Disfunzione del tendine tibiale posteriore

Il muscolo tibiale posteriore è il principale stabilizzatore dinamico dell'arco longitudinale mediale del piede, oltre a invertire, adattare e plantarizzare il piede. La sua disfunzione porta a un appiattimento dell'arco longitudinale, contribuendo al dolore e alla compromissione funzionale nella PTTD.

Cause della PTTD

La disfunzione del tendine tibiale posteriore (PTTD) è una condizione complessa con un'eziologia multifattoriale, il che significa che non esiste una singola causa universalmente accettata. Generalmente è intesa come una condizione degenerativa caratterizzata da alterazioni patologiche del tendine tibiale posteriore, che spesso porta al collasso dell'arco longitudinale mediale, a una deformità in valgo del retropiede e all'abduzione dell'avampiede. Questo processo comporta una debolezza del muscolo tibiale posteriore e del suo tendine. Ecco i fattori chiave che contribuiscono allo sviluppo della PTTD:

Stress meccanico e uso eccessivo:

• Una sollecitazione eccessiva del tendine tibiale posteriore può portare alla tendinopatia.
• Si tratta di una lesione da uso eccessivo, particolarmente associata ad attività sportive in cui le ripetizioni e la velocità di carico sono notevolmente aumentate.
• I fattori meccanici comprendono la compromissione della tendinopatia, la compromissione funzionale, l'anomalia dell'articolazione talocrurale, la tensione/trazione dei tessuti molli, il piede piatto preesistente e l'eccessiva pronazione funzionale.
• Anche il decorso anatomico del tendine del tibiale posteriore, che compie un giro severo intorno al malleolo mediale, può contribuire a questa condizione.

Deformità del piede e biomeccanica:

• Il più delle volte la PTTD è accompagnata da una deformità del piede con pes planovalgus (piede piatto). Esiste un consenso sul fatto che la PTTD e il pes planovalgo siano strettamente collegati. Tuttavia, non è chiaro se la disfunzione muscolo-tendinea sia una conseguenza della deformità del piede o se sia la causa della deformazione del piede.
• I pazienti spesso presentano una postura pronata del piede e un aumento della pronazione nella regione dell'articolazione talo-navicolare durante le attività che comportano un carico di peso, come saltellare o saltare.
• Gli studi biomeccanici indicano che la PTTD è associata a un aumento dell'abduzione dell'avampiede e dell'estroflessione del retropiede durante il ciclo del passo.
• Anche la debolezza dell'anca e della caviglia e lo scarso equilibrio sono risultati associati.

Fattori demografici e sistemici:

• Età e sesso: La PTTD è comunemente riscontrata nelle donne di mezza età, in particolare in quelle di età superiore ai 40 anni. La maggior parte degli studi sulla PTTD recluta pazienti con età media o mediana superiore ai 40 anni e partecipanti prevalentemente o interamente di sesso femminile.
• Indice di massa corporea (BMI): I pazienti con PTTD tendono ad avere un IMC più elevato, spesso classificato come sovrappeso (IMC > 25 kg/m$^2$). Il carico anomalo dell'arco dovuto all'obesità è considerato un fattore.
• Disturbi infiammatori: Condizioni come l'artrite reumatoide e altre malattie infiammatorie sono identificate come cause.
• Trauma: Può essere riportata un'anamnesi di lesioni traumatiche acute.
• Condizioni metaboliche: Fattori come l'aumento del colesterolo, la menopausa, il diabete e l'ipertensione sono collegati alla PTTD.
• Altri fattori di rischio: Si segnalano anche le infezioni, il processo di invecchiamento, la gravidanza, la compromissione microvascolare o macrovascolare, il fumo, l'esposizione localizzata agli steroidi, l'uso a lungo termine di farmaci e precedenti traumi/interventi chirurgici al retropiede.
• Discrepanza della lunghezza delle gambe (LLD): Gli studi suggeriscono che nei pazienti con PTTD si riscontra una maggiore prevalenza di LLD e valori assoluti/relativi di LLD più elevati, il che indica che la LLD può essere un fattore di rischio.

La PTTD è una condizione progressiva. La classificazione di Johnson & Strom suddivide la PTTD in stadi, con lo stadio I e II che comportano una struttura del piede flessibile, tipicamente suscettibile di trattamento non chirurgico, mentre lo stadio III e IV comportano un appiattimento rigido dell'arco longitudinale e altre alterazioni degenerative. L'assenza di una diagnosi precoce o mancata può mettere a rischio la progressione del disturbo.

La diagnosi di disfunzione del tendine tibiale posteriore (PTTD) è principalmente una diagnosi clinica che si basa sull'esperienza, la conoscenza e l'interpretazione dei sintomi e dei reperti oggettivi del paziente da parte dell'operatore sanitario. È fondamentale una diagnosi precoce, poiché la PTTD è una patologia progressiva che, se non trattata efficacemente, può portare a una grave deformità del piede.

