Tratamiento del manguito rotador: una guía por fases para fisioterapeutas

Resumen: qué cubre el tratamiento del manguito rotador

El tratamiento del manguito rotador sigue dos vías clínicas. El tratamiento no quirúrgico se basa en movimientos guiados por los síntomas y en una carga progresiva, mientras que la rehabilitación posquirúrgica protege el tendón reparado durante la cicatrización antes de introducir el movimiento activo y la resistencia.

Ambas vías constan de cuatro fases. La fase protectora o inicial se centra en el control de los síntomas y limita las cargas provocativas. La fase de rango de movimiento activo restaura el movimiento sin ayuda. La fase de fortalecimiento desarrolla la capacidad del manguito rotador y de la escápula. La fase de recuperación funcional prepara al paciente para las exigencias laborales, recreativas o deportivas específicas.

Los fisioterapeutas deben considerar estas fases como una referencia clínica y no como un calendario fijo para el paciente. La progresión depende de la respuesta al dolor, la calidad del movimiento, la amplitud de movimiento, la fuerza, las pruebas funcionales, el estado de los tejidos y las restricciones del cirujano, cuando proceda. Los plazos orientativos facilitan la planificación, pero son los criterios objetivos los que determinan cuándo se avanza en el programa.

Comparación rápida entre los plazos de los tratamientos no quirúrgicos y los posquirúrgicos

La atención no quirúrgica suele introducir el movimiento activo y la resistencia antes, ya que un tendón reparado no requiere protección. La rehabilitación posquirúrgica sigue un programa más conservador, en función del tamaño de la reparación, la calidad de los tejidos, las instrucciones quirúrgicas y la cicatrización del tendón.

Estos intervalos sirven más bien como orientación que como fechas límite. Las características del desgarro, la evolución de los síntomas, los hallazgos quirúrgicos, las comorbilidades y las exigencias funcionales pueden modificar cada plazo.

Tratamiento no quirúrgico: fase protectora y fase temprana

La fase inicial no quirúrgica comienza con la evaluación y suele durar entre dos y cuatro semanas, aunque la evolución debe determinarse en función de la intensidad de los síntomas. El tratamiento tiene como objetivo reducir el dolor, mantener una movilidad cómoda del hombro e introducir una activación muscular con carga baja sin provocar repetidamente el arco de dolor. La bibliografía científica revisada por pares sobre la rehabilitación del manguito rotador respalda, en general, una carga gradual guiada por los síntomas, en lugar de un reposo completo del hombro.

Entre los ejercicios representativos se incluyen los deslizamientos sobre la mesa con apoyo, la estabilización de la escápula y la rotación externa o abducción isométricas suaves dentro de un rango cómodo. Un ejercicio de péndulo puede proporcionar un movimiento de baja carga cuando la elevación activa sigue resultando molesta. El fisioterapeuta también puede prescribir movimientos del codo, la muñeca y la mano cuando los síntomas del hombro han reducido el uso general de la extremidad superior.

Evita la actividad repetitiva por encima de la cabeza, la elevación con carga, los estiramientos forzados en el extremo del rango de movimiento y los movimientos que reproduzcan los síntomas del síndrome de pinzamiento. La intensidad del ejercicio debe reducirse cuando el dolor aumente durante la carga, se mantenga elevado tras la sesión o provoque un claro brote al día siguiente. La prueba de Neer puede ayudar a documentar la provocación de los síntomas durante la exploración del hombro, pero un fisioterapeuta debe interpretarla junto con la anamnesis, los resultados del rango de movimiento, las pruebas de fuerza y otros resultados de la exploración.

El paso a un trabajo activo de amplitud de movimiento requiere que el dolor en reposo y nocturno se mantenga estable o mejore, que el paciente tolere los movimientos pasivos o asistidos y que pueda realizar una activación controlada con carga baja sin que se agraven los síntomas de forma sostenida. El paciente también debe mostrar una mejora en la calidad del movimiento, con un encogimiento de hombros limitado o una compensación mínima del tronco. El simple paso del tiempo no debe ser motivo para avanzar en el tratamiento cuando la actividad diaria o la dosis actual de ejercicio sigan provocando un brote significativo.

