Trattamento della cuffia dei rotatori: una guida per fasi destinata ai fisioterapisti

Panoramica: cosa comprende il trattamento della cuffia dei rotatori

Il trattamento della lesione della cuffia dei rotatori segue due percorsi clinici. La gestione non chirurgica prevede movimenti guidati dai sintomi e un carico progressivo, mentre la riabilitazione post-chirurgica protegge il tendine riparato durante la fase di guarigione prima di introdurre movimenti attivi e resistenza.

Entrambi i percorsi prevedono quattro fasi. La fase protettiva o iniziale mira a gestire i sintomi e a limitare i carichi provocatori. La fase di recupero attivo dell’ampiezza di movimento ripristina la capacità di movimento senza ausili. La fase di rafforzamento sviluppa la funzionalità della cuffia dei rotatori e della scapola. La fase di ritorno alla funzionalità prepara il paziente alle esigenze lavorative, ricreative o specifiche dello sport praticato.

I fisioterapisti dovrebbero considerare queste fasi come un riferimento clinico piuttosto che come un programma rigido da seguire per il paziente. La progressione dipende dalla risposta al dolore, dalla qualità del movimento, dall’ampiezza di movimento, dalla forza, dai test funzionali, dallo stato dei tessuti e, ove applicabile, dalle restrizioni imposte dal chirurgo. Gli intervalli temporali aiutano nella pianificazione, ma sono i criteri oggettivi a determinare quando procedere con la fase successiva del programma.

Panoramica sui tempi di recupero in caso di trattamento non chirurgico rispetto a quelli post-operatori

La terapia non chirurgica prevede solitamente l’introduzione precoce del movimento attivo e della resistenza, poiché il tendine riparato non necessita di protezione. La riabilitazione post-operatoria segue invece un programma più conservativo, basato sulle dimensioni della riparazione, sulla qualità dei tessuti, sulle indicazioni chirurgiche e sul processo di guarigione del tendine.

Questi intervalli hanno una funzione orientativa e non indicano date precise. Le caratteristiche della lacerazione, l'andamento dei sintomi, i risultati operatorii, le comorbilità e le esigenze funzionali possono modificare ciascuno di questi intervalli di tempo.

Gestione non chirurgica: fase protettiva e fase precoce

La fase iniziale non chirurgica ha inizio con la valutazione e spesso dura dalle due alle quattro settimane, sebbene sia l’irritabilità sintomatica a determinare il decorso del trattamento. Il trattamento mira a ridurre il dolore, a mantenere una mobilità confortevole della spalla e a introdurre un’attivazione muscolare a basso carico senza provocare ripetutamente l’arco doloroso. La letteratura scientifica sottoposta a revisione paritaria sulla riabilitazione della cuffia dei rotatori sostiene generalmente un carico graduale e guidato dai sintomi piuttosto che un riposo completo della spalla.

Tra gli esercizi rappresentativi figurano lo scorrimento sul tavolo con supporto, l’assestamento scapolare e la rotazione esterna o l’abduzione isometrica delicata entro un range confortevole. Un esercizio a pendolo può consentire un movimento a basso carico quando l’elevazione attiva continua a provocare fastidio. Il fisioterapista può inoltre prescrivere movimenti del gomito, del polso e della mano quando i sintomi alla spalla hanno ridotto l’uso generale dell’arto superiore.

È opportuno evitare attività ripetitive con le braccia sopra la testa, sollevamenti con carico, allungamenti forzati a fine corsa e movimenti che riproducano i sintomi da conflitto. L’intensità dell’esercizio dovrebbe essere ridotta qualora il dolore aumenti durante il carico, rimanga elevato dopo la sessione o provochi una chiara riacutizzazione il giorno successivo. Il test di Neer può aiutare a documentare la provocazione dei sintomi durante l’esame della spalla, ma un fisioterapista dovrebbe interpretarlo tenendo conto dell’anamnesi, dei risultati relativi all’ampiezza di movimento, dei test di forza e di altri risultati dell’esame.

