Verder dan ‘hands-on’ versus ‘hands-off’: waarom de MSK-zorg overschakelt op het biopsychosociale model

In een opiniestuk uit 2025 van Lewis, Mintken en McDevitt in het Journal of Manual & Manipulative Therapy wordt betoogd dat fysiotherapeuten moeten ophouden met het debat over ‘hands-on’ versus ‘hands-off’-technieken en levensstijlfactoren voortaan als cruciaal moeten beschouwen voor de resultaten op het gebied van het bewegingsapparaat.

• Sociale determinanten van gezondheid kunnen tot wel 80 procent van de gezondheidsuitkomsten verklaren, waardoor slechts een bescheiden deel aan een afzonderlijke fysiotherapeutische interventie kan worden toegeschreven.
• Slecht slapen verhoogt ontstekingsmarkers die verband houden met pijn in het bewegingsapparaat, en chronische stress verstoort de cortisolhuishouding, waardoor de collageensynthese afneemt en de spieren verzwakken.
• Voor een significante vermindering van het ziekterisico zijn ongeveer 3.600 MET-minuten per week nodig, wat ruim boven het minimum van 600 MET-minuten ligt, en patiënten kunnen dit ook zonder sportschool bereiken.
• De rol van de behandelaar verschuift van ‘oplosser’ naar ‘begeleider’, waarbij hij patiënten begeleidt bij het beïnvloeden van de factoren die het grootste deel van hun resultaten bepalen.

De discussie over ‘hands-on’ versus ‘hands-off’ is de verkeerde vraag

Fysiotherapeuten discussiëren al decennia lang over de vraag of manuele therapie werkt, en zo ja, of specifieke technieken daarbij van belang zijn. De ene groep verdedigt de hands-on behandeling als een centraal onderdeel van praktijk. De andere groep wijst op onderzoek waaruit blijkt dat de resultaten zowel met als zonder deze behandeling even goed zijn. In een redactioneel artikel uit 2025 in het Journal of Manual & Manipulative Therapy stellen Chad Cook, Lewis, Mintken en McDevitt dat beide groepen ruzie maken over de verkeerde kwestie.

Hun argument is dat de keuze van de techniek maar weinig verklaart over wat er gebeurt bij een patiënt met musculoskeletale pijn. Of een behandelaar een gewricht nu op de ene of de andere manier mobiliseert, het effect op de resultaten op lange termijn is gering in vergelijking met hoe de patiënt slaapt, beweegt en in het dagelijks leven met stress omgaat. De tijd die wordt besteed aan het debat over ‘hands-on’ versus ‘hands-off’ is tijd die wordt besteed aan een variabele die nauwelijks invloed heeft op het resultaat.

In het hoofdartikel wordt het alternatief voorgesteld als het biopsychosociale model. Pijn en herstel zijn het gevolg van het samenspel van biologische factoren, psychologische factoren en sociale omstandigheden, en niet uitsluitend van weefselmechanica. Binnen dat model wegen de slaapkwaliteit, het angstniveau, de mate van lichaamsbeweging en de sociale omstandigheden van een patiënt zwaarder dan de precieze keuze van de manuele techniek. In de rest van dit artikel worden al deze factoren nader besproken en wordt ingegaan op wat de wetenschappelijke bevindingen hierover zeggen.

Dit is geen oproep om manuele therapie te laten varen. Een vakkundige mobilisatie kan de pijn op dat moment verlichten, het vertrouwen van de patiënt om te bewegen vergroten en de weg vrijmaken voor geleidelijke activiteit. Het hoofdartikel stelt de specificiteit van de techniek niet langer centraal als de belangrijkste klinische vraag, zonder de behandeling zelf af te wijzen. De vraag verschuift van „welke techniek is het beste” naar „wat in het leven van deze patiënt de oorzaak is van zijn of haar pijn, en hoe kan ik hem of haar helpen daar verandering in te brengen”.

Sociale determinanten van gezondheid en de 80/20-verdeling

Lewis, Mintken en McDevitt wijzen op een cijfer dat het hele debat in een nieuw licht plaatst. Sociale determinanten van gezondheid kunnen tot wel 80 procent van iemands gezondheidsuitkomsten verklaren. Waar iemand slaapt, werkt en eet, en hoeveel stress hij of zij ervaart, is bepalend voor het grootste deel van wat er in de loop van de tijd met zijn of haar lichaam gebeurt. Een afzonderlijke fysiotherapeutische behandeling heeft daarentegen een veel kleiner aandeel.

De klinische implicatie is duidelijk. Een behandelaar die zich uitsluitend richt op wat er op de behandeltafel gebeurt, houdt zich bezig met slechts een klein deel van de factoren die bepalen of een patiënt vooruitgang boekt. Manuele therapie, het voorschrijven van oefeningen en voorlichting vallen allemaal onder dat kleinere deel. Ze zijn weliswaar belangrijk, maar ze moeten concurreren om invloed met factoren als slaap, activiteit, inkomen en de psychologische belasting die de patiënt meebrengt naar de praktijk en weer mee naar huis neemt.

