren en apps nemen het herinneringsprobleem weg en leveren over het algemeen lagere, conservatievere schattingen op. Een onderzoek dat op basis van een vragenlijst een therapietrouw van 70 procent rapporteert en een onderzoek dat op basis van een versnellingsmeter 50 procent rapporteert, beschrijven niet noodzakelijkerwijs verschillende patiënten. Ze beschrijven mogelijk hetzelfde gedrag vanuit twee verschillende invalshoeken.
Voor een behandelend arts is de praktische conclusie duidelijk. Beschouw zelfgerapporteerde therapietrouw als een optimistische bovengrens en objectief gemeten therapietrouw als de betrouwbaardere ondergrens. Wanneer u cijfers uit verschillende artikelen vergelijkt, controleer dan eerst de meetmethode voordat u de percentages vergelijkt, want een verschil in de manier van meten kan een verschil verklaren dat lijkt op een verschil in de patiëntenpopulatie. De meest bruikbare cijfers komen uit onderzoeken waarin de methode duidelijk wordt beschreven en waarin de therapietrouw wordt gemeten nadat de begeleide zorg is beëindigd, aangezien dat het moment is waarop de meeste programma’s bedoeld zijn om op eigen kracht te blijven functioneren.
Waarom patiënten stoppen met het doen van hun oefeningen
Het niet naleven van de behandeling is meestal terug te voeren op een klein aantal factoren die elkaar versterken; de praktische uitdaging bestaat er dan ook in te achterhalen met welke factoren een bepaalde patiënt te maken heeft. In het onderzoek worden deze factoren beschouwd als gedragsmatige en cognitieve belemmeringen, en niet als louter vergeetachtigheid. Daarom heeft het op zichzelf vaak weinig zin om alleen maar een herinnering in te schakelen.
De complexiteit van het programma leidt tot uitval, omdat elke toegevoegde oefening de cognitieve belasting en de tijdsinvestering van een sessie verhoogt, en patiënten hierop reageren door de onderdelen over te slaan die ze het moeilijkst kunnen onthouden of uitvoeren. Lange programma’s of programma’s met veel onderdelen gaan gepaard met een lagere voltooiingsgraad, en dit effect wordt nog sterker wanneer patiënten de volgorde of de juiste uitvoering niet kunnen onthouden.
Door het ontbreken van feedbacklussen verdwijnt het signaal dat de patiënt laat weten dat zijn of haar inspanningen vruchten afwerpen. Wanneer een zorgverlener het programma pas bij de volgende afspraak ziet, verstrijken er weken zonder correctie en zonder bevestiging, en neemt de therapietrouw in die stilte af. Patiënten die tussentijds geen contact krijgen, hebben de neiging om af te dwalen, deels omdat er niets is dat hun vooruitgang aangeeft of een fout vroegtijdig signaleert.
Een laag gevoel van zelfeffectiviteit voorspelt het niet naleven van de behandeling, omdat een patiënt die twijfelt of hij de oefeningen wel correct kan uitvoeren, het ongemak van het proberen vermijdt. Zelfeffectiviteit is een van de meest consistente psychologische voorspellende factoren in de revalidatieliteratuur en staat in wisselwerking met pijn, aangezien een pijnlijke eerste sessie de lage verwachtingen van de patiënt bevestigt en het opgeven rechtvaardigt.
Als het doel niet goed wordt begrepen, verzwakt dat de motivatie om door te gaan zodra de eerste spierpijn of ongemakken zich voordoen. Een patiënt die niet kan uitleggen waarom een oefening belangrijk is, beschouwt deze als optioneel, en dat gebrek aan begrip komt vaak voor wanneer instructies aan het einde van een consult snel worden gegeven.
