De kloof in de therapietrouw bij thuisoefeningen in de Indiase fysiotherapie

TL;DR

De kloof in de naleving van thuisoefeningen binnen de Indiase fysiotherapie is een kwestie van opzet, niet van het gebruik van technologie. Patiënten vertrouwen hun telefoons al. Wat hen bereikt, mist structuur.

• De meeste bezoeken aan een specialist eindigen met een familielid dat een wankel filmpje maakt met zijn telefoon, waarop de behandelaar een oefening demonstreert, zonder dat er informatie wordt gegeven over sets, herhalingen, hoe lang de houding moet worden aangehouden of hoe de oefening geleidelijk kan worden opgevoerd.
• Patiënten raden vervolgens de dosering, voeren de beweging verkeerd of helemaal niet uit, en komen terug met dezelfde klacht.
• De behandelaar beschikt niet over gegevens over de therapietrouw, waardoor vervolgafspraken worden besteed aan het opnieuw uitleggen van de behandeling in plaats van aan het voortzetten ervan, en doorverwezen fysiotherapeuten moeten de situatie helemaal opnieuw beoordelen.
• India is een land waar mobiel voorop staat en WhatsApp de norm is, dus wat nog ontbreekt is een gestructureerd videoprogramma voor gezondheidsvoorlichting met de juiste dosering, herinneringen, inzicht in de therapietrouw en meertalige presentatie.

Het thuisoefenprogramma dat eigenlijk gewoon een video op de telefoon is

Een wervelkolomchirurg rondt het consult af en staat op om een ‘bridge’ of een ‘bird-dog’ te demonstreren. De zoon van de patiënt haalt zijn telefoon tevoorschijn en begint te filmen, waarbij hij de camera over de schouder van de chirurg heen beweegt om de beweging vast te leggen. Het filmpje duurt elf seconden. Iemand in de kamer zegt „heb ik”, en de familie vertrekt met de video opgeslagen in een chatgesprek, ergens tussen een lunchfoto en een doorgestuurd ‘goedemorgen’-berichtje in.

Dat filmpje is het volledige thuisoefenprogramma. Het toont één herhaling van één beweging, één keer uitgevoerd door iemand die niet de patiënt is. De chirurg weet dat deze oefening twee keer per dag moet worden gedaan in drie sets van tien herhalingen, waarbij de beweging vijf seconden in de hoogste stand wordt vastgehouden. Dat komt allemaal niet in de video voor. De camera heeft de beweging vastgelegd, maar niets over de intensiteit.

De aanwijzingen verdwijnen op dezelfde manier. Toen de chirurg het voordeed, bleef de nek neutraal en het bekken horizontaal; correcties die de patiënt niet eens opmerkte, omdat hij naar de video van zijn familielid keek in plaats van naar de beweging zelf. Thuis speelt de zoon het filmpje af en de vader doet na wat hij ziet. Hij buigt zijn onderrug om de houding aan te nemen. Hij houdt zijn adem in. Er is niemand die zegt dat zijn knie naar binnen zakt.

Twee weken later is datzelfde filmpje nog steeds de enige referentie. Er zit geen volgende stap in, geen moeilijkere variant zodra de eerste te gemakkelijk wordt, geen teken dat de patiënt verdiensten heeft om verder te gaan. De video, die één enkel moment in de kliniek vastlegt, bevriest het herstel ook op dat ene moment.

Dit tafereel speelt zich dagelijks af in orthopedische klinieken, praktijken en bij chirurgische nazorg in India, en elke zorgverlener die dit leest, heeft wel eens gezien hoe een familielid naar zijn of haar telefoon reikte. Dat instinct klopt. De patiënt wil de oefening mee naar huis nemen. Wat de behandelkamer verlaat, is een opname van een demonstratie, en een opname van een demonstratie is geen programma.

Waarom een telefoonvideo ervoor zorgt dat mensen zich niet aan hun thuistrainingsprogramma houden

Een video die met een telefoon is opgenomen, laat wel zien hoe een oefening eruitziet, maar bevat geen enkele informatie die ervoor zorgt dat de oefening effectief is. De patiënt kijkt één keer toe hoe de behandelaar de beweging uitvoert en drukt vervolgens op de opnameknop. Wat in de video ontbreekt, is de dosering: hoeveel sets, hoeveel herhalingen, hoe lang de houding moet worden aangehouden, hoeveel dagen per week en wanneer de oefening zwaarder moet worden gemaakt. Zonder die cijfers moet de patiënt gissen. De meesten gokken aan de lage kant, voeren de beweging een paar keer uit wanneer de pijn opflakkert en stoppen wanneer deze afneemt.

