Il programma HEP da 10 minuti: come creare programmi di esercizi da fare a casa che i pazienti seguano davvero

Il problema dell'aderenza al trattamento HEP è un problema di progettazione

La maggior parte dei pazienti a cui prescrivi un programma di esercizi da fare a casa non lo seguirà. Una revisione sistematica di 23 studi ha rilevato un tasso di aderenza complessivo pari solo al 21%, mentre la mancata aderenza oscilla tra il 50 e il 65% nelle patologie muscolo-scheletriche in generale. Questi dati sono validi a prescindere dal Paese, dalla diagnosi e dal contesto assistenziale, il che indica che il problema va ricercato a un livello più generale rispetto al singolo paziente.

L'istinto è quello di attribuire la colpa alla mancanza di motivazione dei pazienti o alla carenza di tecnologie, ma la ricerca indica un aspetto su cui i medici hanno un controllo diretto. Henry e i suoi colleghi hanno scoperto che i pazienti a cui erano stati prescritti due esercizi mostravano una maggiore aderenza al programma rispetto a quelli a cui ne erano stati prescritti otto, e che l'aderenza cala non appena un programma supera i quattro esercizi. La dimenticanza, la stanchezza e gli impegni lavorativi concomitanti sono emersi come gli ostacoli principali, non la pigrizia.

La progettazione del programma è un indicatore più affidabile dell’aderenza al trattamento rispetto alla sola forza di volontà. Quando si adatta il carico di lavoro a ciò che il paziente è effettivamente in grado di gestire, si forniscono istruzioni comprensibili e si integra la routine nella sua giornata, l’aderenza aumenta. Questo lavoro si svolge durante la visita e può essere completato in dieci minuti.

Il modello HEP in 5 fasi da 10 minuti

Cinque passaggi trasformano la progettazione dell’HEP in un flusso di lavoro che puoi eseguire in meno di 10 minuti per paziente. Innanzitutto, valuta la giornata del paziente prima di prescrivere il programma. In secondo luogo, imposta un volume adeguato alle sue capacità, non alla sua diagnosi. Terzo, scegli la frequenza tenendo conto della sua routine effettiva. Quarto, assegna delle istruzioni video per colmare eventuali lacune nel modulo. Quinto, redigi il programma in un linguaggio semplice che il paziente possa seguire fin da subito.

L'ordine è importante perché ogni fase determina quella successiva. La valutazione indica quale volume il paziente è in grado di assorbire, e il volume concordato determina la frequenza da proporre. Se si salta la valutazione, tutte le fasi successive si basano su un programma che il paziente non ha mai effettivamente potuto seguire.

Fase 1: Valutare l'andamento della giornata del paziente prima di prescrivere il trattamento

Prima di prescrivere anche un solo esercizio, dedica due minuti a ricostruire la giornata tipo del paziente. Gli esercizi che prescrivi devono competere con tutte le altre attività della giornata, e un programma elaborato in base a un orario che il paziente non rispetta è destinato a fallire. Quattro brevi domande contenute nella valutazione ti indicano in quali momenti della giornata è realisticamente possibile inserire l’attività fisica.

Chiedi innanzitutto informazioni sulla routine mattutina. A che ora si sveglia il paziente e cosa succede nella prima ora prima che il lavoro o gli impegni familiari prendano il sopravvento? Dieci minuti di tranquillità dopo il caffè sono un momento che puoi inserire nel programma; un caotico momento in cui accompagnare i bambini a scuola, invece, no.

Chiedi poi informazioni sull’organizzazione del lavoro. Un magazziniere che sta in piedi tutto il giorno ha disponibilità e fasce orarie diverse rispetto a un impiegato che lavora alla scrivania. Chi guida per lavoro potrebbe avere tempo solo la sera, quindi un programma con tre sessioni al giorno non sarebbe mai stato fattibile.

Chiedi quindi quali sono le abitudini di movimento già consolidate. Se il paziente porta già a spasso il cane ogni sera o fa stretching prima di andare a letto, puoi integrare nuovi esercizi in una routine che si svolge già in modo autonomo. L’“habit stacking” è più efficace che chiedere a qualcuno di creare una nuova abitudine partendo da zero.

