Menopausa e dolori articolari: guida per fisioterapisti alla programmazione degli interventi per i cambiamenti muscolo-scheletrici in fase perimenopausale

In breve

• Il calo dei livelli di estrogeni durante la perimenopausa può alterare il ricambio del collagene, l’adattamento dei tendini, il rimodellamento osseo e il metabolismo delle proteine muscolari. Questi cambiamenti possono contribuire all’insorgenza di dolori articolari, tendinopatie, riduzione della massa muscolare e perdita di massa ossea.
• I fisioterapisti dovrebbero verificare la comparsa di sintomi in concomitanza con i cambiamenti mestruali, valutare la reattività dei tendini e la storia di sollecitazioni subite, nonché individuare eventuali variazioni nella forza o nella capacità funzionale.
• Il programma di allenamento dovrebbe prevedere esercizi a resistenza progressiva e con carico, regolando il carico sui tendini in base alla risposta dei sintomi e al processo di recupero.
• Questa guida di riferimento destinata ai professionisti sanitari applica i risultati delle ricerche pubblicate in ambito muscolo-scheletrico ed endocrinologico alla valutazione, alla progressione degli esercizi e al coordinamento con medici o dietisti. Non è un opuscolo informativo destinato ai pazienti.

Cosa intendono i medici quando parlano di dolori articolari legati alla menopausa

Per “dolori articolari legati alla menopausa” si intendono i dolori muscoloscheletrici di nuova insorgenza o in peggioramento che si manifestano durante la fase di transizione verso la menopausa e che possono essere correlati ai cambiamenti ormonali. I sintomi possono manifestarsi già in fase di perimenopausa, quando i livelli di estrogeni subiscono fluttuazioni e il ciclo mestruale subisce variazioni, senza necessariamente attendere la conferma della menopausa, che si verifica dopo 12 mesi di assenza di mestruazioni. Il termine comprende l’artralgia e la rigidità articolare, ma non indica una diagnosi specifica né dimostra che i sintomi siano causati dagli ormoni.

I fisioterapisti dovrebbero cercare di individuare un andamento temporale. Tra i riscontri rilevanti figurano sintomi multiarticolari, un recupero ridotto dopo uno sforzo abituale o nuovi disturbi tendinei che compaiono in concomitanza con cambiamenti del ciclo mestruale o sintomi vasomotori. Le stime di prevalenza pubblicate variano poiché gli studi utilizzano definizioni diverse dei sintomi e non sempre riescono a distinguere gli effetti ormonali dall’invecchiamento, dai cambiamenti nell’attività fisica o da patologie preesistenti.

Il dolore articolare correlato alla menopausa e l’osteoartrite possono coesistere, ma i medici non dovrebbero considerarli intercambiabili. L’osteoartrite si manifesta solitamente attraverso un’anamnesi specifica per l’articolazione interessata, reperti all’esame obiettivo e un modello di sollecitazione compatibile con l’articolazione colpita. L’artralgia correlata alla menopausa può interessare diverse sedi e manifestarsi in un arco di tempo più breve intorno alla perimenopausa. La valutazione dovrebbe comunque includere lo screening per individuare eventuali malattie infiammatorie, il rischio di fratture, il coinvolgimento neurologico e altre cause che richiedono una valutazione medica.

Perché il calo degli estrogeni provoca dolori articolari

L’esposizione agli estrogeni, in calo e soggetta a fluttuazioni, può influire sui tessuti articolari attraverso i recettori presenti nella cartilagine, nella sinovia, nell’osso subcondrale, nei legamenti e in altri tessuti connettivi; tale scoperta ha ribaltato la precedente ipotesi secondo cui le articolazioni non rispondessero agli estrogeni (NIH). La segnalazione degli estrogeni contribuisce a regolare la sintesi del collagene e il ricambio della matrice extracellulare; studi sulla cartilagine hanno dimostrato che essa sopprime i segnali di degradazione del collagene e i mediatori infiammatori come la COX-2, favorendo al contempo la sintesi dei glicosaminoglicani (NIH). Una ridotta segnalazione potrebbe quindi limitare il normale mantenimento dei tessuti e alterare il comportamento meccanico delle strutture ricche di collagene.