Dat giswerk leidt tot de eerste mislukking in de keten: de therapietrouw stort in omdat er nooit een plan was om je aan te houden. Een schouderpatiënt die drie sets van tien herhalingen met een houding van vijf seconden zou moeten doen, voert in plaats daarvan een paar nonchalante herhalingen uit voor de spiegel. De beweging kan zelfs verkeerd zijn, aangezien een enkele stille clip een ronde rug of een compenserende heup niet kan corrigeren. Een slechte houding belast het doelweefsel onvoldoende of verergert de klachten, en de patiënt merkt na twee weken geen vooruitgang.

De tweede tekortkoming ligt bij de behandelaar. Wanneer de patiënt terugkomt, heeft de behandelaar geen overzicht van wat er thuis is gebeurd. Er is geen overzicht van de voltooide sessies, geen aantekening over welke oefeningen pijn deden, geen indicatie dat de patiënt op dag vier is gestopt. Het vervolgbezoek verandert in een tweede beoordeling. De behandelaar besteedt de afspraak aan het reconstrueren van wat al die tijd zichtbaar had moeten zijn, en legt vervolgens dezelfde oefeningen opnieuw uit aan een ander familielid met een andere telefoon. De behandeling vordert niet. Ze begint opnieuw.

De doorverwijzing verloopt op dezelfde manier, maar dan nog erger. Een wervelkolomchirurg of orthopeed onderzoekt de patiënt, laat een paar bewegingen zien en verwijst hem of haar door naar een fysiotherapeut. Bij die doorverwijzing wordt geen gestructureerde informatie meegestuurd. Geen oefeningenlijst, geen voorgeschreven belasting, geen verslag van wat de patiënt sinds het bezoek aan de specialist heeft gedaan. De fysiotherapeut die de patiënt overneemt, krijgt alleen een video-opname via de telefoon en een vage mondelinge anamnese, waardoor de eerste fysiotherapiesessie een volledige herbeoordeling wordt in plaats van een voortzetting van de zorg die de specialist al was begonnen.

Voor een patiënt die zelf betaalt, betekent die herbeoordeling een sessie waarvoor twee keer moet worden betaald: één keer om te horen wat er moet gebeuren, en nog een keer om hetzelfde te horen van iemand anders. Ook de klinische kosten lopen op. Elke week die wordt besteed aan het opnieuw stellen van een diagnose is een week waarin het weefsel niet progressief wordt belast, en de herstelperiodes voor postoperatieve en orthopedische gevallen blijven niet oneindig openstaan. De patiënt die binnenkwam met een beheersbaar probleem, keert terug met dezelfde klacht, die nu al enkele weken oud is, en vaak meer ontmoedigd dan voorheen.

Dit is allemaal niet te wijten aan een luie patiënt of een onzorgvuldige behandelaar. De video kan simpelweg geen structuur vasthouden, en juist die structuur is hetgeen de patiënt geneest.

Waarom dit een formaatprobleem is, en geen technologisch probleem

De reden dat die wankele telefoonvideo’s blijven bestaan, is niet dat Indiase patiënten zich verzetten tegen digitale zorg. Het is omdat niemand hen een gestructureerde versie heeft gegeven van wat de zorgverlener van hen verwacht. In India draait alles om de telefoon. Patiënten maken afspraken, betalen rekeningen en bekijken elke dag urenlang instructievideo’s, en de meesten van hen doen dat in de eerste plaats via WhatsApp. Aan de bereidheid om van een scherm te leren is nooit getwijfeld.

Dat onderscheid is belangrijk omdat het het hele probleem in een ander licht plaatst. Als je dit als een ‘adoptiekloof’ beschouwt, kom je tot de conclusie dat patiënten moeten worden overtuigd, en dus steek je energie in voorlichting, prikkels en begeleiding om ze aan de slag te krijgen met een nieuwe app. Die inspanning is misplaatst. De patiënt die de fysiotherapeut op de telefoon van een familielid heeft gefilmd, vertrouwt het kanaal al en heeft al geprobeerd de oefening te volgen. Wat faalde, was de inhoud die hen bereikte, niet hun bereidheid om er gebruik van te maken.

