Dysfonctionnement du tendon tibial postérieur

Le muscle tibial postérieur est le principal stabilisateur dynamique de l'arche longitudinale médiane du pied, et il assure également l'inversion, l'adduction et la plantarflexion du pied. Son dysfonctionnement entraîne un aplatissement de l'arche longitudinale, ce qui contribue à la douleur et à la gêne fonctionnelle dans le PTTD.

Les causes du PTTD

La dysfonction du tendon tibial postérieur est une affection complexe dont l'étiologie est multifactorielle, ce qui signifie qu'il n'existe pas de cause unique universellement acceptée. Elle est généralement considérée comme une affection dégénérative caractérisée par des changements pathologiques dans le tendon tibial postérieur, qui conduit souvent à l'effondrement de l'arc longitudinal médial, à une déformation en valgus de l'arrière-pied et à l'abduction de l'avant-pied. Ce processus implique une faiblesse du muscle tibial postérieur et de son tendon. Voici les principaux facteurs identifiés comme contribuant au développement du PTTD :

Stress mécanique et surutilisation :

• Une sollicitation excessive du tendon tibial postérieur peut entraîner une tendinopathie.
• Il s'agit d'une blessure de surmenage, particulièrement associée à des activités sportives où les répétitions et la vitesse de chargement sont considérablement accrues.
• Les facteurs mécaniques comprennent l'atteinte de la tendinopathie, l'atteinte fonctionnelle, l'anomalie de l'articulation talo-crurale, la tension/traction des tissus mous, le pied plat préexistant et la pronation fonctionnelle excessive.
• Le parcours anatomique du tendon tibial postérieur, qui contourne fortement la malléole médiale, peut également contribuer à cette affection.

Déformation du pied et biomécanique :

• Le PTTD s'accompagne le plus souvent d'une déformation du pied pes planovalgus (pied plat). Il existe un consensus sur le fait que le PTTD et le pes planovalgus sont étroitement liés. Cependant, on ne sait pas si le dysfonctionnement musculo-tendineux résulte de la déformation du pied ou s'il en est la cause.
• Les patients présentent souvent une posture de pied en pronation et une augmentation de la pronation dans la région de l'articulation talo-naviculaire lors d'activités de mise en charge comme les sauts.
• Les études biomécaniques indiquent que le PTTD est associé à une augmentation de l'abduction de l'avant-pied et de l'éversion de l'arrière-pied pendant le cycle de marche.
• La faiblesse des hanches et des chevilles ainsi que le manque d'équilibre sont également des résultats associés.

Facteurs démographiques et systémiques :

• Âge et sexe : Le PTTD est généralement observé chez les femmes d'âge moyen, en particulier celles qui ont plus de 40 ans. La plupart des études sur le PTTD recrutent des patients dont l'âge moyen ou médian est supérieur à 40 ans, et des participants majoritairement ou entièrement de sexe féminin.
• Indice de masse corporelle (IMC) : Les patients atteints de PTTD ont tendance à avoir un IMC plus élevé, souvent classé dans la catégorie des personnes en surpoids (IMC > 25 kg/m$^2$). La charge anormale de la voûte plantaire due à l'obésité est considérée comme un facteur.
• Troubles inflammatoires : Des affections telles que la polyarthrite rhumatoïde et d'autres maladies inflammatoires sont identifiées comme causes.
• Traumatisme : Des antécédents de lésions traumatiques aiguës peuvent être signalés.
• Conditions métaboliques : Des facteurs tels que l'augmentation du cholestérol, la ménopause, le diabète et l'hypertension sont liés au PTTD.
• Autres facteurs de risque : L'infection, le processus de vieillissement, la grossesse, l'atteinte microvasculaire ou macrovasculaire, le tabagisme, l'exposition localisée aux stéroïdes, l'utilisation à long terme de médicaments et les traumatismes/chirurgies antérieurs de l'arrière-pied sont également notés.
• Différence de longueur de jambe (LLD) : Des études suggèrent qu'une prévalence plus élevée de l'écart de longueur des jambes et des valeurs absolues/relatives plus élevées de l'écart de longueur des jambes sont observées chez les patients atteints de PTTD, ce qui indique que l'écart de longueur des jambes peut être un facteur de risque.

Le PTTD est une affection progressive. La classification de Johnson & Strom divise le PTTD en stades, les stades I et II impliquant une structure du pied souple qui se prête généralement à un traitement non chirurgical, tandis que les stades III et IV impliquent un aplatissement rigide de l'arche longitudinale et d'autres changements dégénératifs. L'absence de diagnostic précoce ou le fait de ne pas l'avoir fait peut compromettre la progression de la maladie.

Le diagnostic de la dysfonction du tendon tibial postérieur (PTTD) est avant tout un diagnostic clinique qui repose sur l'expérience, les connaissances et l'interprétation des symptômes et des résultats objectifs du patient par le professionnel de santé. Il est essentiel que le diagnostic soit précoce, car la DTTP est une affection progressive qui peut entraîner une grave déformation du pied si elle n'est pas traitée efficacement.