La ricerca spiega perché questo aspetto è importante. In una coorte di pazienti ambulatoriali in fisioterapia, il fatto di dimenticare il programma era un fattore predittivo indipendente della mancata aderenza al trattamento, mentre i pazienti che ricordavano i propri esercizi avevano una probabilità 2,62 volte maggiore di attenersi al programma. Gli impegni lavorativi, la mancanza di tempo e le altre responsabilità figurano tra gli ostacoli più significativi documentati. Quando si collega il programma a un momento specifico già familiare al paziente, la dimenticanza smette di essere l’esito predefinito. Il controllo previene l’abbandono prima ancora che abbia inizio.

Fase 2: Impostare il volume in base alla capacità, non alla diagnosi

Prescrivete un numero di esercizi inferiore a quello che la diagnosi sembrerebbe richiedere, poiché l’aderenza al programma diminuisce man mano che questo si allunga. Henry, Rosemond ed Eckert hanno riscontrato che i pazienti a cui erano stati prescritti 2 esercizi li eseguivano e seguivano il programma con maggiore aderenza rispetto a quelli a cui ne erano stati prescritti 8; inoltre, un’analisi separata ha evidenziato che chiunque ricevesse una prescrizione di 4 o più esercizi mostrava un’aderenza inferiore rispetto a chi ne riceveva 2 o meno (revisione di Physiopedia sull’aderenza agli esercizi domiciliari). Questo andamento rispecchia quanto emerso dalla ricerca sull’aderenza terapeutica ai farmaci: all’aumentare della complessità, l’aderenza diminuisce.

Una tendinopatia o un ginocchio in fase post-operatoria possono giustificare otto movimenti sulla carta, ma il programma di otto esercizi che un paziente abbandona dopo una settimana non porta a nulla. Due esercizi eseguiti ogni giorno sono meglio di sei fatti una volta sola e poi dimenticati. L’istinto clinico di colmare ogni deficit in questo caso gioca a tuo sfavore, poiché ogni esercizio aggiunto aumenta il tempo richiesto, il carico mnemonico e la probabilità che il paziente rinunci silenziosamente all’intera serie.

La regola da seguire è quella di partire dalla dose minima efficace. Scegliete uno o due esercizi che affrontino la limitazione principale e lasciate fuori il resto dalla prescrizione iniziale. Non state prescrivendo troppo poco. State semplicemente stabilendo una sequenza.

Allora lascia che il paziente si guadagni la fase successiva. Quando tornerà dopo aver effettivamente completato il primo programma, avrai la prova che è in grado di inserirlo nella sua giornata e potrai aggiungere un altro esercizio con la certezza che verrà eseguito. Se invece tornasse senza averlo fatto, aggiungere altro non farebbe che ampliare il divario tra ciò che hai prescritto e ciò che è effettivamente accaduto. Basati sulle prove del completamento, non su ciò che il protocollo da manuale prevede per quella diagnosi.

Per un nuovo paziente, tre esercizi rappresentano un limite massimo ragionevole. È meglio fare due esercizi con sicurezza piuttosto che sei esercizi completi che poi rimangono inutilizzati in una cartella.

Fase 3: Scegli la frequenza in base al proprio stile di vita, non al protocollo

La prescrizione predefinita “3 volte al giorno” di solito riflette un protocollo da manuale, non il paziente che hai davanti. Una frequenza che il paziente ha contribuito a scegliere è preferibile a quella che gli hai assegnato tu, perché il consenso crea un impegno che le sole istruzioni non riescono mai a produrre. Usa ciò che hai appreso durante la valutazione per proporre una frequenza iniziale realistica, poi lascia che sia il paziente ad adattarla. Un paziente che ti dice di riuscire a fare gli esercizi una volta al mattino in ogni giorno lavorativo ti ha appena indicato il programma che riuscirà effettivamente a rispettare.

