Protokół NFL dotyczący wstrząsów mózgu: jak w rzeczywistości podejmowane są decyzje o powrocie do gry

W skrócie

• We wrześniu, wraz z rozpoczęciem sezonu i gdy urazy głowy odnotowywane na boisku przyciągają uwagę opinii publicznej, rośnie liczba wyszukiwań dotyczących wytycznych NFL w sprawie postępowania w przypadku wstrząsu mózgu.
• Zgodnie z protokołem NFL i NFLPA zawodnik wykazujący objawy potencjalnego wstrząsu mózgu musi natychmiast opuścić boisko w celu poddania się badaniu.
• SCAT6 pomaga wykwalifikowanym lekarzom w ocenie objawów, funkcji poznawczych, równowagi i funkcji neurologicznych. Sam w sobie nie pozwala jednak na postawienie diagnozy wstrząsu mózgu ani na wydanie zgody na powrót do uprawiania sportu.
• Proces powrotu do zdrowia przebiega stopniowo i może trwać kilka tygodni, choć NFL nie określa sztywnego harmonogramu powrotu do zdrowia.
• Szczegóły procedur różnią się w zależności od ligi NFL, NCAA oraz stanowych związków szkół średnich. Na przykład przepisy NCAA wymagają, aby każda szkoła członkowska posiadała własny plan postępowania w przypadku wstrząsu mózgu, zgodny z obowiązującymi wymogami.

Dlaczego we wrześniu rośnie liczba spraw dotyczących protokołu NFL w sprawie wstrząsów mózgu

Liczba wyszukiwań dotyczących protokołu NFL w sprawie wstrząsów mózgu zwykle rośnie we wrześniu, wraz z rozpoczęciem sezonu zasadniczego, kiedy oceny przeprowadzane na boisku znów stają się widoczne dla publiczności. Gdy zawodnik potyka się po zderzeniu lub udaje się do namiotu medycznego, widzowie chcą wiedzieć, kto wstrzymał grę, co oceniają lekarze i czy zawodnik będzie mógł wrócić do gry tego samego dnia.

Kontuzja Tua Tagovailoa w 2022 roku skłoniła do dokładnej analizy sposobu, w jaki protokół NFL traktował zaburzenia równowagi. Po tym, jak Tagovailoa wykazał niestabilność po uderzeniu, a następnie powrócił do gry, NFL i NFLPA dokonały przeglądu sposobu, w jaki protokół traktował zaburzenia równowagi. Następnie zastąpiono termin „rażąca niestabilność motoryczna” bardziej szczegółowym terminem „ataksja”, który obejmuje neurologiczne zaburzenia równowagi, koordynacji lub mowy, aby wyeliminować lukę prawną, która pozwalała lekarzowi przypisywać widoczną niestabilność przyczynom ortopedycznym bez wykluczania przyczyn neurologicznych. Zawodnik, u którego po silnym uderzeniu w głowę lub szyję wystąpi ataksja, nie może powrócić do gry tego samego dnia, niezależnie od późniejszych wyników badań. Opis zmian przedstawiony przez NFLPA pokazuje, w jaki sposób kontrowersyjna decyzja podjęta na linii bocznej może doprowadzić do bardziej precyzyjnego sformułowania protokołu.

Ocena przeprowadzana na boisku stanowi początek dłuższego procesu postępowania w przypadku wstrząsu mózgu. Procedura NFL obejmuje następnie dalszą ocenę, monitorowanie objawów, stopniowe zwiększanie aktywności, zgodę lekarza klubowego oraz niezależną ocenę neurologiczną. Zrozumienie tego, co dzieje się po początkowym uderzeniu, pomaga odróżnić decyzję podejmowaną w dniu meczu od długoterminowej decyzji dotyczącej powrotu do gry.

