De Ottawa-enkelregels: klinische beslissingscriteria en wanneer een röntgenfoto moet worden aangevraagd

Wat de Ottawa Ankle Rules beoordelen

De Ottawa Ankle Rules helpen fysiotherapeuten te bepalen of een acuut traumatisch letsel aan de enkel of de middenvoet röntgenonderzoek vereist. De regel combineert de locatie van de pijn met specifieke bevindingen van botgevoeligheid en het vermogen van de patiënt om gewicht te dragen. De hoge sensitiviteit ervan ondersteunt het screenen op fracturen en zorgt tegelijkertijd voor een vermindering van het aantal röntgenfoto’s bij patiënten bij wie de bevindingen niet aan de criteria voldoen.

Het regelschema is bedoeld voor beeldvorming en niet voor het stellen van een diagnose van een breuk. Een positief resultaat vormt een aanleiding om de patiënt door te verwijzen voor een reeks röntgenfoto’s van de enkel of voet, maar bevestigt niet dat er sprake is van een breuk. Een negatief resultaat verkleint de kans op een klinisch significante breuk binnen het gevalideerde toepassingsgebied van de regel, maar stelt geen letsels aan ligamenten, pezen of ander zacht weefsel vast. Artsen moeten het resultaat interpreteren in combinatie met de letselgeschiedenis, de bevindingen van het onderzoek en patiëntspecifieke factoren.

Criteria voor de malleolaire zone

Een reeks röntgenfoto’s van de enkel is aangewezen wanneer de patiënt pijn in het enkelgebied meldt en aan ten minste één van de volgende criteria voldoet.

• Pijn bij druk op de laterale enkelknobbel. De pijn in het bot strekt zich uit langs de achterrand van de distale 6 cm van de fibula of over de punt van de laterale enkelknobbel.
• Pijn bij druk op de mediale malleolus. De pijn in het bot strekt zich uit langs de achterrand van de distale 6 cm van het scheenbeen of over de punt van de mediale malleolus.
• Onvermogen om gewicht te dragen. De patiënt kan zowel direct na het letsel als tijdens het klinisch onderzoek geen vier stappen zetten. De volledige definitie van de vier stappen staat in het onderstaande hoofdstuk over gewichtdragend vermogen.

Bij het palperen moet men de achterste botrand volgen en ook de malleolus meenemen. Pijn bij druk op de voorste enkel, de omliggende ligamenten of het aangrenzende zachte weefsel voldoet niet aan het criterium van pijn bij druk op het bot.

Pijn in het enkelgebied alleen is volgens deze regel geen aanleiding voor beeldvormend onderzoek. De patiënt moet ook aan de vereiste voor botgevoeligheid voldoen of aan het criterium voor belasting. Omgekeerd mogen artsen een negatieve bevinding wat betreft gevoeligheid niet gebruiken om het criterium voor belasting terzijde te schuiven wanneer er sprake is van pijn in het enkelgebied.

Criteria voor de middenvoetzone

Een reeks röntgenfoto’s van de voet is aangewezen wanneer de patiënt pijn heeft in het middenvoetgebied en ten minste één van de volgende bevindingen vertoont.

Bij letsels aan de middenvoet kunnen zwellingen of blauwe plekken optreden aan de dorsale, mediale of laterale zijde van de middenvoet, in plaats van rond de malleoli. Deze visuele bevindingen helpen bij het lokaliseren van het letselgebied, maar voldoen op zichzelf niet aan de criteria van de Ottawa Ankle Rules voor beeldvormend onderzoek. Pijn op andere plaatsen in de voorvoet, de tenen, de hiel of de middenvoetsbeentjes valt eveneens buiten deze criteria voor de middenvoet en vereist een afzonderlijke klinische beoordeling.

De vierstappen-belastingstest

Volgens de Ottawa Ankle Rules wordt het onvermogen om gewicht te dragen gedefinieerd als het onvermogen om vier stappen te zetten, zowel direct na het letsel als tijdens het klinisch onderzoek. Voor het zetten van vier stappen moet de patiënt tweemaal een deel van zijn lichaamsgewicht op elke voet verplaatsen. Volledige, pijnloze belasting is niet vereist. Een mank lopen of gedeeltelijke belasting telt nog steeds mee als de patiënt alle vier de stappen voltooit.