Deze factoren versterken elkaar in plaats van afzonderlijk te werken. Een complex programma dat zonder duidelijke onderbouwing wordt aangeboden, belast het werkgeheugen en neemt de motivatie weg om die belasting te doorstaan, waardoor de twee samen een sterkere afname veroorzaken dan elk afzonderlijk zou doen. De tijdsbelasting fungeert dan als de laatste filter, omdat een patiënt die al twijfelt over hoe en waarom hij moet trainen, de twintig minuten die het kost niet zal afwegen tegen een hele dag. Als bij het ontwerp rekening wordt gehouden met één belemmering terwijl de andere worden genegeerd, blijft de therapietrouw meestal op ongeveer hetzelfde niveau als in het begin.
Wat volgens de wetenschappelijke gegevens de therapietrouw bevordert
Er zijn vier soorten interventies waarvoor in de literatuur de meest consistente ondersteuning bestaat wat betreft het verbeteren van de therapietrouw, en de kwaliteit van het bewijs hiervoor is niet overal gelijk. Videogeleide demonstraties, herinneringssystemen, het bijhouden van voortgang en voltooiing, en feedbackcycli door zorgverleners laten elk meetbare effecten zien in onderzoeken en overzichtsartikelen, maar de sterkte van dat effect en de wetenschappelijke kwaliteit van de onderliggende studies lopen sterk uiteen.
Videodemonstraties en feedback van zorgverleners zijn gebaseerd op relatief sterke mechanistische en klinische bewijskracht. Herinneringssystemen laten kleinere, meer aandoeningsafhankelijke voordelen zien. Monitoring houdt het midden tussen beide en wordt meer ondersteund door theorieën over gedragsverandering dan door grootschalige vergelijkende onderzoeken. In de onderstaande paragrafen wordt beschreven wat elke interventie daadwerkelijk heeft aangetoond, zodat u ze kunt beoordelen op basis van bewijs in plaats van op intuïtie.
Demonstratie met videobegeleiding versus instructies in tekstvorm en op papier
Een videodemonstratie leidt tot betere trainingsprestaties en een grotere therapietrouw dan instructies op papier of in tekstvorm, en dit effect is terug te voeren op de manier waarop patiënten bewegingen aanleren. Wanneer een patiënt een schriftelijke beschrijving van een heupabductie leest of naar een statische lijntekening kijkt, moet hij of zij woorden en afbeeldingen omzetten in een fysieke handeling die hij of zij nog nooit heeft uitgevoerd. Een video maakt die omzettingsstap overbodig door de beweging direct te demonstreren, zodat de patiënt kopieert wat hij of zij ziet in plaats van te moeten raden wat de tekst inhoudt.
De vergelijkende gegevens wijzen in deze richting, hoewel de sterkte ervan varieert. Een systematische review en meta-analyse door Emmerson en collega’s onderzocht multimediabenaderingen voor bewegingsinstructie en stelde vast dat deze de therapietrouw verbeterden in vergelijking met uitsluitend schriftelijke of mondelinge instructie, hoewel de review geen overeenkomstige verbetering in de patiëntresultaten aantoonde. Eerder onderzoek rapporteerde vergelijkbare patronen. Een studie door Reo en Mercer vergeleek de bewegingsprestaties na instructie via video, mondelinge instructie en schriftelijke instructie, en deelnemers die een videodemonstratie kregen, voerden de beoogde oefeningen nauwkeuriger uit.
Het mechanisme waar de meeste onderzoekers op wijzen, is verminderde onduidelijkheid. Schriftelijke aanwijzingen laten ruimte voor interpretatie wat betreft tempo, bewegingsbereik en lichaamshouding, en elke onduidelijkheid biedt de patiënt de kans om af te wijken van de voorgeschreven beweging. Door een correcte herhaling te bekijken, wordt de patiënt aan één enkel model gekoppeld, wat de cognitieve belasting van het onthouden van de oefening tussen de sessies door vermindert.
