RTM e HEP per le cliniche di assistenza comunitaria che curano pazienti del VA

In breve

• Le cliniche possono avvalersi del monitoraggio terapeutico a distanza e di un programma di esercizi da svolgere a casa per i pazienti inviati dal programma VA Community Care, nell’ambito delle loro attuali strutture cliniche e di fatturazione.
• Le linee guida disponibili non indicano alcuna procedura di fatturazione RTM specifica per il VA. Le cliniche utilizzano i codici di fatturazione RTM standard e presentano le richieste di rimborso tramite il pagatore competente o l’amministratore di Community Care.
• Gli ostacoli agli spostamenti nelle zone rurali, le limitazioni alla mobilità e le condizioni legate ai servizi prestati possono richiedere adeguamenti nelle modalità di svolgimento e monitoraggio dell’attività fisica.
• Le cliniche dovrebbero pianificare la continuità tra le visite autorizzate, i periodi di monitoraggio e gli eventuali passaggi di consegne tra i medici.
• La presente guida fornisce informazioni di carattere informativo e non costituisce una guida alla fatturazione. Si prega di verificare i requisiti relativi alla copertura, all'autorizzazione, alla documentazione e alla presentazione delle richieste di rimborso con il soggetto pagatore o l'amministratore di riferimento.

Perché le richieste di assistenza sanitaria della VA Community Care vengono indirizzate sempre più spesso verso cliniche private

Il Community Care Network offre ai veterani aventi diritto l'accesso a cliniche private nei casi in cui le strutture del VA non siano in grado di fornire cure adeguate. L'idoneità può dipendere dalla disponibilità dei servizi, dalla distanza da percorrere, dai tempi di attesa, dagli standard di qualità o da una valutazione congiunta secondo cui l'assistenza comunitaria sia nell'interesse medico del veterano. Nella maggior parte dei casi è necessaria l'approvazione del VA prima dell'inizio del trattamento, e l'appuntamento autorizzato può essere fissato dal personale del VA o dal veterano stesso.

Il CCN opera attraverso cinque reti regionali che comprendono oltre un milione di medici di base. Optum gestisce le Regioni da 1 a 3, mentre TriWest gestisce le Regioni 4 e 5. I direttori delle cliniche ricevono quindi i pazienti tramite accordi con le reti regionali, anziché iscriversi direttamente al VA.

Le informazioni pubbliche fornite dal VA non offrono dettagli coerenti sulla gestione delle richieste di rimborso relative alla fisioterapia, sui limiti delle visite o sulle proroghe degli episodi di cura. Le cliniche dovrebbero attenersi alle proprie procedure consolidate di accettazione dei pazienti, monitoraggio delle autorizzazioni e verifica delle richieste di rimborso, verificando al contempo i requisiti con il TPA competente. Il personale non dovrebbe dare per scontato che ogni invio da parte del VA segua un percorso di fatturazione distinto o uniforme.

Il ruolo di RTM e HEP in un percorso di assistenza comunitaria

L’RTM e il programma di esercizi a domicilio svolgono ruoli distinti nell’ambito di un percorso di assistenza comunitaria. Il programma di esercizi a domicilio fornisce al veterano un piano prescritto da seguire tra una visita e l’altra. Il monitoraggio terapeutico a distanza fornisce al fisioterapista dati relativi all’esecuzione degli esercizi, ai sintomi e alla risposta al trattamento nel periodo tra una visita e l’altra.

L'autorizzazione all'assistenza comunitaria definisce le prestazioni sanitarie approvate. I veterani devono generalmente ottenere l'approvazione del VA prima di ricevere assistenza comunitaria, ma i documenti pubblici del VA non stabiliscono un limite unico e universale per il numero di sedute di fisioterapia. La vostra clinica dovrebbe esaminare ogni richiesta di visita e ogni autorizzazione per verificare l'ambito, la durata e il numero di sedute approvati, anziché dare per scontato che ogni ciclo terapeutico sia soggetto agli stessi limiti.