Die redenering rechtvaardigt het om verder te kijken dan de klacht waarvoor de patiënt zich meldt, en aandacht te besteden aan het dagelijks leven van de patiënt. Een stijve schouder of pijn in de onderrug komt zelden op zichzelf voor. Het gaat vaak gepaard met slecht slapen, chronische stress en lange periodes van inactiviteit, factoren die elk de pijn en de gezondheid van het weefsel beïnvloeden op manieren die niet door de keuze van een bepaalde behandeltechniek kunnen worden genegeerd. Als je die factoren negeert, blijft het grootste deel van het probleem onopgelost.

Het cijfer van 80 procent is een bovengrens die is afgeleid uit bevolkingsonderzoek naar gezondheidsuitkomsten, en geen nauwkeurige maatstaf voor een specifieke patiënt die voor je zit. Het hoofdartikel gebruikt dit cijfer om aandacht te vragen, niet om clinici een vaste formule aan te reiken. Sommige patiënten reageren goed op louter hands-on zorg. Bij de meesten spelen levensstijlfactoren een rol die hun herstel zullen beperken, ongeacht wat er tijdens een sessie gebeurt.

Het punt is niet dat fysiotherapie niet helpt. Het punt is dat de belangrijkste factoren meestal buiten de behandelkamer liggen, namelijk in de gewoonten en omstandigheden waar de patiënt dagelijks zelf invloed op heeft. Een behandelaar die naar die factoren kijkt en patiënten helpt ermee om te gaan, richt zich op het grootste deel van wat hun herstel bepaalt. Wie dat niet doet, optimaliseert slechts een klein deel en hoopt dat dit de rest compenseert.

Slaaptekort en ontstekingsgerelateerde pijnmechanismen

Slechte slaap verhoogt de ontstekingsmarkers die verband houden met pijn in het bewegingsapparaat. Wanneer patiënten te weinig slapen, produceert hun lichaam meer pro-inflammatoire cytokines, zoals interleukine-6 en C-reactief proteïne. Diezelfde markers komen voor bij chronische pijnklachten en bij een traag herstel van het weefsel. Een patiënt die vijf uur per nacht slaapt, heeft een hogere ontstekingsbelasting dan dezelfde patiënt die acht uur slaapt, en die belasting verlaagt de pijndrempels en versterkt de mate waarin het zenuwstelsel een bepaalde prikkel registreert.

De relatie werkt in twee richtingen. Pijn verstoort de slaap, en een verstoorde slaap verergert de pijn. Een patiënt die in die vicieuze cirkel vastzit, zal in de revalidatie geen vooruitgang meer boeken, hoe goed het stapsgewijze bewegingsprogramma ook is opgezet, omdat de onderliggende ontstekingsreactie zijn uitgangswaarde steeds weer terugzet. Het behandelen van de lumbale wervelkolom terwijl drie maanden lang nachten van slechts vier uur worden genegeerd, pakt slechts de minder belangrijke variabele aan.

Slaapkwaliteit hoort thuis in een standaardbeoordeling van het bewegingsapparaat, niet in een voorlichtingsfolder over welzijn. Behandelaars vragen nu al naar factoren die de klachten verergeren of verlichten, naar werkbelasting en naar het activiteitenniveau. Slaapduur en -kwaliteit behoren tot dezelfde categorie van klinische relevantie, en ze zijn beïnvloedbaar. Een patiënt kan zijn of haar slaapgedrag sneller aanpassen dan dat hij of zij een versleten gewricht kan herstellen, waardoor dit een van de factoren is waarop een behandelaar de grootste invloed kan uitoefenen.

Door naar de slaap te vragen, krijgt het gesprek voor de patiënt ook een andere invalshoek. Wanneer een fysiotherapeut een opflakkering in verband brengt met een reeks slechte nachten, gaat de patiënt zijn pijn zien als iets waar hij zelf enige controle over heeft, in plaats van als een vaststaand structureel probleem. Die verschuiving bevordert de therapietrouw en vermindert het door angst ingegeven vermijdingsgedrag dat er vaak voor zorgt dat patiënten met chronische pijn in slechte conditie blijven.

Chronische stress, cortisol en de gezondheid van het weefsel

Chronische psychologische stress verstoort de cortisolhuishouding, en die verstoring heeft gevolgen voor de weefsels die fysiotherapeuten behandelen. Onder normale omstandigheden volgt cortisol een dagelijks ritme dat helpt bij het beheersen van ontstekingen. Wanneer stress chronisch wordt, vlakt dat ritme af of blijft het op een hoog niveau, en de daaruit voortvloeiende verstoring van de cortisolhuishouding houdt verband met systemische ontstekingen, in plaats van met het kortstondige ontstekingsremmende effect dat een eenmalige stressreactie teweegbrengt.