Évaluation clinique : Résultats subjectifs et objectifs

Un examen clinique approfondi consiste à recueillir des informations subjectives auprès du patient et à effectuer des tests objectifs.

Symptômes rapportés par les patients :

• Douleur et gonflement: Les patients se plaignent généralement d'une douleur et d'un gonflement derrière la face médiale de la cheville (malléole médiale). Cette gêne peut s'étendre plus haut dans la jambe, vers le genou, ou être ressentie profondément dans la partie proximale, médiale et postérieure du tibia. La douleur est souvent décrite comme une blessure de surmenage, s'aggrave avec l'activité et provoque une sensibilité focale. Au fur et à mesure que l'affection progresse, une douleur peut également être signalée sur la face latérale de la cheville ou dans la région du sinus tarsi.
• Aplatissement/déformation du pied: Les patients peuvent constater un aplatissement progressif du pied, une perte de la voûte longitudinale médiane et une sensation de marcher sur l'intérieur du pied. Cela peut entraîner une diminution de la stabilité de la marche, en particulier sur les surfaces irrégulières.
• Limites fonctionnelles: Les personnes éprouvent souvent des difficultés à augmenter leur niveau d'entraînement, à faire du jogging ou à marcher. Elles peuvent également signaler leur incapacité à se hisser sur la pointe des pieds sans ressentir une douleur extrême.

Examen physique :

• Observation visuelle en position statique:
  • Un profil de l'arc tombé.
  • Une articulation talo-naviculaire à dérive médiane.
  • Un avant-pied en abduction (souvent appelé "signe de trop d'orteils", lorsque plus d'orteils que d'habitude sont visibles de l'arrière du patient).
  • Un calcanéum déformé (os du talon tourné vers l'extérieur).
  • Légère tuméfaction et sensibilité légèrement en arrière de la malléole médiale à l'inspection et à la palpation.
• Tests fonctionnels:
  • Tests d'élévation du talon simple et double: Ces tests sont essentiels pour évaluer la fonction du tibialis postérieur. Dans le cas d'un test positif pour la PTTD, le patient éprouvera des difficultés, voire une impossibilité, à effectuer le mouvement en raison de la douleur et de la faiblesse, et le calcanéum (os du talon) peut ne pas s'inverser (se tourner vers l'intérieur) comme il le ferait normalement. L'élévation du talon sur un seul membre est considérée comme le test clinique le plus fiable pour détecter la tendinopathie tibiale postérieure (TPT), un stade précoce de la PTTD.
  • Test de résistance: La palpation du tendon du tibialis posterior derrière la malléole interne provoque une douleur et une faiblesse peut être observée dans les mouvements d'inversion et d'éversion du pied. Les patients atteints de PTTD présentent souvent une diminution de la force d'inversion sous-talienne et d'adduction de l'avant-pied.
  • Analyse de la démarche: Peut révéler un valgus de l'arrière-pied et une surpronation au milieu de la marche. Les études biomécaniques caractérisent le PTTD par une augmentation de l'abduction de l'avant-pied et de l'éversion de l'arrière-pied pendant le cycle de marche. Les patients atteints de PTTD présentent également une altération des mécanismes de contrôle postural pendant la marche, avec un déplacement médial du centre de pression pendant la phase d'appui unique de la marche, ce qui indique une stratégie posturale plus prudente et conservatrice. Ils peuvent avoir un ratio de double appui plus élevé et une diminution du mouvement et de la vitesse du centre de pression antéro-postérieur.
  • Test de chute naviculaire: Ce test permet d'évaluer la hauteur de l'arc longitudinal médian et de constater que la proéminence naviculaire se situe entre 2 et 3 mm sous la ligne de démarcation.
  • Tests d'équilibre: Les patients atteints de PTTD ont souvent un taux de réussite réduit aux tests d'équilibre unipodal debout par rapport aux témoins et peuvent présenter un déplacement antéro-postérieur du centre de pression plus important.

Classification des stades du PTTD :

Le système de classification Johnson & Strom, souvent avec la modification Myerson, est largement utilisé pour classer le PTTD en quatre stades progressifs, ce qui permet d'orienter les décisions thérapeutiques.

• Stade I: caractérisé par une longueur normale du tendon, l'apparition progressive d'une douleur légère à modérée, une sensibilité autour de la malléole médiale jusqu'à son insertion naviculaire, un léger gonflement et une légère faiblesse lors d'un test d'élévation du talon, mais avec une arche longitudinale médiale intacte.
• Stade II: il s'agit d'un tendon allongé, qui évolue sur plusieurs mois ou années, avec un gonflement et une sensibilité modérés. Le test d'élévation d'un seul talon devient anormal et l'on observe une déformation souple du pied plat avec le signe caractéristique "trop d'orteils".
• Stade III: Le tendon est allongé ou rompu et peut être moins douloureux. L'articulation sous-talienne présente des changements dégénératifs, une déformation fixe du pied plat se développe et la douleur peut se déplacer vers l'arrière-pied latéral/la région du sinus tarsi en raison d'un conflit.
• Stade IV: il s'agit de changements dégénératifs au niveau des articulations sous-taliennes et de la cheville, l'arrière-pied devenant fixe en éversion et la cheville incongruente, souvent en raison d'une atteinte du ligament deltoïde entraînant une arthrite tibio-talienne latérale.

