Le programme d'exercices à domicile en 10 minutes : comment élaborer des programmes d'exercices à domicile que les patients suivent réellement

Le problème d'adhésion au traitement HEP est un problème de conception

La plupart des patients à qui vous prescrivez un programme d’exercices à domicile ne le suivront pas. Une revue systématique portant sur 23 études a révélé un taux d’observance global de seulement 21 %, tandis que le taux de non-observance se situe entre 50 et 65 % pour l’ensemble des affections musculo-squelettiques courantes. Ces chiffres sont valables quel que soit le pays, le diagnostic ou le contexte de soins, ce qui montre que le problème se situe en amont de chaque patient pris individuellement.

On a instinctivement tendance à mettre cela sur le compte du manque de motivation des patients ou d’un manque de moyens techniques, mais les recherches mettent en évidence un facteur sur lequel les cliniciens ont un contrôle direct. Henry et ses collègues ont constaté que les patients à qui l’on prescrivait deux exercices respectaient mieux le programme que ceux à qui l’on en prescrivait huit, et que l’observance diminuait dès lors qu’un programme comportait plus de quatre exercices. L’oubli, la fatigue et les contraintes professionnelles concurrentes sont apparus comme les principaux obstacles, et non la paresse.

La conception du programme permet de prédire l'adhésion au traitement de manière plus fiable que la volonté. Lorsque vous adaptez la charge de travail à ce qu'un patient est réellement capable de gérer, que vous rédigez des instructions qu'il comprend et que vous intégrez la routine dans son quotidien, l'adhésion augmente. Ce travail s'effectue lors de la consultation, et vous pouvez le réaliser en dix minutes.

Le cadre HEP en 5 étapes de 10 minutes

Cinq étapes suffisent pour transformer la conception d'un programme d'exercice physique (HEP) en un processus que vous pouvez mettre en œuvre en moins de 10 minutes par patient. Premièrement, évaluez la journée du patient avant de lui prescrire un programme. Deuxièmement, définissez un volume d'exercice adapté à ses capacités, et non à son diagnostic. Troisièmement, déterminez la fréquence en tenant compte de ses habitudes réelles. Quatrièmement, ajoutez des instructions vidéo pour combler les lacunes du formulaire. Cinquièmement, rédigez le programme dans un langage simple que le patient pourra comprendre dès la première lecture.

L'ordre des étapes est important, car chacune d'entre elles conditionne la suivante. L'évaluation vous indique le volume que le patient est capable d'assimiler, et ce volume convenu détermine la fréquence que vous proposez. Si vous passez l'évaluation, toutes les étapes suivantes reposent sur un programme que le patient n'a en réalité jamais été en mesure de suivre.

Étape 1 : Évaluez le quotidien du patient avant de lui prescrire un traitement

Avant de prescrire le moindre exercice, prenez deux minutes pour dresser le tableau d’une journée type du patient. Les exercices que vous prescrivez sont en concurrence avec toutes les autres activités de la journée, et un programme conçu pour un emploi du temps que le patient ne respecte pas est voué à l’échec. Quatre questions succinctes figurant dans l’évaluation vous indiquent à quels moments de la journée il est réellement possible d’intégrer ces exercices.

Commencez par vous renseigner sur la routine matinale. À quelle heure le patient se réveille-t-il, et que se passe-t-il pendant la première heure, avant que le travail ou les obligations familiales ne prennent le dessus ? Dix minutes de calme après le café constituent un créneau que vous pouvez prescrire. En revanche, le chaos lié à la préparation des enfants pour l'école n'en est pas un.

Renseignez-vous ensuite sur les horaires de travail. Un magasinier qui passe toute la journée debout n’a pas les mêmes disponibilités ni les mêmes créneaux horaires qu’un employé de bureau assis derrière son bureau. Une personne qui conduit pour gagner sa vie ne sera peut-être disponible que le soir ; un programme prévoyant trois séances par jour n’aurait donc jamais pu fonctionner.

