Disfunción del tendón tibial posterior

El músculo tibial posterior es el principal estabilizador dinámico del arco longitudinal medial del pie, y también invierte, aduce y flexiona plantarmente el pie. Su disfunción provoca un aplanamiento del arco longitudinal, lo que contribuye al dolor y al deterioro funcional en la PTTD.

Causas de la PTTD

La disfunción del tendón tibial posterior (PTTD) es una afección compleja con una etiología multifactorial, lo que significa que no existe una única causa universalmente aceptada. En general, se entiende como una afección degenerativa caracterizada por cambios patológicos en el tendón tibial posterior, que a menudo provoca el colapso del arco longitudinal medial, una deformidad en valgo del retropié y la abducción del antepié. Este proceso implica una debilidad del músculo tibial posterior y de su tendón. Estos son los factores clave que contribuyen al desarrollo de la PTTD:

Tensión mecánica y uso excesivo:

• Una tensión excesiva en el tendón tibial posterior puede provocar una tendinopatía.
• Se trata de una lesión por sobreuso, especialmente asociada a actividades relacionadas con el deporte en las que las repeticiones y la velocidad de carga aumentan considerablemente.
• Los factores mecánicos incluyen el deterioro de la tendinopatía, el deterioro funcional, la anomalía de la articulación talocrural, la tensión/tracción de los tejidos blandos, el pie plano preexistente y la pronación funcional excesiva.
• El trayecto anatómico del tendón tibial posterior, que realiza un giro pronunciado alrededor del maléolo medial, también puede contribuir a esta afección.

Deformidad y biomecánica del pie:

• La PTTD suele ir acompañada de la deformidad del pie planovalgo (pie plano). Existe consenso en que la PTTD y el pie planovalgo están estrechamente relacionados. Sin embargo, no está claro si la disfunción musculotendinosa es consecuencia de la deformidad del pie o si es la causa de la deformación del pie.
• Los pacientes suelen presentar una postura pronada del pie y un aumento de la pronación en la región de la articulación astrágalo-navicular durante las actividades en las que soportan peso, como saltar o brincar.
• Los estudios biomecánicos indican que la PTTD se asocia a un aumento de la abducción del antepié y la eversión del retropié durante el ciclo de la marcha.
• La debilidad de la cadera y el tobillo y la falta de equilibrio también son hallazgos asociados.

Factores demográficos y sistémicos:

• Edad y sexo: La PTTD se observa con frecuencia en mujeres de mediana edad, en particular en las mayores de 40 años. La mayoría de los estudios sobre PTTD reclutan pacientes con una edad media o mediana superior a los 40 años y participantes predominantemente o en su totalidad mujeres.
• Índice de masa corporal (IMC): Los pacientes con PTTD tienden a tener un IMC más alto, a menudo categorizado como sobrepeso (IMC > 25 kg/m$^2$). La carga anormal del arco debido a la obesidad se considera un factor.
• Trastornos inflamatorios: Afecciones como la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias se identifican como causas.
• Traumatismos: Pueden notificarse antecedentes de lesiones traumáticas agudas.
• Afecciones metabólicas: Factores como el aumento del colesterol, la menopausia, la diabetes y la hipertensión están relacionados con la PTTD.
• Otros factores de riesgo: También se señalan las infecciones, el proceso de envejecimiento, el embarazo, las alteraciones microvasculares o macrovasculares, el tabaquismo, la exposición localizada a esteroides, el uso prolongado de medicamentos y los traumatismos/cirugías anteriores del retropié.
• Discrepancia en la longitud de las piernas (DLP): Los estudios sugieren que se encuentra una mayor prevalencia de L LD y mayores valores absolutos/relativos de LLD en pacientes con PTTD, lo que indica que la LLD puede ser un factor de riesgo.

La PTTD es una enfermedad progresiva. La clasificación de Johnson & Strom divide la PTTD en estadios: los estadios I y II implican una estructura flexible del pie que suele ser susceptible de tratamiento no quirúrgico, mientras que los estadios III y IV implican un aplanamiento rígido del arco longitudinal y otros cambios degenerativos. La falta de un diagnóstico precoz o la ausencia del mismo pueden poner en riesgo la progresión del trastorno.

El diagnóstico de la disfunción del tendón tibial posterior (PTTD) es principalmente un diagnóstico clínico que se basa en la experiencia, los conocimientos y la interpretación de los síntomas y los hallazgos objetivos del paciente por parte del profesional sanitario. Es crucial realizar un diagnóstico precoz, ya que la PTTD es una afección progresiva que puede provocar una deformidad grave del pie si no se trata eficazmente.

Evaluación clínica: Hallazgos subjetivos y objetivos

Un examen clínico exhaustivo implica recabar informes subjetivos del paciente y realizar pruebas objetivas.