Tratamiento no quirúrgico: fase de amplitud de movimiento activa

La amplitud de movimiento activa puede iniciarse una vez que el paciente tolera el movimiento sin ayuda y sin que se produzca un aumento significativo de los síntomas, lo que suele ocurrir entre las dos y las seis primeras semanas. Debe dar prioridad a la elevación controlada, a la recuperación del movimiento funcional y a la mecánica escapulohumeral normal, en lugar de intentar alcanzar inmediatamente la amplitud completa.

Entre los ejercicios representativos para el manguito rotador se incluyen la flexión activa en decúbito supino, los deslizamientos contra la pared y la rotación externa en decúbito lateral sin resistencia. Los ejercicios activos asistidos con bastón o polea pueden facilitar la transición cuando el paciente aún no puede controlar el rango completo de movimiento. Cuando una restricción en la parte anterior del hombro o en los pectorales afecta al movimiento, un estiramiento de baja intensidad en el marco de la puerta puede complementar los ejercicios de movilidad específicos para la articulación. La retracción escapular y la activación del serrato con apoyo pueden corregir la sustitución que se produce durante la elevación.

Evita los movimientos repetitivos que impliquen un arco de movimiento doloroso, la abducción con carga, los estiramientos forzados en el extremo del rango de movimiento y los movimientos rápidos por encima de la cabeza. Reduce el rango de movimiento o vuelve temporalmente al movimiento activo asistido cuando el paciente levante los hombros, incline el tronco o presente un dolor tardío que persista tras el ejercicio. La intensidad del ejercicio debe ajustarse a la respuesta de los síntomas durante la sesión y a lo largo del día siguiente.

Criterios de progresión

Se pasará al fortalecimiento cuando el paciente demuestre una amplitud de movimiento activa casi completa y sin dolor para realizar las tareas cotidianas necesarias. El paciente debe elevar y rotar el brazo sin una sustitución escapular marcada y debe tolerar movimientos repetidos sin resistencia sin que se produzca un aumento sostenido de los síntomas. La rigidez residual por sí sola no siempre impide la progresión, pero los movimientos dolorosos o mal controlados deben retrasar la aplicación de carga externa.

Tratamiento no quirúrgico: fase de fortalecimiento

El fortalecimiento no quirúrgico suele comenzar entre las semanas 4 y 6, una vez que el paciente es capaz de elevar y rotar el brazo de forma activa sin que ello provoque apenas síntomas. Los objetivos son recuperar la capacidad del manguito rotador, mejorar el control de la escápula y preparar el hombro para un esfuerzo cada vez mayor.

Comienza con ejercicios de baja carga que permitan al paciente mantener el control de la cabeza del húmero y de la escápula. Entre los ejercicios representativos para el manguito rotador se incluyen la rotación externa en decúbito lateral, la rotación externa e interna con banda elástica y el codo apoyado, y la escapción dentro de un rango de movimiento tolerable. Los remos, los «serratus punches», los deslizamientos contra la pared y la retracción de la escápula en decúbito prono pueden trabajar la capacidad de los músculos de la escápula.

Aumenta la resistencia, el rango de movimiento, el número de repeticiones o la frecuencia de las sesiones, una variable cada vez. Utiliza la respuesta del paciente durante el ejercicio y a lo largo del día siguiente para ajustar la intensidad. Un aumento sostenido del dolor, la pérdida de movilidad o el deterioro de la calidad del movimiento indican que la carga actual supera el umbral de tolerancia.

Evita las cargas pesadas por encima de la cabeza, los movimientos excéntricos rápidos y los movimientos repetitivos que impliquen un arco de movimiento doloroso durante la primera parte de esta fase. Reduce la resistencia cuando el paciente compense el esfuerzo elevando el hombro, girando el tronco o desplazando el húmero hacia delante. La selección de los ejercicios también debe tener en cuenta la irritabilidad del tendón, las características de la rotura, las exigencias laborales y los hallazgos cervicales o glenohumerales concomitantes.