Als je dit als een formaatprobleem beschouwt, wordt de oplossing concreet. Een patiënt die een WhatsApp-filmpje ontvangt van één enkele oefening, zonder herhalingen en zonder schema, zal de oefening uitvoeren zoals het wankele filmpje suggereert, dat wil zeggen: inconsistent en vaak verkeerd. Geef diezelfde patiënt hetzelfde kanaal, maar dan met de oefening ingebed in een programma, en het gedrag verandert, omdat de instructie nu eindelijk de informatie bevat die de behandelaar wilde overbrengen.

De vraag verschuift dus van ‘hoe kunnen we patiënten overhalen om hun telefoon te gebruiken’ naar ‘wat moet een via de telefoon aangeboden programma eigenlijk bevatten?’. Een gestructureerd thuisoefenprogramma moet de juiste oefeningen specificeren, evenals het aantal sets, herhalingen en hoe lang de houdingen moeten worden aangehouden, en een traject om deze in de loop van de tijd op te bouwen. Het moet de patiënt eraan herinneren zonder dat een zorgverlener hem of haar daarachteraan moet zitten. Het moet patiënten aanspreken in de taal die ze thuis spreken, wat in India meer dan één taal betekent. En het moet feedback sturen, zodat de behandelende zorgverlener kan zien of het programma wordt gevolgd. Deze vereisten bepalen wat het alternatief is voor de video via de telefoon, en in de rest van dit artikel worden ze nader toegelicht.

Wat een gestructureerd thuisoefenprogramma vervangt en toevoegt

Een gestructureerd thuisoefenprogramma vervangt de videobegeleiding via de telefoon door een duidelijk voorgeschreven programma dat de patiënt kan volgen zonder te hoeven gissen.

Een juiste dosering is het eerste voordeel dat de gestructureerde opzet biedt, en het maakt een einde aan de situatie waarin patiënten moesten gissen naar de juiste hoeveelheid oefeningen. Elke oefening bevat specifieke sets, herhalingen en houdtijden, zodat de patiënt niet langer uit voorzichtigheid te weinig doet of uit overijverigheid te veel, wat tot verergering van de klachten kan leiden. Het programma geeft de cijfers duidelijk aan, en de patiënt houdt zich daaraan in plaats van aan een vage herinnering aan wat de chirurg heeft gezegd.

De voortgangslogica voorkomt dat de patiënt in een impasse terechtkomt wanneer de video op de telefoon nooit verandert. Een opgenomen filmpje zorgt ervoor dat de patiënt gedurende het gehele herstelproces vastzit aan de oefeningen van week één, lang nadat die bewegingen geen nut meer hebben. Met een gestructureerd programma kan de behandelaar de moeilijkheidsgraad verhogen, de belasting vergroten of oefeningen vervangen naarmate de patiënt vooruitgang boekt, zodat het behandelplan het herstelproces volgt in plaats van bij het begin ervan stil te blijven staan.

Herinneringen vullen het gat op waar het programma ongebruikt bleef. Patiënten vergeten dingen, en een video die ergens in de fotogalerij verborgen zit, kan hen daar niet aan herinneren. Een gestructureerd thuisoefenprogramma (HEP) stuurt de patiënt een herinnering om de sessie af te ronden, waardoor een goed voornemen wordt omgezet in een geregistreerde herhaling.

Inzicht in de therapietrouw maakt een einde aan de situatie waarin de behandelaar in het duister tastte. Wanneer de patiënt een sessie als voltooid markeert of pijn en inspanning registreert, stroomt die informatie terug naar de behandelende fysiotherapeut, die vóór het volgende bezoek kan zien of het programma wordt gevolgd. Een fysiotherapeut die de vervolgafspraak begint en al weet dat de patiënt de helft van de sessies heeft overgeslagen, besteedt het consult aan het aanpassen van het plan, in plaats van een familielid uit te horen over wat er thuis is gebeurd.

Meertalige informatievoorziening hoort thuis in deze lijst, en niet als een leuk extraatje. Een patiënt in Chennai en een patiënt in Lucknow lezen niet dezelfde instructies, en een in het Engels geschreven oefeningstip gaat aan een groot deel van de mensen voorbij die deze juist het hardst nodig hebben om de instructies correct op te volgen. Door hetzelfde gestructureerde programma in de eigen taal van de patiënt aan te bieden, komen de aanwijzingen over dosering en toedieningsvorm daadwerkelijk aan, en kan een kliniek met een taalkundig gemengd patiëntenbestand één keer een voorschrift geven en daarmee iedereen bereiken. De structuur is slechts zo goed als het vermogen van de patiënt om deze te lezen; taal maakt dus deel uit van de structuur en is geen vertaallaag die er achteraf aan is toegevoegd.