Een verhoogd, slecht gereguleerd cortisolgehalte belemmert ook de collageensynthese. Collageen is het structuureiwit in pezen, ligamenten en de huid, dus een verminderde productie vertraagt het herstel dat een patiënt nodig heeft na een blessure of tijdens een trainingsprogramma. Als het herstel van een pees stagneert ondanks een degelijk trainingsplan, kan dit duiden op een fysiologische grens voor weefselherstel, en niet op een gebrek aan therapietrouw.

Hetzelfde mechanisme draagt bij aan spierzwakte. Langdurige blootstelling aan cortisol bevordert de afbraak van eiwitten in de spieren en remt de anabole reactie op belasting, waardoor een patiënt die onder chronische stress staat mogelijk langzamer kracht opbouwt dan op basis van zijn trainingsprogramma te verwachten valt. Krachttekorten die niet reageren op progressieve belasting kunnen een hormonale oorzaak hebben die bij lichamelijk onderzoek niet aan het licht komt.

Deze mechanismen verklaren waarom psychologische screening thuishoort naast de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, in plaats van in een apart welzijnsgesprek. Bewegingsbereik, krachttesten en palpatie zeggen niets over de cortisolstatus van een patiënt, maar chronische stress kan de ontstekingsregulatie, de collageenproductie en de spieraanpassing – die deze tests indirect meten – belemmeren. Een gevalideerde angst- of stressmeting geeft je informatie die het lichamelijk onderzoek niet kan bieden, en wijst op een beïnvloedbare factor die je naast het trainingsschema kunt aanpakken.

De MET-minuutdoelstelling en waarom de meeste patiënten deze niet halen

In de richtlijnen voor lichaamsbeweging wordt 600 MET-minuten per week als minimum vastgesteld, maar in het hoofdartikel van Lewis, Mintken en McDevitt wordt gewezen op ongeveer 3600 MET-minuten per week als het niveau dat gepaard gaat met een significante vermindering van het ziekterisico. MET-minuten geven de intensiteit van een activiteit weer, vermenigvuldigd met de tijd die eraan wordt besteed. Met het minimum van 600 minuten voldoet een patiënt weliswaar aan de richtlijn, maar dit ligt ver onder de dosis die een positief effect heeft op cardiovasculaire, metabole en musculoskeletale uitkomsten. De meeste patiënten blijven rond of onder dit minimum hangen.

De kloof lijkt kleiner als je de dagelijkse bewegingen meerekent. Een patiënt heeft geen sportschoolabonnement nodig om 3600 MET-minuten te halen. Stevig wandelen naar het werk, fietsen als vervoermiddel, stofzuigen, in de tuin spitten en boodschappen dragen: het zijn allemaal activiteiten die in de loop van een week MET-minuten opleveren. Een patiënt die op de meeste dagen 30 minuten wandelt en regelmatig huishoudelijk werk en tuinwerk verricht, kan het hogere streefcijfer benaderen zonder ook maar één gestructureerde trainingssessie. Door deze activiteiten als legitieme ‘dosis’ te bestempelen, wordt het begrip ‘therapietrouw’ in een nieuw licht geplaatst.

Het behalen van het streefdoel hangt af van de dosering en de consistentie, en juist daar speelt het thuisoefenprogramma een cruciale rol. Met een gestructureerd programma kunt u activiteiten in verschillende niveaus voorschrijven, de intensiteit en frequentie vaststellen die samen het wekelijkse MET-minuten-doel opleveren, en bijhouden of de patiënt dit daadwerkelijk volbrengt. Het voorschrijven van 3600 MET-minuten op papier heeft weinig zin zonder inzicht in wat de patiënt tussen de bezoeken door doet. Het bijhouden van de therapietrouw maakt de cirkel rond en laat zien of de voorgeschreven dosis wordt gehaald of dat het plan moet worden aangepast.

Ook hier is een geleidelijke opbouw van de belasting van belang. Een patiënt met een slechte conditie die pijn heeft, kan niet veilig in één keer naar 3600 MET-minuten springen. Je begint onder zijn huidige tolerantie en bouwt dit geleidelijk op, waarbij je het programma gebruikt om elke stap bij te houden en te controleren of de patiënt de verhoging verdraagt voordat je verdergaat. Door dit tempo blijft het streefdoel realistisch in plaats van ambitieus, en verandert het getal van een statistisch cijfer in een behandelingsdoel dat je week na week kunt meten.

