Test VOMS: screening vestibolare e oculomotorio per la valutazione delle commozioni cerebrali

In breve

• Il test VOMS consente di individuare eventuali disturbi vestibolari e oculomotori in seguito a un sospetto di commozione cerebrale. È uno strumento di supporto alla valutazione, ma non è in grado di diagnosticare da solo una commozione cerebrale.
• Il VOMS valuta i movimenti regolari, le saccadi orizzontali e verticali, il punto di convergenza vicino, il riflesso vestibolo-oculare orizzontale e verticale e la sensibilità visiva al movimento.
• I medici registrano la presenza di cefalea, vertigini, nausea e confusione mentale prima dell’esame e dopo ogni singola prova.
• Tra i valori soglia comunemente utilizzati per un risultato positivo figurano un aumento dei sintomi di almeno 2 punti rispetto al valore basale o una distanza del punto di convergenza vicino di almeno 5 cm.
• Il VOMS dovrebbe far parte di una batteria di test per la commozione cerebrale che copra diversi ambiti, insieme ai test sull’equilibrio e a quelli cognitivi.

Cosa misura il VOMS e perché fa parte di una batteria di test per la commozione cerebrale

Il test VOMS valuta le funzioni vestibolari e oculomotorie in seguito a un sospetto di commozione cerebrale. Il medico sottopone il paziente a prove di movimento oculare regolare, saccadi, convergenza, riflesso vestibolo-oculare e sensibilità al movimento visivo. Ciascuna prova valuta la risposta dell’atleta a movimenti oculari controllati, al tracciamento di un bersaglio o ai movimenti della testa.

Il VOMS va considerato alla stregua dei test di equilibrio e di those cognitivi, poiché ciascuna valutazione esamina un ambito funzionale diverso. I test di equilibrio valutano il controllo posturale, mentre quelli cognitivi esaminano funzioni quali la memoria e la velocità di elaborazione. Un atleta può ottenere risultati adeguati in entrambi i test, ma sviluppare comunque vertigini durante i movimenti della testa o mal di testa mentre segue con lo sguardo un bersaglio. Il VOMS è in grado di rilevare quelle risposte specifiche per determinato compito che le misure più generiche relative alla commozione cerebrale potrebbero trascurare.

I medici valutano il VOMS attraverso la provocazione dei sintomi e la distanza del punto di convergenza ravvicinato. Prima del test e dopo ogni componente, l’atleta valuta il mal di testa, le vertigini, la nausea e la sensazione di annebbiamento mentale. Il medico confronta ciascuna valutazione post-prova con il punteggio pre-test dell’atleta per individuare eventuali aumenti dei sintomi.

Il punto di convergenza vicino fornisce una misura oggettiva a sé stante. Il medico avvicina un bersaglio all’atleta e registra la distanza alla quale si verifica la visione doppia o alla quale un occhio perde la fissazione. I cambiamenti dei sintomi e la distanza di convergenza aiutano a identificare l’area interessata, ma il VOMS non è di per sé sufficiente a diagnosticare una commozione cerebrale. I medici interpretano i risultati di questo test alla luce dell’anamnesi, dell’esame neurologico, dei test di equilibrio, della valutazione cognitiva e di altre informazioni cliniche rilevanti.

I valori soglia convalidati qui descritti sono stati stabiliti per pazienti di età compresa tra i 9 e i 40 anni. I medici che applicano il VOMS al di fuori di tale intervallo di età dovrebbero considerare i risultati come indicativi piuttosto che come convalidati rispetto alle norme della popolazione.

Gestione delle cinque componenti del VOMS

Prima del test, registrare i valori di riferimento relativi a cefalea, vertigini, nausea e annebbiamento mentale su una scala da 0 a 10. Svolgere i compiti nell’ordine convalidato, mantenendo costanti le condizioni di illuminazione, la distanza dal bersaglio e le condizioni delle lenti correttive. Dopo ogni compito, registrare tutte e quattro le valutazioni dei sintomi e confrontarle con i valori di riferimento pre-test. Classificare un compito come positivo quando un qualsiasi sintomo aumenta di almeno 2 punti, mentre per la convergenza si utilizza anche un valore soglia medio del punto di convergenza da vicino di almeno 5 cm.