Quando un’autorizzazione limita le visite in presenza, il fisioterapista può avvalersi del programma di esercizi a casa (HEP) per svolgere le attività terapeutiche pianificate tra una rivalutazione e l’altra. Il fisioterapista può riservare gli appuntamenti alle attività che richiedono un esame diretto, un intervento manuale, test di progressione o istruzioni pratiche. Un programma ben definito aiuta inoltre il veterano a proseguire il trattamento quando gli spostamenti o gli impegni creano intervalli più lunghi tra una visita e l’altra.

RTM aggiunge un ciclo di feedback a quel piano da seguire tra una visita e l’altra. Il fisioterapista può esaminare i dati terapeutici trasmessi, individuare sedute saltate o un peggioramento dei sintomi e adeguare il programma quando clinicamente opportuno. RTM non aggiunge di per sé visite autorizzate né proroga un’autorizzazione. Aiuta invece il fisioterapista a gestire il percorso terapeutico approvato con maggiori informazioni rispetto a quelle fornite dai soli appuntamenti periodici.

Il piano di cura dovrebbe specificare quali aspetti vengono affrontati dal programma HEP, quali dati vengono raccolti dall’RTM e in che modo il fisioterapista interverrà sulla base di tali dati. Questa struttura garantisce che l’attività a distanza rimanga collegata agli obiettivi terapeutici autorizzati, anziché essere gestita come un servizio a sé stante.

Fatturazione RTM per i pazienti del programma VA Community Care: stessi codici, stesso canale

Un rinvio nell'ambito del programma VA Community Care non comporta la creazione di una serie separata di codici di fatturazione RTM. La vostra clinica utilizza il quadro CPT standard e segue il contratto con il pagatore o il canale di gestione delle richieste di rimborso che disciplina le cure autorizzate. Se il rinvio viene gestito da un amministratore terzo, verificate le sue regole relative all'autorizzazione, all'inoltro delle richieste di rimborso, ai modificatori e alla documentazione prima di avviare la procedura RTM.

• Il codice 98975 copre la configurazione iniziale e la formazione del paziente. Il medico lo dichiara una sola volta all’inizio di un ciclo di trattamento con RTM. In base alle norme Medicare, il medico deve fornire la configurazione e la formazione di persona, anziché tramite telemedicina. La documentazione deve specificare la tecnologia utilizzata, la formazione fornita e la data di inizio della raccolta dei dati. Le linee guida sulla fatturazione Medicare riassunte da CarePaths illustrano i limiti applicabili relativi al luogo di prestazione del servizio.

• Il codice 98977 riguarda la fornitura di dispositivi di monitoraggio muscolo-scheletrico. Il medico lo riporta una volta ogni 30 giorni, a condizione che il paziente abbia trasmesso dati per almeno 16 giorni durante tale periodo. Un paziente che registra dati per meno di 16 giorni non soddisfa la soglia richiesta per questo codice.

• Il codice 98980 copre i primi 20 minuti di gestione del trattamento in un mese di calendario. Il professionista sanitario responsabile della fatturazione deve esaminare i dati RTM, gestire il piano terapeutico e svolgere almeno una conversazione interattiva in tempo reale con il paziente o il caregiver. Una conversazione telefonica o video può soddisfare il requisito di comunicazione qualora il soggetto pagante lo consenta. Le attuali linee guida sui codici RTM descrivono i requisiti mensili relativi al tempo e alla comunicazione.

• Il codice 98981 copre ogni 20 minuti aggiuntivi di gestione terapeutica. Un operatore sanitario può codificare il codice 98981 solo insieme al codice 98980 dopo aver completato un altro blocco completo di 20 minuti. Il requisito della comunicazione in tempo reale rimane valido per il servizio di gestione mensile.

I fisioterapisti possono fatturare i codici RTM nell’ambito delle loro competenze quando i servizi rientrano in un piano terapeutico di cura e sono contrassegnati dal modificatore terapeutico appropriato, solitamente “GP” per la fisioterapia. Gli assistenti fisioterapisti (PTA) non possono fatturare questi codici in modo autonomo, sebbene il tempo da loro dedicato possa essere conteggiato in base alle norme applicabili in materia di supervisione e di retribuzione degli assistenti. Le linee guida sulla fatturazione per i professionisti della terapia descrivono in dettaglio tali condizioni.