Hoe dit er in een veelvoorkomend geval uitziet. Een patiënt die is doorverwezen na een lumbale tussenwervelschijfklacht heeft doorgaans slechts een klein aantal basisbewegingen nodig, geen lange lijst. Een behandelaar die zo’n programma samenstelt op basis van een gestructureerde bibliotheek, zou doorgaans een bekkenkanteling, een bird-dog, een glute bridge en een bird-dog-progressie naar een dead bug opnemen, elk gespecificeerd als twee tot drie sets van acht tot twaalf herhalingen, vijf seconden vastgehouden in het uiterste bereik, één of twee keer per dag. De gestructureerde versie van dit programma vermeldt elk van deze aantallen naast de bijbehorende video, houdt bij welke sessies de patiënt daadwerkelijk heeft voltooid en vraagt de behandelaar om de belasting te verhogen zodra de therapietrouw en pijnscores dit toelaten. Dat is het verschil tussen iemand een video geven en iemand een plan geven.

Voor wie is dit bedoeld: specialisten, fysiotherapeuten en eigenaren van klinieken

Een doorverwijzende specialist schrijft beweging voor op dezelfde manier als medicatie: met een verwachte dosis en een verwacht resultaat. Het probleem is dat een wervelkolomchirurg of orthopeed die een beweging op een telefoon demonstreert, geen manier heeft om te weten of de patiënt deze correct, met de juiste frequentie of überhaupt heeft uitgevoerd. Een gestructureerd thuisoefenprogramma maakt die cirkel rond. Wanneer de chirurg kan zien dat de patiënt vier van de vijf wekelijkse sessies heeft voltooid en zijn pijnscores heeft bijgehouden, wordt de doorverwijzing een recept waarvan hij er daadwerkelijk op kan vertrouwen dat het is opgevolgd. Dat vertrouwen is vooral van belang wanneer de specialist moet beslissen of een patiënt een chirurgische vervolgbehandeling nodig heeft of simpelweg de revalidatie niet uitvoert.

Fysiotherapeuten winnen het deel van het consult terug dat ze door herhaling verliezen. Zonder een gestructureerd programma besteedt de behandelende fysiotherapeut de eerste afspraak aan het opnieuw uitleggen van oefeningen die de specialist al heeft gedemonstreerd, en moet hij vervolgens bij elke vervolgafspraak de uitvoering opnieuw aanleren omdat de patiënt de correctie van de vorige keer is vergeten. Een op video gebaseerd programma met de juiste sets, herhalingen en houdingen zorgt ervoor dat die instructies tussen de bezoeken door worden doorgegeven, zodat de fysiotherapeut de behandelkamer binnenkomt en al weet wat de patiënt heeft gedaan en waar hij of zij moeite mee had. Daardoor kan de afspraak worden besteed aan praktische behandeling en vooruitgang in plaats van aan herhaling. De klinische waarde is duidelijk: consulttijd die aan behandeling wordt besteed, levert betere resultaten op dan consulttijd die aan herhaling wordt besteed.

Kliniekeigenaren krijgen een onderscheidend voordeel dat patiënten daadwerkelijk merken, en dat is van belang in een markt waar fysiotherapie uit eigen zak wordt betaald. Een patiënt die tussen verschillende klinieken kiest, vergelijkt resultaten en ervaring, niet de verzekeringsdekking, omdat er geen dekking is om te vergelijken. Een kliniek die patiënten naar huis stuurt met een programma dat ze kunnen volgen, in een taal die ze begrijpen, met herinneringen die hen op koers houden, zorgt voor zichtbare therapietrouw en sneller herstel. Het zijn juist die resultaten die een terugkerende patiënt aanbeveelt aan een familielid. Gegevens over therapietrouw geven de eigenaar ook iets om op te sturen, aangezien een kliniek die kan zien welke patiënten achterop raken, kan ingrijpen voordat een geval uitloopt op een herhaalde klacht.

Deze drie invalshoeken versterken elkaar. Wanneer specialisten vertrouwen hebben in de doorverwijzing, krijgen fysiotherapeuten patiënten die goed voorbereid zijn, en zien kliniekeigenaren dat de herstelpercentages hoog zijn, waardoor doorverwijzingen en mond-tot-mondreclame blijven stromen. Dit alles hangt niet af van facturering of vergoeding. Het hangt af van een structuur die de patiënt tot thuis begeleidt en daarover terugkoppelt.