Il passaggio a un programma attivo di esercizi per la mobilità articolare richiede che il dolore a riposo e notturno sia stabile o in miglioramento, che il paziente tolleri i movimenti passivi o assistiti e che sia in grado di eseguire esercizi con carico ridotto in modo controllato senza un aggravamento prolungato dei sintomi. Il paziente dovrebbe inoltre mostrare un miglioramento della qualità dei movimenti, con un’allevata tendenza ad alzare le spalle o a compensare con il tronco. Il semplice trascorrere del tempo non dovrebbe determinare il passaggio alla fase successiva se l’attività quotidiana o l’attuale carico di esercizi provocano ancora una riacutizzazione significativa.

Trattamento non chirurgico: fase di mobilizzazione attiva

La riabilitazione della mobilità attiva può iniziare non appena il paziente è in grado di tollerare movimenti senza assistenza senza un aumento significativo dei sintomi, spesso entro le prime due-sei settimane. È opportuno dare priorità al sollevamento controllato, al recupero della mobilità funzionale e alla normale meccanica scapolo-omerale, piuttosto che puntare immediatamente alla completa mobilità.

Tra gli esercizi rappresentativi per la cuffia dei rotatori figurano la flessione attiva in posizione supina, gli "slide" contro il muro e la rotazione esterna in posizione laterale senza resistenza. Gli esercizi attivi-assistiti con bastone o carrucola possono facilitare la transizione quando il paziente non è ancora in grado di controllare l’intera ampiezza di movimento. Quando una limitazione della parte anteriore della spalla o del muscolo pettorale influisce sul movimento, uno stretching a bassa intensità effettuato nell’imboccatura di una porta può integrare il lavoro di mobilità specifico per l’articolazione. La retrazione scapolare e l’attivazione assistita del muscolo serrato possono correggere i movimenti compensatori durante l’elevazione.

Evitare movimenti ripetuti che comportino un arco di movimento doloroso, abduzione con carico, allungamenti forzati a fine corsa e movimenti rapidi con le braccia sopra la testa. Ridurre l’ampiezza di movimento o tornare temporaneamente al movimento attivo-assistito qualora il paziente manifesti un’alzata di spalle, un’inclinazione del busto o un dolore ritardato che persiste dopo l’esercizio. Il dosaggio dell’esercizio deve tenere conto della risposta dei sintomi durante la seduta e nel corso della giornata successiva.

Criteri di progressione

Si può passare alla fase di rafforzamento quando il paziente dimostra una mobilità attiva quasi completa e indolore per le attività quotidiane richieste. Il paziente dovrebbe essere in grado di sollevare e ruotare il braccio senza una sostituzione scapolare marcata e dovrebbe tollerare movimenti ripetuti senza resistenza senza un aumento prolungato dei sintomi. La rigidità residua di per sé non impedisce sempre la progressione, ma i movimenti dolorosi o scarsamente controllati dovrebbero ritardare l’applicazione di carico esterno.

Trattamento non chirurgico: fase di rafforzamento

Il rafforzamento non chirurgico inizia spesso tra la quarta e la sesta settimana, quando il paziente è in grado di sollevare e ruotare il braccio in modo attivo con una minima provocazione dei sintomi. Gli obiettivi sono ripristinare la funzionalità della cuffia dei rotatori, migliorare il controllo della scapola e preparare la spalla a uno sforzo progressivamente più intenso.

Iniziare con esercizi a carico ridotto che consentano al paziente di mantenere il controllo della testa dell’omero e della scapola. Tra gli esercizi tipici per la cuffia dei rotatori figurano la rotazione esterna in posizione laterale, la rotazione esterna e interna con fascia elastica e gomito appoggiato, e lo scaption entro un range di movimento tollerabile. Gli esercizi di remata, i pugni al muscolo seghettato, gli scivolamenti lungo la parete e la retrazione scapolare in posizione prona possono migliorare la funzionalità dei muscoli scapolari.

Modificate la resistenza, l'ampiezza di movimento, il numero di ripetizioni o la frequenza delle sessioni, una variabile alla volta. Basate il dosaggio sulla risposta del paziente durante l'esercizio e nel corso della giornata successiva. Un aumento prolungato del dolore, una perdita di mobilità o un peggioramento della qualità del movimento indicano che il carico attuale supera la soglia di tolleranza.

Nella fase iniziale di questo programma, evitare carichi pesanti sopra la testa, movimenti eccentrici rapidi e movimenti ripetuti che comportino un arco di movimento doloroso. Ridurre la resistenza quando il paziente compensa con l’elevazione della spalla, la rotazione del tronco o la traslazione anteriore dell’omero. La scelta degli esercizi deve inoltre tenere conto dell’irritabilità del tendine, delle caratteristiche della lesione, delle esigenze lavorative e di eventuali reperti concomitanti a livello cervicale o gleno-omerale.

