Protocollo della NFL sulle commozioni cerebrali: come funzionano effettivamente le decisioni sul rientro in campo

In breve

• Le ricerche relative alle linee guida della NFL sul protocollo da seguire in caso di commozione cerebrale aumentano intorno a settembre, con l’inizio della stagione e quando gli infortuni alla testa subiti a bordo campo attirano l’attenzione dell’opinione pubblica.
• In base al protocollo della NFL e della NFLPA, un giocatore che presenti sintomi di una possibile commozione cerebrale deve abbandonare immediatamente il campo per sottoporsi a una valutazione.
• SCAT6 aiuta i medici qualificati a valutare i sintomi, le funzioni cognitive, l'equilibrio e le funzioni neurologiche. Di per sé, non è in grado di diagnosticare una commozione cerebrale né di autorizzare il ritorno all'attività sportiva.
• Il processo di riabilitazione segue un percorso graduale e può richiedere diverse settimane, anche se la NFL non stabilisce una tempistica fissa per il recupero.
• I dettagli delle procedure variano a seconda della NFL, della NCAA e delle associazioni statali delle scuole superiori. Ad esempio, le norme della NCAA impongono a ciascuna scuola affiliata di disporre di un proprio piano di gestione delle commozioni cerebrali conforme alle disposizioni vigenti.

Perché a settembre aumentano le ricerche sul protocollo della NFL in materia di commozioni cerebrali

Le ricerche relative al protocollo della NFL sulle commozioni cerebrali tendono ad aumentare intorno all'inizio della stagione regolare, a settembre, quando le valutazioni a bordo campo tornano ad essere sotto gli occhi di tutti. Quando un giocatore vacilla dopo un contatto o entra nella tenda medica, gli spettatori vogliono sapere chi ha interrotto il gioco, cosa valutano i medici e se il giocatore potrà tornare in campo quel giorno stesso.

L'infortunio subito da Tua Tagovailoa nel 2022 ha portato a un'analisi approfondita di come il protocollo della NFL gestisse i casi di compromissione dell'equilibrio. Dopo che Tagovailoa ha mostrato segni di instabilità in seguito a un placcaggio ed è poi rientrato in campo, la NFL e la NFLPA hanno riesaminato le modalità con cui il protocollo trattava i casi di compromissione dell’equilibrio. Successivamente hanno sostituito il termine «instabilità motoria grossolana» con quello più specifico di «atassia», che comprende anomalie neurologiche relative all’equilibrio, alla coordinazione o alla parola, al fine di colmare una lacuna che consentiva a un medico di attribuire l’instabilità visibile a una causa ortopedica senza escludere quella neurologica. Un giocatore che manifesti atassia dopo un contatto significativo alla testa o al collo non può rientrare in campo quel giorno, indipendentemente dai risultati dei test successivi. Il resoconto della NFLPA sulla revisione mostra come una decisione controversa presa a bordo campo possa portare a una formulazione più specifica del protocollo.

La valutazione a bordo campo dà il via a un processo più lungo di gestione della commozione cerebrale. Il percorso previsto dalla NFL prosegue con valutazioni di follow-up, monitoraggio dei sintomi, ripresa graduale dell’attività, approvazione del medico della squadra e autorizzazione neurologica indipendente. Comprendere cosa succede dopo il primo impatto aiuta a distinguere la decisione presa il giorno della partita da quella, più a lungo termine, relativa al ritorno in campo.

Riconoscimento ed esclusione dal gioco

La NFL richiede la sostituzione immediata quando un giocatore segnala o mostra segni di commozione cerebrale dopo un contatto significativo alla testa o al collo. Il personale medico della squadra, gli arbitri, gli osservatori certificati e i consulenti neurotraumatologi indipendenti possono identificare una potenziale commozione cerebrale e avviare la valutazione. Anche gli allenatori, i giocatori e il resto del personale possono segnalare i sintomi preoccupanti allo staff medico. Il giocatore viene quindi sottoposto a una valutazione a bordo campo o stabilizzato sul campo, a seconda dell’entità dell’infortunio. Dal 2018, un ulteriore consulente in cabina di regia monitora le immagini trasmesse per individuare possibili lesioni alla testa, al collo o alla colonna vertebrale, in conformità con il protocollo della NFL sulle commozioni cerebrali.