Demandez ensuite au patient quelles sont ses habitudes d'activité physique actuelles. Si le patient promène déjà son chien tous les soirs ou fait des étirements avant de se coucher, vous pouvez intégrer de nouveaux exercices à une routine qui s'est déjà bien ancrée. Il est plus efficace d'ajouter de nouvelles habitudes à celles qui existent déjà que de demander à quelqu'un d'en créer une nouvelle à partir de rien.

Cette étude explique pourquoi cela est important. Au sein d’une cohorte de patients en physiothérapie en consultation externe, le fait d’oublier le programme constituait un facteur prédictif indépendant de la non-observance, et les patients qui se souvenaient de leurs exercices avaient 2,62 fois plus de chances de respecter leur programme. Les horaires de travail, le manque de temps et les obligations concurrentes figurent parmi les obstacles les plus importants qui ont été identifiés. Lorsque l’on ancre le programme à un moment précis que le patient a déjà intégré dans son quotidien, l’oubli cesse d’être le scénario par défaut. Le suivi permet d’éviter l’abandon avant même qu’il ne se produise.

Étape 2 : Définir un volume adapté à la capacité, et non au diagnostic

Prescrivez moins d'exercices que ce que le diagnostic semble exiger, car l'observance diminue à mesure que le programme s'alourdit. Henry, Rosemond et Eckert ont constaté que les patients à qui l'on avait prescrit 2 exercices les effectuaient et s'y adhéraient mieux que ceux à qui l'on en avait prescrit 8 ; une analyse distincte a révélé que les personnes à qui l'on avait prescrit 4 exercices ou plus s'y adhéraient moins bien que celles à qui l'on en avait prescrit 2 ou moins (revue de Physiopedia sur l'observance des exercices à domicile). Cette tendance fait écho aux recherches sur l'observance des traitements médicamenteux. À mesure que la complexité augmente, l'observance diminue.

Une tendinopathie ou un genou en phase postopératoire peut justifier huit mouvements sur le papier, mais un programme de huit exercices qu’un patient abandonne au bout d’une semaine ne sert à rien. Mieux vaut faire deux exercices tous les jours que six exercés une seule fois puis oubliés. L’instinct clinique qui pousse à combler chaque déficit joue ici en votre défaveur, car chaque exercice ajouté augmente le temps nécessaire, la charge mémorielle et le risque que le patient abandonne discrètement l’ensemble du programme.

La règle à suivre est la suivante : privilégier d’abord la dose minimale efficace. Choisissez un ou deux exercices qui ciblent la limitation principale, et ne pas inclure les autres dans la prescription initiale. Vous ne sous-prescrivez pas. Vous établissez un ordre de priorité.

Laissez ensuite le patient mériter la prochaine étape. Lorsqu’il reviendra après avoir réellement suivi le premier programme, vous aurez la preuve qu’il est capable de l’intégrer à son quotidien, et vous pourrez ajouter un autre exercice en étant sûr qu’il le fera également. S’il revient sans l’avoir fait, en ajouter davantage ne ferait qu’élargir l’écart entre ce que vous avez prescrit et ce qui s’est réellement passé. Appuyez-vous sur les preuves de réussite, et non sur ce que le protocole théorique prévoit pour ce diagnostic.

Pour un nouveau patient, trois exercices constituent une limite raisonnable. Mieux vaut deux exercices maîtrisés qu’un programme complet de six qui reste dans un dossier sans jamais être utilisé.

Étape 3 : Choisissez la fréquence en fonction de votre mode de vie, et non d'un protocole

La prescription par défaut « 3 fois par jour » correspond généralement à un protocole théorique, et non à la situation du patient qui se trouve devant vous. Une fréquence choisie en collaboration avec le patient est préférable à celle que vous lui imposez, car le fait de s’accorder sur un choix renforce l’engagement, ce que les consignes seules ne parviennent jamais à susciter. Servez-vous de ce que vous avez appris lors de l’audit pour proposer une fréquence de départ réaliste, puis laissez le patient l’ajuster. Un patient qui vous dit pouvoir faire ses exercices une fois par matinée les jours ouvrés vient de vous indiquer le programme qu’il respectera réellement.