Gli estrogeni influenzano anche la cartilagine e l’attività sinoviale, e modelli animali con carenza di estrogeni mostrano un aumento del ricambio cartilagineo, erosione superficiale e un elevato ricambio osseo subcondrale rispetto ai controlli con livelli di estrogeni intatti (NIH). L’osteoartrite radiografica del ginocchio è circa tre volte più comune nelle donne di età compresa tra i 45 e i 64 anni rispetto agli uomini della stessa età e, in uno studio, il 64% delle donne con osteoartrite del ginocchio ha riferito l’insorgenza dei sintomi in fase perimenopausale o entro cinque anni dalla menopausa (NIH). Le prove attuali sostengono l’esistenza di diverse vie di interazione piuttosto che di un’unica causa accertata dell’artralgia menopausale.

I cambiamenti ormonali possono influire sia sulla percezione del dolore sia sulla biologia dei tessuti locali. Una revisione scientifica del 2025 descrive come le fluttuazioni degli estrogeni in fase perimenopausale siano strettamente correlate al dolore da osteoartrite del ginocchio attraverso tre meccanismi: la regolazione delle risposte infiammatorie, l’inibizione della senescenza cellulare e dell’apoptosi e la modulazione dei neurotrasmettitori (MDPI). Una paziente può quindi riferire rigidità diffusa o nuovi dolori articolari senza un corrispondente aumento dei reperti strutturali alle immagini diagnostiche.

I fisioterapisti dovrebbero interpretare l’insorgenza dei sintomi nel quadro clinico più ampio. Una correlazione temporale con i cambiamenti mestruali o i sintomi vasomotori può avvalorare l’ipotesi di un contributo legato alla menopausa, ma non esclude l’osteoartrite, l’artrite infiammatoria, il dolore riferito o una malattia sistemica. La valutazione dovrebbe combinare l’analisi dei livelli ormonali con l’esame articolare, l’anamnesi dei carichi a cui sono sottoposte le articolazioni, l’andamento dei sintomi e l’indirizzamento appropriato verso uno specialista quando il quadro clinico suggerisce un’altra diagnosi.

Rischio di tendinopatia durante la fase di transizione verso la menopausa

Durante la perimenopausa e la prima fase della postmenopausa, i tendini possono diventare meno tolleranti ai cambiamenti bruschi di carico. I tenociti presentano recettori per gli estrogeni, pertanto il tessuto tendineo risponde direttamente ai cambiamenti ormonali; nei modelli preclinici, il calo degli estrogeni è associato a una diminuzione della sintesi di collagene, a una riduzione del diametro e della densità delle fibre di collagene e a un aumento della degradazione tissutale (NIH). I tenociti con carenza di estrogeni mostrano inoltre una migrazione più lenta e una qualità del tessuto cicatrizzato inferiore nei modelli animali, il che suggerisce che la perdita di estrogeni comprometta di per sé la capacità di riparazione, indipendentemente dall’invecchiamento cronologico (NIH). Un tendine può quindi rimanere sintomatico più a lungo quando il volume o l’intensità dell’attività aumentano più rapidamente della sua capacità di adattamento.

Anche le variazioni della rigidità dei tendini possono influire sulla tolleranza al carico. La rigidità descrive la resistenza di un tendine alla deformazione, mentre la compliance descrive la sua facilità ad allungarsi sotto l’azione di una forza. I risultati relativi alla rigidità sono incoerenti tra gli studi sugli animali e quelli sull’uomo: alcuni mostrano un aumento della rigidità con l’invecchiamento, mentre altri indicano una diminuzione o una stabilità della stessa; una discrepanza che i ricercatori attribuiscono in parte alla metodologia e alla reticolazione del collagene, che può preservare la rigidità apparente anche quando la concentrazione di collagene diminuisce (NIH). La menopausa non determina un unico cambiamento meccanico uniforme, ma l’alterazione della rigidità può modificare la trasmissione della forza e la deformazione locale durante i carichi ripetuti, il che può contribuire all’insorgenza del dolore in seguito a un improvviso aumento dell’attività di corsa, salto, sollevamento o movimenti sopra la testa.