Springen zonder de geblesseerde zijde te belasten voldoet niet aan de test. Evenmin voldoet kort stilstaan, minder dan vier stappen zetten of bewegen waarbij de geblesseerde voet niet de grond raakt. Behandelaars dienen de prestaties op beide tijdstippen vast te leggen in plaats van zich te baseren op een algemene uitspraak dat de patiënt wel of niet kon lopen.

Als op beide tijdstippen niet aan het criterium voor belasting wordt voldaan, is er sprake van een negatief resultaat. Wanneer de patiënt bovendien pijn in het enkelgebied meldt, wordt op basis van deze regel een reeks röntgenfoto’s van de enkel aangewezen. Wanneer de pijn zich in het middenvoetgebied bevindt, wordt bij dezelfde bevinding een reeks röntgenfoto’s van de voet aangewezen.

Waarom de regel standhoudt: bewijs voor sensitiviteit en specificiteit

Stiell en collega’s rapporteerden een sensitiviteit van 100% voor klinisch relevante fracturen in het oorspronkelijke afleidingsonderzoek en het prospectieve validatieonderzoek. In klinische termen identificeerden de Ottawa Ankle Rules vrijwel elke fractuur waarvoor een röntgenfoto nodig was, wanneer clinici de criteria correct toepasten.

In latere validatiestudies is de sensitiviteit over het algemeen opnieuw vastgesteld in de hoge 90%-regio, hoewel de resultaten variëren naargelang de setting en de selectie van patiënten. In een systematische review van de Ottawa Ankle Rules werd de samengevoegde sensitiviteit geschat op ongeveer 98%. Herhaalde tests op spoedeisendehulpafdelingen en in andere instellingen voor acute zorg ondersteunen het gebruik van de regel als instrument voor het opsporen van fracturen.

De specificiteit blijft aanzienlijk lager en varieert sterk per onderzoeksgroep; uit een systematische review van 27 studies blijkt een samengevoegde sensitiviteit van 97,6% naast een mediane specificiteit van slechts 31,5%, terwijl individuele validatiecohorten variëren van ongeveer 8% tot 50%. Een positief resultaat wijst daarom op de noodzaak van beeldvormend onderzoek, in plaats van dat het een fractuur bevestigt. Sommige patiënten die voldoen aan de criteria voor een röntgenfoto van de enkel, zullen negatieve röntgenfoto’s krijgen omdat gevoeligheid en beperkte belasting ook voorkomen bij letsels aan het zachte weefsel.

De regel geeft de voorkeur aan sensitiviteit, omdat een vals-negatief resultaat de diagnose van een fractuur zou kunnen vertragen. Artsen moeten daarom meer vertrouwen stellen in een correct verkregen negatief resultaat dan in een positief resultaat als bewijs van een fractuur. Het klinisch oordeel blijft doorslaggevend bij de beslissing tot doorverwijzing wanneer de patiënt buiten de gevalideerde populatie valt of de beoordeling niet op betrouwbare wijze kan voltooien.

Waar de regel niet meer opgaat in praktijk

Patiëntfactoren kunnen ervoor zorgen dat de Ottawa Ankle Rules onbetrouwbaar of onmogelijk te interpreteren zijn. Pediatrische studies ondersteunen het gebruik bij sommige kinderen, maar de uitkomst hangt af van de leeftijd van het kind, zijn of haar vermogen om te communiceren en het vermogen om te lopen vóór het letsel. Artsen mogen bij zeer jonge kinderen niet uitgaan van dezelfde diagnostische nauwkeurigheid als bij volwassenen. Patiënten die onder invloed zijn, cognitief beperkt zijn of niet meewerken, kunnen mogelijk geen betrouwbare informatie geven over lokale gevoeligheid of het proberen te belasten van het been; daarom moet de verwijzing voor beeldvormend onderzoek gebaseerd zijn op klinisch oordeel.

Artsen passen het criterium voor gewichtsbelasting vaak verkeerd toe door te vragen of de patiënt kan staan of één stap kan zetten. De regel schrijft voor dat er zowel onmiddellijk na het letsel als tijdens het klinisch onderzoek vier stappen moeten worden gezet. Mank lopen of gedeeltelijke gewichtsbelasting kan meetellen wanneer de patiënt bij elke voet gedurende vier stappen gewicht overbrengt. Het aanraken van de grond met de tenen zonder daadwerkelijke gewichtsverplaatsing telt niet mee. In de documentatie moet de prestatie op beide tijdstippen worden vastgelegd, in plaats van alleen te vermelden dat gewichtsbelasting pijnlijk was.