Les données relatives à la négociation s’articulent autour du locus de contrôle. Les patients ayant un locus de contrôle interne, qui estiment que leurs propres actions déterminent leur rétablissement, respectent mieux leur programme que ceux ayant un locus de contrôle externe, qui considèrent que les résultats dépendent des circonstances ou des cliniciens (revue de Physiopedia sur l’observance des exercices à domicile). Lorsque vous imposez une fréquence fixe, vous renforcez cette attitude externe. Lorsque vous demandez au patient de définir le nombre d’exercices avec vous, vous lui conférez la maîtrise du programme, et cette maîtrise est l’expression concrète du locus de contrôle interne.

Négocier la fréquence permet également de prévenir la fatigue et la perte d’intérêt qui conduisent à l’abandon. Dans une cohorte, le manque d’intérêt s’est révélé être un facteur prédictif indépendant de la non-observance, avec un risque plus de trois fois supérieur (étude sur les facteurs prédictifs de l’observance des exercices à domicile). Un patient qui s’engage à faire ses exercices deux fois par jour et y parvient s’appuiera sur cette réussite pour aller plus loin. Un patient qui ne parvient pas à respecter la prescription de cinq séances par jour arrêtera souvent complètement. Commencez par la fréquence que le patient estime réalisable, et n’augmentez-la que lorsqu’il revient après l’avoir respectée.

Étape 4 : Suivez les instructions vidéo pour combler l'espace entre les éléments du formulaire

Un patient qui quitte votre cabinet avec une fiche papier doit reconstituer votre démonstration de mémoire. La plupart n'y parviennent pas. Ils se souviennent vaguement du mouvement, devinent le rythme et finissent par adopter des compensations que vous ne leur avez jamais enseignées. Les instructions vidéo résolvent ce problème en permettant au patient de regarder l'exercice exécuté correctement à chaque séance d'entraînement, ce qui élimine le manque de mémorisation à l'origine des erreurs de posture à la maison.

Les données sur l’observance le confirment directement. Chung et al. (2020) ont remis à des patients victimes d’un AVC soit une brochure contenant des démonstrations vidéo accessibles via un code QR, soit une brochure comportant uniquement des images et du texte. L’observance autodéclarée a atteint 75,6 % avec la vidéo contre 55,2 % sans vidéo lors du suivi à trois mois. Une différence de 20 points liée au format des instructions, et non au contenu du programme, montre bien que la méthode de diffusion elle-même a son importance.

Cet effet se confirme lorsque la vidéo s’inscrit dans une plateforme structurée. Bennell et al. (2019) ont mené un essai contrôlé randomisé (ECR) portant sur des pathologies du dos, des épaules, des genoux et des hanches : un groupe a reçu un programme d’exercices à domicile (HEP) personnalisé via Physitrack des vidéos et des descriptions écrites, tandis que le groupe témoin a reçu des schémas imprimés et un carnet de suivi. Le Physitrack a obtenu un score de 7,3 contre 6,2 sur une échelle d’observance de 11 points, un résultat significatif. Les patients qui peuvent voir l'exercice, vérifier s'ils l'ont bien effectué et envoyer un message à leur praticien s'en tiennent au programme de manière plus fiable que ceux qui s'entraînent à partir de documents papier.

La vidéo n'est utile que si vous pouvez sélectionner le bon extrait sans ralentir la consultation. La bibliothèque Physitrack, qui compte plus de 18 000 exercices et dispose d'une fonction de recherche intelligente, vous permet de trouver le mouvement exact en saisissant un mot-clé ou une partie du corps. Ainsi, l'élaboration du programme s'effectue pendant que le patient est encore dans la salle, et non après son départ. Vous faites la démonstration de l'exercice, vous sélectionnez la vidéo correspondante, et le patient repart avec une référence qu'il pourra revoir chez lui.