Se debe avanzar hacia el trabajo de reincorporación funcional cuando el paciente presente un rango de movimiento activo sin dolor o casi sin dolor, tolere una resistencia progresiva sin que se produzca un aumento duradero de los síntomas y realice ejercicios básicos del manguito rotador y de la escápula con un control constante. Estos hallazgos indican que el paciente está preparado para el entrenamiento específico para la tarea. La simetría de la fuerza, la resistencia, la potencia y las pruebas deportivas o laborales forman parte de la fase de reincorporación funcional.

Tratamiento no quirúrgico: fase de recuperación funcional

La fase de recuperación funcional restaura la capacidad necesaria para que el paciente pueda practicar deporte, trabajar o realizar sus actividades cotidianas. La selección de los ejercicios debe reproducir la dirección, la velocidad, la carga y la duración pertinentes. Algunos ejemplos son los lanzamientos a intervalos para un deportista que practique deportes de lanzamiento por encima de la cabeza, el levantamiento progresivo de peso por encima de la cabeza para un profesional de oficios manuales y los movimientos repetitivos de alcanzar objetos o transportarlos para satisfacer las exigencias laborales.

Las pruebas objetivas determinan si la capacidad del hombro se ajusta a esas exigencias. La dinamometría manual permite cuantificar la fuerza de rotación externa, rotación interna y abducción en comparación con el lado no afectado o con un valor de referencia documentado. Las pruebas funcionales, como la prueba de estabilidad de la extremidad superior en cadena cinética cerrada, la prueba de equilibrio en Y del cuarto superior o el lanzamiento de balón medicinal en posición sentada, pueden evaluar el control, la resistencia o la potencia cuando se ajustan a la actividad que debe realizar el paciente. Utiliza las mismas condiciones de prueba en todas las evaluaciones.

Los pacientes deben evitar los aumentos bruscos del volumen de entrenamiento o de trabajo, las cargas repetidas por encima de la cabeza que provoquen dolor y las tareas que se realicen cuando la fatiga provoque una pérdida de control de la escápula o de la articulación glenohumeral. Un plan de exposición gradual permite aumentar una variable cada vez, como la carga o el número de repeticiones, al tiempo que se realiza un seguimiento de la respuesta durante las 24 horas siguientes.

Los criterios de alta incluyen una amplitud de movimiento específica para la actividad que se realice sin dolor, una fuerza objetiva comparable a la del lado no afectado o al nivel basal previo a la lesión, y la superación de las pruebas funcionales sin compensaciones. El paciente también debe ser capaz de soportar sesiones repetidas de deporte o trabajo sin que se produzca un aumento sostenido de los síntomas y demostrar que cuenta con un plan de mantenimiento independiente.

Rehabilitación tras una intervención quirúrgica: fase protectora y fase temprana

La fase de protección suele abarcar las primeras cuatro a seis semanas, aunque las reparaciones de gran envergadura o complejas pueden requerir una inmovilización más prolongada. La unión entre el tendón y el hueso sigue siendo mecánicamente vulnerable durante las primeras fases de la cicatrización, por lo que las observaciones quirúrgicas del cirujano y las restricciones que este establezca tienen prioridad sobre los plazos estándar.

Por lo general, los pacientes llevan un cabestrillo con una almohadilla de abducción, salvo durante la higiene personal y los ejercicios prescritos. Los objetivos iniciales incluyen proteger la reparación, controlar el dolor y la hinchazón, y mantener la movilidad del codo, la muñeca y la mano. La inmovilización de la escápula y los movimientos pasivos del hombro, cuidadosamente dosificados, pueden iniciarse cuando esté permitido.

El movimiento del hombro sigue siendo pasivo durante esta fase. El fisioterapeuta o el brazo no afectado mueven el hombro operado dentro de los límites definidos por el cirujano, normalmente mediante flexión asistida y rotación externa. Algunos protocolos permiten el movimiento pendular, pero el paciente debe evitar utilizar el manguito reparado para generar el movimiento.

Siguen estando contraindicadas la elevación activa del hombro, levantar peso, empujar, tirar y soportar peso con las extremidades superiores. Los pacientes también deben evitar la tracción brusca del brazo y los movimientos que superen los límites prescritos de rotación externa o elevación. Las reparaciones del músculo subescapular pueden requerir restricciones más estrictas de rotación externa, mientras que las reparaciones del manguito posterior pueden limitar la rotación interna y la aducción cruzada.

