Het 10-minuten-HEP: hoe stel je thuisoefenprogramma’s samen die patiënten ook echt uitvoeren?

Het probleem met de naleving van HEP is een ontwerpprobleem

De meeste patiënten aan wie u een thuisoefenprogramma voorschrijft, zullen dit niet uitvoeren. Uit een systematische review van 23 onderzoeken bleek dat het totale nalevingspercentage slechts 21% bedroeg, en dat het percentage niet-naleving bij algemene aandoeningen van het bewegingsapparaat tussen de 50 en 65% ligt. Deze cijfers gelden voor alle landen, diagnoses en zorgomgevingen, wat aangeeft dat het probleem verder terug ligt dan bij de individuele patiënt.

De neiging is om de schuld te leggen bij de motivatie van de patiënt of bij een gebrek aan technologie, maar het onderzoek wijst op een factor waar zorgverleners rechtstreeks invloed op hebben. Henry en zijn collega’s ontdekten dat patiënten aan wie twee oefeningen waren voorgeschreven, zich beter aan de voorschriften hielden dan patiënten aan wie er acht waren voorgeschreven, en dat de therapietrouw afneemt zodra een programma meer dan vier oefeningen omvat. Vergeten, vermoeidheid en concurrerende werkverplichtingen bleken de belangrijkste belemmeringen te zijn, niet luiheid.

De opzet van het programma is een betrouwbaardere voorspeller van therapietrouw dan wilskracht. Wanneer je de omvang van het programma afstemt op wat een patiënt daadwerkelijk aankan, instructies opstelt die hij of zij begrijpt en de routine in zijn of haar dagindeling inpast, neemt de therapietrouw toe. Dat werk gebeurt tijdens het consult en je kunt het in tien minuten afronden.

Het HEP-raamwerk in 5 stappen van 10 minuten

Vijf stappen om het HEP-ontwerp om te zetten in een workflow die je in minder dan 10 minuten per patiënt kunt doorlopen. Ten eerste: bekijk hoe de dag van de patiënt eruitziet voordat je het programma voorschrijft. Ten tweede: stel het volume vast op basis van de capaciteit van de patiënt, niet op basis van de diagnose. Ten derde: bepaal de frequentie door rekening te houden met de daadwerkelijke dagelijkse routine van de patiënt. Ten vierde: voeg video-instructies toe om de hiaten in het formulier op te vullen. Ten vijfde: schrijf het programma in eenvoudige taal, zodat een patiënt het meteen de eerste keer kan volgen.

De volgorde is van belang omdat elke stap bepalend is voor de volgende. Uit de beoordeling blijkt welk volume de patiënt aankan, en het overeengekomen volume bepaalt de frequentie die je voorstelt. Sla je de beoordeling over, dan is elke daaropvolgende stap gebaseerd op een schema waarvoor de patiënt in werkelijkheid nooit ruimte heeft gehad.

Stap 1: Evalueer de dag van de patiënt voordat u een recept uitschrijft

Voordat je ook maar één oefening opstelt, neem dan twee minuten de tijd om de dag van de patiënt in kaart te brengen. De oefeningen die je voorschrijft, moeten concurreren met alle andere activiteiten op die dag, en een programma dat is afgestemd op een schema dat de patiënt niet aanhoudt, zal mislukken. Vier korte vragen in de beoordeling geven je inzicht in waar beweging realistisch gezien in het dagprogramma past.

Vraag eerst naar de ochtendroutine. Wanneer wordt de patiënt wakker, en wat gebeurt er in het eerste uur voordat het werk of gezinsverplichtingen de overhand krijgen? Tien rustige minuten na de koffie is een moment dat je kunt inplannen. Een chaotisch ritje naar school is dat niet.

Vraag vervolgens naar het werkpatroon. Een magazijnmedewerker die de hele dag op de been is, heeft andere mogelijkheden en andere tijdvakken dan een kantoormedewerker achter een bureau. Iemand die voor zijn werk moet rijden, heeft misschien alleen ’s avonds tijd, dus een programma met drie sessies per dag was sowieso geen optie.