Il est important de noter que si la PTTD est souvent utilisée de manière interchangeable avec la "déformation du pied plat acquise par l'adulte" (AAFD), des propositions récentes suggèrent d'utiliser la "tendinopathie tibiale postérieure" (TPT) pour les stades précoces (stade I de Johnson et Strom et une partie du stade II) afin de se référer spécifiquement à la pathologie du tendon elle-même, en la distinguant de la déformation du pied au sens large. Malgré sa forte prévalence, la PTTD n'est souvent pas formellement diagnostiquée avant les stades avancés, ce qui entraîne des retards potentiels dans la prise en charge appropriée.

TBD

Les traitements non chirurgicaux sont généralement recommandés pour les stades précoces de la dysfonction du tendon tibial postérieur, en particulier les stades I et II, avant que la structure du pied ne devienne rigide.

Les traitements non chirurgicaux les plus efficaces pour le PTTD impliquent souvent une combinaison d'approches, avec un accent particulier sur des types spécifiques d'exercices et l'utilisation d'orthèses plantaires.

• Combinaison d'orthèses plantaires et d'exercices:
  • Un essai contrôlé randomisé de haute qualité a montré que les patients souffrant de PTTD bénéficient le plus d'une combinaison d'orthèses plantaires et d'exercices après une période d'intervention de 12 semaines.
  • Les revues systématiques indiquent que les orthèses associées à des exercices d'étirement et de renforcement ont des résultats plus favorables que les orthèses et les exercices d' étirement seuls. Cette combinaison permet d'obtenir un effet thérapeutique plus important.
• Exercices de renforcement excentrique:
  • L'entraînement en résistance excentrique est considéré comme une méthode cliniquement bénéfique et efficace pour la réduction de la douleur et l'amélioration de la force musculaire dans la tendinopathie du tibialis postérieur lorsqu'il est prescrit à une dose appropriée.
  • Selon certaines sources, les exercices excentriques semblent avoir un impact plus important sur le soulagement des symptômes et l'amélioration de la qualité de vie que les exercices d'étirement et/ou concentriques.
  • Un essai contrôlé randomisé a montré que l'amélioration la plus importante des scores du Foot Function Index (FFI) était observée chez les patients effectuant des exercices excentriques du tendon tibial postérieur, par rapport à ceux effectuant uniquement des orthèses avec étirements, ou des orthèses avec étirements et exercices concentriques.
  • Cette supériorité des exercices excentriques est attribuée à la capacité d'appliquer des charges plus élevées à travers le tendon pendant ces exercices, ce qui est crucial pour provoquer des changements physiologiques dans le tendon. L'objectif de ces exercices est d'améliorer la force musculaire.
  • Une revue systématique a conclu que les exercices excentriques peuvent être supérieurs aux exercices concentriques, aux orthèses plantaires et aux étirements pour ce qui est de l'amélioration de la douleur, de l'incapacité et de la fonction globale du pied telle qu'elle est évaluée par l 'intéressé.
  • Parmi les exemples d'exercices excentriques, on peut citer les mouvements de descente du talon effectués sur le bord d'un escalier à partir d'une position mollet levé, souvent avec une charge de plus en plus importante.
• Orthèses plantaires (et chaussures de soutien):
  • Les orthèses plantaires sont généralement considérées comme le traitement non chirurgical de première intention.
  • Ils visent à stabiliser le pied, à l'empêcher de s'adapter à une position aplatie et à réduire la tension sur le tendon tibial postérieur pendant les activités de port de poids.
  • Des orthèses sur mesure, conçues avec des caractéristiques telles que le soutien de la voûte longitudinale médiane et un talon en forme de bol, sont utilisées pour favoriser la stabilité de l'arrière-pied et corriger la position du pied.
  • L'utilisation de chaussures de soutien associée à des orthèses peut optimiser les chances de guérison non chirurgicale.
  • Des études ont montré que les orthèses peuvent entraîner une diminution de la douleur et une augmentation de la fonction, ce qui permet aux patients d'éviter une intervention chirurgicale dans un grand nombre de cas.
• Éducation des patients et gestion de la charge:
  • Il est essentiel que les patients soient informés de la nature du PTTD et de l'importance de la rééducation pour prévenir la progression.
  • Une gestion appropriée de la charge est considérée comme l'élément le plus important de la rééducation des tendinopathies. Il s'agit de réduire les charges de compression et de traction sur le tendon.

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