Rozpoznanie i wykluczenie z gry

NFL wymaga natychmiastowego wycofania zawodnika z boiska, gdy zgłasza on lub wykazuje objawy wstrząsu mózgu po silnym uderzeniu w głowę lub szyję. Personel medyczny drużyny, sędziowie meczowi, certyfikowani trenerzy sportowi pełniący rolę obserwatorów oraz niezależni konsultanci ds. urazów neurologicznych mogą rozpoznać potencjalny wstrząs mózgu i zainicjować badanie. Trenerzy, zawodnicy i inni członkowie personelu mogą również zgłaszać niepokojące objawy personelowi medycznemu. Następnie zawodnik przechodzi badanie na linii bocznej lub jest stabilizowany na boisku, w zależności od rodzaju urazu. Od 2018 roku, zgodnie z protokołem NFL dotyczącym wstrząsów mózgu, dodatkowy konsultant w kabinie monitoruje transmisje telewizyjne pod kątem ewentualnych urazów głowy, szyi lub kręgosłupa.

Niektóre objawy wykluczają możliwość powrotu do gry tego samego dnia. NFL i NFLPA uznają utratę przytomności, ataksję, splątanie i amnezję za objawy uniemożliwiające powrót do gry. Ataksja odnosi się do problemów neurologicznych wpływających na równowagę, koordynację ruchową lub mowę. Zawodnik, u którego wystąpi jeden z tych objawów, nie może powrócić do gry, nawet jeśli późniejsza ocena wstrząsu mózgu dałaby uspokajające wyniki. Wyjaśnienie protokołu NFLPA odzwierciedla zmiany wprowadzone po incydencie z udziałem Tua Tagovailoa z 2022 roku, kiedy to pytania dotyczące rażącej niestabilności motorycznej ujawniły niejasności w poprzednim brzmieniu przepisów.

Natychmiastowe wycofanie z gry daje personelowi medycznemu czas na ocenę stanu zawodnika poza aktywną grą oraz obserwację objawów, które mogą pojawić się po uderzeniu. Zawodnik, u którego nie stwierdzono wstrząsu mózgu i u którego nie występują objawy uniemożliwiające powrót do gry, może powrócić do gry po przeprowadzeniu wymaganej oceny na linii bocznej, jednak protokół NFL nadal wymaga przeprowadzenia dodatkowej oceny następnego dnia. Zawodnik, u którego pojawią się objawy, zostaje poddany bardziej szczegółowemu badaniu i nie może powrócić do gry tego samego dnia.

W futbolu uniwersyteckim obowiązuje ta sama podstawowa zasada bezpieczeństwa, choć w ramach innej struktury zarządzania. Każda uczelnia członkowska NCAA musi posiadać plan postępowania w przypadku wstrząsu mózgu, a student-sportowiec wykazujący objawy wstrząsu mózgu nie może powrócić do gry w dniu kontuzji. Dokładny podział ról i procedury różnią się w zależności od poziomu rozgrywek, jednak w przypadku podejrzenia wstrząsu mózgu konieczna jest wykluczenie zawodnika z gry i przeprowadzenie badania przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji o powrocie na boisko.

Ocena z linii bocznej i linii końcowej za pomocą testu SCAT6

Narzędzie do oceny wstrząsu mózgu u sportowców w wersji 6(SCAT6) zapewnia przeszkolonym pracownikom służby zdrowia znormalizowaną metodę oceny sportowców w wieku od 13 lat w przypadku podejrzenia wstrząsu mózgu. Lekarz najpierw sprawdza, czy występują sygnały alarmowe i widoczne objawy, takie jak pogorszenie stanu świadomości, drgawki, powtarzające się wymioty, dezorientacja lub zaburzenia równowagi. Sygnały alarmowe wymagają pilnej oceny medycznej, a nie przeprowadzania pozostałej części badania.

Następnie lekarz rejestruje oceny sportowca dotyczące 22 objawów, w tym bólu głowy, zawrotów głowy, nudności, zmęczenia oraz wrażliwości na światło lub hałas. Zadania poznawcze służą do oceny orientacji, pamięci natychmiastowej, koncentracji oraz pamięci odroczonej. Badanie neurologiczne obejmuje ocenę równowagi, koordynacji oraz innych objawów, które mogą wskazywać na zaburzenia funkcji. Lekarz interpretuje te wyniki łącznie, ponieważ żadne pojedyncze zadanie nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć wstrząsu mózgu.