Alcune osservazioni escludono qualsiasi possibilità di rientrare in campo quel giorno. La NFL e la NFLPA identificano la perdita di coscienza, l’atassia, la confusione e l’amnesia come segnali di esclusione. L’atassia si riferisce a problemi neurologici che compromettono l’equilibrio, la coordinazione motoria o la parola. Un giocatore che manifesti uno di questi segni non può rientrare in campo anche se una successiva valutazione della commozione cerebrale produca risultati altrimenti rassicuranti. La spiegazione del protocollo da parte della NFLPA riflette le revisioni apportate dopo l’incidente di Tua Tagovailoa del 2022, quando le domande relative alla grave instabilità motoria hanno messo in luce l’ambiguità della formulazione precedente.

L'allontanamento immediato consente al personale medico di valutare il giocatore lontano dal campo di gioco e di osservare i sintomi che potrebbero manifestarsi dopo il colpo. Un giocatore a cui non viene diagnosticata una commozione cerebrale e che non presenta segni di inidoneità può rientrare in campo dopo la valutazione obbligatoria a bordo campo, ma il protocollo della NFL richiede comunque una valutazione di controllo il giorno successivo. Un giocatore che sviluppa sintomi viene sottoposto a un esame più approfondito e non può rientrare in campo quel giorno.

Il football universitario applica lo stesso principio fondamentale di sicurezza, pur nell’ambito di una struttura organizzativa diversa. Ogni ateneo membro della NCAA deve disporre di un piano di gestione delle commozioni cerebrali, e uno studente-atleta che mostri segni di commozione cerebrale non può tornare in campo il giorno stesso dell’infortunio. I ruoli e le procedure precise variano a seconda del livello agonistico, ma in caso di sospetta commozione cerebrale è necessario allontanare il giocatore dal campo e sottoporlo a valutazione prima di decidere se possa tornare in campo.

Valutazione a bordo campo e sulla linea di fondo con SCAT6

Lo Sport Concussion Assessment Tool 6, o SCAT6, offre agli operatori sanitari qualificati un metodo standardizzato per valutare gli atleti di età pari o superiore a 13 anni in caso di sospetta commozione cerebrale. Il medico verifica innanzitutto la presenza di segnali di allarme e segni osservabili, quali deterioramento dello stato di coscienza, crisi convulsive, vomito ripetuto, confusione o disturbi dell’equilibrio. La presenza di segnali di allarme richiede una valutazione medica urgente, piuttosto che il completamento della valutazione rimanente.

Il medico registra quindi le valutazioni fornite dall’atleta relative a 22 sintomi, tra cui mal di testa, vertigini, nausea, affaticamento e sensibilità alla luce o al rumore. I test cognitivi valutano l’orientamento, la memoria a breve termine, la concentrazione e la memoria a lungo termine. Lo screening neurologico esamina l’equilibrio, la coordinazione e altri segni che potrebbero indicare una compromissione funzionale. Il medico interpreta questi risultati nel loro insieme, poiché nessun test singolo è in grado di confermare o escludere una commozione cerebrale.

Un valore di riferimento valido ottenuto in fase di preparazione può fornire un confronto personalizzato dopo un infortunio. I risultati di riferimento richiedono comunque un’interpretazione clinica, poiché lo sforzo, l’affaticamento, gli infortuni pregressi, gli effetti dell’apprendimento e le condizioni di test possono influire sulle prestazioni. Un atleta che raggiunge un punteggio pari a quello di riferimento potrebbe comunque aver subito una commozione cerebrale, in particolare quando i sintomi o i segni osservabili destano preoccupazione.

Lo SCAT6 è indicato per lo screening acuto piuttosto che per la diagnosi o l’autorizzazione al rientro in campo. Lo SCAT6 è concepito per il periodo acuto successivo all’infortunio. Le linee guida dello SCAT6 precisano che è particolarmente utile nelle prime 72 ore e può essere utilizzato fino a sette giorni dopo l’infortunio. Un risultato normale o negativo non può escludere la presenza di una commozione cerebrale e la valutazione non dovrebbe giustificare il rientro in campo in giornata qualora i reperti clinici indichino la necessità di allontanare il giocatore dal campo.

Le decisioni successive richiedono una valutazione più ampia dei sintomi, della funzione neurologica, della tolleranza allo sforzo e del recupero nel tempo. Un medico qualificato deve applicare il protocollo pertinente della NFL, del campionato universitario o delle scuole superiori prima di autorizzare l’atleta a tornare in campo. Lo SCAT6 fornisce informazioni utili a tale valutazione, ma il suo punteggio non determina di per sé la decisione.