Vraag vervolgens naar bestaande bewegingsgewoonten. Als de patiënt bijvoorbeeld elke avond al met de hond gaat wandelen of voor het slapengaan rekoefeningen doet, kun je nieuwe oefeningen koppelen aan een routine die al vanzelf verloopt. Het stapelen van gewoontes is effectiever dan iemand vragen om vanuit het niets een nieuwe gewoonte op te bouwen.

Het onderzoek legt uit waarom dit van belang is. In een cohort van fysiotherapiepatiënten in de polikliniek bleek het vergeten van het programma op zichzelf al een voorspeller te zijn voor het niet naleven ervan, en patiënten die hun oefeningen onthielden, hadden 2,62 keer meer kans om zich aan het programma te houden. Werkschema’s, tijdgebrek en concurrerende verplichtingen behoren tot de sterkste gedocumenteerde belemmeringen. Wanneer je het programma koppelt aan een specifiek moment dat de patiënt al in zijn dagindeling heeft, is vergeten niet langer het standaardresultaat. De controle voorkomt dat patiënten afhaken nog voordat dat gebeurt.

Stap 2: Stel het volume af op basis van de capaciteit, niet op basis van de diagnose

Schrijf minder oefeningen voor dan de diagnose lijkt te vereisen, want de therapietrouw neemt af naarmate het programma uitgebreider wordt. Henry, Rosemond en Eckert stelden vast dat patiënten die twee oefeningen kregen voorgeschreven, deze beter uitvoerden en zich er beter aan hielden dan degenen die er acht kregen; uit een afzonderlijke analyse bleek bovendien dat iedereen aan wie vier of meer oefeningen waren voorgeschreven, zich er slechter aan hield dan degenen aan wie er twee of minder waren voorgeschreven (Physiopedia-overzicht van therapietrouw bij thuisoefeningen). Dit patroon komt overeen met onderzoek naar therapietrouw bij medicijngebruik. Naarmate de complexiteit toeneemt, neemt de therapietrouw af.

Een tendinopathie of een knie na een operatie kan op papier weliswaar acht bewegingen rechtvaardigen, maar het programma van acht oefeningen dat een patiënt na een week al opgeeft, levert niets op. Twee oefeningen die elke dag worden gedaan, zijn beter dan zes die één keer worden gedaan en vervolgens worden vergeten. Het klinische instinct om elk tekort aan te pakken, werkt hier in je nadeel, aangezien elke toegevoegde oefening de tijdsinvestering, de geheugenbelasting en de kans vergroot dat de patiënt stilletjes de hele reeks opgeeft.

De beslissingsregel luidt: begin met de minimale effectieve dosis. Kies de één of twee oefeningen die de belangrijkste beperking aanpakken, en laat de rest buiten het eerste behandelplan. Je schrijft niet te weinig voor. Je stelt een volgorde vast.

Laat de patiënt dan de volgende stap verdienen. Als hij of zij terugkomt nadat het eerste programma daadwerkelijk is uitgevoerd, heb je het bewijs dat hij of zij het in zijn of haar dagelijkse routine kan inpassen, en kun je met vertrouwen een nieuwe oefening toevoegen, in de zekerheid dat ook die zal worden uitgevoerd. Als hij of zij terugkomt zonder het te hebben gedaan, zou het toevoegen van nog meer oefeningen de kloof tussen wat je hebt voorgeschreven en wat er daadwerkelijk is gebeurd alleen maar vergroten. Bouw voort op bewijs van voltooiing, niet op wat het protocol uit het leerboek voor de diagnose voorschrijft.

Voor een nieuwe patiënt zijn drie oefeningen een redelijk maximum. Twee oefeningen die je daadwerkelijk uitvoert, zijn beter dan zes uitgebreide oefeningen die ongebruikt in een map blijven liggen.

Stap 3: Kies de frequentie op basis van je levensstijl, niet op basis van een protocol

Het standaardvoorschrift „3× per dag“ is meestal gebaseerd op een protocol uit het leerboek, en niet op de patiënt die voor je zit. Een frequentie die de patiënt zelf heeft helpen kiezen, is beter dan een frequentie die jij hebt opgelegd, omdat overeenstemming zorgt voor betrokkenheid die instructie alleen nooit teweegbrengt. Gebruik wat je tijdens de audit hebt geleerd om een realistische startfrequentie voor te stellen, en laat de patiënt deze vervolgens aanpassen. Een patiënt die je vertelt dat hij de oefeningen één keer per werkdag ’s ochtends kan doen, heeft je zojuist het schema gegeven dat hij ook daadwerkelijk zal volhouden.