Wiarygodny wynik bazowy z okresu przedsezonowego pozwala na indywidualne porównanie po kontuzji. Wyniki bazowe nadal wymagają interpretacji klinicznej, ponieważ na wyniki mogą wpływać wysiłek, zmęczenie, wcześniejsze kontuzje, efekt uczenia się oraz warunki przeprowadzania badania. Sportowiec, który osiąga wynik zgodny z wynikiem bazowym, może nadal cierpieć na wstrząs mózgu, zwłaszcza gdy objawy lub zauważalne oznaki budzą niepokój.

SCAT6 służy raczej do wstępnej oceny stanu pacjenta w ostrym okresie niż do postawienia diagnozy lub wydania zgody na powrót do gry. SCAT6 jest przeznaczony do stosowania w ostrym okresie po urazie. Wytyczne dotyczące SCAT6 wskazują, że narzędzie to jest najbardziej przydatne w ciągu pierwszych 72 godzin i może być stosowane przez okres do siedmiu dni od wystąpienia urazu. Wynik prawidłowy lub ujemny nie wyklucza wstrząsu mózgu, a wynik oceny nie powinien stanowić podstawy do powrotu do gry tego samego dnia, jeśli objawy kliniczne wskazują na konieczność wycofania zawodnika z gry.

Późniejsze decyzje wymagają szerszej oceny objawów, funkcji neurologicznych, tolerancji wysiłku oraz powrotu do zdrowia w miarę upływu czasu. Wykwalifikowany lekarz musi zastosować odpowiedni protokół NFL, ligi uniwersyteckiej lub szkoły średniej przed wydaniem zgody na powrót sportowca do aktywności. Kwestionariusz SCAT6 dostarcza informacji potrzebnych do podjęcia tej decyzji, ale sam wynik nie decyduje o jej treści.

Monitorowanie objawów i badania przesiewowe układu przedsionkowo-ocznego w trakcie powrotu do zdrowia

Lekarze monitorują objawy w czasie, ponieważ obraz kliniczny wstrząsu mózgu może ulec zmianie po wstępnej ocenie przeprowadzonej na boisku. Dokumentacja z wizyt kontrolnych powinna obejmować nasilenie objawów, funkcjonowanie w życiu codziennym, sen oraz czynności wywołujące ból głowy, zawroty głowy, nudności lub trudności poznawcze. Seria wizyt kontrolnych pomaga lekarzom odróżnić stałą poprawę od nawrotu objawów oraz zidentyfikować objawy wymagające dalszej oceny.

Sportowcy, u których występują zawroty głowy, dolegliwości wzrokowe, problemy z równowagą lub objawy wywołane ruchami gałek ocznych i głowy, mogą wymagać badania układu przedsionkowego i motoryki ocznej. Badanie przesiewowe układu przedsionkowego i motoryki ocznej pozwala ocenić, czy określone ruchy gałek ocznych i głowy wywołują objawy, takie jak zawroty głowy, ból głowy lub dolegliwości wzrokowe. Przewodnik dotyczący badania VOMS opublikowany na stronie Physitrackwyjaśnia, na czym polega to badanie i jaką rolę odgrywa w opiece nad osobami po wstrząśnięciu mózgu.

Zgodnie z wytycznymi CDC HEADS UP sportowiec rozpoczyna stopniowe zwiększanie intensywności treningów po powrocie do regularnych zajęć i uzyskaniu zgody pracownika służby zdrowia. Inne protokoły mogą przewidywać wprowadzenie aktywności aerobowej ograniczonej objawami na wcześniejszym etapie rekonwalescencji. Lekarz może zalecić kontrolowaną, ograniczoną objawami aktywność na wcześniejszym etapie rekonwalescencji, jednak sam udział w niej nie oznacza jeszcze zgody na powrót do sportu. Zgodnie z wytycznymi CDC HEADS UP pracownik służby zdrowia musi zatwierdzić stopniowe zwiększanie intensywności, a sportowiec powinien przerwać trening, jeśli objawy powrócą lub pojawią się nowe. Następnie lekarz ponownie ocenia stan sportowca i decyduje, kiedy można powrócić do poprzedniego etapu.

Stopniowy plan powrotu do gry

Sześciostopniowy program CDC HEADS UP zapewnia lekarzom ustrukturyzowany sposób na stopniowe zwiększanie obciążenia treningowego sportowca przy jednoczesnym monitorowaniu objawów. Sportowiec rozpoczyna treningi dopiero po powrocie do normalnych zajęć, takich jak nauka w szkole, oraz po uzyskaniu zgody lekarza.