Monitoraggio dei sintomi e screening vestibolo-oculare durante il recupero

I medici monitorano i sintomi nel tempo poiché i risultati relativi alla commozione cerebrale possono variare dopo la valutazione a campo. Le cartelle cliniche di follow-up dovrebbero riportare la gravità dei sintomi, la funzionalità quotidiana, il sonno e le attività che provocano mal di testa, vertigini, nausea o difficoltà cognitive. I controlli periodici aiutano i medici a distinguere un recupero costante da una recidiva dei sintomi e a identificare i risultati che richiedono un'ulteriore valutazione.

Gli atleti che riferiscono vertigini, disturbi visivi, problemi di equilibrio o sintomi scatenati dai movimenti degli occhi e della testa potrebbero necessitare di una valutazione vestibolare e motoria oculare. Lo screening vestibolare-motorio oculare valuta se specifici movimenti degli occhi e della testa provochino sintomi quali vertigini, mal di testa o disturbi visivi. La guida al VOMS ( Physitrack) illustra la valutazione e il suo ruolo nella gestione delle commozioni cerebrali.

In base alle linee guida HEADS UP del CDC, un atleta inizia il percorso di progressione sportiva dopo essere tornato alle normali attività e aver ricevuto l’approvazione da un operatore sanitario. Altri protocolli possono prevedere l’introduzione di un’attività aerobica limitata dai sintomi in una fase più precoce del recupero. Un medico può prescrivere un’attività controllata e limitata dai sintomi in una fase precoce del recupero, ma la partecipazione non equivale all’autorizzazione definitiva. Secondo le linee guida HEADS UP del CDC, un operatore sanitario deve approvare la progressione e l’atleta deve interrompere l’attività se i sintomi ricompaiono o se ne manifestano di nuovi. Il medico rivaluta quindi l’atleta e decide quando riprendere dalla fase precedente.

Il percorso graduale di rientro in campo

Il programma HEADS UP del CDC, articolato in sei fasi, offre ai medici un approccio strutturato per aumentare il carico di lavoro di un atleta, monitorandone al contempo i sintomi. L’atleta riprende l’attività solo dopo essere tornato alle normali attività, come la scuola, e aver ricevuto l’approvazione da parte di un operatore sanitario.

1. Ritorno alle normali attività. L’atleta riprende le normali attività quotidiane prima di ricominciare gli allenamenti specifici per lo sport praticato.

2. Attività aerobica leggera. Camminare, fare jogging leggero o pedalare per cinque-dieci minuti sulla cyclette aumenta la frequenza cardiaca senza sollevare pesi.

3. Attività moderata. Il jogging moderato, brevi sessioni di corsa, la cyclette o il sollevamento pesi con carichi ridotti comportano uno sforzo maggiore e un aumento del movimento del corpo.

4. Attività intensa senza contatto. L’atleta passa allo sprint, al ciclismo ad alta intensità, al sollevamento pesi regolare e agli esercizi specifici per lo sport senza contatto.

5. Allenamento e contatto completo. L’atleta riprende l’allenamento controllato, compreso il contatto, quando lo sport e il protocollo applicabile lo consentono.

6. Competizione. L'atleta torna a gareggiare dopo aver completato le fasi precedenti e aver ricevuto l'autorizzazione.

Ogni fase richiede in genere almeno 24 ore. L’atleta passa alla fase successiva solo quando il carico di lavoro corrente non provoca nuovi sintomi e non aggrava quelli già presenti. Se i sintomi compaiono o si ripresentano, l’atleta deve interrompere l’allenamento, contattare il medico che segue il recupero e riprendere dalla fase precedente una volta che i sintomi si sono risolti.

Il completamento del percorso riabilitativo non autorizza un atleta a tornare in campo senza l’autorizzazione medica. La decisione sul ritorno alle competizioni spetta a un operatore sanitario qualificato, in base alle norme vigenti nel campionato, nella scuola o nello Stato di appartenenza dell’atleta.

In che modo questo varia a seconda del livello di gioco

I protocolli relativi al football della NFL, della NCAA e delle scuole superiori presentano elementi clinici comuni, ma le procedure e i requisiti per l'idoneità differiscono. L'allontanamento dal campo, la valutazione clinica, il monitoraggio dei sintomi, la ripresa graduale dell'attività e l'idoneità medica rimangono elementi comuni. La figura responsabile di ciascuna fase e la documentazione richiesta dipendono dall'ente di riferimento.

