Oltre il dilemma “intervento attivo vs. non intervento”: perché l’assistenza in ambito muscolo-scheletrico si sta orientando verso il modello biopsicosociale

In un editoriale del 2025 pubblicato sul *Journal of Manual & Manipulative Therapy*, Lewis, Mintken e McDevitt sostengono che la fisioterapia dovrebbe smettere di discutere sul confronto tra tecniche “hands-on” e “hands-off” e iniziare a considerare i fattori legati allo stile di vita come elementi fondamentali per i risultati nel campo muscolo-scheletrico.

• I determinanti sociali della salute possono incidere fino all'80% sugli esiti sanitari, lasciando una quota modesta attribuibile a un singolo intervento di fisioterapia.
• Un sonno di scarsa qualità aumenta i marcatori infiammatori associati al dolore muscoloscheletrico, mentre lo stress cronico altera la regolazione del cortisolo, riducendo la sintesi di collagene e indebolendo i muscoli.
• Per ottenere una riduzione significativa del rischio di malattia sono necessari circa 3.600 MET-minuti alla settimana, un valore di gran lunga superiore al minimo di 600 MET-minuti, e i pazienti possono raggiungerlo anche senza andare in palestra.
• Il ruolo del medico si trasforma da “risolutore” a “facilitatore”, accompagnando i pazienti nella gestione dei fattori modificabili che determinano la maggior parte dei loro risultati.

Il dibattito tra "intervento" e "non intervento" pone la domanda sbagliata

Da decenni i fisioterapisti discutono sull’efficacia della terapia manuale e, in caso affermativo, sull’importanza delle tecniche specifiche. Da una parte c’è chi difende il trattamento manuale come elemento centrale della pratica; dall’altra, chi fa riferimento a ricerche che dimostrano che i risultati sono simili sia con che senza tale trattamento. Un editoriale del 2025 pubblicato sul *Journal of Manual & Manipulative Therapy* a firma di Chad Cook, Lewis, Mintken e McDevitt sostiene che entrambe le fazioni stiano discutendo della questione sbagliata.

La loro tesi è che la scelta della tecnica incida in misura minima su ciò che accade a un paziente affetto da dolore muscoloscheletrico. Che un medico mobilizzi un’articolazione in un modo o nell’altro, l’effetto sugli esiti a lungo termine è minimo rispetto al modo in cui il paziente dorme, si muove e affronta lo stress nella vita quotidiana. Il tempo dedicato a discutere se sia meglio un approccio “hands-on” o “hands-off” è tempo speso su una variabile che incide in misura minima sull’esito.

L’editoriale presenta come alternativa il modello biopsicosociale. Il dolore e il recupero derivano dall’interazione di fattori biologici, psicologici e circostanze sociali, non solo dalla meccanica dei tessuti. Secondo tale modello, la qualità del sonno del paziente, il livello di ansia, il livello di attività fisica e le condizioni sociali hanno un peso maggiore rispetto alla scelta precisa della tecnica manuale. Il resto di questo articolo analizza ciascuno di questi fattori e ciò che la letteratura scientifica dice al riguardo.

Questo non è un invito ad abbandonare la terapia manuale. Una mobilizzazione eseguita con competenza può ridurre il dolore nell’immediato, rafforzare la fiducia del paziente nel muoversi e aprire la strada a un’attività graduale. L’editoriale non intende screditare il trattamento, ma piuttosto ridimensionare la specificità della tecnica come questione clinica centrale. La domanda si sposta da «quale tecnica è la migliore» a «cosa nella vita di questo paziente sta determinando il suo dolore e come posso aiutarlo a cambiarlo».

I determinanti sociali della salute e la ripartizione 80/20

Lewis, Mintken e McDevitt citano un dato che ridefinisce l’intero dibattito. I determinanti sociali della salute possono incidere fino all’80% sugli esiti sanitari di una persona. Il luogo in cui una persona dorme, lavora, mangia e il livello di stress a cui è sottoposta determinano in gran parte ciò che accade al suo corpo nel corso del tempo. Qualsiasi singolo intervento fisioterapico incide in misura molto minore.

L’implicazione clinica è diretta. Un medico che si occupa esclusivamente di ciò che accade sul lettino sta intervenendo solo su una minoranza dei fattori che determinano il miglioramento del paziente. La terapia manuale, la prescrizione di esercizi e l’educazione rientrano tutte in quella fetta più ristretta. Sono importanti, ma competono per l’influenza con il sonno, l’attività fisica, il reddito e il carico psicologico che il paziente porta con sé dentro e fuori dallo studio medico.