1. Attività ricreative tranquille

Far sedere l'atleta e tenere un piccolo bersaglio a circa 3 piedi di distanza, all'altezza degli occhi. Spostare il bersaglio con movimenti fluidi lungo un percorso orizzontale di circa 1,5 piedi, dedicando circa due secondi a ciascuna direzione. Completare due ripetizioni complete, quindi ripetere la procedura in senso verticale.

Chiedere all’atleta di seguire il bersaglio con lo sguardo mantenendo la testa ferma. Registrare i sintomi dopo aver completato entrambi i piani e applicare il criterio di esclusione della provocazione a 2 punti. Muovere il bersaglio troppo rapidamente può trasformare un compito di inseguimento in un compito saccadico, mentre tenerlo troppo vicino modifica il carico visivo.

2. Saccadi orizzontali e verticali

Posizionare due bersagli a circa 3 piedi di distanza e a circa 1,5 piedi l'uno dall'altro. Per le saccadi orizzontali, chiedere all'atleta di spostare rapidamente lo sguardo tra i due bersagli senza muovere la testa. Eseguire 10 ripetizioni avanti e indietro, registrare i sintomi e applicare il valore di soglia di 2 punti.

Riposizionare i bersagli in senso verticale, mantenendo la stessa distanza di osservazione e la stessa separazione. Chiedere all’atleta di eseguire altre 10 ripetizioni, quindi valutare i sintomi come se si trattasse di un esercizio separato di saccadi verticali. Monitorare attentamente i movimenti della testa, poiché l’atleta potrebbe compensare ruotando la testa o annuendo, anziché muovere gli occhi in modo indipendente.

La distanza tra i bersagli e il ritmo dovrebbero rimanere costanti in tutte le valutazioni. Bersagli troppo vicini tra loro riducono il movimento oculare richiesto, mentre un ritmo imposto dall’esaminatore potrebbe impedire all’atleta di eseguire il compito il più rapidamente possibile.

3. Punto di convergenza vicino

Tenere una piccola lettera o un altro oggetto simile, adatto alla visione da vicino, alla distanza di un braccio dall’atleta. Spostarlo lentamente verso il naso mentre l’atleta mantiene la concentrazione. Fermarsi quando l’atleta riferisce di vedere doppio o quando si osserva che un occhio perde la fissazione.

Misurare la distanza tra il bersaglio e la punta del naso nel punto di interruzione della convergenza. Ripetere la misurazione tre volte e calcolare la media. Registrare la valutazione dei sintomi al termine delle prove.

Applicare entrambi i criteri VOMS alla convergenza. Un aumento dei sintomi di almeno 2 punti produce un risultato positivo alla prova di provocazione dei sintomi, mentre una distanza media di convergenza nel punto vicino di almeno 5 cm soddisfa il valore soglia di distanza. Utilizzare ogni volta la punta del naso come punto di riferimento per la misurazione, poiché misurare rispetto all’occhio o al viso altera la distanza registrata.

Spostare il bersaglio a una velocità costante e moderata e osservare gli occhi, anziché affidarsi esclusivamente alla segnalazione di diplopia. Un atleta potrebbe sopprimere o ritardare la segnalazione della visione doppia, mentre una deviazione visibile verso l’esterno costituisce un punto di rottura osservabile.

4. Riflesso vestibolo-oculare orizzontale e verticale

Posizionare un bersaglio fisso a circa 3 piedi di distanza dall’atleta seduto. Per l’esercizio sul riflesso vestibolo-oculare orizzontale, chiedere all’atleta di tenere lo sguardo fisso sul bersaglio mentre ruota la testa di circa 20 gradi in ciascuna direzione. Utilizzare un metronomo impostato a 180 battiti al minuto ed eseguire 10 ripetizioni.