Le prove a sostegno della negoziazione passano attraverso il locus of control. I pazienti con un locus di controllo interno, che credono che siano le proprie azioni a determinare la loro guarigione, aderiscono meglio al programma rispetto a quelli con un locus di controllo esterno, che considerano i risultati come controllati dalle circostanze o dai medici (revisione di Physiopedia sull’aderenza agli esercizi a casa). Quando si impone una frequenza fissa, si rafforza l’approccio esterno. Quando si chiede al paziente di stabilire il numero insieme a voi, gli si affida la responsabilità del piano, e la responsabilità è ciò che il locus di controllo interno rappresenta nella pratica.

La negoziazione della frequenza protegge anche dalla stanchezza e dalla perdita di interesse che portano all’abbandono. In una coorte, la mancanza di interesse ha predetto in modo indipendente la mancata aderenza con un’probabilità più di tre volte superiore (studio sui fattori predittivi dell’aderenza agli esercizi a casa). Un paziente che si impegna a eseguire gli esercizi due volte al giorno e ci riesce, continuerà su quella base. Un paziente che non riesce a rispettare le cinque volte prescritte spesso smetterà del tutto. Iniziate con la frequenza che il paziente ritiene realizzabile e aumentatela solo quando torna dopo averla rispettata.

Fase 4: Segui le istruzioni video per chiudere la fessura del modulo

Un paziente che esce dal tuo studio con un foglio informativo deve ricostruire la tua dimostrazione a memoria. La maggior parte non ci riesce. Ricorda solo a metà il movimento, indovina il ritmo e finisce per ricorrere a compensazioni che non gli hai mai insegnato. Le istruzioni video risolvono questo problema consentendo al paziente di guardare l’esercizio eseguito correttamente ogni volta che si allena, eliminando così il vuoto di memoria che causa errori di esecuzione a casa.

I dati sull’aderenza lo confermano direttamente. Chung et al. (2020) hanno fornito ai pazienti colpiti da ictus un opuscolo con dimostrazioni video tramite codice QR oppure un opuscolo contenente solo immagini e testo. L’aderenza auto-dichiarata ha raggiunto il 75,6% con il video contro il 55,2% senza, al follow-up di tre mesi. Una differenza di 20 punti, determinata dal formato delle istruzioni e non dal contenuto del programma, dimostra che il metodo di somministrazione stesso ha un peso determinante.

L’effetto si mantiene quando il video è integrato in una piattaforma strutturata. Bennell et al. (2019) hanno condotto uno studio randomizzato controllato (RCT) su patologie alla schiena, alle spalle, al ginocchio e all’anca, in cui un gruppo ha ricevuto un programma di esercizi a casa (HEP) personalizzato tramite Physitrack video e descrizioni scritte, mentre il gruppo di controllo ha ricevuto diagrammi stampati e un diario di allenamento. Il Physitrack ha ottenuto un punteggio di 7,3 contro 6,2 su una scala di aderenza a 11 punti, un risultato significativo. I pazienti che possono vedere l’esercizio, verificarne l’esecuzione e inviare messaggi al proprio medico seguono il programma in modo più affidabile rispetto a quelli che si affidano al materiale cartaceo.

Il video è utile solo se si riesce a selezionare il filmato giusto senza rallentare la visita. La libreria Physitrack, con oltre 18.000 esercizi e una funzione di ricerca intelligente, consente di individuare il movimento esatto digitando una parola chiave o una parte del corpo; in questo modo, la creazione del programma avviene mentre il paziente è ancora in sala, anziché dopo che se n’è andato. Si mostra l’esercizio, si seleziona il video corrispondente e il paziente esce con un riferimento che potrà rivedere a casa.

Non tutti i video influiscono sull’esito. Van Reijen et al. (2016) non hanno riscontrato alcuna differenza significativa nell’aderenza al programma tra un’app con video e un opuscolo destinato ad atleti con distorsione alla caviglia, un gruppo già motivato e fisicamente in forma. I video dimostrano il loro valore soprattutto nei casi in cui i pazienti sono anziani, in fase di recupero o devono eseguire movimenti a cui non sono abituati.