La progresión depende de la autorización del cirujano y no solo del tiempo transcurrido. Los indicadores típicos incluyen una incisión intacta, dolor en reposo controlado y la capacidad de realizar movimientos pasivos sin necesidad de apoyo externo ni agravamiento de los síntomas. Los objetivos específicos del protocolo suelen incluir aproximadamente 120 grados de flexión pasiva y entre 20 y 30 grados de rotación externa, aunque el tamaño de la reparación y la afectación del tendón pueden modificar esos umbrales. El paciente también debe demostrar un cumplimiento adecuado del uso del cabestrillo y no presentar signos clínicos que justifiquen una reevaluación quirúrgica antes de comenzar con los movimientos activos asistidos.

Rehabilitación tras una intervención quirúrgica: fase de amplitud de movimiento activa

El movimiento activo tras la reparación suele comenzar entre las semanas 6 y 12, pero el protocolo del cirujano, el tamaño de la rotura, la calidad del tejido y la fijación determinan el ritmo. A diferencia del tratamiento no quirúrgico, el tendón reparado sigue necesitando protección mientras el paciente vuelve a aprender a elevar el brazo de forma activa. Confirma que el cirujano te da el visto bueno antes de pasar del movimiento pasivo a otro más activo.

Comienza con ejercicios asistidos de forma activa, como la flexión con varilla en decúbito supino, los deslizamientos sobre mesa con apoyo, los ejercicios con poleas y la elevación asistida por el terapeuta. Avanza hacia la flexión sin asistencia, la escapación y la rotación externa dentro de los límites prescritos. Vigila la aparición de dolor, el aumento tardío de los síntomas y la elevación de la escápula a medida que se reduce la asistencia.

Los pacientes deben seguir evitando los ejercicios con resistencia en el manguito, levantar objetos, empujar, tirar, estirarse bruscamente y apoyar el peso sobre el brazo operado. Los movimientos por detrás de la espalda y la rotación externa en el extremo del rango de movimiento pueden seguir estando restringidos en función del tendón reparado y de las instrucciones del cirujano. Se debe reducir la intensidad de cualquier ejercicio que provoque dolor agudo, aumento del dolor nocturno o dolor de sustitución persistente.

El fortalecimiento debe posponerse hasta que el paciente sea capaz de realizar movimientos activos controlados sin dolor notable ni compensaciones. Entre los criterios habituales para avanzar en la rehabilitación se incluyen la autorización del cirujano, una movilidad pasiva suficiente, una elevación activa cercana al objetivo establecido en el protocolo y la estabilidad de los síntomas tras el programa de ejercicios en casa. Se debe documentar el rango de movimiento de referencia requerido para cada reparación, en lugar de aplicar un umbral único para todos los casos.

Rehabilitación tras una intervención quirúrgica: fase de fortalecimiento

El fortalecimiento resistivo solo debe iniciarse tras recibir la autorización del cirujano y haber alcanzado una amplitud de movimiento activa adecuada. Muchos protocolos introducen una resistencia con carga baja alrededor de las 12 semanas, pero el tamaño de la reparación, la calidad del tejido, la técnica quirúrgica y las intervenciones concomitantes pueden requerir una aplicación de carga más tardía. La interfaz entre el tendón y el hueso continúa remodelándose una vez que mejoran el dolor y la movilidad, por lo que los médicos deben aumentar la resistencia en pequeños pasos, en lugar de basarse únicamente en los síntomas para evaluar si el paciente está preparado.

Empieza con ejercicios isométricos submáximos del manguito rotador y resistencia ligera en rotación externa o interna con el brazo a lo largo del cuerpo. Los remos y la retracción escapular con apoyo pueden ayudar a desarrollar el control periescapular. A medida que mejore la mecánica, añade el movimiento de scaption por debajo de los rangos que provocan síntomas, ejercicios para el serrato y brazos de palanca cada vez más largos.