Toutes les vidéos n'ont pas un impact sur les résultats. Van Reijen et al. (2016) n'ont constaté aucune différence significative en matière d'observance entre une application proposant des vidéos et un livret destiné à des sportifs victimes d'une entorse de la cheville, un groupe déjà motivé et en bonne condition physique. C'est surtout auprès des patients âgés, en phase de rééducation ou devant effectuer des mouvements inhabituels que la vidéo prend toute sa valeur.

Étape 5 : Communiquez dans un langage simple et motivant

Les instructions que vous rédigez déterminent si un patient reproduit correctement l'exercice chez lui ou s'il agit à l'aveuglette. La plupart des Américains ont un niveau de lecture équivalent ou inférieur à celui d'un élève de quatrième, et les patients ayant une faible littératie en santé masquent souvent leur incompréhension pour préserver leur dignité ; vous ne vous rendez donc que rarement compte de ce manque de compréhension jusqu'à ce qu'ils reviennent en effectuant le mouvement de manière incorrecte (Guide MedPro sur le langage simple et la littératie en santé). Le langage simple est la norme qui permet de combler ce fossé.

Le CDC définit le langage simple comme une communication que le public comprend dès la première lecture ou écoute, et sa liste de contrôle vous fournit des objectifs concrets (directives du CDC sur le langage simple). Limitez vos phrases à environ 20 mots et ne développez qu'une seule idée par phrase. Écrivez à la voix active et adressez-vous directement au patient en utilisant le « vous ». Placez l'instruction la plus importante en premier, puis présentez les autres par ordre décroissant d'importance.

Le choix des mots joue un rôle prépondérant. MedPro recommande d'utiliser des mots d'une ou deux syllabes et des termes familiers plutôt que du jargon médical ; ainsi, « tension artérielle élevée » est préférable à « hypertension » et « caillot sanguin » à « embolie ». Veillez à rester cohérent. Alterner entre « reps », « répétitions » et « comptages » pour une même instruction oblige le patient à se demander si vous faites référence à trois notions différentes.

La voix active permet également de lever toute ambiguïté quant à l'auteur de l'action. « Appelez immédiatement votre médecin si vous avez de la fièvre » indique clairement au patient ce qu'il doit faire, tandis que « si une fièvre apparaît, il convient d'en informer votre médecin » laisse planer un doute quant à la responsabilité. Les chiffres sont mieux perçus lorsqu'ils sont présentés de manière accessible ; ainsi, « retenez votre respiration en comptant lentement jusqu'à dix » se lit plus facilement qu'une note clinique sur la posologie.

La clarté du texte ne suffit pas à elle seule à garantir la bonne compréhension. Complétez les instructions par une vérification orale avant que le patient ne parte. Demandez-lui de vous décrire l’exercice ou de vous montrer comment effectuer une répétition. Ces trente secondes permettent de repérer les malentendus que vous ne découvririez autrement qu’à la prochaine consultation.

Intégrez les rappels dans le programme, et non dans la mémoire du patient

L'oubli est l'un des rares obstacles à l'observance que l'on peut éliminer complètement d'un programme. Dans la cohorte éthiopienne, 26,7 % des patients ont cité l'oubli comme raison de ne pas faire leurs exercices, et l'oubli était associé de manière indépendante à la non-observance, avec un risque plus de 2,5 fois supérieur (étude de cohorte éthiopienne sur l'observance des exercices). Un rappel s'attaque directement à cette variable, sans pour autant demander au patient d'être plus discipliné qu'il ne l'est déjà.

Les données issues des essais cliniques montrent à quel point un rappel envoyé au bon moment peut faire la différence. Chen et al. (2017) ont envoyé quotidiennement des rappels par SMS à des patients souffrant d’une épaule gelée, en complément d’une brochure, et ont enregistré un taux d’observance de 96,6 % contre 85,2 % pour la brochure seule (essai sur les rappels par SMS de Chen et al.). Bennell et al. (2020) ont envoyé à des patients souffrant de douleurs au genou jusqu’à cinq messages par semaine, dont la fréquence diminuait progressivement, et ont observé des scores d’observance supérieurs à ceux du groupe témoin sur une période de 24 semaines, avec une valeur de p = 0,01. Des rappels courts, envoyés au bon moment, comblent le fossé entre l’intention et l’action.