Fase 5: Comunicare con un linguaggio semplice e motivante

Le istruzioni che scrivi determinano se un paziente esegue correttamente l’esercizio a casa o se agisce a caso. La maggior parte degli americani ha un livello di lettura pari o inferiore a quello di un ottavo anno di scuola, e i pazienti con scarsa alfabetizzazione sanitaria spesso nascondono la loro confusione per preservare la propria dignità, quindi raramente ci si accorge del divario di comprensione finché non tornano eseguendo il movimento in modo errato (Guida MedPro al linguaggio semplice e all’alfabetizzazione sanitaria). Il linguaggio semplice è lo standard che colma tale divario.

Il CDC definisce il “linguaggio semplice” come una forma di comunicazione che il pubblico comprende già alla prima lettura o all’ascolto, e la sua lista di controllo fornisce obiettivi concreti (linee guida del CDC sul linguaggio semplice). Limitate le frasi a circa 20 parole, contenenti ciascuna un’unica idea. Scrivete in forma attiva e rivolgetevi direttamente al paziente usando il “tu”. Mettete per prima l’istruzione più importante, poi presentate il resto in ordine decrescente.

La scelta delle parole è fondamentale. MedPro raccomanda di utilizzare parole di una o due sillabe e termini familiari piuttosto che il gergo medico; quindi, “pressione alta” è preferibile a “ipertensione” e “coagulo di sangue” è preferibile a “embolia”. Siate coerenti. Alternare “reps”, “ripetizioni” e “conteggi” per la stessa istruzione costringe il paziente a capire se intendete tre cose diverse.

La voce attiva elimina inoltre ogni ambiguità riguardo a chi agisce. «Chiama subito il tuo medico se hai la febbre» indica al paziente esattamente cosa fare, mentre «se dovesse insorgere la febbre, è necessario avvisare il medico» lascia poco chiara la responsabilità. I numeri risultano più comprensibili se presentati in forma accessibile, quindi «attendi contando lentamente fino a dieci» si legge più velocemente rispetto a una nota clinica sul dosaggio.

La chiarezza del testo scritto, di per sé, non garantisce la comprensione. Abbina le istruzioni a una verifica verbale prima che il paziente se ne vada. Chiedigli di descriverti l’esercizio o di mostrarti come si esegue una ripetizione. Quei trenta secondi ti consentono di individuare eventuali fraintendimenti che altrimenti scopriresti solo alla visita successiva.

Inserite i promemoria nel programma, non nella memoria del paziente

La dimenticanza è uno dei pochi ostacoli all’aderenza che è possibile eliminare completamente da un programma. Nella coorte etiope, il 26,7% dei pazienti ha indicato la dimenticanza come motivo per cui saltava gli esercizi, e la dimenticanza era associata in modo indipendente alla mancata aderenza con un rischio più di 2,5 volte superiore (studio sulla coorte etiope relativo all’aderenza all’esercizio fisico). Un promemoria affronta direttamente questa variabile e non richiede al paziente di essere più disciplinato di quanto non sia già.

I dati della sperimentazione dimostrano quanto un promemoria inviato al momento giusto possa fare la differenza. Chen et al. (2017) hanno inviato ai pazienti affetti da spalla congelata promemoria quotidiani via SMS, oltre a un opuscolo, registrando un’aderenza del 96,6% contro l’85,2% del gruppo che aveva ricevuto solo l’opuscolo (sperimentazione sui promemoria via SMS di Chen et al.). Bennell et al. (2020) hanno inviato a pazienti affetti da dolore al ginocchio fino a cinque messaggi a frequenza decrescente alla settimana e hanno osservato punteggi di aderenza più elevati rispetto al gruppo di controllo nell’arco di 24 settimane, con p=0,01. Brevi sollecitazioni, inviate al momento giusto, colmano il divario tra intenzione e azione.