Evita una resistencia elevada, cargas excéntricas repentinas y rotaciones forzadas en el extremo del rango de movimiento durante la fase inicial de fortalecimiento. El levantamiento por encima de la cabeza y la abducción con resistencia suponen una mayor exigencia para la reparación, especialmente cuando el paciente compensa con la elevación del húmero o con movimientos del tronco. Las reparaciones de gran tamaño y volumen pueden requerir el mantenimiento de estas restricciones durante más tiempo, según el protocolo del cirujano.

Se debe avanzar hacia el trabajo orientado a la recuperación funcional cuando el paciente presente una amplitud de movimiento activa casi completa, con el dolor controlado y sin signo de encogimiento de hombros. El paciente debe tolerar una resistencia progresiva sin que aumente el dolor ni se produzca pérdida de movimiento durante las 24 horas siguientes. La fuerza debe mejorar de forma constante en las pruebas sucesivas, y el cirujano debe autorizar el trabajo con cargas más pesadas o por encima de la cabeza cuando persistan restricciones específicas de la reparación.

Rehabilitación tras una intervención quirúrgica: fase de recuperación funcional

La fase de reincorporación a la actividad suele comenzar entre las 16 y las 20 semanas, pero el tamaño de la reparación, la calidad del tejido, la técnica quirúrgica y las restricciones impuestas por el cirujano pueden retrasar el inicio de dicha fase. La reincorporación total a trabajos exigentes o a la práctica deportiva suele producirse al cabo de seis meses. Las reparaciones de mayor envergadura y los deportes que implican movimientos por encima de la cabeza pueden requerir un proceso de recuperación más prolongado.

El fortalecimiento en la fase final debe desarrollar la fuerza, la resistencia y el control en los rangos de movimiento que requiere la actividad del paciente. Entre las progresiones adecuadas pueden figurar la rotación externa más intensa, los patrones de empuje y tracción, la carga en cadena cerrada y los ejercicios controlados por encima de la cabeza. Los deportistas pueden avanzar hacia ejercicios pliométricos, progresiones de lanzamiento o preparación para el contacto. Las pruebas ocupacionales deben reproducir las tareas requeridas de levantamiento, transporte, empuje o mantenimiento de la carga por encima de la cabeza.

Los pacientes deben evitar los aumentos bruscos de la carga, el ejercicio que provoque mucha fatiga y en el que se deteriore la mecánica de movimiento, así como el contacto sin restricciones o los lanzamientos antes de recibir la autorización médica. El dolor que persista al día siguiente, la pérdida de movilidad o la disminución de la fuerza justifican una nueva evaluación y un ajuste de la carga.

Las decisiones sobre la reincorporación al deporte o al trabajo deben basarse tanto en la autorización del cirujano como en pruebas objetivas. Entre los criterios habituales se incluyen una amplitud de movimiento completa o casi simétrica y sin dolor, la ausencia de movimientos compensatorios de la escápula y una fuerza del manguito rotador que se aproxime a la del lado no afectado. Las pruebas funcionales deben reproducir las exigencias del trabajo o del deporte sin dolor, sin aprensión ni pérdida de control, incluso tras esfuerzos repetidos.

En comparación con el alta sin intervención quirúrgica, la autorización para la actividad física tras una intervención quirúrgica suele requerir una mayor confianza en la cicatrización de los tejidos y en la tolerancia a cargas elevadas repetidas. Un paciente que no se ha sometido a cirugía puede alcanzar los objetivos funcionales a pesar de presentar un déficit moderado de fuerza residual. En el caso de un tendón reparado, suele ser necesario cumplir unos requisitos más estrictos en cuanto a simetría de la fuerza, tolerancia a la carga de trabajo y autorización definida por el cirujano antes de poder participar sin restricciones.

El uso de una plataforma de programas de ejercicio en casa a lo largo de todas las fases

Una plataforma de programas de ejercicios para realizar en casa ayuda a los profesionales sanitarios a garantizar la continuidad de cada fase entre visitas. En Physitrack, un fisioterapeuta puede seleccionar ejercicios específicos para el hombro de la biblioteca de ejercicios, establecer la frecuencia y las instrucciones, y enviar el programa a través de PhysiApp. El profesional sanitario sigue siendo responsable de la selección de los ejercicios, las precauciones, los criterios de progresión y la duración.