1. Powrót do zwykłych zajęć. Sportowiec wraca do normalnych codziennych zajęć przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego związanego z uprawianym sportem.

2. Lekka aktywność aerobowa. Spacer, lekki bieg lub pięć do dziesięciu minut na rowerze stacjonarnym powodują wzrost tętna bez podnoszenia ciężarów.

3. Umiarkowana aktywność fizyczna. Umiarkowany jogging, krótkie biegi, jazda na rowerze stacjonarnym lub podnoszenie mniejszych ciężarów wiążą się z większym wysiłkiem i większą aktywnością ruchową.

4. Ciężkie ćwiczenia bezkontaktowe. Sportowiec przechodzi do sprintów, jazdy na rowerze o wysokiej intensywności, regularnego podnoszenia ciężarów oraz bezkontaktowych ćwiczeń specyficznych dla danej dyscypliny sportowej.

5. Trening i pełny kontakt. Zawodnik wraca do kontrolowanego treningu, w tym do kontaktów, o ile pozwalają na to przepisy danej dyscypliny sportowej oraz obowiązujące wytyczne.

6. Zawody. Zawodnik wraca do rozgrywek po wykonaniu wcześniejszych kroków i uzyskaniu zgody.

Każdy etap trwa zazwyczaj co najmniej 24 godziny. Sportowiec przechodzi do kolejnego etapu dopiero wtedy, gdy aktualne obciążenie nie wywołuje nowych objawów ani nie pogarsza już występujących. Jeśli pojawią się lub powrócą objawy, sportowiec powinien przerwać trening, skontaktować się z lekarzem nadzorującym proces powrotu do zdrowia i wznowić trening na poprzednim etapie po ustąpieniu objawów.

Ukończenie programu rehabilitacyjnego nie uprawnia sportowca do powrotu do rywalizacji bez zgody lekarza. Decyzję o powrocie do rywalizacji podejmuje wykwalifikowany pracownik służby zdrowia zgodnie z przepisami obowiązującymi w lidze, szkole lub stanie, do których należy sportowiec.

Czym różni się to w zależności od poziomu zaawansowania

Protokoły dotyczące futbolu amerykańskiego w NFL, NCAA i na poziomie szkół średnich mają wspólne elementy kliniczne, jednak różnią się pod względem procedur i wymagań dotyczących zezwoleń lekarskich. Wycofanie z gry, ocena kliniczna, monitorowanie objawów, stopniowe zwiększanie aktywności oraz zezwolenie lekarskie pozostają wspólnymi elementami. Osoba nadzorująca każdy etap oraz wymagana dokumentacja zależą od organu zarządzającego.

Protokół NFL przewiduje pięciostopniowy proces powrotu do aktywności sportowej bez ustalonego terminu jego zakończenia. Nad przebiegiem tego procesu czuwa personel medyczny klubu. Po tym, jak lekarz klubowy stwierdzi, że zawodnik może powrócić do pełnej aktywności futbolowej, niezależny konsultant neurologiczny, wspólnie zatwierdzony przez NFL i NFLPA, musi zbadać zawodnika i zgodzić się z tą decyzją, zanim zawodnik będzie mógł powrócić do treningów lub meczów.

NCAA wymaga od każdej uczelni członkowskiej posiadania instytucjonalnego planu postępowania w przypadku wstrząsu mózgu, zgodnego z jej listą kontrolną. Plan ten musi uwzględniać procedury dotyczące wycofania zawodnika z gry, jego oceny oraz powrotu do gry. Student-sportowiec wykazujący objawy wstrząsu mózgu nie może powrócić do gry w dniu odniesienia urazu. Uczelnie muszą również co roku zgłaszać do NCAA zdiagnozowane przypadki wstrząsu mózgu oraz informacje o ich zakończeniu.

Przepisy stanowe oraz wytyczne stowarzyszeń sportowych szkół średnich wprowadzają dodatkowe zróżnicowanie. Przepisy te mogą określać, kto może wydać zgodę na powrót sportowca do aktywności, jakie dokumenty szkoły muszą przechowywać oraz kiedy sportowiec może wznowić udział w zajęciach. Lekarze opiekujący się sportowcami ze szkół średnich powinni zapoznać się z aktualnymi przepisami stanowymi i wytycznymi stowarzyszeń, zamiast stosować procedury NFL lub NCAA na zasadzie analogii.