Prima della menopausa, le donne presentano un rischio inferiore di patologie tendinee rispetto agli uomini, ma dopo la menopausa l’incidenza di tendinopatie e rotture tendinee diventa simile tra le donne e gli uomini della stessa età (NIH). Una revisione narrativa del 2026 identifica la cuffia dei rotatori, il tendine rotuleo, i tendini gluteali e il tendine di Achille come i più comunemente colpiti da tendinopatia correlata al sovraccarico, e conferma che le donne in postmenopausa mostrano una maggiore suscettibilità rispetto agli uomini, attribuendo ciò all’interazione tra il calo degli estrogeni, l’infiammazione correlata all’adiposità e la compromissione dell’omeostasi del collagene (Journal of Orthopaedic Surgery and Research). Anche l’età, la salute metabolica, la storia di allenamento e la composizione corporea influenzano tali associazioni; pertanto, lo stato ormonale dovrebbe integrare la valutazione piuttosto che fungere da diagnosi a sé stante.

I fisioterapisti dovrebbero chiedere se i sintomi siano comparsi in concomitanza con cambiamenti nel ciclo mestruale, sintomi della menopausa o un recente aumento del carico. Un nuovo dolore al tendine insorto in questo periodo non richiede uno scarico permanente. È invece consigliabile una progressione più graduale, un monitoraggio più attento della risposta dei sintomi nell’arco delle 24 ore e aumenti più contenuti del volume o dell’intensità, man mano che la capacità del tendine si sviluppa.

Sarcopenia e perdita accelerata di massa muscolare

La perimenopausa può accelerare la perdita di qualità muscolare, forza e massa magra prima che una paziente soddisfi i criteri formali per la sarcopenia. Le fibre muscolari scheletriche presentano direttamente recettori per gli estrogeni e l’estradiolo stimola normalmente le cellule satellite muscolari responsabili della riparazione e della ricrescita dopo uno stress meccanico (Frontiers in Endocrinology). La menopausa è inoltre associata a un aumento delle citochine pro-infiammatorie, tra cui l’IL-6 e il TNF-alfa, e l’estradiolo sopprime normalmente il rilascio di TNF-alfa indotto dall’infiammazione, che altrimenti degrada le proteine muscolari e attenua la risposta del muscolo all’allenamento (Frontiers in Endocrinology). I medici descrivono spesso il quadro che ne deriva come resistenza anabolica, poiché il muscolo richiede uno stimolo più intenso a livello di allenamento e alimentazione per favorire l’adattamento.

I ricercatori descrivono l'insorgenza della sarcopenia nelle donne come strettamente legata alla menopausa, un quadro clinico distinto dalla generica perdita muscolare legata all'età, in cui la transizione menopausale è associata al calo dell'estradiolo, accompagnato da una diminuzione concomitante della densità ossea, della massa muscolare e della forza muscolare (Frontiers in Endocrinology). Il dolore, i disturbi del sonno e la ridotta attività fisica possono ulteriormente limitare l'esposizione al carico muscolare durante lo stesso periodo.

I tassi riportati di perdita di massa magra variano in base all’età, all’attività fisica, alla dieta e al metodo di misurazione; pertanto, una percentuale annuale universale non è applicabile a tutti i pazienti. L’aspetto clinicamente rilevante è la tempistica. Una paziente può entrare nella fase di transizione verso la menopausa proprio nel momento in cui la perdita muscolare diventa più facile da innescare e più difficile da invertire ricorrendo esclusivamente ad attività fisica a bassa intensità.