Il protocollo della NFL prevede un processo di rientro all’attività sportiva in cinque fasi, senza una tempistica prestabilita per il completamento. Lo staff medico della squadra supervisiona l’andamento del processo. Dopo che il medico della squadra ha stabilito che il giocatore può tornare alla piena attività calcistica, un consulente neurologico indipendente, approvato congiuntamente dalla NFL e dalla NFLPA, deve esaminare il giocatore e confermare tale decisione prima che questi possa tornare ad allenarsi o a giocare una partita.

La NCAA richiede a ciascuna scuola affiliata di predisporre un piano istituzionale di gestione delle commozioni cerebrali conforme alla propria lista di controllo. Il piano deve prevedere le procedure relative all’allontanamento dal campo, alla valutazione e al rientro in campo. Uno studente-atleta che presenti sintomi di commozione cerebrale non può tornare in campo il giorno stesso dell’infortunio. Le scuole sono inoltre tenute a segnalare annualmente alla NCAA i casi di commozione cerebrale diagnosticati e la loro risoluzione.

Le leggi statali e le linee guida delle associazioni sportive delle scuole superiori aggiungono un ulteriore livello di variabilità. Tali norme possono specificare chi è autorizzato a dichiarare idoneo un atleta, quali moduli le scuole devono conservare e quando l’atleta può riprendere l’attività sportiva. I medici che seguono gli atleti delle scuole superiori dovrebbero verificare la normativa statale vigente e le linee guida dell’associazione di riferimento, anziché applicare per analogia le procedure della NFL o della NCAA.

L'onere operativo che comporta un recupero della durata di diverse settimane

Un percorso graduale di rientro all’attività sportiva comporta un lavoro di documentazione costante per i preparatori atletici. Quando il recupero si protrae per diverse settimane, ogni fase dipende dai sintomi del momento, dai risultati degli esami e dalla risposta dell’atleta all’aumento dell’attività. Le cartelle cliniche devono collegare ogni decisione relativa al percorso di rientro alle informazioni disponibili in quel momento.

Il monitoraggio tra una visita e l’altra presso la struttura richiede un metodo affidabile per raccogliere le segnalazioni dei sintomi a domicilio e le registrazioni delle attività assegnate. Gli atleti possono compilare i questionari sui sintomi a casa o svolgere l’attività prescritta tra un appuntamento e l’altro. Quando i sintomi si ripresentano, i preparatori atletici devono sapere quando si è verificato il cambiamento e quale attività lo ha preceduto. Moduli cartacei, messaggi di testo e fogli di calcolo separati possono disperdere tali dettagli in diverse posizioni.

Una cartella clinica completa dovrebbe riportare le segnalazioni dei sintomi, i risultati degli esami, i passaggi da uno stadio all’altro e le motivazioni alla base delle decisioni relative all’avanzamento nel tempo. La documentazione clinica dovrebbe inoltre indicare chi ha autorizzato ciascun avanzamento, quando è stata concessa l’autorizzazione e se l’atleta ha completato l’attività assegnata. La mancanza di indicazioni temporali o l’incertezza sulle responsabilità possono rendere difficile la revisione successiva.

Gli strumenti digitali di monitoraggio e documentazione consentono di raccogliere questi dati tra una visita e l’altra e di organizzarli in vista della valutazione clinica. Il software supporta il processo di registrazione dei dati, ma spetta comunque al medico qualificato o al preparatore atletico decidere se l’atleta possa proseguire secondo il protocollo applicabile.

In che modo " Physitrack " supporta la documentazione e il monitoraggio remoto durante il ripristino

Physitrack fornisce supporto per il monitoraggio e la documentazione del recupero, ma non determina né sostituisce la decisione relativa al rientro in campo. Il medico curante o il preparatore atletico mantiene la responsabilità di concedere l’autorizzazione al rientro secondo il protocollo della NFL, della NCAA, dello Stato o dell’organizzazione applicabile all’atleta.

I medici possono utilizzare Physitrack per assegnare esercizi da svolgere a casa adeguati alla fase del programma e raccogliere informazioni sui sintomi o sui disturbi tramite PhysiApp. I dati relativi all’aderenza al programma possono indicare se l’atleta ha segnalato di aver completato le attività assegnate tra una visita e l’altra presso la struttura. I medici possono quindi esaminare i sintomi e le attività segnalati prima di decidere se l’atleta necessiti di una nuova valutazione, debba rimanere nella fase attuale o possa essere preso in considerazione per il passaggio alla fase successiva.