Registrare immediatamente i sintomi, quindi ripetere l'esercizio con movimenti verticali della testa di circa 20 gradi al di sopra e al di sotto della posizione neutra. Registrare separatamente l'esercizio verticale e applicare la soglia di aumento dei sintomi di 2 punti a ciascun piano.

L'atleta deve mantenere il bersaglio ben visibile mentre la testa si muove al ritmo prescritto. Un movimento della testa più lento può ridurre lo stimolo vestibolare, mentre un'ampiezza di movimento eccessiva può provocare sintomi attraverso un meccanismo diverso. È opportuno monitorare il ritmo del metronomo, l'escursione della testa e la distanza dal bersaglio, anziché stimarli tra una valutazione e l'altra.

5. Sensibilità al movimento visivo

Chiedere all’atleta di stare in piedi con i piedi alla larghezza delle spalle e fornire un sostegno qualora l’equilibrio o la presenza di sintomi lo richiedano. Chiedere all’atleta di allungare un braccio, concentrarsi sul pollice e ruotare contemporaneamente la testa, il busto e il braccio di circa 80 gradi in ciascuna direzione. Utilizzare un metronomo impostato a 50 battiti al minuto ed eseguire cinque ripetizioni complete.

Registrare i sintomi immediatamente dopo l’esecuzione dell’esercizio e applicare la soglia di provocazione a 2 punti. Gli occhi devono rimanere fissi sul pollice mentre il corpo ruota come un unico blocco. Muovere il braccio in modo indipendente, effettuare una rotazione minima o superare il ritmo prescritto altera il carico visivo e vestibolare.

Una somministrazione coerente consente un confronto significativo tra le valutazioni iniziali e quelle successive all’infortunio. Confrontare ogni valutazione dei sintomi post-compito con il valore di riferimento originale del pre-test, anziché con il compito precedente. Documentare eventuali pause, interruzioni anticipate, variazioni di velocità o riduzione dell’ampiezza di movimento, poiché tali cambiamenti limitano il confronto diretto dei punteggi.

Test VOMS di riferimento nei vari livelli agonistici

Il VOMS di riferimento fornisce un parametro specifico per l’atleta utile per interpretare la provocazione dei sintomi post-infortunio e il punto di convergenza vicino. Nei programmi di preparazione precampionato è possibile integrare il VOMS con test cognitivi e di equilibrio, ma i professionisti sanitari dovrebbero somministrarlo individualmente in condizioni standardizzate. La programmazione di sessioni di gruppo può migliorare la produttività, mentre la somministrazione individuale garantisce il controllo sulla distanza target, la velocità di movimento, la valutazione dei sintomi e la misurazione della convergenza.

I programmi delle scuole superiori operano spesso con una copertura limitata in termini di preparazione atletica e con gruppi numerosi da sottoporre a test pre-stagionali. Le scuole possono suddividere i test in diverse sessioni oppure riservare il VOMS agli atleti che praticano sport ad alto rischio di infortunio. Un modello standardizzato, cartaceo o elettronico, riduce i valori mancanti e aiuta i diversi professionisti sanitari a seguire la stessa sequenza.

I programmi universitari possono distribuire i test tra preparatori atletici, fisioterapisti e personale di medicina dello sport. La programmazione in lotti rimane utile, ma il programma può assegnare un operatore sanitario a ciascuna postazione di test e inserire i risultati in una cartella clinica condivisa dell’atleta. I programmi professionali possono avere una maggiore capacità di effettuare test individuali, ripetere i test di riferimento e integrarsi direttamente con la documentazione medica esistente.

I risultati di riferimento devono essere considerati nel contesto clinico, poiché gli atleti possono riferire sintomi anche prima che si verifichi un infortunio. Una storia di emicrania, la sensibilità al movimento, l’affaticamento, eventuali malattie in corso e problemi visivi non corretti possono influenzare la valutazione dei sintomi o le prestazioni di convergenza. Un atleta potrebbe inoltre minimizzare i sintomi per evitare restrizioni alla partecipazione oppure riferirli in modo impreciso a causa di un fraintendimento della scala di valutazione.