La vostra clinica rimane responsabile della verifica della copertura. Medicare, gli assicuratori privati e gli amministratori di Community Care possono applicare regole diverse in materia di autorizzazione, supervisione, dispositivi o presentazione delle richieste di rimborso.

Considerazioni terapeutiche specifiche per i veterani inviati tramite il programma Community Care

Le difficoltà legate agli spostamenti dovrebbero influenzare la pianificazione delle visite prima dell’inizio del trattamento. Alcuni veterani ricevono assistenza comunitaria (Community Care) poiché il VA non è in grado di soddisfare gli standard applicabili relativi ai tempi di percorrenza o di attesa. È necessario verificare i limiti di trasporto durante la fase di accoglienza, quindi programmare le visite di persona in base al periodo di cura autorizzato e alla reale capacità del veterano di presentarsi. Il monitoraggio terapeutico a distanza può aiutare i medici a esaminare l’attività e i sintomi segnalati tra una visita e l’altra, ma dovrebbe integrare, anziché sostituire, la valutazione di persona clinicamente necessaria.

Ogni programma di esercizi da svolgere a casa dovrebbe tenere conto delle attuali capacità funzionali del veterano, piuttosto che basarsi su ipotesi legate al suo status di veterano. Le patologie correlate al servizio militare possono influire sulla mobilità, sulla tolleranza all’esercizio fisico o sulla capacità di seguire istruzioni standard. Ad esempio, una presa limitata potrebbe richiedere l’uso di attrezzature diverse, mentre la difficoltà nei trasferimenti potrebbe rendere impraticabili gli esercizi a terra. Gli operatori sanitari dovrebbero inoltre verificare se un assistente sia in grado di fornire aiuto e se il veterano disponga di un accesso affidabile alla tecnologia necessaria.

Le cliniche dovrebbero pianificare la continuità delle cure prima che si avvicini la scadenza dell’autorizzazione. È opportuno incaricare un membro del personale di monitorare l’episodio clinico approvato e di individuare quando la clinica deve richiedere chiarimenti o una nuova autorizzazione. È importante che il piano terapeutico attuale, le precauzioni e la risposta documentata al trattamento siano facilmente reperibili, in modo che un ritardo amministrativo non lasci il medico successivo senza il contesto necessario.

I potenziali passaggi di consegne richiedono una cartella clinica concisa che un altro fisioterapista possa utilizzare immediatamente. La cartella dovrebbe riportare il programma attuale e i progressi recenti, insieme a eventuali ostacoli che influenzano la partecipazione. Se il VA o il Community Care Network reindirizzano il veterano verso un’altra clinica, fornire tempestivamente la documentazione autorizzata e documentare quali informazioni sono state trasferite. Procedure chiare di passaggio di consegne riducono le valutazioni duplicate e aiutano il medico successivo a proseguire il piano stabilito.

Garantire la coerenza dei programmi tra una visita e l’altra, nei passaggi di consegne e nelle interruzioni del monitoraggio

Un programma digitale condiviso fornisce a ciascun medico il piano terapeutico aggiornato quando le visite si protraggono per diverse settimane o quando cambiano le responsabilità. Il programma di esercizi da eseguire a casa dovrebbe conservare gli esercizi assegnati, la frequenza, le istruzioni e la cronologia delle modifiche. I medici possono quindi aggiornare un unico piano attivo, invece di ricrearlo partendo dagli appunti o di fare affidamento su una versione cartacea precedente.

I dati relativi all'aderenza aiutano i medici a gestire i periodi che intercorrono tra una visita e l'altra. Il completamento degli esercizi, le serie e le ripetizioni registrate, nonché il dolore o le difficoltà segnalati dal paziente possono indicare in che modo il paziente ha utilizzato il programma tra un appuntamento e l'altro. Un medico può esaminare tali dati prima di modificare il livello di difficoltà degli esercizi o di contattare un paziente che ha smesso di partecipare.

Un passaggio di consegne strutturato dovrebbe trasferire il programma in corso e la cronologia dell’aderenza terapeutica nel flusso di lavoro del medico successivo. Il medico uscente può esportare i referti pertinenti nella cartella clinica del paziente e segnalare eventuali modifiche recenti o questioni irrisolte. I controlli di accesso dovrebbero inoltre impedire agli ex medici di continuare a gestire il caso dopo il trasferimento.