Questo ragionamento giustifica la necessità di guardare oltre il sintomo principale per considerare la vita quotidiana del paziente. Una spalla rigida o un dolore lombare raramente si presentano in modo isolato. Sono spesso accompagnati da un sonno di scarsa qualità, stress cronico e lunghi periodi di inattività, ciascuno dei quali influenza il dolore e lo stato di salute dei tessuti in modi che la scelta della tecnica terapeutica non può superare. Ignorare questi fattori significa tralasciare gran parte del problema.

La cifra dell’80% rappresenta un valore massimo ricavato da studi condotti su campioni di popolazione relativi agli esiti sanitari, non una misura precisa riferita a un singolo paziente che avete davanti. L’editoriale la utilizza per sollecitare maggiore attenzione, non per fornire ai medici una formula pronta all’uso. Alcuni pazienti rispondono bene alla sola cura manuale. La maggior parte presenta fattori legati allo stile di vita che limiteranno il loro recupero, indipendentemente da ciò che accade durante una seduta.

L’argomentazione non è che la fisioterapia non sia d’aiuto. È piuttosto che i fattori determinanti più importanti si trovano solitamente al di fuori della sala di trattamento, nelle abitudini e nelle circostanze che il paziente controlla quotidianamente. Un professionista che individua tali fattori e aiuta i pazienti a gestirli agisce sulla parte più consistente di ciò che determina il loro recupero. Chi non lo fa si limita a ottimizzare una piccola parte, sperando che questa sia sufficiente a determinare il resto.

Privazione del sonno e vie del dolore infiammatorio

Un sonno di scarsa qualità aumenta i marcatori infiammatori legati al dolore muscoloscheletrico. Quando i pazienti dormono troppo poco, il loro organismo produce una maggiore quantità di citochine pro-infiammatorie, quali l’interleuchina-6 e la proteina C-reattiva. Questi stessi marcatori sono presenti nelle condizioni di dolore cronico e rallentano il recupero dei tessuti. Un paziente che dorme cinque ore a notte presenta un carico infiammatorio maggiore rispetto allo stesso paziente che dorme otto ore, e tale carico abbassa la soglia del dolore e amplifica l’intensità con cui il sistema nervoso registra un determinato stimolo.

Il rapporto è bidirezionale. Il dolore disturba il sonno e il sonno disturbato aggrava il dolore. Un paziente intrappolato in questo circolo vizioso raggiungerà un plateau nella riabilitazione, indipendentemente da quanto sia ben strutturato il programma di esercizi graduali, poiché lo stato infiammatorio sottostante continua a ridefinire il suo livello di riferimento. Trattare la colonna lombare ignorando tre mesi di notti di sole quattro ore significa affrontare la variabile meno rilevante.

La qualità del sonno deve rientrare in una valutazione muscolo-scheletrica standard, non in un opuscolo sul benessere. I medici chiedono già informazioni sui fattori aggravanti e attenuanti, sulle esigenze lavorative e sui livelli di attività fisica. La durata e la qualità del sonno rientrano nello stesso livello di rilevanza clinica e sono modificabili. Un paziente può modificare le proprie abitudini di sonno più rapidamente di quanto possa ricostruire un’articolazione degenerata, il che ne fa uno dei fattori su cui un medico può esercitare una maggiore influenza.

Porre domande sul sonno contribuisce inoltre a ridefinire la prospettiva del paziente. Quando un fisioterapista collega una riacutizzazione a una serie di notti insonni, il paziente percepisce il proprio dolore come qualcosa su cui può esercitare un certo controllo, piuttosto che come un difetto strutturale immutabile. Questo cambiamento favorisce l’aderenza alla terapia e riduce l’evitamento dettato dalla paura che spesso mantiene i pazienti affetti da dolore cronico in uno stato di decondizionamento.

Stress cronico, cortisolo e salute dei tessuti

Lo stress psicologico cronico provoca una disregolazione del cortisolo, e tale alterazione si ripercuote sui tessuti trattati dai fisioterapisti. In condizioni normali, il cortisolo segue un ritmo circadiano che contribuisce a controllare l’infiammazione. Quando lo stress diventa cronico, tale ritmo si appiattisce o rimane elevato, e la conseguente disregolazione del cortisolo è associata all’infiammazione sistemica piuttosto che all’effetto antinfiammatorio a breve termine prodotto da una singola risposta allo stress.