Il confronto individuale aiuta a distinguere un cambiamento significativo successivo all'infortunio dalla normale risposta dell'atleta. I valori soglia della popolazione continuano a fornire un quadro di riferimento interpretativo, specialmente quando non esiste un valore di riferimento valido, ma non dovrebbero prevalere sulla storia clinica dell'atleta o sul resto dell'esame relativo alla commozione cerebrale. Quando i risultati di riferimento appaiono incoerenti o insolitamente sintomatici, ripetere i test in condizioni controllate può fornire un riferimento più utile.

L’utilizzo del VOMS post-infortunio come guida nelle decisioni relative al rientro all’attività sportiva

I risultati del VOMS post-infortunio aiutano a determinare se un atleta sia in grado di tollerare un aumento graduale dell’attività. Confrontare ciascun risultato con un valore di riferimento valido della fase pre-stagionale, qualora disponibile. In assenza di dati di riferimento, utilizzare i valori soglia normativi stabiliti e interpretarli alla luce dell’esame clinico più ampio. Il VOMS dovrebbe supportare le decisioni relative al ritorno all’attività sportiva, non fungere da test di idoneità a sé stante.

L’esecuzione di test ripetuti può evidenziare se le funzioni vestibolari e oculomotorie migliorano con l’aumentare dell’attività. Una riduzione della provocazione dei sintomi e una convergenza normalizzata supportano il proseguimento del percorso riabilitativo quando anche gli altri segni di commozione cerebrale mostrano un miglioramento. Una provocazione persistente o in peggioramento suggerisce che l’atleta potrebbe dover sospendere temporaneamente il percorso nella fase attuale, mentre il medico rivaluta i deficit che contribuiscono al quadro clinico.

Anomalie persistenti del VOMS possono giustificare il rinvio a una valutazione mirata del sistema vestibolare o della vista. Ad esempio, una stimolazione continua durante i test sul riflesso vestibolo-oculare o sulla sensibilità al movimento visivo può indicare una compromissione della tolleranza allo sguardo o al movimento. Una convergenza anomala può richiedere un’ulteriore valutazione della visione binoculare e il rinvio, in base all’esame del medico e al percorso assistenziale locale.

Il riposo basato sui sintomi, da solo, non riabilita direttamente la stabilità dello sguardo, la tolleranza al movimento o la convergenza. Quando i deficit persistono, la riabilitazione vestibolare può intervenire sull’area interessata attraverso un programma di esercizi mirato, che evolve in base ai risultati clinici e alla risposta del paziente. Il modello VOMS offre al medico curante un punto di partenza strutturato per la selezione degli esercizi, la programmazione tra una visita e l’altra e la rivalutazione durante il processo di ritorno all’attività sportiva.

Trasformare i risultati del VOMS in un programma di esercizi di riabilitazione vestibolare

Un risultato positivo nel dominio VOMS aiuta a orientare l’esame di follow-up, ma di per sé non indica quale esercizio prescrivere. È necessario interpretare la prova di provocazione dei sintomi tenendo conto dell’anamnesi dell’atleta, dei risultati dell’esame cervicale, dei test di equilibrio e di un esame vestibolare e oculomotorio più ampio. Una volta che l’esame conferma la presenza di una menomazione, è possibile selezionare esercizi mirati alla funzione compromessa.

Un deficit del riflesso vestibolo-oculare può portare a un lavoro di stabilizzazione dello sguardo con movimenti controllati della testa. I risultati relativi alla convergenza possono giustificare esercizi di vergenza, mentre la sensibilità al movimento visivo può richiedere un’esposizione graduale a movimenti visivamente complessi. Movimenti di inseguimento regolare o saccadi anomali possono orientare la scelta di esercizi oculomotori o il rinvio a uno specialista qualora i risultati richiedano un’ulteriore valutazione. La scelta degli esercizi, la loro intensità e la progressione rimangono decisioni cliniche individuali basate sulla risposta ai sintomi e sugli obiettivi funzionali.