Uit het bewijsmateriaal blijkt niet dat videodemonstraties op zichzelf de therapietrouw bevorderen. De nauwkeurigheid van de uitvoering en aanhoudende therapietrouw gedurende weken zijn verschillende uitkomsten, en in veel vergelijkende onderzoeken wordt de eerste uitkomst directer gemeten dan de tweede. Videodemonstraties kunnen het best worden gezien als een onderdeel dat de kwaliteit van de uitvoering van een programma door patiënten verbetert, wat op zijn beurt de andere interventies ondersteunt die ervoor zorgen dat zij het programma blijven volgen.
Herinneringssystemen
Herinneringen helpen vooral wanneer een patiënt al van plan is om te gaan sporten, maar vergeet dit in te passen in een drukke dag. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat herinneringen via sms en apps een klein tot matig effect hebben op de therapietrouw, hoewel de omvang van het effect sterk afhangt van de doelgroep en de manier waarop de herinnering is opgezet. Patiënten met een duidelijke intentie en een lichte geheugenbarrière reageren hier goed op. Patiënten die zijn gestopt vanwege bijvoorbeeld een laag zelfvertrouwen of omdat ze het programma zinloos vinden, beginnen zelden opnieuw alleen omdat ze een bericht hebben ontvangen.
In de literatuur wordt een nuttig onderscheid gemaakt tussen eenmalige of vaste herinneringen en herinneringen die zijn gekoppeld aan een schema dat de patiënt zelf heeft helpen opstellen. Een eenmalige, algemene herinnering verliest doorgaans al binnen de eerste weken zijn effect, omdat patiënten er niet meer op letten. Herinneringen die zijn afgestemd op de eigen routine van de patiënt en gekoppeld zijn aan een manier om de sessie vast te leggen, houden de aandacht langer vast, omdat de herinnering aansluit bij een actie waartoe de patiënt zich al heeft verbonden.
De effecten variëren ook per aandoening. Bij patiënten met chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat, waarbij het programma maandenlang duurt en de motivatie van nature afneemt, kunnen goed getimede herinneringen de gebruikelijke afname in therapietrouw afremmen. Bij korte postoperatieve protocollen met een hoge motivatie in het begin is de toegevoegde waarde kleiner, omdat patiënten dan al gemotiveerd zijn.
Beschouw herinneringen als een hulpmiddel voor patiënten die zich aan de behandeling willen houden, en niet als een oplossing voor patiënten die de behandeling hebben opgegeven. Ze werken het beste als onderdeel van een programma dat de patiënt begrijpt en kan volgen, en niet als een op zichzelf staande maatregel. Losstaande meldingen, zonder feedback of een reden die de patiënt aanspreekt, leveren slechts zwakke en kortstondige resultaten op.
Het bijhouden van voortgang en voltooiing
Zelfmonitoring verandert gedrag omdat het een vaag voornemen omzet in zichtbare, meetbare vooruitgang. Wanneer een patiënt elke sessie als voltooid markeert, genereert hij of zij feedback die bij de meeste thuisprogramma’s anders ontbreekt, en die feedback creëert een kleine verantwoordingscyclus die een papieren hand-out niet kan bieden. Onderzoek naar gedragsverandering op het gebied van zelfmonitoring, waaronder overzichtsartikelen die zijn gebaseerd op de controletheorie, legt een verband tussen het bijhouden van voltooide sessies en meer consistente, doelgerichte activiteit, omdat het zien van de kloof tussen wat je hebt gedaan en wat je had gepland, aanzet tot corrigerende maatregelen.
Doelgradiënteffecten voegen een tweede mechanisme toe. Patiënten hebben de neiging om harder te werken naarmate ze een zichtbaar doel naderen, dus een voortgangsmeter die aangeeft dat „8 van de 12 sessies zijn voltooid” stimuleert de inspanning richting de finish op een manier die een open voorschrift niet doet. Het bijgehouden overzicht biedt de behandelaar bij het volgende bezoek ook een objectief signaal in plaats van de vage herinnering van de patiënt, wat van belang is gezien het feit dat zelfrapportage de werkelijke therapietrouw vaak overschat.