Livelli elevati di cortisolo, in presenza di una scarsa regolazione, compromettono anche la sintesi del collagene. Il collagene è la proteina strutturale presente nei tendini, nei legamenti e nella pelle; pertanto, una sua ridotta produzione rallenta il processo di riparazione di cui il paziente ha bisogno dopo un infortunio o durante un programma di carico. Una riabilitazione tendinea che si arena nonostante un piano di esercizi ben strutturato potrebbe riflettere un limite fisiologico alla riparazione dei tessuti, piuttosto che una scarsa aderenza al programma.

Lo stesso meccanismo contribuisce alla debolezza muscolare. L’esposizione prolungata al cortisolo favorisce la degradazione delle proteine nei muscoli e attenua la risposta anabolica al carico, pertanto un paziente sottoposto a stress cronico potrebbe aumentare la propria forza più lentamente di quanto previsto dal programma. I deficit di forza che resistono al carico progressivo possono avere una causa ormonale che un esame fisico non è in grado di rivelare.

Questi meccanismi spiegano perché lo screening psicologico debba essere considerato alla stesa stregua dei risultati dell’esame obiettivo, piuttosto che nell’ambito di un colloquio separato sul benessere. L’ampiezza di movimento, i test di forza e la palpazione non forniscono alcuna indicazione sullo stato del cortisolo di un paziente, eppure lo stress cronico può compromettere il controllo dell’infiammazione, la produzione di collagene e l’adattamento muscolare che tali test misurano indirettamente. Una misura convalidata dell’ansia o dello stress fornisce informazioni che l’esame obiettivo non è in grado di fornire e indica un fattore modificabile che è possibile affrontare parallelamente al programma di carico.

L'obiettivo del "MET-minute" e perché la maggior parte dei pazienti non riesce a raggiungerlo

Le linee guida sull’attività fisica fissano a 600 MET-minuti a settimana il livello minimo, ma l’editoriale di Lewis, Mintken e McDevitt indica circa 3600 MET-minuti a settimana come il livello associato a riduzioni significative del rischio di malattia. I MET-minuti misurano l’intensità di un’attività moltiplicata per il tempo impiegato a svolgerla. Il minimo di 600 minuti mantiene il paziente entro i limiti delle linee guida, ma è di gran lunga inferiore alla dose necessaria per ottenere miglioramenti a livello cardiovascolare, metabolico e muscolo-scheletrico. La maggior parte dei pazienti si colloca vicino al limite minimo o al di sotto di esso.

Il divario appare minore se si tiene conto dell’attività fisica quotidiana. Un paziente non ha bisogno di un abbonamento in palestra per raggiungere i 3.600 MET-minuti. Camminare a passo svelto per andare al lavoro, spostarsi in bicicletta, passare l’aspirapolvere, scavare in giardino e trasportare la spesa sono tutte attività che, nel corso di una settimana, accumulano MET-minuti. Un paziente che cammina 30 minuti quasi tutti i giorni e svolge regolarmente le faccende domestiche e i lavori in giardino può avvicinarsi all’obiettivo più elevato senza alcuna sessione di esercizio fisico strutturata. Definire queste attività come una “dose” legittima ridefinisce il concetto di aderenza alla terapia.

Il raggiungimento dell’obiettivo dipende dalla dose e dalla costanza, ed è proprio qui che il programma di esercizi a casa svolge il suo ruolo clinico. Un programma strutturato consente di prescrivere un’attività graduale, impostare l’intensità e la frequenza necessarie per raggiungere un obiettivo settimanale in MET-minuti e verificare se il paziente lo porta effettivamente a termine. Prescrivere 3600 MET-minuti sulla carta ha poco senso senza poter monitorare ciò che il paziente fa tra una visita e l’altra. Il monitoraggio dell’aderenza chiude questo cerchio e mostra se la dose prescritta viene rispettata o se il piano deve essere modificato.

Anche in questo caso è importante un’esposizione graduale. Un paziente decondizionato e affetto da dolore non può arrivare in sicurezza a 3600 MET-minuti. Si inizia al di sotto della sua tolleranza attuale e si aumenta progressivamente, utilizzando il programma per registrare ogni fase e verificare che il paziente tolleri l’aumento prima di procedere. Questo ritmo mantiene l’obiettivo realistico anziché ambizioso, e trasforma il numero da un dato statistico in un obiettivo terapeutico che è possibile misurare settimana dopo settimana.