Una cartella clinica longitudinale Physitrack permette di conservare i sintomi segnalati, le attività assegnate e l’aderenza registrata in un’unica cronologia, evitando ai medici di dover ricostruire tali dettagli da messaggi e note separate. Physitrack registra l’attività del paziente e supporta l’inserimento manuale dei dati di monitoraggio nel tempo. I medici possono inoltre esportare i report per la revisione. I medici possono utilizzare tali registrazioni per integrare la cartella clinica ufficiale con le attività svolte a casa segnalate dal paziente, le annotazioni relative a sintomi o disturbi e i follow-up documentati. Qualsiasi autorizzazione formale deve comunque riportare la decisione, la data e il medico responsabile nella cartella clinica ufficiale dell’organizzazione.

Per le cliniche statunitensi che utilizzano il monitoraggio terapeutico a distanza (RTM), il programma “ Physitrack ” può registrare anche l’attività idonea nell’app e il tempo dedicato al monitoraggio da parte del medico. La fatturazione relativa all’RTM dipende dalle norme applicabili degli enti pagatori e dai requisiti documentati; pertanto, il personale addetto alla fatturazione e alla conformità dovrebbe verificare l’idoneità. Né la partecipazione all’RTM né il completamento degli esercizi dimostrano che un atleta si sia ripreso da una commozione cerebrale. La valutazione clinica e il protocollo graduale applicabile determinano i progressi.

Domande frequenti

Il test SCAT6 viene utilizzato per diagnosticare una commozione cerebrale?

No. Lo SCAT6 serve a individuare segni e sintomi che richiedono un’ulteriore valutazione clinica. Un punteggio normale non esclude la possibilità di una commozione cerebrale e i medici non dovrebbero utilizzare lo SCAT6 da solo per autorizzare il ritorno all’attività sportiva.

Quanto tempo richiede in genere il protocollo della NFL in caso di commozione cerebrale?

La NFL non stabilisce tempistiche fisse. I giocatori attraversano cinque fasi in base ai sintomi, ai risultati degli esami neurologici, ai test cognitivi e di equilibrio e alla loro risposta all’aumento dell’attività. Il recupero può richiedere diversi giorni o diverse settimane.

Chi autorizza un giocatore della NFL a tornare in campo?

Il medico della squadra deve innanzitutto autorizzare il giocatore a partecipare a pieno titolo alle attività. Successivamente, un consulente neurologico indipendente deve fornire un’autorizzazione separata prima che il giocatore possa tornare agli allenamenti con contatto o a una partita.

Qual è la differenza tra il protocollo della NFL e le linee guida del CDC o quelle relative alle attività giovanili?

La NFL adotta una procedura in cinque fasi specifica per il campionato, che prevede una valutazione neurologica indipendente. Il programma HEADS UP del CDC prevede invece una procedura in sei fasi per gli sport giovanili, in cui ogni fase dura in genere almeno 24 ore. I programmi giovanili devono inoltre rispettare le leggi statali applicabili e le norme delle associazioni sportive.

Nella NFL, il medico di una squadra può prendere la decisione finale?

No. Il medico della squadra può autorizzare la piena partecipazione, ma il giocatore deve comunque ottenere l’autorizzazione da un consulente neurologico indipendente che non abbia alcun legame con la squadra.

Documentazione delle decisioni relative al rientro in campo

Il protocollo applicabile e il giudizio clinico determinano quando un atleta può passare alla fase successiva. Una documentazione coerente rende ogni decisione verificabile nel corso di un percorso di recupero che comprende visite in struttura e monitoraggio domiciliare. Una cartella clinica completa mette in relazione le segnalazioni dei sintomi, i risultati degli esami e l’attività assegnata con le decisioni relative a ciascuna fase. Ogni voce deve indicare il medico che ha approvato la decisione e le informazioni prese in considerazione.

Physitrack possono raccogliere i dati relativi agli allenamenti a distanza e registrare se un atleta esegue gli esercizi assegnati. Tali registrazioni servono come supporto per una successiva valutazione, mentre il medico o il preparatore atletico qualificato mantiene la responsabilità di autorizzare la partecipazione in base al protocollo vigente.