Het bijhouden van gegevens werkt het beste in combinatie met een duidelijke demonstratie, aangezien een patiënt die een sessie registreert maar de beweging verkeerd uitvoert, weliswaar naleving registreert maar daar geen voordeel uit haalt. Platforms die videogeleide demonstraties combineren met het bijhouden van voltooiing en naleving, zoals de tool voor het samenstellen van thuisoefenprogramma's Physitrack, zijn een manier waarop klinieken beide mechanismen in dezelfde workflow kunnen integreren. Door deze twee te combineren kan een behandelaar niet alleen bevestigen dat een patiënt heeft geoefend, maar ook dat de bijgehouden sessies de beoogde bewegingen weerspiegelen. Het mechanisme is eenvoudig. Zichtbare vooruitgang houdt de inzet in stand, en een gedeeld verslag vervangt het giswerk over wat er daadwerkelijk tussen de afspraken is gebeurd.
Feedbackcycli voor zorgverleners
Patiënten die weten dat een zorgverlener tussen de bezoeken door hun bijgehouden trainingsgegevens bekijkt, voltooien een groter deel van hun voorgeschreven programma dan patiënten die op zichzelf zijn aangewezen. Dit komt door het gevoel van verantwoordelijkheid, maar ook door zelfeffectiviteit. Wanneer een zorgverlener de geregistreerde sessies van een patiënt bekijkt en daarop reageert met specifieke complimenten of een gecorrigeerde instructie, krijgt de patiënt het vertrouwen dat hij of zij de oefeningen correct uitvoert en dat de inspanning wordt opgemerkt door iemand die er vanuit klinisch oogpunt toe doet.
De theorie van zelfeffectiviteit, die voortkomt uit het werk van Albert Bandura over hoe het geloof in de eigen bekwaamheid aanhoudend gedrag stimuleert, biedt de meest aannemelijke verklaring voor waarom feedback een langduriger effect heeft dan een eenmalige herinnering. Een patiënt die van een behandelaar de bevestiging krijgt dat zijn of haar bewegingen correct zijn, ontwikkelt een sterker geloof dat hij of zij zonder toezicht door kan gaan. Dat geloof is in de revalidatieliteratuur een van de sterkste voorspellers van therapietrouw op de lange termijn, en het neemt af wanneer patiënten geen signaal krijgen dat hun inspanningen worden opgemerkt of gewaardeerd.
Het praktische verschil zit hem in het onderscheid tussen passieve monitoring en een daadwerkelijke feedbacklus. Het registreren van voltooide sessies in een app die nooit door een zorgverlener wordt bekeken, levert op zijn best slechts een zwak verantwoordings-effect op. Het voordeel op het gebied van therapietrouw wordt groter wanneer een zorgverlener de cirkel rondmaakt door de gegevens te bekijken, het programma aan te passen en die aanpassing terug te koppelen aan de patiënt. Door dit soort feedback kan een zorgverlener ook tijdig signaleren wanneer een patiënt het moeilijk heeft, voordat een paar gemiste sessies leiden tot het afhaken, en de dosering of de keuze van de oefeningen bijstellen terwijl het programma nog te redden is.
Praktische implicaties voor zorgverleners die een thuisoefenprogramma opstellen
Schrijf minder oefeningen voor dan je misschien denkt dat een patiënt nodig heeft. Een te ingewikkeld programma leidt tot uitval, en een kortere reeks oefeningen die een patiënt daadwerkelijk afmaakt, is beter dan een uitgebreide reeks die hij of zij niet volhoudt. Beperk je tot de bewegingen die de grootste klinische waarde hebben.
Demonstreer bewegingen aan de hand van video’s in plaats van alleen papieren hand-outs. Het correct voordoen van bewegingen vermindert de onduidelijkheid waardoor patiënten moeten gissen naar de juiste uitvoering, en uit vergelijkende studies blijkt dat demonstraties de voorkeur genieten boven instructies die uitsluitend uit tekst bestaan.