L'allenamento di resistenza dovrebbe quindi essere avviato o intensificato durante la perimenopausa, anziché attendere una diagnosi di sarcopenia in età avanzata. Il programma può partire da un livello di base tollerabile, per poi aumentare il carico esterno, il volume o la complessità dell'esercizio in base ai sintomi e alle prestazioni. I medici dovrebbero monitorare la forza e la capacità funzionale insieme alla composizione corporea, poiché tali parametri spesso rivelano prima cambiamenti significativi.

Perdita di densità ossea e tempistica del rischio di frattura

Il calo degli estrogeni accelera il rimodellamento osseo, poiché il riassorbimento mediato dagli osteoclasti aumenta più rapidamente rispetto alla formazione mediata dagli osteoblasti. L’osso trabecolare, compresa la colonna lombare, può perdere rapidamente densità durante questo periodo. Anche le sedi corticali, come il collo del femore, perdono densità, sebbene il loro modello di rimodellamento sia diverso.

La perdita ossea accelera intorno all’ultimo ciclo mestruale, anziché iniziare solo dopo la menopausa. Lo “Study of Women’s Health Across the Nation” monitora annualmente la densità minerale ossea a livello della colonna lombare, dell’anca e di tutto il corpo utilizzando la tecnica DXA, e le analisi pubblicate su questa coorte identificano un “intervallo transmenopausale”, che va da un anno prima a due anni dopo l’ultimo ciclo mestruale, durante il quale la perdita ossea accelera notevolmente rispetto agli anni precedenti o successivi. I tassi rallentano una volta chiuso questo intervallo, rendendo la fase tardiva della perimenopausa e quella iniziale della postmenopausa un periodo clinicamente importante per la valutazione e l’intervento.

Il rischio di frattura non dipende solo dalla densità minerale ossea. Anche la forza muscolare, l’equilibrio, l’esposizione al rischio di cadute, le fratture pregresse, l’assunzione di farmaci e l’alimentazione influiscono sul rischio. I fisioterapisti dovrebbero valutare questi fattori e indirizzare il paziente a una valutazione medica qualora l’anamnesi suggerisca la presenza di osteoporosi o di un elevato rischio di frattura.

L’esercizio con carico fornisce lo stimolo meccanico necessario alle ossa per mantenere o aumentare la propria resistenza. La programmazione durante questa fase di transizione dovrebbe quindi includere, ove opportuno, resistenza progressiva ed esercizi con impatto sotto carico, piuttosto che basarsi principalmente su esercizi di mobilità a basso carico. La scelta degli esercizi e l’intensità dovrebbero tenere conto della forza di base, del rischio scheletrico, dei sintomi e dell’esposizione pregressa all’allenamento.

Cosa cambiare nella programmazione

• Includere nella valutazione il momento di insorgenza della menopausa. Chiedere se nuovi dolori articolari, rigidità mattutina o sintomi tendinei siano comparsi in concomitanza con alterazioni del ciclo mestruale, sintomi vasomotori o disturbi del sonno. Registrare l’eventuale ricorso alla terapia ormonale, recenti cambiamenti nell’allenamento, precedenti fratture, restrizioni alimentari e variazioni nel recupero. Continuare a valutare la patologia locale e a effettuare uno screening per individuare malattie infiammatorie, coinvolgimento neurologico, variazioni di peso inspiegabili, dolori notturni e altri reperti che richiedano una valutazione medica.

• Valutare la capacità prima di prescrivere un programma di progressione. Misurare la forza nella regione interessata e utilizzare test funzionali ripetibili che riflettano gli obiettivi del paziente. In caso di patologie tendinee, documentare un esercizio di tolleranza al carico, come sollevamenti del tallone, step-down o esercizi di resistenza per le spalle. Le misurazioni di base aiutano a distinguere i normali sintomi post-esercizio da una perdita persistente di capacità.