Het bewijs voor onderhandeling hangt samen met de locus van controle. Patiënten met een interne locus of control, die geloven dat hun eigen handelingen hun herstel bepalen, houden zich beter aanhet thuisoefenprogramma dan patiënten met een externe locus, die de uitkomsten zien als iets dat wordt bepaald door omstandigheden of zorgverleners (Physiopedia-overzicht van therapietrouw bij thuisoefeningen). Wanneer u een vaste frequentie voorschrijft, versterkt u de externe houding. Wanneer u de patiënt vraagt om samen met u het aantal te bepalen, geeft u hem of haar zeggenschap over het plan, en zeggenschap is hoe een interne locus of control er in praktijk uitziet.

Het afspreken van de frequentie biedt ook bescherming tegen vermoeidheid en afnemende motivatie, factoren die tot uitval leiden. In één cohort bleek een gebrek aan interesse een onafhankelijke voorspeller te zijn van het niet naleven van de behandeling, met een meer dan driemaal zo grote kans (onderzoek naar voorspellende factoren voor het naleven van thuisoefeningen). Een patiënt die zich ertoe verbindt om tweemaal per dag te oefenen en daarin slaagt, zal daarop voortbouwen. Een patiënt die de voorgeschreven vijf keer per dag niet haalt, zal vaak helemaal stoppen. Begin met de frequentie die de patiënt haalbaar acht, en verhoog deze pas wanneer de patiënt terugkomt nadat hij of zij deze frequentie heeft gehaald.

Stap 4: Gebruik de video-instructies om de opening in het formulier te dichten

Een patiënt die uw praktijk verlaat met een papieren handleiding, moet uw demonstratie uit het hoofd nabootsen. De meesten slagen daar niet in. Ze herinneren zich de beweging maar vaag, gissen naar het tempo en vervallen in compensatiebewegingen die u hen nooit hebt aangeleerd. Video-instructies lossen dit op door de patiënt bij elke training de oefening correct uitgevoerd te laten zien, waardoor de herinneringskloof wordt weggenomen die thuis tot fouten in de uitvoering leidt.

De gegevens over therapietrouw bevestigen dit direct. Chung et al. (2020) gaven patiënten met een beroerte ofwel een folder met videodemonstraties via een QR-code, ofwel een folder met alleen afbeeldingen en tekst. Bij de follow-up na drie maanden bedroeg de zelfgerapporteerde therapietrouw 75,6% bij de groep met video, tegenover 55,2% bij de groep zonder video. Een verschil van 20 procentpunten, dat te wijten is aan de vorm van de instructie en niet aan de inhoud van het programma, geeft aan dat de wijze van aanbieden zelf van belang is.

Dit effect blijft bestaan wanneer de video deel uitmaakt van een gestructureerd platform. Bennell et al. (2019) voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uit bij aandoeningen aan rug, schouder, knie en heup, waarbij één groep een geïndividualiseerd thuisoefenprogramma (HEP) via Physitrack kreeg Physitrack video’s en schriftelijke beschrijvingen, en de controlegroep gedrukte diagrammen en een logboek ontving. De Physitrack scoorde 7,3 tegenover 6,2 op een 11-puntsschaal voor therapietrouw, een significant resultaat. Patiënten die de oefening kunnen zien, kunnen controleren of ze deze hebben uitgevoerd en contact kunnen opnemen met hun behandelaar, houden zich betrouwbaarder aan het programma dan patiënten die met papieren instructies werken.

Video helpt alleen als je de juiste clip kunt selecteren zonder het consult te vertragen. Dankzij de bibliotheek Physitrack met meer dan 18.000 oefeningen en de slimme zoekfunctie kun je de exacte beweging vinden door een trefwoord of lichaamsdeel in te typen, zodat je het programma kunt samenstellen terwijl de patiënt nog in de spreekkamer is, in plaats van pas nadat hij of zij is vertrokken. Je demonstreert de oefening, zoekt de bijbehorende video op, en de patiënt vertrekt met een referentiemateriaal dat hij of zij thuis kan terugkijken.