Valutazione clinica: Risultati soggettivi e oggettivi

Un esame clinico approfondito prevede la raccolta di informazioni soggettive dal paziente e l'esecuzione di test oggettivi.

Sintomi riferiti dal paziente:

• Dolore e gonfiore: I pazienti lamentano comunemente dolore e gonfiore dietro la parte mediale della caviglia (malleolo mediale). Questo fastidio può estendersi ulteriormente lungo la gamba verso il ginocchio o essere percepito in profondità nell'aspetto mediale e posteriore prossimale della tibia. Il dolore è spesso descritto come una lesione da uso eccessivo, peggiora con l'attività e provoca tenerezza focale. Con il progredire della patologia, il dolore può essere riferito anche sull'aspetto laterale della caviglia o nell'area del seno tarsi.
• Appiattimento/deformità del piede: I pazienti possono notare un progressivo appiattimento del piede, una perdita dell'arco longitudinale mediale e la sensazione di camminare sulla parte interna del piede. Questo può portare a una diminuzione della stabilità della camminata, soprattutto su superfici irregolari.
• Limitazioni funzionali: I soggetti spesso incontrano difficoltà in attività come l'aumento dei livelli di allenamento, il jogging leggero o la camminata. Possono anche riferire l'incapacità di alzarsi sulla punta dei piedi senza provare un forte dolore.

Esame fisico:

• Osservazione visiva in posizione statica:
  • Profilo ad arco ribassato.
  • Articolazione talo-navicolare deviata medialmente.
  • Un avampiede abdotto (spesso chiamato "segno delle troppe dita", quando da dietro il paziente sono visibili più dita del solito).
  • Un calcagno estroflesso (osso del tallone rivolto verso l'esterno).
  • Lieve tumefazione e tenerezza leggermente dietro il malleolo mediale all'ispezione e alla palpazione.
• Test funzionali:
  • Test di sollevamento del tallone singolo e doppio: Sono fondamentali per valutare la funzione del tibiale posteriore. In un test positivo per la PTTD, il paziente troverà difficile o impossibile eseguirlo a causa del dolore e della debolezza, e il calcagno (osso del tallone) potrebbe non invertirsi (girare verso l'interno) come farebbe normalmente. L'alzata del tallone su un solo arto è considerato il test clinico più affidabile per la Tendinopatia Tibiale Posteriore (TPT), uno stadio iniziale della PTTD.
  • Test di resistenza: Quando si palpa il tendine tibiale posteriore dietro il malleolo mediale si avverte dolore e si può osservare debolezza nelle inversioni ed estroflessioni del piede. I pazienti con PTTD spesso mostrano una ridotta forza di inversione subtalare e di adduzione dell'avampiede.
  • Analisi dell'andatura: Può rivelare il retropiede valgo e l'iperpronazione a metà corsa. Gli studi biomeccanici caratterizzano la PTTD con una maggiore abduzione dell'avampiede e un'estroflessione del retropiede durante il ciclo del passo. I pazienti con PTTD mostrano anche meccanismi di controllo posturale alterati durante la deambulazione, con un movimento del centro di pressione (COP) spostato medialmente durante la fase di appoggio singolo della camminata, che indica una strategia posturale più cauta e conservativa. Possono presentare un rapporto di doppio appoggio più elevato e una diminuzione del movimento e della velocità del COP antero-posteriore.
  • Test della caduta navicolare: Questo test permette di valutare l'altezza dell'arco longitudinale mediale, con risultati come la prominenza navicolare di 2-3 mm sotto la linea.
  • Test di equilibrio: I pazienti con PTTD hanno spesso una percentuale di successo ridotta nei test di equilibrio in piedi unipedali rispetto ai controlli e possono mostrare un aumento dello spostamento del centro di pressione anteriore-posteriore.

Classificazione degli stadi della PTTD:

Il sistema di classificazione di Johnson & Strom, spesso con la modifica di Myerson, è ampiamente utilizzato per classificare la PTTD in quattro stadi progressivi, che aiutano a guidare le decisioni di trattamento.

• Stadio I: caratterizzato da una lunghezza normale del tendine, insorgenza graduale di dolore da lieve a moderato, tenerezza intorno al malleolo mediale fino all'inserzione navicolare, lieve gonfiore e leggera debolezza nel test di sollevamento del tallone, ma con un arco longitudinale mediale intatto.
• Stadio II: coinvolge un tendine allungato, si evolve nell'arco di diversi mesi o anni, con gonfiore e tenerezza moderati. Il test di sollevamento del tallone singolo diventa anormale e vi è una deformità flessibile del piede piatto con il caratteristico "segno delle troppe dita".
• Stadio III: il tendine è allungato o danneggiato e può essere meno doloroso. Sono presenti alterazioni degenerative a livello dell'articolazione subtalare, si sviluppa una deformità fissa del piede piatto e il dolore può spostarsi nella zona laterale del retropiede/sinus tarsi a causa dell'impingement.
• Stadio IV: comporta alterazioni degenerative sia a livello dell'articolazione subtalare che della caviglia, con il piede posteriore che diventa fisso in eversione e l'incongruenza della caviglia, spesso a causa della compromissione del legamento deltoideo che porta all'artrite tibio-tarsica laterale.