Tra una visita e l’altra, un programma strutturato di esercizi da svolgere a casa fornisce all’atleta istruzioni chiare e offre a voi un modo coerente per adeguare il piano. Il Physitrack strumento di creazione dei programmi e la libreria di esercizi di medicina sportiva possono supportare l’esecuzione degli esercizi vestibolari e oculomotori prescritti senza sostituirsi al giudizio clinico. È possibile aggiornare gli esercizi al variare della tolleranza e mantenere disponibile il programma attuale tramite PhysiApp.

I dati relativi all'aderenza forniscono un contesto utile durante il periodo di ritorno all'attività sportiva. PhysiApp registra le sessioni completate, le serie e le ripetizioni, nonché il dolore o le difficoltà segnalati dall'atleta, affinché possano essere esaminati nella dashboard del medico. È possibile utilizzare tali registrazioni insieme ai risultati delle valutazioni periodiche e ai criteri di progressione specifici per lo sport in questione per valutare se l'atleta abbia seguito il programma assegnato e come il piano debba essere modificato.

Domande frequenti

Quanto tempo occorre per somministrare il VOMS?

Il VOMS richiede solitamente dai cinque ai dieci minuti. Gli operatori sanitari possono registrare i risultati prima di creare qualsiasi programma di follow-up su Physitrack. La familiarità con la sequenza contribuisce a ridurre i tempi di somministrazione e le variazioni.

Il VOMS è in grado di diagnosticare una commozione cerebrale da solo?

Il VOMS consente di individuare disturbi vestibolari e oculomotori associati alla commozione cerebrale. Il test “ Physitrack ” non sostituisce la valutazione clinica più ampia necessaria ai fini della diagnosi. I medici dovrebbero interpretare i risultati del VOMS tenendo conto dei sintomi, delle funzioni cognitive, dell’equilibrio, dei reperti neurologici e dell’anamnesi dell’infortunio.

In che modo il VOMS si differenzia da un esame neurologico standard?

Un esame neurologico standard valuta aspetti quali la funzionalità dei nervi cranici, la coordinazione, la sensibilità e le capacità motorie. Il VOMS integra una valutazione strutturata della provocazione dei sintomi durante specifici compiti che coinvolgono gli occhi, la testa e il movimento visivo. I medici possono utilizzare i deficit individuati per orientare la valutazione successiva e la pianificazione degli esercizi.

Quali attrezzature sono necessarie per VOMS?

Il VOMS richiede un bersaglio visivo, un metronomo e un metro a nastro o un righello. Il sito Physitrack può fornire supporto in termini di documentazione e assistenza nella somministrazione degli esercizi successivi, ma sono i medici a somministrare lo screening utilizzando attrezzature cliniche standard. Un ambiente tranquillo in cui svolgere il test contribuisce inoltre a limitare la comparsa di sintomi non correlati.

Il VOMS è affidabile e valido?

Gli studi pubblicati confermano che il VOMS è uno strumento utile per lo screening clinico, a partire dallo studio di validazione originale condotto da Mucha e colleghi nel 2014. Il sito Physitrack non fornisce indicazioni sulle proprietà psicometriche del test né sulla sua interpretazione. I medici sono invitati a consultare la letteratura primaria per ottenere dati specifici relativi alla validità, all’affidabilità e ai valori soglia per le diverse popolazioni.

In che modo VOMS si rapporta con SCAT6 e altri strumenti utilizzati a bordo campo?

SCAT6 supporta la valutazione multimodale della commozione cerebrale acuta e comprende elementi relativi ai sintomi, alle funzioni cognitive, all'equilibrio e all'apparato neurologico. VOMS offre uno screening più mirato delle funzioni vestibolari e oculomotorie in grado di integrare tali risultati. I medici possono documentare entrambi prima di utilizzare l'Physitrack a per prescrivere un programma di esercizi da svolgere a casa.