Niet elke video heeft invloed op het resultaat. Van Reijen et al. (2016) constateerden geen significant verschil in therapietrouw tussen een app met video’s en een boekje voor sporters met een enkelverstuiking, een groep die al gemotiveerd en fysiek in staat was om de oefeningen uit te voeren. Video’s komen vooral goed van pas bij oudere patiënten, patiënten in herstel of patiënten die onbekende bewegingen moeten aanleren.

Stap 5: Communiceer in heldere taal die motiveert

De instructies die u opstelt, bepalen of een patiënt de oefening thuis correct uitvoert of maar wat doet. De meeste Amerikanen lezen op het niveau van de achtste klas of lager, en patiënten met beperkte gezondheidsgeletterdheid verbergen vaak hun verwarring om hun waardigheid te behouden, waardoor u de begripskloof zelden opmerkt totdat ze terugkomen en de beweging verkeerd uitvoeren (MedPro-gids voor eenvoudige taal en gezondheidsgeletterdheid). Eenvoudige taal is de norm die die kloof overbrugt.

Het CDC definieert ‘gewone taal’ als communicatie die de lezer of luisteraar meteen begrijpt wanneer hij of zij deze voor het eerst leest of hoort, en de bijbehorende checklist biedt concrete richtlijnen (CDC-richtlijnen voor gewone taal). Beperk zinnen tot ongeveer 20 woorden, met telkens één idee per zin. Schrijf in de actieve vorm en spreek de patiënt rechtstreeks aan met ‘u’. Zet de belangrijkste instructie bovenaan en presenteer de rest in aflopende volgorde.

De woordkeuze is hierbij van cruciaal belang. MedPro raadt aan om woorden met één of twee lettergrepen en bekende termen te gebruiken in plaats van medisch jargon; dus ‘hoge bloeddruk’ is beter dan ‘hypertensie’ en ‘bloedstolsel’ is beter dan ‘embolie’. Wees consistent. Als je voor dezelfde instructie afwisselend ‘reps’, ‘herhalingen’ en ‘tellen’ gebruikt, moet de patiënt gaan uitzoeken of je drie verschillende dingen bedoelt.

De actieve vorm neemt ook onduidelijkheid weg over wie de handeling uitvoert. „Bel onmiddellijk uw arts als u koorts heeft” vertelt de patiënt precies wat hij moet doen, terwijl „als er koorts optreedt, moet uw arts op de hoogte worden gesteld” de verantwoordelijkheid onduidelijk laat. Getallen komen beter over in een toegankelijke vorm, dus „houd even vast terwijl u langzaam tot tien telt” leest vlotter dan een klinische doseringsinstructie.

Duidelijke schriftelijke instructies zijn op zich geen garantie voor begrip. Combineer de instructies daarom met een mondelinge controle voordat de patiënt vertrekt. Vraag de patiënt om de oefening aan u uit te leggen, of laat hem of haar één herhaling demonstreren. Die dertig seconden durende stap voorkomt dat u een verkeerde interpretatie pas bij het volgende bezoek ontdekt.

Bouw herinneringen in het programma in, niet in het geheugen van de patiënt

Vergeten is een van de weinige belemmeringen voor therapietrouw die je volledig uit een programma kunt wegwerken. In het Ethiopische cohort noemde 26,7% van de patiënten ‘vergeten’ als reden voor het overslaan van oefeningen, en vergeetachtigheid bleek onafhankelijk geassocieerd te zijn met gebrek aan therapietrouw, met een meer dan 2,5 keer zo grote kans daarop (Ethiopisch cohortonderzoek naar therapietrouw bij oefeningen). Een herinnering pakt die factor direct aan, en vraagt niet van de patiënt dat hij of zij gedisciplineerder is dan hij of zij al is.

Uit de onderzoeksgegevens blijkt hoe groot het effect is van een op het juiste moment verstuurde herinnering. Chen et al. (2017) stuurden patiënten met een frozen shoulder dagelijks sms-herinneringen, naast een folder, en registreerden een therapietrouw van 96,6%, tegenover 85,2% bij alleen de folder (Chen et al., onderzoek naar sms-herinneringen). Bennell et al. (2020) stuurden patiënten met kniepijn tot vijf aflopende berichten per week en zagen gedurende 24 weken hogere therapietrouwscores dan de controlegroep, bij p=0,01. Korte herinneringen, op het juiste moment verstuurd, overbruggen de kloof tussen intentie en actie.