Los profesionales sanitarios pueden revisar el programa asignado cuando un paciente cumpla los criterios para pasar a la siguiente fase. Por ejemplo, el fisioterapeuta puede eliminar los ejercicios de movilidad protegida, introducir movimientos activos y, más adelante, añadir ejercicios de resistencia o específicos para determinadas tareas sin necesidad de crear un programa aparte.

PhysiApp Registra más datos que el mero hecho de que el paciente haya abierto la aplicación. El panel de control del profesional sanitario recibe las sesiones completadas, las series y repeticiones registradas, así como las valoraciones del dolor y la dificultad comunicadas por el paciente. Estos registros proporcionan al fisioterapeuta información a nivel de sesión que puede revisar junto con los resultados de la exploración, en lugar de basarse únicamente en lo que el paciente recuerde en la siguiente cita. Las respuestas relacionadas con el dolor o una disminución en la realización de los ejercicios pueden motivar una reevaluación, pero la plataforma no determina si el tendón puede tolerar una progresión.

Preguntas frecuentes

• ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento no quirúrgico del manguito rotador? Los profesionales sanitarios suelen reevaluar la respuesta al tratamiento al cabo de entre 6 y 12 semanas, aunque la recuperación para realizar trabajos o deportes de alta exigencia puede llevar varios meses. El programa « Physitrack » permite al fisioterapeuta adaptar el programa de ejercicios en casa a medida que cambian los síntomas y la capacidad del paciente. Las reevaluaciones programadas ayudan a determinar si es adecuado continuar con el tratamiento conservador o si es necesario realizar una evaluación médica más exhaustiva.

• ¿Cuándo se puede empezar con el fortalecimiento tras una reparación del manguito rotador? El fortalecimiento con resistencia suele comenzar alrededor de las semanas 10 a 12 del postoperatorio, pero el tamaño de la rotura, la calidad de la reparación, las restricciones del cirujano y el control del movimiento activo determinan la decisión. El método « Physitrack » permite al fisioterapeuta introducir ejercicios de resistencia sin necesidad de rediseñar todo el programa. El calendario basado en criterios evita una carga prematura sobre la reparación.

• ¿Qué ejercicios están contraindicados durante la fase inicial del tratamiento? En la fase inicial del tratamiento no quirúrgico se deben evitar los movimientos que provoquen un dolor intenso, mientras que en la fase inicial tras la cirugía se suelen excluir, por lo general, los movimientos activos del hombro, los ejercicios de carga con resistencia del manguito rotador y el levantamiento de peso hasta que se autorice. Physitrack permite al fisioterapeuta eliminar o sustituir ejercicios que provoquen dolor entre una visita y otra. Las instrucciones claras del programa reducen la exposición accidental a cargas ajenas a la fase actual.

• ¿Cómo deben determinar los fisioterapeutas los criterios de progresión? Los criterios de progresión combinan la respuesta de los síntomas con medidas objetivas del rango de movimiento, la fuerza, el control del movimiento y la tolerancia a las tareas. El registro de la evolución del paciente ( Physitrack ) recoge la realización de los ejercicios, las series y repeticiones prescritas, así como el dolor o las dificultades comunicadas por el paciente. Estos registros sirven de apoyo para la reevaluación, pero no sustituyen a los resultados de la exploración ni a las restricciones impuestas por el cirujano.

Puntos clave para elaborar un protocolo sobre el manguito rotador

Se debe avanzar en el tratamiento de cada paciente cuando el estado de los tejidos y los hallazgos objetivos justifiquen la siguiente fase de carga, y no simplemente porque haya llegado una fecha determinada. Las restricciones posteriores a la reparación tienen prioridad, ya que la técnica quirúrgica, las características de la rotura y las instrucciones del cirujano influyen en la seguridad a la hora de aplicar carga.

En el conjunto de los casos, una plataforma de programas de ejercicios en casa puede facilitar la gestión de la progresión basada en criterios. Los profesionales sanitarios pueden actualizar los ejercicios asignados tras una nueva evaluación y revisar los datos de cumplimiento antes de decidir si el paciente ha tolerado bien la fase actual. El fisioterapeuta sigue siendo el responsable de todas las decisiones relativas a la progresión.