Perché la specificità della terapia manuale è meno importante di quanto si pensi

Gran parte del fascino della terapia manuale risiede nella specificità tecnica, ovvero nell’idea che un professionista esperto sia in grado di individuare e trattare un preciso segmento spinale. Lewis, Mintken e McDevitt sostengono che questa premessa non regga a un’analisi approfondita. Nessuna professione ha dimostrato in modo attendibile la capacità di palpare uno specifico segmento spinale. Gli studi sull’affidabilità inter-valutatore mostrano che i professionisti spesso non concordano sul livello che stanno palpando e non riescono a identificare in modo coerente lo stesso segmento due volte.

Se i professionisti sanitari non riescono a individuare con certezza un punto specifico, l’affermazione secondo cui una determinata tecnica corregge una particolare articolazione perde ogni fondamento. È improbabile che una manipolazione ad alta velocità sul segmento “L4-L5” colpisca il punto desiderato dal professionista, e la logica biomeccanica alla base della correzione specifica per segmento non regge.

La terapia manuale continua ad aiutare molti pazienti, ma il beneficio deriva probabilmente da qualcosa di diverso dalla precisione meccanica. Il contatto manuale infonde rassicurazione, riduce la paura del movimento e dà ai pazienti la fiducia necessaria per sollecitare e utilizzare la zona dolorante. La terapia manuale funge anche da forma di esposizione graduale, dimostrando al paziente che la sua colonna vertebrale è in grado di tollerare il contatto e la pressione senza subire danni.

Ciò è in linea con la riformulazione biopsicosociale presentata nell’argomentazione iniziale. Se il valore di una tecnica manuale risiede nell’interazione, nella fiducia e nell’esposizione graduale piuttosto che nella correzione di un segmento specifico, allora la scelta tra una tecnica e l’altra è una decisione di secondaria importanza. Ciò che conta è il modo in cui il clinico utilizza l’incontro per modificare le convinzioni e il comportamento del paziente in relazione al movimento.

Strumenti di screening da integrare nella procedura di accoglienza

Tre strumenti convalidati trasformano i fattori legati allo stile di vita, che prima erano solo intuizioni cliniche, in dati quantificabili e monitorabili; la compilazione di ciascuno di essi richiede solo pochi minuti al momento dell’accettazione. Aggiungerli a un modulo già esistente non richiede al paziente alcuno sforzo in più rispetto a quello richiesto da un PROM standard.

L’Indice di qualità del sonno di Pittsburgh misura la qualità del sonno nell’ultimo mese sulla base di sette parametri, tra cui il tempo impiegato dal paziente per addormentarsi, la frequenza dei risvegli e il grado di riposo percepito. Il risultato è un unico punteggio complessivo, in cui valori più elevati indicano una qualità del sonno peggiore. Un punteggio basso segnala un fattore modificabile all’origine del dolore infiammatorio che un esame fisico da solo non riuscirebbe a individuare. Fornisce inoltre un valore di riferimento da ricalcolare una volta che il paziente abbia modificato le proprie abitudini di sonno.

Il GAD-7 serve a valutare l’ansia generalizzata utilizzando sette voci con un punteggio compreso tra zero e tre, per un massimo di 21. Punteggi pari a 5, 10 e 15 indicano rispettivamente ansia lieve, moderata e grave. L’ansia cronica alimenta la disregolazione del cortisolo, collegata all’infiammazione sistemica e alla ridotta capacità di riparazione dei tessuti; pertanto, il punteggio del GAD-7 va logicamente considerato insieme ai risultati relativi all’ampiezza di movimento, piuttosto che in una categoria separata dedicata al benessere. Un punteggio elevato indica che è opportuno prevedere nel piano un rinvio a uno specialista o un colloquio sullo stress.

Il Questionario Internazionale sull’Attività Fisica (IPAQ) quantifica l’attività del paziente in termini di camminata, attività di intensità moderata e vigorosa negli ultimi sette giorni, per poi convertirla in MET-minuti a settimana. Questo valore indica direttamente la posizione del paziente rispetto al minimo di 600 MET-minuti e all’obiettivo di 3.600 MET-minuti necessario per una significativa riduzione del rischio di malattia. Un paziente che registra 800 MET-minuti e uno che ne registra 3.500 necessitano di prescrizioni di attività fisica molto diverse, e l’IPAQ rende visibile tale divario prima ancora di elaborare un programma.

Nessuno di questi strumenti richiede l’installazione di nuovi software né un prolungamento della durata della visita. La valutazione è rapida, gli strumenti sono gratuiti e ciascuno di essi trasforma una preoccupazione vaga in un dato numerico che è possibile monitorare nel tempo. Iniziate con quello che meglio si adatta ai quadri clinici più comuni dei vostri pazienti, poi aggiungete gli altri man mano che la procedura di accoglienza diventa una routine.