PhysiApp dit voor u via pushmeldingen en sms-herinneringen die volgens het door u ingestelde schema worden verzonden, zodat de herinnering in het programma wordt bewaard in plaats van in het geheugen van de patiënt. Stel de herinnering in wanneer u het thuisoefenprogramma (HEP) opstelt, en het werkt vervolgens zonder dat u er nog iets aan hoeft te doen.

Herinneringen zijn geen blijvende oplossing, en dat wordt ook eerlijk aangegeven. Lang et al. (2022) stelden vast dat uit onderzoeken waarin de therapietrouw tot 24 maanden werd gevolgd, geen blijvend voordeel voor digitale hulpmiddelen naar voren kwam (overzicht van Lang et al. over digitale hulpmiddelen voor therapietrouw). Herinneringen zorgen in het begin voor een sterke therapietrouw. Om die therapietrouw na de eerste paar maanden vast te houden, is een vernieuwingsstrategie nodig, die in de volgende paragraaf aan bod komt.

De HEP-checklist van 10 minuten

Druk deze lijst af of open hem op je scherm tijdens de sessie. Werk de lijst in volgorde af, want elke stap vormt de basis voor de volgende.

1. Stel 3 à 4 vragen over een typische dag van de patiënt.
2. Noteer wanneer en waar je de oefeningen realistisch gezien kunt inpassen.
3. Schrijf voor nieuwe patiënten maximaal 3 oefeningen voor.
4. Kies eerst de minimale effectieve dosis en bouw die later verder op.
5. Spreek de frequentie af met de patiënt, en niet in zijn of haar plaats.
6. Wijs aan elke voorgeschreven oefening een video toe.
7. Schrijf elke instructie in één zin in gewone taal.
8. Gebruik overal bekende woorden en de actieve vorm.
9. Vraag de patiënt om het plan voor u te herhalen.
10. Stel een automatische herinnering in voordat ze vertrekken.

Gebruik deze lijst aan het einde van elke beoordeling en het hele raamwerk past binnen het consult dat u toch al houdt. De eerste drie punten zijn afkomstig uit de levensstijlanalyse en het onderzoek naar trainingsvolume, waaruit bleek dat patiënten die twee oefeningen kregen, beter presteerden dan degenen die er acht kregen. De punten 6 tot en met 9 dichten de begripskloof die een lage gezondheidsgeletterdheid bij de overdracht veroorzaakt. De laatste herinnering neemt vergeetachtigheid als variabele weg, aangezien patiënten die hun programma onthielden, veel meer geneigd waren om ermee door te gaan.

Zorg ervoor dat het voltooide HEP kort genoeg is, zodat de patiënt het uit het hoofd kan opnoemen zonder het blad voor zich te hebben. Als de patiënt het plan niet kan herhalen, moet u nog wat extra werk verrichten voordat hij of zij naar huis gaat.

Waarom zelfs een goed ontworpen HEP na verloop van tijd terrein kan verliezen

Zelfs een goed opgezet HEP verliest doorgaans zijn effect na 8 tot 12 weken. Uit het overzicht van Lang et al. (2022) bleek dat in 7 van de 10 onderzoeken de therapietrouw hoger was bij gebruik van digitale hulpmiddelen, maar in de 3 onderzoeken waarin de follow-up op langere termijn (tot 24 maanden) werd gemeten, werd geen significant verschil gevonden tussen de digitale en de controlegroepen. De nieuwigheid van een nieuw programma ebt weg, de oefeningen voelen niet langer relevant aan en de oorspronkelijke doelen van de patiënt verschuiven naarmate hij of zij herstelt.

Dat verval wordt grotendeels veroorzaakt door een star trainingsschema. Een programma dat in week één is opgesteld, gaat uit van een lichaamsbouw die in week tien niet meer bestaat, wanneer de kracht is toegenomen en de oorspronkelijke oefeningen te gemakkelijk zijn geworden om nog boeiend te blijven.