• Dare priorità all’allenamento progressivo di resistenza per muscoli e ossa. Un programma iniziale pratico prevede due o tre sessioni settimanali con schemi di movimento principali selezionati in base alle capacità funzionali del paziente e al rischio di frattura. I pazienti in condizioni di scarso allenamento possono iniziare con una o due serie a un livello di sforzo gestibile, per poi progredire verso due o tre serie da circa 6 a 12 ripetizioni. Aumentare la resistenza quando il paziente completa il volume previsto mantenendo una tecnica stabile e con tempi di recupero adeguati. Una resistenza con carico maggiore e l’impatto da carico sul corpo forniscono uno stimolo scheletrico più intenso, ma l’osteoporosi, i sintomi del pavimento pelvico, l’irritabilità articolare e il rischio di cadute possono richiedere una selezione modificata degli esercizi.

• Procedete aumentando una variabile alla volta. Aumentate la resistenza, le ripetizioni, le serie, l’ampiezza di movimento o l’esposizione all’impatto, anziché modificare più variabili nella stessa settimana. Monitorate i sintomi durante l’esercizio e nelle 24 ore successive. Un aggravamento persistente il giorno successivo indica che il carico attuale supera la capacità di recupero e deve essere adeguato.

• Mantenere attivi i tendini reattivi entro un range tollerabile. Il riposo completo può ridurre ulteriormente la capacità, quindi sostituire il carico provocatorio con una dose che il tendine sia attualmente in grado di tollerare. L’esercizio isometrico può rappresentare un utile punto di partenza quando il carico dinamico continua a provocare irritazione, sebbene la risposta analgesica vari. Passare gradualmente al lavoro isotonico lento e poi ad attività più intense, più veloci o che richiedono accumulo di energia quando i sintomi e la funzionalità del giorno successivo rimangono stabili. Il carico specifico per lo sport dovrebbe seguire il recupero della forza e la ripetuta tolleranza ad attività più semplici.

• Inserite dei punti di revisione programmati nel programma di esercizi domiciliari. Il generatore di programmi di esercizi domiciliari disponibile su Physitrackconsente ai professionisti sanitari di elaborare programmi graduali di resistenza e di carico tendineo, per poi adattarli man mano che la capacità del paziente cambia. PhysiApp registra gli esercizi completati, le serie, le ripetizioni, il dolore e la difficoltà a livello di singola sessione. È possibile utilizzare tali dati per identificare dosi saltate, progressi bloccati o ricorrenti riacutizzazioni dei sintomi tra una visita e l’altra.

• Valutare se fattori medici o nutrizionali influenzano il carico. Rivolgersi a un medico quando i sintomi suggeriscono una malattia infiammatoria, una frattura da fragilità, una significativa perdita ossea o un’altra causa non meccanica. Le decisioni relative alla terapia ormonale e la valutazione dei rischi associati devono essere prese da un medico. Considerare il parere di un dietista quando un basso apporto energetico o un apporto inadeguato di proteine, calcio o vitamina D potrebbero limitare l’adattamento, specialmente quando il quadro clinico è complicato da un’alimentazione restrittiva, da malattie gastrointestinali o da un peso corporeo ridotto.

Coordinamento dell'assistenza oltre l'ambito clinico

I fisioterapisti dovrebbero indirizzare i pazienti a una valutazione medica quando i sintomi articolari non possono essere ragionevolmente spiegati dal carico meccanico o dalla fase di transizione verso la menopausa. Tra i fattori che giustificano l’invio a un medico figurano gonfiore articolare persistente, marcata rigidità mattutina, dolore notturno inspiegabile, sintomi sistemici, sospetta frattura da stress o rapido declino funzionale. Un medico può valutare la presenza di malattie infiammatorie, fattori metabolici correlati, effetti dei farmaci e la necessità di eseguire un esame della densità ossea.

La comunicazione dovrebbe mettere in relazione la comparsa dei sintomi con l’andamento ormonale del paziente e documentare la risposta clinica al carico. È importante condividere informazioni relative alle variazioni del ciclo mestruale, alla distribuzione del dolore, all’irritabilità dei tendini, alla storia di fratture, alle variazioni della forza e a qualsiasi perdita di tolleranza al carico. I fisioterapisti possono discutere di come la terapia ormonale possa influire sulla pianificazione della riabilitazione, ma le decisioni relative alla prescrizione spettano a un medico qualificato.