Leg het doel van elke oefening in eenvoudige bewoordingen uit. Patiënten die begrijpen waarom een bepaalde beweging belangrijk is, houden het langer vol, aangezien een gebrek aan begrip in combinatie met de complexiteit ervan ervoor zorgt dat ze sneller afhaken.
Zorg voor een feedbackcyclus tussen de bezoeken door. Door de bijgehouden of door patiënten gerapporteerde gegevens te bekijken, kun je het programma bijsturen en de vooruitgang versterken, en dat contact met de zorgverlener ondersteunt het zelfvertrouwen dat patiënten motiveert om door te gaan.
Houd bij of de oefeningen zijn uitgevoerd, in plaats van daar zomaar vanuit te gaan. Zelfcontrole zorgt voor meer verantwoordelijkheid en laat je zien waar de therapietrouw afneemt vóór de volgende afspraak. Platforms die videodemonstraties combineren met het bijhouden van de uitvoering en therapietrouw, zoals de tool voor het samenstellen van thuisoefenprogramma’s Physitrack, zijn een manier waarop klinieken deze bevindingen in praktijk dagelijkse praktijk toepassen.
Elke aanbeveling is terug te voeren op een van de hierboven genoemde, gedocumenteerde factoren. Geen enkele daarvan vereist meer tijd in de klinische praktijk, maar wel een weloverwogen aanpak bij het voorschrijven.
Veelgestelde vragen
Verschilt de therapietrouw per leeftijdsgroep? Leeftijd alleen is een zwakke voorspeller van therapietrouw bij volwassen fysiotherapiepatiënten, aangezien factoren als de complexiteit van het programma en het begrip van het doel belangrijker zijn dan de leeftijd. Physitrack behandelaars bij het behandelen van verschillende leeftijdsgroepen door middel van meertalige instructies voor patiënten, die begripsbarrières verminderen. Het afstemmen van het programmaontwerp op het begripsvermogen en de tijdsbeperkingen van een patiënt heeft doorgaans een grotere invloed op de therapietrouw dan aanpassing op basis van leeftijd.
Hoe kan therapietrouw in praktijk het beste worden gemeten? Objectieve registratie van voltooide sessies geeft een nauwkeuriger beeld dan zelfrapportage, omdat patiënten steevast overschatten hoeveel ze doen. Physitrack daadwerkelijke voltooiingsgegevens in plaats van louter app-inloggen, waardoor een voltooide oefening wordt onderscheiden van een app die alleen maar is geopend. Behandelaars die tussen de bezoeken door de voltooiing bijhouden, beschikken over een onderbouwd overzicht voor het beoordelen van de voortgang en het rapporteren van resultaten.
Heeft de omvang van het oefenprogramma invloed op de therapietrouw? Een grotere omvang en complexiteit van het programma hangen samen met een lagere therapietrouw, aangezien een langere of zwaardere routine de tijdsbelasting en de kans op verwarring vergroot. Met de ‘builder’ Physitrack kunnen zorgverleners een gerichte reeks oefeningen voorschrijven met een videodemonstratie, in plaats van een lange tekstlijst. Het voorschrijven van de minimaal effectieve dosis zorgt doorgaans voor een betere therapietrouw dan het uitbreiden van de omvang.
Werken herinneringen eigenlijk wel? Herinneringen leveren bescheiden, van de situatie afhankelijke voordelen op, en systemen met vaste tijdstippen presteren doorgaans beter dan eenmalige aansporingen. Physitrack naast het voorgeschreven programma ook app-gebaseerde herinneringen, zodat de melding direct naar de oefeningen leidt. Herinneringen helpen het meest wanneer ze worden gecombineerd met het bijhouden van de voortgang en beoordeling door een behandelaar, in plaats van dat ze op zichzelf worden gebruikt.