Obciążenie operacyjne związane z trwającym kilka tygodni procesem przywracania sprawności

Stopniowy proces powrotu do aktywności sportowej wiąże się z ciągłym obowiązkiem dokumentacji ze strony trenerów sportowych. Gdy rekonwalescencja trwa kilka tygodni, każdy etap zależy od aktualnych objawów, wyników badań oraz reakcji sportowca na zwiększoną aktywność. Dokumentacja medyczna musi powiązać każdą decyzję dotyczącą kolejnego etapu z informacjami dostępnymi w danym momencie.

Monitorowanie w okresie między wizytami w ośrodku wymaga niezawodnego sposobu gromadzenia informacji o objawach zgłaszanych z domu oraz danych dotyczących wykonywania przydzielonych ćwiczeń. Sportowcy mogą wypełniać ankiety dotyczące objawów w domu lub wykonywać zalecane ćwiczenia między wizytami. W przypadku nawrotu objawów trenerzy sportowi muszą wiedzieć, kiedy nastąpiła zmiana i jakie ćwiczenie jej poprzedzało. Formularze papierowe, wiadomości tekstowe i oddzielne arkusze kalkulacyjne mogą powodować rozproszenie tych informacji w różnych miejscach.

Kompletna dokumentacja kliniczna powinna zawierać opisy objawów, wyniki badań, zmiany stopnia zaawansowania oraz uzasadnienie decyzji dotyczących przejścia na kolejny etap w miarę upływu czasu. Dokumentacja kliniczna powinna również wskazywać, kto zatwierdził każde przejście na kolejny etap, kiedy wydano zgodę oraz czy sportowiec wykonał wyznaczone zadanie. Brak dat i godzin lub niejasny podział odpowiedzialności może utrudnić późniejszą analizę.

Cyfrowe narzędzia do monitorowania i dokumentacji mogą gromadzić te dane w okresie między wizytami i porządkować je w celu przeprowadzenia oceny klinicznej. Oprogramowanie wspomaga proces prowadzenia dokumentacji, jednak to wykwalifikowany lekarz lub trener sportowy nadal decyduje, czy sportowiec może kontynuować trening zgodnie z obowiązującym protokołem.

W jaki sposób usługa „ Physitrack ” wspiera dokumentację i zdalne monitorowanie w trakcie przywracania sprawności

Physitrack wspiera monitorowanie procesu powrotu do zdrowia i dokumentowanie go, ale nie stanowi ani nie zastępuje decyzji o powrocie do gry. Lekarz prowadzący lub trener sportowy ponosi odpowiedzialność za wydanie zgody zgodnie z protokołem NFL, NCAA, stanowym lub organizacyjnym, który ma zastosowanie w przypadku danego sportowca.

Lekarze mogą korzystać z serwisu Physitrack , aby przydzielać ćwiczenia domowe dostosowane do danego etapu leczenia oraz zbierać informacje o objawach lub dolegliwościach za pośrednictwem strony PhysiApp. Dane dotyczące przestrzegania zaleceń mogą wskazywać, czy sportowiec zgłosił wykonanie przydzielonych ćwiczeń w okresie między wizytami w placówce. Następnie lekarze mogą przeanalizować zgłoszone objawy i aktywność przed podjęciem decyzji, czy sportowiec wymaga ponownej oceny, powinien pozostać na obecnym etapie, czy też można rozważyć przejście na kolejny etap.

Rejestr długoterminowy Physitrack pozwala gromadzić zgłaszane objawy, przypisane czynności oraz odnotowaną przestrzeganie zaleceń w jednej osi czasu, zamiast zmuszać lekarzy do odtwarzania tych szczegółów na podstawie wiadomości i oddzielnych notatek. Physitrack rejestruje aktywność pacjenta i umożliwia ręczne wprowadzanie danych dotyczących monitorowania w miarę upływu czasu. Lekarze mogą również eksportować raporty do przeglądu. Lekarze mogą wykorzystywać te zapisy do uzupełnienia wyznaczonej dokumentacji medycznej o zgłoszone działania wykonywane w domu, wpisy dotyczące objawów lub dolegliwości oraz udokumentowane działania następcze. W przypadku każdego formalnego zezwolenia należy nadal odnotowywać decyzję, datę oraz nazwisko lekarza odpowiedzialnego w wyznaczonej dokumentacji medycznej organizacji.