PhysiApp pour vous grâce à des notifications push et des rappels par SMS qui s'enclenchent selon le calendrier que vous avez défini ; ainsi, le rappel est intégré au programme plutôt que de dépendre de la mémoire du patient. Configurez le rappel lorsque vous créez le programme d'exercices à domicile (HEP), et il fonctionnera sans que vous ayez à vous en occuper à nouveau.

Les rappels ne constituent pas une solution définitive, et c'est d'ailleurs ce qu'indique clairement cette recommandation. Lang et al. (2022) ont constaté que les essais cliniques évaluant l'observance sur une période allant jusqu'à 24 mois ne montraient aucun avantage durable pour les outils numériques (revue de Lang et al. sur les outils numériques d'observance). Les rappels permettent d'obtenir une forte observance au début. Pour la maintenir au-delà des premiers mois, il faut mettre en place une stratégie de rappel, ce que traite la section suivante.

La liste de contrôle du programme d'éducation physique en 10 minutes

Imprimez cette liste ou affichez-la à l'écran pendant la session. Suivez-la dans l'ordre, car chaque étape prépare la suivante.

1. Posez 3 à 4 questions sur le déroulement d'une journée type du patient.
2. Notez quand et où il est réellement possible d'intégrer ces exercices.
3. Prescrivez trois exercices au maximum aux nouveaux patients.
4. Commencez par la dose minimale efficace, puis augmentez-la progressivement.
5. Convenez de la fréquence avec le patient, et non à sa place.
6. Attribuez une vidéo à chaque exercice prescrit.
7. Rédigez chaque consigne en une seule phrase rédigée en langage simple.
8. Utilisez des mots courants et privilégiez la voix active tout au long du texte.
9. Demandez au patient de vous répéter le plan.
10. Configurez un rappel automatique avant leur départ.

Utilisez cette liste à la fin de chaque évaluation : l’ensemble du cadre s’intègre ainsi parfaitement dans la consultation que vous menez déjà. Les trois premiers points proviennent de l’audit du mode de vie et des recherches sur le volume d’activité physique, qui ont montré que les patients à qui l’on avait prescrit deux exercices obtenaient de meilleurs résultats que ceux à qui l’on en avait prescrit huit. Les points 6 à 9 comblent le déficit de compréhension que la faible littératie en santé engendre lors du transfert de prise en charge. Le dernier rappel élimine l’oubli comme variable, car les patients qui se souvenaient de leur programme étaient bien plus susceptibles de le poursuivre.

Veillez à ce que le plan de soins (HEP) final soit suffisamment concis pour que le patient puisse s'en souvenir sans avoir la fiche sous les yeux. S'il n'est pas capable de reformuler le plan, vous aurez encore du travail à faire avant son départ.

Pourquoi même un HEP bien conçu peut perdre du terrain au fil du temps

Même un programme HEP bien conçu a tendance à perdre de son efficacité au-delà de 8 à 12 semaines. La synthèse de Lang et al. (2022) a révélé que 7 essais sur 10 montraient une meilleure observance avec les outils numériques, mais les 3 essais ayant mesuré le suivi à plus long terme (jusqu’à 24 mois) n’ont constaté aucune différence significative entre les groupes utilisant des outils numériques et les groupes témoins. La nouveauté d’un programme s’estompe, les exercices ne semblent plus pertinents et les objectifs initiaux du patient évoluent au fur et à mesure de son rétablissement.

C'est principalement le caractère statique du programme qui est à l'origine de cette perte de performance. Un programme élaboré lors de la première semaine part du principe que le corps est dans un état qui n'existe plus à la dixième semaine, lorsque la force s'est améliorée et que les exercices initiaux sont devenus trop faciles pour susciter encore l'intérêt.