È importante notare che, mentre la PTTD è spesso usata in modo intercambiabile con la "deformità del piede piatto acquisita dall'adulto" (AAFD), proposte recenti suggeriscono di usare "Tendinopatia del Tibiale Posteriore" (TPT) per gli stadi iniziali (stadio Johnson e Strom I e parte dello stadio II) per riferirsi specificamente alla patologia del tendine stesso, distinguendola dalla più ampia deformità del piede. Nonostante l'elevata prevalenza, la PTTD spesso non viene formalmente diagnosticata fino agli stadi più avanzati, con conseguenti potenziali ritardi nella gestione appropriata.

TBD

I trattamenti non chirurgici sono tipicamente consigliati per le fasi iniziali della disfunzione del tendine tibiale posteriore (PTTD), in particolare per gli stadi I e II, prima che la struttura del piede diventi rigida.

I trattamenti non chirurgici più efficaci per la PTTD spesso prevedono una combinazione di approcci, con particolare attenzione a specifici tipi di esercizio fisico e all'uso di ortesi plantari.

• Combinazione di ortesi plantari ed esercizio fisico:
  • Uno studio randomizzato controllato di alta qualità ha rilevato che i pazienti con PTTD traggono i maggiori benefici da una combinazione di ortesi plantare ed esercizio fisico dopo un periodo di intervento di 12 settimane.
  • Le revisioni sistematiche indicano che le ortesi insieme agli esercizi di stretching e di rafforzamento hanno ottenuto risultati più favorevoli rispetto alle ortesi e allo stretching da soli. Questa combinazione porta a un maggiore effetto del trattamento.
• Esercizi di rafforzamento eccentrico:
  • L'allenamento eccentrico di resistenza è stato evidenziato come un metodo clinicamente vantaggioso ed efficace per la riduzione del dolore e il miglioramento della forza muscolare nella tendinopatia del tibiale posteriore, se prescritto a un dosaggio adeguato.
  • Le fonti suggeriscono che gli esercizi eccentrici sembrano avere un impatto maggiore sull'alleviamento dei sintomi e sul miglioramento della qualità della vita rispetto agli esercizi di stretching e/o concentrici.
  • Uno studio randomizzato e controllato ha dimostrato che il miglioramento maggiore nei punteggi del Foot Function Index (FFI) è stato riscontrato nei pazienti che eseguivano esercizi eccentrici per il tendine tibiale posteriore, rispetto a quelli che eseguivano solo ortesi con stretching, o ortesi con stretching ed esercizi concentrici.
  • La superiorità degli esercizi eccentrici è attribuita alla capacità di applicare carichi più elevati attraverso il tendine durante questi esercizi, il che è fondamentale per suscitare cambiamenti fisiologici all'interno del tendine. L'obiettivo di questi esercizi è quello di migliorare la forza muscolare.
  • Una revisione sistematica ha concluso che gli esercizi eccentrici possono essere superiori per il miglioramento del dolore, della disabilità e della funzione generale del piede auto-riferita rispetto agli esercizi concentrici, alle ortesi plantari e al solo stretching.
  • Esempi di esercizi eccentrici sono i movimenti di abbassamento del tallone eseguiti sul bordo di una scala da una posizione sollevata del polpaccio, spesso con un carico crescente.
• Ortesi plantari (e calzature di sostegno):
  • Le ortesi plantari sono generalmente considerate l'approccio di prima linea per il trattamento non chirurgico.
  • Hanno lo scopo di stabilizzare il piede, evitare che si adatti a una posizione appiattita e ridurre lo stress sul tendine tibiale posteriore durante le attività di carico.
  • Le ortesi su misura, progettate con caratteristiche come l'arco longitudinale mediale e il tallone a forma di scodella, vengono utilizzate per promuovere la stabilità del retropiede e correggere la posizione del piede.
  • L'uso di calzature di sostegno insieme alle ortesi può ottimizzare le possibilità di recupero non chirurgico.
  • Gli studi hanno dimostrato che le ortesi possono ridurre il dolore e aumentare la funzionalità, aiutando i pazienti a evitare l'intervento chirurgico in un numero significativo di casi.
• Educazione del paziente e gestione del carico:
  • È essenziale che i pazienti siano istruiti sulla natura della PTTD e sull'importanza della riabilitazione per prevenire la progressione.
  • Un'adeguata gestione del carico è considerata la componente più importante della riabilitazione delle tendinopatie. Ciò comporta la riduzione dei carichi di compressione e di trazione sul tendine.

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