Waarom de specificiteit van manuele therapie minder belangrijk is dan vaak wordt aangenomen

Een groot deel van de aantrekkingskracht van manuele therapie berust op techniekspecificiteit, het idee dat een ervaren behandelaar een specifiek wervelsegment kan lokaliseren en behandelen. Lewis, Mintken en McDevitt stellen dat deze aanname bij nader onderzoek niet standhoudt. Geen enkel beroepsgroep heeft op betrouwbare wijze aangetoond in staat te zijn een specifiek wervelsegment te palperen. Onderzoek naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid toont aan dat behandelaars het vaak oneens zijn over het niveau waarop ze contact maken, en dat ze niet in staat zijn om tweemaal hetzelfde segment te identificeren.

Als behandelaars een doelgebied niet op betrouwbare wijze kunnen lokaliseren, verliest de bewering dat een bepaalde techniek een bepaald gewricht corrigeert zijn grondslagen. Het is onwaarschijnlijk dat een snelle stoot op „L4-L5” precies op de door de behandelaar beoogde plek terechtkomt, en de biomechanische grondgedachte achter segmentspecifieke correctie gaat dan niet op.

Manuele therapie helpt nog steeds veel patiënten, maar het voordeel is waarschijnlijk niet zozeer te danken aan mechanische precisie. Het fysieke contact biedt geruststelling, vermindert de angst om te bewegen en geeft patiënten het vertrouwen om het pijnlijke gebied te belasten en te gebruiken. Manuele therapie fungeert ook als een vorm van geleidelijke blootstelling, waarbij de patiënt ervaart dat zijn of haar wervelkolom aanraking en druk kan verdragen zonder schade op te lopen.

Dit sluit aan bij de biopsychosociale herinterpretatie uit de inleiding. Als de waarde van een manuele techniek ligt in interactie, vertrouwen en geleidelijke blootstelling, in plaats van in het corrigeren van een specifiek segment, dan is de keuze tussen de ene of de andere techniek van ondergeschikt belang. Wat telt, is hoe de behandelaar het contact met de patiënt gebruikt om diens overtuigingen en gedrag ten aanzien van beweging te veranderen.

Screeninginstrumenten om toe te voegen aan het intakegesprek

Drie gevalideerde instrumenten zetten levensstijlfactoren om van klinische vermoedens in gegevens met een score die kunnen worden bijgehouden, en het invullen van elk instrument neemt bij de eerste aanmelding slechts enkele minuten in beslag. Het toevoegen ervan aan een bestaand formulier vraagt niet meer van een patiënt dan een standaard PROM.

De Pittsburgh Sleep Quality Index meet de slaapkwaliteit van de afgelopen maand aan de hand van zeven onderdelen, waaronder hoe lang een patiënt erover doet om in slaap te vallen, hoe vaak hij of zij wakker wordt en hoe uitgerust hij of zij zich voelt. De index levert één totale score op, waarbij hogere cijfers wijzen op slechtere slaap. Een slechte score duidt op een beïnvloedbare oorzaak van ontstekingspijn die bij een lichamelijk onderzoek alleen over het hoofd zou worden gezien. Het biedt ook een uitgangspunt om opnieuw te meten zodra een patiënt zijn of haar slaapgewoonten heeft aangepast.

De GAD-7 screent op gegeneraliseerde angst aan de hand van zeven items die worden beoordeeld op een schaal van nul tot drie, met een maximumscore van 21. Scores van 5, 10 en 15 duiden op lichte, matige en ernstige angst. Chronische angst versterkt de cortisolontregeling die verband houdt met systemische ontsteking en verminderde weefselherstel, dus een GAD-7-score hoort logischerwijs thuis naast bevindingen over het bewegingsbereik in plaats van in een aparte categorie voor welzijn. Een hoge score geeft aan dat een doorverwijzing of een gesprek over stress in het plan thuishoort.

De International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) meet de activiteit van een patiënt op het gebied van wandelen, matige en intensieve inspanning gedurende de afgelopen zeven dagen, en zet deze vervolgens om in MET-minuten per week. Dat getal geeft direct aan hoe een patiënt zich verhoudt tot het minimum van 600 MET-minuten en de streefwaarde van 3600 voor een significante vermindering van het ziekterisico. Een patiënt die 800 MET-minuten registreert en een patiënt die 3.500 registreert, hebben heel verschillende bewegingsvoorschriften nodig, en de IPAQ maakt dat verschil zichtbaar voordat u een programma opstelt.

Voor geen van deze hulpmiddelen is nieuwe software of een langere afspraak nodig. De beoordeling verloopt snel, de instrumenten zijn gratis en elk ervan zet een vaag probleem om in een cijfer dat u in de loop van de tijd kunt bijhouden. Begin met een instrument dat aansluit bij de meest voorkomende klachten van uw patiënten, en voeg de andere toe zodra de intake een vaste routine is geworden.