Actualisez le programme à chaque consultation de suivi plutôt que de laisser la première version fonctionner indéfiniment. Augmentez progressivement la charge, remplacez les exercices qui ne constituent plus un défi pour le patient et réajustez la fréquence en fonction de sa routine actuelle. Dans Physitrack, modifier un programme attribué et envoyer la mise à jour vers PhysiApp une minute ; l’actualisation s’intègre donc parfaitement dans la consultation que vous avez déjà programmée. Un programme qui évolue avec le patient lui donne une raison de continuer à ouvrir l’application.

Conclusion

Un patient suit un programme qui s'adapte à son quotidien et abandonne celui qui va à son encontre. Chaque étape de ce cadre vise le même objectif. Vous adaptez le volume, la fréquence et les consignes au mode de vie réel du patient, de sorte que le suivi nécessite moins de volonté et moins d'efforts de mémorisation. Si vous concevez bien le programme, vous aurez déjà accompli la partie la plus difficile du travail d'observance avant même que le patient ne quitte votre cabinet.

Physitrack vous Physitrack les outils nécessaires pour mettre en œuvre ce programme rapidement, grâce à sa bibliothèque de plus de 18 000 exercices, à sa fonction de recherche intelligente et PhysiApp qui permettent au patient de ne pas perdre de vue son programme. Commencez un essai gratuit de 14 jours et élaborez votre prochain programme d'exercices à domicile (HEP) en fonction du quotidien réel du patient.

Questions fréquemment posées

Combien d'exercices un programme à domicile doit-il comporter ? Moins que ce que prescrivent la plupart des cliniciens. Henry et al. (1999) ont constaté que les patients à qui l'on avait prescrit 2 exercices respectaient mieux le programme que ceux à qui l'on en avait prescrit 8, l'observance diminuant dès que le nombre d'exercices atteignait 4 ou plus (revue de Physiopedia sur l'observance des exercices à domicile). Commencez par prescrire 2 ou 3 exercices aux nouveaux patients dans Physitrack n'en ajoutez d'autres qu'après leur retour, une fois qu'ils auront effectué la première série.

Comment faire en sorte que les patients effectuent réellement leurs exercices ? Concevez le programme en fonction du quotidien réel du patient plutôt que de compter sur sa seule volonté. Les oublis et les autres obligations sont à l'origine de la plupart des abandons ; c'est pourquoi un bref bilan du mode de vie, une fréquence négociée et des instructions claires permettent d'éliminer les obstacles avant même qu'ils n'apparaissent. Physitrack vous Physitrack intégrer ces trois éléments dans la prescription lors d'une seule consultation.

Quel est le meilleur format pour les instructions d'un programme d'exercices à domicile ? Une vidéo accompagnée d'un texte rédigé en langage simple. Chung et al. (2020) ont constaté un taux d'adhésion de 75,6 % avec une vidéo accompagnée d'une brochure, contre 55,2 % avec des images seules (étude de Chung et al. sur les instructions vidéo). Physitrack une vidéo de démonstration parmi sa bibliothèque de plus de 18 000 exercices et la diffuse via PhysiApp, afin que le patient puisse observer la bonne technique chez lui.

À quelle fréquence dois-je mettre à jour le programme d’exercices à domicile d’un patient ? Il est préférable de le réactualiser à chaque visite de suivi plutôt que de conserver le programme initial tel quel. Les gains en matière d’observance numérique ont tendance à s’estomper au-delà de 8 à 12 semaines, et trois essais cités dans Lang et al. (2022) n’ont montré aucune différence à long terme à 24 mois en l’absence d’un engagement soutenu (revue de Lang et al. sur les outils d’observance numérique). Une réévaluation programmée permet d’adapter le programme aux capacités actuelles du patient.

L'envoi de rappels améliore-t-il réellement l'observance des programmes de santé à domicile (HEP) ? Oui, lorsque ces rappels sont envoyés à intervalles réguliers et de manière cohérente. Chen et al. (2017) ont rapporté un taux d'observance de 96,6 % avec des rappels quotidiens par SMS, contre 85,2 % sans (essai de Chen et al. sur les rappels par SMS). PhysiApp les rappels par notifications push et par SMS, de sorte que les oublis ne constituent plus un facteur susceptible de mettre fin au programme.