PhysiApp tutto questo per te tramite notifiche push e promemoria via SMS che vengono inviati secondo la pianificazione da te impostata, in modo che il promemoria rimanga all’interno del programma anziché dipendere dalla memoria del paziente. Imposta il promemoria quando crei il programma di esercizi a casa (HEP) e funzionerà senza che tu debba più occupartene.

I promemoria non rappresentano una soluzione definitiva, e la raccomandazione onesta lo afferma chiaramente. Lang et al. (2022) hanno riscontrato che gli studi clinici che hanno monitorato l’aderenza fino a 24 mesi non hanno evidenziato alcun vantaggio duraturo per gli strumenti digitali (rassegna di Lang et al. sugli strumenti digitali per l’aderenza). I promemoria garantiscono un’aderenza iniziale solida. Per mantenerla oltre i primi mesi è necessaria una strategia di richiamo, che verrà trattata nella sezione successiva.

La lista di controllo HEP in 10 minuti

Stampa questo elenco oppure visualizzalo sullo schermo durante la sessione. Segui i passaggi in ordine, poiché ciascuno di essi prepara il terreno per quello successivo.

1. Poni 3-4 domande sulla giornata tipo del paziente.
2. Prendi nota di quando e dove è realisticamente possibile inserire gli esercizi.
3. Ai nuovi pazienti prescrivere al massimo 3 esercizi.
4. Scegli la dose minima efficace, poi aumenta gradualmente in seguito.
5. Concordare la frequenza con il paziente, non al posto suo.
6. Assegna un video per ogni esercizio prescritto.
7. Scrivi ogni istruzione in una sola frase, utilizzando un linguaggio semplice.
8. Utilizza parole familiari e la forma attiva in tutto il testo.
9. Chieda al paziente di ripetere il piano a voce.
10. Imposta un promemoria automatico prima che se ne vadano.

Utilizzate questo elenco al termine di ogni valutazione e l’intero quadro si inserirà perfettamente nella visita che già effettuate. I primi tre punti derivano dall’analisi dello stile di vita e dalla ricerca sul volume, in cui i pazienti a cui erano stati assegnati due esercizi hanno ottenuto risultati migliori rispetto a quelli a cui ne erano stati assegnati otto. I punti dal 6 al 9 colmano il divario di comprensione che una scarsa alfabetizzazione sanitaria crea al momento del passaggio di consegne. L’ultimo promemoria elimina la dimenticanza come variabile, poiché i pazienti che ricordavano il proprio programma erano molto più propensi a continuare a seguirlo.

Assicurati che il piano di cura (HEP) definitivo sia abbastanza breve da consentire al paziente di ricordarlo a memoria senza bisogno di consultare il foglio. Se il paziente non è in grado di ripetere il piano, significa che devi lavorare ancora un po’ prima che il paziente lasci la struttura.

Perché anche un piano di risparmio energetico ben progettato può perdere efficacia nel tempo

Anche un programma HEP ben strutturato tende a perdere efficacia dopo le 8-12 settimane. La revisione di Lang et al. (2022) ha rilevato che 7 studi su 10 hanno mostrato una maggiore aderenza con gli strumenti digitali, ma i 3 studi che hanno misurato il follow-up a lungo termine fino a 24 mesi non hanno riscontrato differenze significative tra il gruppo digitale e quello di controllo. La novità di un nuovo programma svanisce, gli esercizi smettono di sembrare rilevanti e gli obiettivi iniziali del paziente cambiano man mano che recupera.

È proprio la rigidità del programma ad essere la causa principale di tale calo. Un programma stilato nella prima settimana parte dal presupposto di un fisico che non esiste più alla decima settimana, quando la forza è migliorata e gli esercizi iniziali sono diventati troppo facili per mantenere vivo l’interesse.

Aggiorna il programma ad ogni visita di controllo, invece di lasciare che la prima versione rimanga attiva a tempo indeterminato. Aumenta progressivamente il carico, sostituisci gli esercizi che non rappresentano più una sfida per il paziente e ridefinisci la frequenza in base alla sua routine attuale. In Physitrack, modificare un programma assegnato e inviare l’aggiornamento a PhysiApp solo un minuto, quindi l’aggiornamento può essere effettuato durante la visita già prenotata. Un programma che si evolve insieme al paziente offre a quest’ultimo un motivo per continuare ad aprire l’app.