Si proceda verso il lavoro finalizzato al ritorno alla funzionalità quando il paziente presenta un’ampiezza di movimento attivo indolore o quasi indolore, tollera una resistenza progressiva senza un aumento persistente dei sintomi ed esegue esercizi di base per la cuffia dei rotatori e la scapola con controllo costante. Questi risultati indicano la prontezza per un allenamento specifico per l’attività. La simmetria della forza, la resistenza, la potenza e i test sportivi o lavorativi rientrano nella fase di ritorno alla funzionalità.

Gestione non chirurgica: fase di recupero funzionale

La fase di recupero funzionale mira a ripristinare le capacità necessarie al paziente per lo sport, il lavoro o le attività quotidiane. La scelta degli esercizi dovrebbe riprodurre la direzione, la velocità, il carico e la durata specifici dell’attività in questione. Alcuni esempi sono i lanci a intervalli per un atleta che pratica sport con movimenti sopra la testa, il sollevamento progressivo di carichi sopra la testa per un artigiano e i movimenti ripetuti di allungamento o trasporto per esigenze lavorative.

I test oggettivi consentono di determinare se la capacità della spalla è adeguata a tali esigenze. La dinamometria manuale permette di quantificare la forza di rotazione esterna, rotazione interna e abduzione rispetto al lato non affetto o a un valore di riferimento documentato. Test funzionali quali il Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test, l’Upper Quarter Y-Balance Test o il lancio della palla medica da seduti possono valutare il controllo, la resistenza o la potenza, purché corrispondano all’attività richiesta dal paziente. Utilizzare le stesse condizioni di test in tutte le valutazioni.

I pazienti dovrebbero evitare aumenti improvvisi del volume di allenamento o di lavoro, carichi ripetuti e dolorosi sopra la testa e attività svolte dopo che l’affaticamento ha causato una perdita di controllo scapolare o gleno-omerale. Un piano di esposizione graduale può aumentare una variabile alla volta, come il carico o il numero di ripetizioni, monitorando al contempo la risposta nelle 24 ore successive.

I criteri di dimissione comprendono un’ampiezza di movimento specifica per l’attività svolta in assenza di dolore, una forza oggettiva paragonabile a quella del lato non colpito o al valore di riferimento pre-infortunio e il superamento dei test funzionali senza compensazioni. Il paziente dovrebbe inoltre essere in grado di sopportare sessioni ripetute di attività sportiva o lavorativa senza un aumento prolungato dei sintomi e dimostrare di disporre di un piano di mantenimento autonomo.

Riabilitazione post-operatoria: fase protettiva e fase precoce

La fase protettiva copre solitamente le prime quattro-sei settimane, anche se interventi di riparazione estesi o complessi possono richiedere un periodo di immobilizzazione più lungo. L’attacco tendineo-osseo rimane meccanicamente vulnerabile durante la fase iniziale di guarigione, pertanto le osservazioni operatorie del chirurgo e le restrizioni da lui stabilite hanno la precedenza rispetto alle tempistiche standard.

I pazienti indossano generalmente una fascia con cuscinetto di abduzione, tranne durante l’igiene personale e gli esercizi prescritti. Gli obiettivi iniziali comprendono la protezione della zona operata, la gestione del dolore e del gonfiore e il mantenimento della mobilità del gomito, del polso e della mano. Quando consentito, è possibile iniziare il posizionamento della scapola e movimenti passivi della spalla accuratamente dosati.

Durante questa fase il movimento della spalla rimane passivo. Il fisioterapista o il braccio non interessato muove la spalla operata entro i limiti stabiliti dal chirurgo, solitamente ricorrendo alla flessione assistita e alla rotazione esterna. Alcuni protocolli consentono il movimento pendolare, ma il paziente deve evitare di utilizzare la cuffia dei rotatori riparata per generare il movimento.