Artsen dienen de regel uitsluitend toe te passen bij acuut trauma in het gebied van de enkelknobbels of de middenvoet. De criteria hebben geen betrekking op alle voetletsels, waaronder geïsoleerd trauma aan de tenen, de voorvoet, de hiel of ander trauma buiten de gespecificeerde anatomische referentiepunten. Een negatief Ottawa-resultaat sluit fracturen in die gebieden niet uit. Artsen dienen een afzonderlijke beoordeling en een passend beeldvormingsprotocol te volgen wanneer de symptomen buiten het anatomische toepassingsgebied van de regel vallen.

Nadat uit beeldvormend onderzoek is gebleken dat de breuk is genezen: het opstellen van het revalidatieplan

Nadat een negatieve uitslag van de Ottawa Ankle Rules-test of beeldvormend onderzoek een breuk heeft uitgesloten, kan de fysiotherapeut de resterende functionele beperkingen beoordelen. De pijnreactie, zwelling, bewegingsbereik, looppatroon en belastingstolerantie helpen bij het vaststellen van een veilig startpunt. Aanhoudende of verslechterende bevindingen kunnen aanleiding geven tot verder medisch onderzoek, zelfs als röntgenfoto’s geen breuk laten zien.

Het opstellen van een trainingsprogramma begint doorgaans met het dragen van een draagbaar gewicht en het verbeteren van de mobiliteit van de enkel. Naarmate de symptomen en het functioneren verbeteren, kan de fysiotherapeut de krachttraining en proprioceptieve oefeningen opvoeren op basis van herhaalde beoordelingen, in plaats van volgens een vast tijdschema.

Physitrack ondersteunt deze overdracht via zijn oefeningenbibliotheek en de tool voor het samenstellen van thuisoefenprogramma’s. Behandelaars kunnen het voorgeschreven plan aanpassen en tussen de bezoeken door gegevens over de voortgang, pijn en moeilijkheidsgraad bekijken.

Veelgestelde vragen

Zijn de Ottawa-enkelregels voor volwassenen en kinderen verschillend?

De criteria blijven ongewijzigd, maar uit pediatrisch onderzoek blijkt dat de bevindingen het meest betrouwbaar zijn bij kinderen die zelfstandig kunnen lopen, duidelijk kunnen communiceren en recent een letsel hebben opgelopen. Bij jongere of onwillige kinderen is het mogelijk niet altijd betrouwbaar om de plek van de drukpijn vast te stellen. Artsen dienen de lokale richtlijnen voor pediatrische beeldvorming te volgen wanneer er twijfel bestaat over het onderzoek.

Wat als pijnvermijdingsgedrag de vierstappentest in de weg staat?

Het door pijn veroorzaakte onvermogen om vier stappen te zetten voldoet aan het criterium inzake belasting van het been, mits de patiënt verder betrouwbaar kan meewerken. Beschermend gedrag, angst of gebrekkige medewerking kunnen een betrouwbaar negatief resultaat in de weg staan. Artsen dienen de beperking vast te leggen en hun klinisch oordeel te gebruiken bij de beslissing of een verwijzing voor beeldvormend onderzoek nodig is.

Zijn de regels ook van toepassing op chronische enkelpijn of enkelpijn die pas later optreedt?

De Ottawa Ankle Rules zijn opgesteld voor acute traumatische enkel- en middenvoetletsels. Chronische pijn en gevallen waarin de patiënt pas aanzienlijk later hulp zoekt, vallen buiten het beoogde toepassingsgebied. In die gevallen is een beoordeling nodig op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en passende beeldvormende diagnostiek.

Kan een negatief resultaat elke voetbreuk uitsluiten?

Een negatief resultaat verlaagt de kans op een breuk alleen binnen de onderzochte enkel- en middenvoetzones. De regel geldt niet voor alle letsels aan de voorvoet, tenen, talus, hielbeen of stressletsels. Artsen dienen vermoedelijke letsels buiten deze gebieden afzonderlijk te onderzoeken.