W przypadku amerykańskich klinik korzystających ze zdalnego monitorowania terapeutycznego (RTM) usługa „ Physitrack ” może również rejestrować kwalifikującą się aktywność w aplikacji oraz czas poświęcony przez lekarza na monitorowanie. Rozliczenia w ramach RTM zależą od obowiązujących zasad płatników i udokumentowanych wymagań, dlatego pracownicy działu rozliczeń i zgodności powinni potwierdzić kwalifikowalność. Ani udział w programie RTM, ani wykonanie ćwiczeń nie stanowią dowodu, że sportowiec wyleczył się z wstrząsu mózgu. O postępach decyduje ocena kliniczna oraz obowiązujący protokół stopniowego powrotu do aktywności.

Najczęściej zadawane pytania

Czy test SCAT6 służy do diagnozowania wstrząsu mózgu?

Nie. Test SCAT6 służy do wykrywania objawów wymagających dalszej oceny klinicznej. Normalny wynik nie wyklucza wstrząsu mózgu, a lekarze nie powinni opierać decyzji o dopuszczeniu do powrotu do gry wyłącznie na wynikach testu SCAT6.

Jak długo zazwyczaj trwa procedura postępowania w przypadku wstrząsu mózgu w NFL?

NFL nie wyznacza sztywnego harmonogramu. Zawodnicy przechodzą przez pięć etapów w zależności od objawów, wyników badań neurologicznych, testów funkcji poznawczych i równowagi oraz reakcji na stopniowe zwiększanie aktywności. Powrót do zdrowia może trwać kilka dni lub kilka tygodni.

Kto decyduje o tym, czy zawodnik NFL może wrócić do gry?

Najpierw lekarz klubowy wydaje zawodnikowi zgodę na pełny udział w treningach. Następnie, zanim zawodnik powróci do treningów z kontaktem lub do meczu, niezależny konsultant neurologiczny musi wydać oddzielną zgodę.

Jaka jest różnica między wytycznymi NFL a wytycznymi CDC lub wytycznymi dotyczącymi młodzieży?

NFL stosuje pięciostopniową procedurę opracowaną specjalnie dla tej ligi, obejmującą niezależną ocenę neurologiczną. Program CDC HEADS UP przewiduje sześciostopniową procedurę dla sportów młodzieżowych, przy czym każdy etap trwa zazwyczaj co najmniej 24 godziny. Programy młodzieżowe muszą również przestrzegać obowiązujących przepisów stanowych oraz zasad stowarzyszeń sportowych.

Czy lekarz drużyny może podjąć ostateczną decyzję w NFL?

Nie. Lekarz klubowy może wyrazić zgodę na pełny udział w treningach i meczach, ale zawodnik nadal musi uzyskać zgodę niezależnego konsultanta neurologicznego, który nie jest powiązany z klubem.

Dokumentowanie decyzji dotyczących powrotu do gry

O tym, kiedy sportowiec przechodzi do kolejnego etapu, decyduje obowiązujący protokół oraz ocena kliniczna. Spójna dokumentacja sprawia, że każdą decyzję można poddać weryfikacji w trakcie całego procesu rekonwalescencji, obejmującego wizyty w placówce oraz monitorowanie w domu. Kompletna dokumentacja łączy zgłoszenia objawów, wyniki badań oraz przydzielone aktywności z decyzjami podejmowanymi na każdym etapie. Każdy wpis powinien zawierać nazwisko lekarza, który wyraził zgodę, oraz informacje, które zostały uwzględnione.

Physitrack może gromadzić dane z zdalnych zgłoszeń i rejestrować, czy zawodnik wykonuje przypisane ćwiczenia. Dane te służą do późniejszej analizy, przy czym odpowiedzialność za wydanie zgody zgodnie z obowiązującym protokołem spoczywa na wykwalifikowanym lekarzu lub trenerze sportowym.