L’elevazione attiva della spalla, il sollevamento di pesi, la spinta, la trazione e il carico di peso sugli arti superiori rimangono controindicati. I pazienti devono inoltre evitare trazioni improvvise sul braccio e movimenti che superino i limiti prescritti di rotazione esterna o elevazione. Le riparazioni del muscolo sottoscapolare possono richiedere restrizioni più rigide alla rotazione esterna, mentre le riparazioni della cuffia posteriore possono limitare la rotazione interna e l’adduzione trasversale del braccio.

Il passaggio alla fase successiva richiede l’approvazione del chirurgo e non dipende esclusivamente dal tempo trascorso. I parametri tipici includono un'incisione intatta, dolore a riposo controllato e movimento passivo ottenuto senza sostituzione o aggravamento dei sintomi. Gli obiettivi specifici del protocollo includono spesso circa 120 gradi di flessione passiva e da 20 a 30 gradi di rotazione esterna, ma le dimensioni della riparazione e il coinvolgimento del tendine possono modificare tali soglie. Il paziente deve inoltre dimostrare un'adeguata compliance con la fascia di sostegno e l'assenza di segni clinici che giustifichino una rivalutazione chirurgica prima dell'inizio del movimento attivo assistito.

Riabilitazione post-operatoria: fase di mobilizzazione attiva

Il movimento attivo post-riparazione inizia solitamente tra la sesta e la dodicesima settimana, ma il ritmo dipende dal protocollo del chirurgo, dalle dimensioni della lesione, dalla qualità dei tessuti e dal tipo di fissazione. A differenza del percorso non chirurgico, il tendine riparato necessita comunque di protezione mentre il paziente riapprende il movimento attivo di elevazione. Verificare l’autorizzazione chirurgica prima di passare oltre il movimento passivo.

Iniziare con esercizi in assistenza attiva, quali la flessione della scapola in posizione supina con bastone, lo scivolamento sul tavolo con supporto, gli esercizi con pulegge e l’elevazione assistita dal terapista. Passare gradualmente alla flessione, allo scaption e alla rotazione esterna senza assistenza, entro i limiti prescritti. Monitorare la presenza di dolore, l’insorgenza ritardata dei sintomi e il sollevamento della scapola man mano che l’assistenza viene ridotta.

I pazienti devono comunque evitare esercizi con manichetta a resistenza, sollevamenti, spinte, trazioni, movimenti bruschi di estensione e il carico di peso sul braccio operato. I movimenti dietro la schiena e la rotazione esterna a fine corsa potrebbero rimanere limitati in base alle condizioni del tendine riparato e alle istruzioni del chirurgo. Ridurre l'intensità di qualsiasi esercizio che provochi dolore acuto, aumento del dolore notturno o compensazione persistente.

Il potenziamento dovrebbe essere rimandato fino a quando il paziente non dimostri di essere in grado di eseguire movimenti attivi controllati senza dolore marcato o compensazioni. I criteri comuni di progressione includono l’autorizzazione del chirurgo, una mobilità passiva sufficiente, un’elevazione attiva vicina all’obiettivo previsto dal protocollo e sintomi stabili dopo il programma di riabilitazione domiciliare. È opportuno documentare il valore di riferimento richiesto per l’ampiezza di movimento per ciascun intervento, anziché applicare una soglia universale.

Riabilitazione post-operatoria: fase di potenziamento

Il potenziamento resistivo dovrebbe iniziare solo dopo l’autorizzazione del chirurgo e il raggiungimento di un’adeguata mobilità attiva. Molti protocolli prevedono l’introduzione di una resistenza a basso carico intorno alla dodicesima settimana, ma le dimensioni della riparazione, la qualità dei tessuti, la tecnica chirurgica e le procedure concomitanti potrebbero richiedere un carico più tardivo. L’interfaccia tendine-osso continua a rimodellarsi anche dopo il miglioramento del dolore e della mobilità; pertanto, i medici dovrebbero aumentare la resistenza a piccoli passi, anziché basarsi esclusivamente sui sintomi per valutare la prontezza del paziente.

Iniziare con esercizi isometrici submassimali della cuffia dei rotatori e con una leggera resistenza in rotazione esterna o interna, con il braccio lungo il fianco. Gli esercizi di remata e la retrazione scapolare assistita possono aiutare a sviluppare il controllo periscapolare. Man mano che la meccanica di movimento migliora, aggiungere lo scaption al di sotto dei range che provocano sintomi, esercizi per il muscolo dentato e bracci di leva progressivamente più lunghi.