Ad esempio, gli strumenti RTM diPhysitrack mostrano in tempo reale lo stato di idoneità al CPT e inviano avvisi relativi alle tappe fondamentali man mano che i dati di monitoraggio si accumulano. Gli operatori sanitari possono esportare i report ai fini della fatturazione e della documentazione di passaggio di consegne. Il software verifica la conformità delle attività ai requisiti dei codici, ma spetta comunque alla clinica stabilire se il pagatore, l’autorizzazione e la documentazione clinica giustifichino una richiesta di rimborso.

Per iniziare: una lista di controllo pratica per i direttori delle cliniche

Prima di accettare i casi segnalati dal programma VA Community Care, verificare i seguenti dettagli operativi.

• Verificare quale ente pagatore o amministratore riceva la richiesta di rimborso e se la sua polizza copra i codici di fatturazione RTM applicabili.
• Verificare le date di autorizzazione, le visite approvate ed eventuali requisiti relativi a proroghe o servizi aggiuntivi.
• Definire le modalità con cui gli operatori sanitari dovranno documentare i giorni di monitoraggio, il tempo dedicato alla gestione del trattamento, la comunicazione con il paziente e le modifiche al piano di cura.
• Assegnare la responsabilità di verificare lo stato delle autorizzazioni prima di ogni visita e prima della chiusura di un periodo di fatturazione RTM.
• Creare un protocollo di passaggio di consegne che preveda il trasferimento del programma di esercizi a domicilio in corso, della cronologia dell’aderenza al programma, degli aggiornamenti clinici e dei dettagli relativi alle autorizzazioni residue.
• Annotare chi continuerà a occuparsi del monitoraggio a distanza quando un altro fisioterapista o un’altra clinica subentrerà nella cura del paziente.

Le procedure di fatturazione standard e una pianificazione mirata della continuità consentono di gestire efficacemente gli episodi di assistenza comunitaria del VA, nonostante il numero crescente di casi.

Domande frequenti

Il VA rimborsa direttamente RTM?

Le fonti disponibili non definiscono un percorso di rimborso diretto specifico per il VA (Dipartimento degli Affari dei Veterani) per il monitoraggio terapeutico a distanza. Le richieste di rimborso relative all’assistenza comunitaria rientrano nella rete Community Care Network gestita da Optum o TriWest. Le cliniche devono verificare la copertura del monitoraggio terapeutico a distanza (RTM) e le modalità di inoltro delle richieste di rimborso con l’amministratore competente prima di procedere alla fatturazione.

È possibile fatturare l'RTM se un episodio termina a metà del periodo di monitoraggio?

La fatturazione dipende dal fatto che il servizio abbia soddisfatto i requisiti CPT applicabili prima della conclusione dell’episodio autorizzato. Ad esempio, il codice 98977 richiede generalmente 16 giorni di monitoraggio entro 30 giorni, mentre il codice 98980 richiede 20 minuti e un’interazione diretta con il paziente nel corso del mese solare. Il soddisfacimento di una soglia CPT non implica l’autorizzazione da parte dell’ente pagatore; pertanto, la clinica dovrebbe verificare la copertura prima di presentare la richiesta di rimborso.

Cosa succede se un veterano viene trasferito in una nuova clinica nel corso dell’episodio?

Per effettuare un trasferimento, la clinica ricevente deve confermare l’autorizzazione, le visite rimanenti e l’accesso alle cartelle cliniche pertinenti. Solo un medico può fatturare a RTM per lo stesso paziente durante un determinato periodo di fatturazione. Le ricerche disponibili non definiscono un processo universale di passaggio di consegne per il VA, pertanto entrambe le cliniche devono coordinarsi con l’amministratore competente.

Le regole RTM variano per i pazienti indirizzati da TRICARE o dal VA rispetto ai pazienti Medicare?

I requisiti standard RTM CPT forniscono un quadro di riferimento comune per la fatturazione. TRICARE, gli amministratori del programma VA Community Care e gli enti pagatori privati possono applicare politiche di copertura o di autorizzazione diverse. Le cliniche dovrebbero verificare le norme vigenti di ciascun ente pagatore, anziché dare per scontato che si applichi la politica di Medicare.