Waar Physitrack

Physitrack de wankele telefoonvideo door een gestructureerd thuisoefenprogramma dat is samengesteld uit een professioneel gefilmde oefeningenbibliotheek met meer dan 18.000 bewegingen. Wanneer je een programma voorschrijft, wijs je specifieke oefeningen toe met precies het aantal sets, herhalingen en houdtijden dat je voor ogen hebt, en de patiënt bekijkt een duidelijke demonstratie die door zorgverleners is gefilmd, in plaats van een wankel filmpje dat een familielid aan de andere kant van de kamer heeft opgenomen. De aanwijzingen voor de juiste uitvoering die in de oorspronkelijke video verloren gingen, zijn nu in het voorschrift zelf ingebouwd.

De voortgang is in het programma zelf ingebouwd. Naarmate de patiënt vooruitgang boekt, pas je de intensiteit aan of schakel je over op zwaardere variaties, zodat het programma meegroeit met het herstel in plaats van stil te blijven staan bij wat de patiënt op de eerste dag te zien kreeg. Dit voorkomt dat een patiënt, zoals bij een statische video, dezelfde drie bewegingen blijft herhalen lang nadat hij of zij eigenlijk al een stap verder had moeten zijn.

Door het bijhouden van therapietrouw en voortgang krijg je een inzicht dat een telefoongesprek nooit zou kunnen bieden. Via PhysiApp markeert de patiënt voltooide sessies en noteert hij of zij hoe de oefeningen aanvoelden, en zie jij vóór de volgende afspraak of het programma daadwerkelijk wordt gevolgd. Je gaat naar dat consult toe met de wetenschap wat er is gebeurd, in plaats van het te moeten reconstrueren op basis van een vaag verslag.

Meertalige ondersteuning is in India belangrijker dan bijna waar dan ook. Physitrack meer dan 15 talen, zodat een patiënt in Chennai en een patiënt in Lucknow allebei hetzelfde programma kunnen volgen in een taal die ze vlot lezen, terwijl de videodemonstratie de bewegingen toch duidelijk weergeeft. Een gestructureerd programma dat een patiënt niet kan lezen, is maar net iets beter dan de video die het vervangt, en juist dankzij de taalondersteuning komt de structuur goed tot zijn recht.

Deze oefeningen zijn bedoeld voor de drie mensen die ze nodig hebben. De doorverwijzende wervelkolomchirurg of orthopeed krijgt de zekerheid dat het oefenprogramma correct wordt verstrekt en opgevolgd, en niet verloren gaat in een wirwar van telefoongesprekken. De behandelende fysiotherapeut besteedt de consulttijd aan het voortzetten van de behandeling in plaats van de oefeningen van vorige week opnieuw uit te leggen, omdat het programma en de behandelgeschiedenis met de patiënt meereizen. De kliniekeigenaar krijgt concrete resultaten en een overzicht van de therapietrouw om op te kunnen vertrouwen in een markt waar patiënten zelf betalen en de kliniek kiezen die hen zichtbaar helpt te herstellen.

Conclusie

De kloof tussen wat patiënten thuis nodig hebben en wat ze uit de kliniek meekrijgen, is structureel van aard en heeft niets te maken met de bereidheid van de patiënt. Een wankel filmpje op de telefoon geeft geen dosering weer, laat geen voortgang zien en biedt je geen mogelijkheid om te controleren of de oefeningen daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Om die kloof te dichten, moet er een gestructureerd programma worden aangeboden via het kanaal dat patiënten toch al dagelijks gebruiken, met de juiste sets en herhalingen, herinneringen en inzicht in de therapietrouw, waarvan de informatie terugvloeit naar de behandelende zorgverlener.

In een markt waar contant wordt betaald, betalen patiënten pas weer als ze vooruitgang zien. Daardoor zijn therapietrouw en resultaten de echte onderscheidende factoren tussen de ene kliniek en de andere. Een doorverwijzende specialist die erop vertrouwt dat het voorschrift wordt opgevolgd, een fysiotherapeut die zijn consulttijd aan de behandeling besteedt, en een kliniekeigenaar die resultaten kan laten zien: zij zijn allemaal afhankelijk van hetzelfde. Structuur vervangt de video, en resultaten vloeien voort uit die structuur.