Durante la fase iniziale di rafforzamento, evitare una resistenza eccessiva, carichi eccentrici improvvisi e rotazioni forzate all’estremità dell’ampiezza di movimento. Il sollevamento sopra la testa e l’abduzione con resistenza sollecitano maggiormente la zona riparata, in particolare quando il paziente compensa con l’elevazione dell’omero o con movimenti del tronco. Le riparazioni di grandi dimensioni e complesse possono richiedere il mantenimento di queste restrizioni per un periodo più lungo, secondo il protocollo stabilito dal chirurgo.

Si può procedere verso il ritorno alle attività funzionali quando il paziente dimostra una mobilità attiva quasi completa, con il dolore sotto controllo e senza la presenza del segno della scrollata di spalle. Il paziente dovrebbe tollerare una resistenza progressiva senza aumento del dolore o perdita di mobilità nelle 24 ore successive. La forza dovrebbe migliorare in modo costante nel corso di test seriali e il chirurgo dovrebbe autorizzare attività con carichi più elevati o sopra la testa qualora permangano restrizioni specifiche legate all’intervento di riparazione.

Riabilitazione post-operatoria: fase di recupero funzionale

La fase di ritorno alle attività funzionali inizia solitamente tra le 16 e le 20 settimane, ma l’entità dell’intervento, la qualità dei tessuti, la tecnica chirurgica e le limitazioni imposte dal chirurgo possono ritardarne l’inizio. Il ritorno completo a un’attività lavorativa impegnativa o allo sport avviene spesso dopo sei mesi. Gli interventi più estesi e gli sport che prevedono movimenti sopra la testa possono richiedere un percorso di recupero più lungo.

Il potenziamento nella fase finale dovrebbe mirare a sviluppare forza, resistenza e controllo attraverso gli ampi di movimento richiesti dal ruolo del paziente. Tra le progressioni adeguate possono figurare rotazioni esterne più intense, schemi di spinta e trazione, carico a catena chiusa ed esercizi controllati con carico sopra la testa. Gli atleti possono passare a esercizi pliometrici, progressioni di lancio o preparazione al contatto. I test funzionali dovrebbero riprodurre le attività richieste di sollevamento, trasporto, spinta o mantenimento del carico sopra la testa.

I pazienti devono evitare aumenti improvvisi del carico, esercizi fisici molto faticosi con un peggioramento della meccanica di movimento e il contatto o i lanci senza restrizioni prima di aver ottenuto l'autorizzazione. Il dolore che persiste fino al giorno successivo, la perdita di mobilità o la riduzione della forza richiedono una nuova valutazione e un adeguamento del carico.

Le decisioni relative al ritorno all’attività sportiva o al ritorno al lavoro dovrebbero basarsi sia sul via libera del chirurgo sia su test oggettivi. Tra i criteri più comuni figurano un’ampiezza di movimento completa o quasi simmetrica e indolore, l’assenza di movimenti compensatori della scapola e una forza della cuffia dei rotatori che si avvicini a quella del lato non affetto. I test funzionali dovrebbero riprodurre le sollecitazioni del lavoro o dell’attività sportiva senza dolore, apprensione o perdita di controllo durante gli sforzi ripetuti.

Rispetto alla dimissione senza intervento chirurgico, l’autorizzazione chirurgica richiede generalmente una maggiore sicurezza riguardo alla guarigione dei tessuti e alla tolleranza a carichi elevati e ripetuti. Un paziente trattato senza intervento chirurgico può raggiungere gli obiettivi funzionali nonostante un modesto deficit residuo di forza. Un tendine riparato richiede solitamente una maggiore simmetria della forza, una maggiore tolleranza al carico di lavoro e un’autorizzazione definita dal chirurgo prima di poter partecipare senza limitazioni.

Utilizzo di una piattaforma per programmi di esercizi a casa in tutte le fasi

Una piattaforma dedicata ai programmi di esercizi da svolgere a casa aiuta i professionisti sanitari a garantire la coerenza di ogni fase tra una visita e l’altra. In Physitrack, un fisioterapista può selezionare esercizi specifici per la spalla dalla libreria degli esercizi, impostare la frequenza e le istruzioni e inviare il programma tramite PhysiApp. Il medico rimane responsabile della selezione degli esercizi, delle precauzioni, dei criteri di progressione e della tempistica.