Werk het programma bij elke vervolgafspraak bij, in plaats van de eerste versie voor onbepaalde tijd te laten draaien. Verhoog de belasting geleidelijk, vervang oefeningen die voor de patiënt niet langer een uitdaging vormen en stem de frequentie af op zijn of haar huidige routine. In Physitrack PhysiApp het bewerken van een toegewezen programma en het doorsturen van de update naar PhysiApp slechts een minuut, zodat het bijwerken binnen de reeds geboekte afspraak past. Een programma dat met de patiënt meegroeit, geeft hem of haar een reden om de app te blijven openen.

Conclusie

Een patiënt volgt een programma dat bij zijn of haar dagelijkse ritme past, en laat een programma varen dat daarmee in strijd is. Elke stap binnen dit kader draagt bij aan hetzelfde doel. Je stemt de omvang, de frequentie en de instructies af op het leven dat de patiënt daadwerkelijk leidt, zodat het volhouden ervan minder wilskracht en minder geheugen vereist. Als je het programma goed opstelt, heb je het moeilijkste deel van het werk om de therapietrouw te bevorderen al gedaan voordat de patiënt je spreekkamer verlaat.

Physitrack je de tools om dit programma snel uit te voeren, van de bibliotheek met meer dan 18.000 oefeningen en de slimme zoekfunctie tot PhysiApp die ervoor zorgen dat de patiënt het programma niet uit het oog verliest. Start een gratis proefperiode van 14 dagen en stel je volgende thuisoefenprogramma samen op basis van de dagelijkse routine van de patiënt.

Veelgestelde vragen

Hoeveel oefeningen moet een thuisprogramma bevatten? Minder dan de meeste behandelaars voorschrijven. Henry et al. (1999) stelden vast dat patiënten die 2 oefeningen kregen, zich beter aan het programma hielden dan degenen die er 8 kregen, waarbij de therapietrouw afnam zodra programma’s uit 4 of meer oefeningen bestonden (Physiopedia-overzicht van therapietrouw bij thuisoefeningen). Laat nieuwe patiënten in Physitrack beginnen met 2 of 3 oefeningen Physitrack voeg pas meer toe nadat ze terugkomen en de eerste reeks hebben uitgevoerd.

Hoe zorg ik ervoor dat patiënten hun oefeningen ook daadwerkelijk uitvoeren? Stem het programma af op de dagelijkse praktijk van de patiënt in plaats van te vertrouwen op zijn of haar wilskracht. Vergeetachtigheid en andere verplichtingen zijn de belangrijkste redenen waarom mensen afhaken, dus een korte levensstijlanalyse, een in onderling overleg vastgestelde frequentie en duidelijke instructies nemen de belemmeringen weg voordat ze zich voordoen. Physitrack je deze drie elementen in één consult in het behandelplan opnemen.

Wat is de beste vorm voor instructies bij een thuisoefenprogramma? Een video in combinatie met tekst in begrijpelijke taal. Chung et al. (2020) constateerden een therapietrouw van 75,6% bij gebruik van een video in combinatie met een folder, tegenover 55,2% bij uitsluitend afbeeldingen (onderzoek naar video-instructies door Chung et al.). Physitrack een demonstratievideo uit zijn bibliotheek met meer dan 18.000 oefeningen en biedt deze aan via PhysiApp, zodat de patiënt thuis de juiste uitvoering kan bekijken.

Hoe vaak moet ik het thuisoefenprogramma van een patiënt bijwerken? Pas het bij elk vervolgbezoek aan in plaats van het oorspronkelijke programma ongewijzigd te laten. De verbeteringen in digitale therapietrouw nemen doorgaans af na 8 tot 12 weken, en drie onderzoeken in Lang et al. (2022) toonden aan dat er na 24 maanden geen verschil op lange termijn was zonder aanhoudende betrokkenheid (Lang et al., overzicht van digitale hulpmiddelen voor therapietrouw). Door het programma regelmatig te herzien, blijft het afgestemd op de huidige mogelijkheden van de patiënt.

Zorgt het versturen van herinneringen daadwerkelijk voor een betere therapietrouw bij HEP? Ja, mits de herinneringen op het juiste moment worden verstuurd en consistent zijn. Chen et al. (2017) rapporteerden een therapietrouw van 96,6% bij dagelijkse sms-herinneringen, tegenover 85,2% zonder (Chen et al., onderzoek naar sms-herinneringen). PhysiApp push- en sms-herinneringen, waardoor vergeetachtigheid niet langer de factor is die het programma doet mislukken.