Conclusione

Un paziente segue un programma che si adatta alla sua giornata e ne abbandona uno che è in contrasto con essa. Ogni fase di questo approccio è finalizzata allo stesso obiettivo. Si adattano il volume, la frequenza e le istruzioni allo stile di vita effettivo del paziente, in modo che seguirlo richieda meno forza di volontà e meno sforzo mnemonico. Se il programma è ben strutturato, la parte più difficile del lavoro sull’aderenza è già stata svolta prima ancora che il paziente esca dal tuo studio.

Physitrack ti Physitrack gli strumenti necessari per implementare rapidamente questo programma, grazie alla libreria con oltre 18.000 esercizi, alla funzione di ricerca intelligente e PhysiApp che mantengono il programma sempre sotto gli occhi del paziente. Inizia una prova gratuita di 14 giorni e struttura il tuo prossimo programma di esercizi a casa (HEP) in base alla routine quotidiana del paziente.

Domande frequenti

Quanti esercizi dovrebbe prevedere un programma da svolgere a casa? Meno di quanti ne prescrivano la maggior parte dei medici. Henry et al. (1999) hanno riscontrato che i pazienti a cui erano stati assegnati 2 esercizi mostravano una maggiore aderenza rispetto a quelli a cui ne erano stati assegnati 8, con un calo dell’aderenza una volta che i programmi raggiungevano i 4 o più esercizi (rassegna di Physiopedia sull’aderenza agli esercizi da svolgere a casa). È consigliabile far iniziare i nuovi pazienti con 2 o 3 esercizi all’interno di Physitrack aggiungerne altri solo dopo che sono tornati avendo completato la prima serie.

Come posso fare in modo che i pazienti eseguano effettivamente gli esercizi? Struttura il programma in base alla giornata tipo del paziente, anziché fare affidamento sulla sua forza di volontà. La dimenticanza e gli impegni concomitanti sono le cause principali dell’abbandono del programma; pertanto, una breve valutazione dello stile di vita, una frequenza concordata e istruzioni chiare consentono di rimuovere gli ostacoli prima ancora che si presentino. Physitrack ti Physitrack integrare tutti e tre questi elementi nella prescrizione durante un unico consulto.

Qual è il formato migliore per le istruzioni relative a un programma di esercizi da svolgere a casa? Un video abbinato a un testo scritto in un linguaggio semplice. Chung et al. (2020) hanno registrato un’aderenza del 75,6% nel caso di video abbinati a un opuscolo, contro il 55,2% nel caso delle sole immagini (studio di Chung et al. sulle istruzioni video). Physitrack un video dimostrativo dalla sua libreria di oltre 18.000 esercizi e lo mette a disposizione tramite PhysiApp, in modo che il paziente possa osservare la tecnica corretta a casa.

Con quale frequenza dovrei aggiornare il programma di esercizi a casa di un paziente? È consigliabile aggiornarlo ad ogni visita di controllo, anziché lasciare invariato quello originale. I benefici derivanti dall’aderenza digitale tendono a diminuire dopo 8-12 settimane, e tre studi citati in Lang et al. (2022) non hanno evidenziato differenze a lungo termine a 24 mesi in assenza di un coinvolgimento costante (rassegna di Lang et al. sugli strumenti di aderenza digitale). Una revisione programmata garantisce che il programma rimanga adeguato alle capacità attuali del paziente.

L'invio di promemoria migliora effettivamente l'aderenza al programma HEP? Sì, quando i promemoria sono tempestivi e costanti. Chen et al. (2017) hanno riportato un'aderenza del 96,6% con promemoria SMS giornalieri rispetto all'85,2% senza (studio di Chen et al. sui promemoria SMS). PhysiApp i promemoria push e SMS, così la dimenticanza smette di essere la variabile che interrompe il programma.