I professionisti sanitari possono modificare il programma assegnato quando un paziente soddisfa i criteri per passare alla fase successiva. Ad esempio, il fisioterapista può eliminare gli esercizi di mobilità protetta, introdurre movimenti attivi e, in seguito, aggiungere esercizi di resistenza o specifici per determinate attività senza dover creare un programma separato.

PhysiApp registra molto più che il semplice fatto che il paziente abbia aperto l’app. La dashboard del professionista sanitario riceve i dati relativi alle sessioni completate, alle serie e alle ripetizioni registrate, nonché alle valutazioni del dolore e della difficoltà riportate dal paziente. Questi dati forniscono al fisioterapista informazioni a livello di singola sessione da esaminare insieme ai risultati dell’esame, anziché affidarsi esclusivamente ai ricordi del paziente al prossimo appuntamento. Le risposte relative al dolore o un calo nel completamento delle sessioni possono richiedere una rivalutazione, ma la piattaforma non determina se il tendine sia in grado di tollerare un aumento dell’intensità.

Domande frequenti

• Quanto tempo richiede il trattamento non chirurgico della cuffia dei rotatori? I medici spesso rivalutano la risposta terapeutica dopo 6-12 settimane, anche se il recupero per attività lavorative o sportive particolarmente impegnative può richiedere diversi mesi. Il programma “ Physitrack ” consente al fisioterapista di adeguare il programma di esercizi da svolgere a casa man mano che i sintomi e le capacità del paziente cambiano. Una rivalutazione programmata aiuta a stabilire se sia opportuno proseguire con la terapia conservativa o se sia necessaria un’ulteriore valutazione medica.

• Quando è possibile iniziare il potenziamento dopo la riparazione della cuffia dei rotatori? Il potenziamento con resistenza inizia spesso intorno alla 10ª-12ª settimana postoperatoria, ma la decisione dipende dalle dimensioni della lesione, dalla qualità della riparazione, dalle restrizioni imposte dal chirurgo e dal controllo del movimento attivo. Il metodo “ Physitrack ” consente al fisioterapista di introdurre esercizi di resistenza senza dover ricostruire l’intero programma. Una tempistica basata su criteri specifici limita il carico prematuro sulla riparazione.

• Quali esercizi sono controindicati durante la fase iniziale del trattamento? La terapia non chirurgica iniziale dovrebbe evitare movimenti che provochino dolore significativo, mentre la terapia post-intervento nella fase iniziale esclude generalmente i movimenti attivi della spalla, il carico resistito sulla cuffia dei rotatori e il sollevamento di pesi fino a quando non viene dato il via libera. Il sistema “ Physitrack ” consente al fisioterapista di eliminare o sostituire gli esercizi provocatori tra una visita e l’altra. Istruzioni chiare sul programma riducono l’esposizione accidentale a carichi non previsti per la fase in corso.

• In che modo i fisioterapisti dovrebbero stabilire i criteri di progressione? I criteri di progressione combinano la risposta dei sintomi con misure oggettive relative a mobilità, forza, controllo del movimento e tolleranza alle attività. Il registro “ Physitrack ” documenta l’esecuzione degli esercizi, le serie e le ripetizioni prescritte, nonché il dolore o le difficoltà segnalate dal paziente. Tali registrazioni supportano la rivalutazione, ma non sostituiscono i risultati dell’esame clinico né le limitazioni imposte dal chirurgo.

Punti chiave per l'elaborazione di un protocollo per la cuffia dei rotatori

Si deve procedere con il riaddestramento di ciascun paziente quando le condizioni dei tessuti e i risultati oggettivi giustificano il passaggio alla fase successiva di carico, piuttosto che al raggiungimento di una data prestabilita. Le restrizioni post-intervento hanno la priorità, poiché la tecnica chirurgica, le caratteristiche della lesione e le istruzioni del chirurgo influiscono sulla sicurezza del carico.

A livello di casistica, una piattaforma dedicata ai programmi di esercizi a casa può facilitare la gestione della progressione basata su criteri specifici. I professionisti sanitari possono aggiornare gli esercizi assegnati dopo una nuova valutazione ed esaminare i dati relativi all’aderenza al programma prima di decidere se il paziente abbia tollerato la fase in corso. Il fisioterapista rimane responsabile di ogni decisione relativa alla progressione.