Il ricorso a un dietista può essere utile quando l’anamnesi alimentare indica un apporto proteico inadeguato o un basso apporto di calcio e vitamina D. Il fisioterapista può fornire indicazioni relative alle esigenze di allenamento e agli obiettivi funzionali, in modo che il dietista possa valutare se l’alimentazione sia adeguata al carico di lavoro prescritto.

I registri di aderenza offrono agli altri professionisti sanitari un quadro più chiaro di ciò che il paziente ha svolto tra una visita e l’altra. Physitrack È possibile registrare il completamento degli esercizi, le serie e le ripetizioni, nonché le valutazioni del dolore e del livello di difficoltà relative a ciascuna sessione. I report esportati possono supportare una revisione multidisciplinare senza che i dati relativi agli esercizi sostituiscano la valutazione medica o nutrizionale.

Punti chiave per la pratica clinica

La perimenopausa crea una finestra di rischio muscolo-scheletrico identificabile, in cui i cambiamenti ormonali possono coincidere con l’insorgenza di nuovi dolori articolari, reattività tendinea e perdita di massa muscolare e ossea. I fisioterapisti dovrebbero informarsi sulla tempistica dei sintomi e sui cambiamenti mestruali, quando clinicamente appropriato, per poi tenere conto di tali riscontri insieme alla diagnosi differenziale standard.

I direttori delle cliniche dovrebbero formalizzare un protocollo specifico per la menopausa che favorisca uno screening costante e un intervento precoce di carico. I medici possono avviare esercizi di resistenza progressiva e di carico prima che si verifichino perdite significative, regolando il carico sui tendini in base alla tolleranza attuale anziché evitarlo. Il protocollo dovrebbe inoltre definire i percorsi di riferimento quando i sintomi suggeriscono una patologia sistemica, un rischio di frattura o la necessità di una valutazione medica o nutrizionale.

Domande frequenti

La terapia ormonale modifica il programma di allenamento?

La terapia ormonale può influire sui sintomi e sulla salute dei tessuti, ma non comporta l’adozione di un protocollo di esercizio fisico specifico. I medici dovrebbero basare i programmi di “ Physitrack ” sulle capacità attuali, sulla risposta ai sintomi, sulla salute ossea e sulle precauzioni consolidate, piuttosto che esclusivamente sullo stato della terapia ormonale. Il coordinamento medico può chiarire se i cambiamenti dei sintomi richiedono una rivalutazione o un adeguamento temporaneo del carico.

In che modo i fisioterapisti possono distinguere l'artralgia da menopausa dall'osteoartrite?

L’artralgia menopausale comporta spesso un dolore di nuova insorgenza o fluttuante a carico di diverse articolazioni in prossimità della transizione verso la menopausa, mentre l’osteoartrite produce più spesso sintomi persistenti e localizzati, con corrispondenti reperti clinici o di imaging. I fisioterapisti dovrebbero documentare la tempistica dei sintomi, la rigidità mattutina, la distribuzione articolare, il gonfiore, i reperti meccanici e la risposta al carico prima di assegnare un programma di " Physitrack ". Gonfiore persistente, sintomi sistemici, rapido peggioramento o incertezza diagnostica giustificano una valutazione medica.

In quanto tempo è possibile migliorare la tolleranza al carico dei tendini grazie al trattamento?

La tolleranza al carico dei tendini può migliorare nel corso di diverse settimane, ma la velocità di miglioramento dipende dalla durata dei sintomi, dalla capacità iniziale, dalla sede del tendine, dal recupero e dalla costanza del carico. I registri relativi all’aderenza al programma “ Physitrack ” e il feedback sui sintomi possono aiutare i medici a valutare se gli esercizi isometrici o di resistenza progressiva prescritti rimangano tollerabili tra una visita e l’altra. I medici dovrebbero pianificare i progressi sulla base di misurazioni funzionali ripetute piuttosto che di una tempistica fissa specifica per la menopausa.