Síntomas comunicados por los pacientes:

• Dolor e hinchazón: Los pacientes suelen quejarse de dolor e hinchazón detrás de la cara medial del tobillo (maléolo medial). Esta molestia puede extenderse más arriba de la pierna hacia la rodilla o sentirse profunda en la cara proximal medial y posterior de la tibia. El dolor suele describirse como una lesión por sobreuso, empeora con la actividad y causa sensibilidad focal. A medida que la afección progresa, también puede manifestarse dolor en la cara lateral del tobillo o en la zona del seno del tarso.
• Aplanamiento/Deformidad del pie: Los pacientes pueden notar un aplanamiento progresivo del pie, una pérdida del arco longitudinal medial y una sensación de caminar sobre la parte interior del pie. Esto puede provocar una disminución de la estabilidad al caminar, especialmente en superficies irregulares.
• Limitaciones funcionales: Los individuos a menudo experimentan dificultades con actividades como aumentar los niveles de entrenamiento, trotar suavemente o caminar. También es posible que no puedan ponerse de puntillas sin sentir un dolor intenso.

Examen físico:

• Observación visual en posición estática:
  • Un perfil de arco caído.
  • Articulación astrágalo-navicular desviada medialmente.
  • Un antepié en abducción (a menudo denominado "signo de demasiados dedos", en el que desde detrás del paciente se ven más dedos de lo habitual).
  • Calcáneo evertido (hueso del talón girado hacia fuera).
  • Leve hinchazón y sensibilidad ligeramente por detrás del maléolo medial a la inspección y palpación.
• Pruebas funcionales:
  • Pruebas de elevación del talón simple y doble: Son cruciales para evaluar la función del tibial posterior. En una prueba positiva para la PTTD, al paciente le resultará difícil o imposible realizarla debido al dolor y la debilidad, y es posible que el calcáneo (hueso del talón) no se invierta (gire hacia dentro) como lo haría normalmente. La elevación del talón con una sola extremidad se considera la prueba clínica más fiable para detectar la tendinopatía tibial posterior (TPT), una fase temprana de la PTTD.
  • Pruebas de resistencia: Se producirá dolor al palpar el tendón tibial posterior detrás del maléolo medial, y puede observarse debilidad en los inversores y evertores del pie. Los pacientes con PTTD suelen mostrar una reducción de la fuerza de inversión subastragalina y de aducción del antepié.
  • Análisis de la marcha: Puede revelar valgo del retropié y sobrepronación en mediopié. Los estudios biomecánicos caracterizan la PTTD con un aumento de la abducción del antepié y la eversión del retropié durante el ciclo de la marcha. Los pacientes con PTTD también muestran mecanismos de control postural alterados durante la marcha, con un movimiento del centro de presión (COP) desplazado medialmente durante la fase de apoyo único de la marcha, lo que indica una estrategia postural más cautelosa y conservadora. Pueden presentar una mayor relación de doble apoyo y una disminución del movimiento y la velocidad anteroposterior del COP.
  • Prueba de caída navicular: Esta prueba puede evaluar la altura del arco longitudinal medial, con hallazgos como que la prominencia navicular esté 2-3mm por debajo de la línea observada.
  • Pruebas de equilibrio: Los pacientes con PTTD suelen tener una tasa de éxito reducida en las pruebas de equilibrio en bipedestación unipedal en comparación con los controles y pueden mostrar un mayor desplazamiento anteroposterior del centro de presión.

Clasificación de los estadios de la PTTD:

El sistema de clasificación de Johnson & Strom, a menudo con la modificación de Myerson, se utiliza ampliamente para clasificar la PTTD en cuatro estadios progresivos, lo que ayuda a orientar las decisiones de tratamiento.

• Estadio I: Se caracteriza por una longitud normal del tendón, aparición gradual de dolor de leve a moderado, sensibilidad alrededor del maléolo medial hasta su inserción navicular, leve hinchazón y leve debilidad en la prueba de elevación del talón, pero con un arco longitudinal medial intacto.
• Estadio II: Afecta a un tendón alargado, evoluciona a lo largo de varios meses o años, con inflamación y sensibilidad moderadas. La prueba del talón único se vuelve anormal, y hay una deformidad flexible del pie plano con el característico "signo de los dedos de más".
• Estadio III: El tendón está elongado o roto y puede ser menos doloroso. Hay cambios degenerativos en la articulación subastragalina, se desarrolla una deformidad fija del pie plano y el dolor puede desplazarse a la zona lateral del retropié/sinus tarsi debido al pinzamiento.
• Estadio IV: Implica cambios degenerativos tanto en la articulación subastragalina como en la del tobillo, con fijación del retropié en eversión e incongruencia del tobillo, a menudo debido al compromiso del ligamento deltoideo que conduce a una artritis tibiotalar lateral.

Es importante señalar que, aunque la PTTD se utiliza a menudo indistintamente con "deformidad del pie plano adquirida en la edad adulta" (AAFD), propuestas recientes sugieren utilizar "tendinopatía tibial posterior" (TPT) para los estadios iniciales (estadio I de Johnson y Strom y parte del estadio II) para referirse específicamente a la patología tendinosa en sí, distinguiéndola de la deformidad del pie en general. A pesar de su elevada prevalencia, la PTTD a menudo no se diagnostica formalmente hasta estadios más avanzados, lo que conlleva posibles retrasos en el tratamiento adecuado.

TBD

Los tratamientos no quirúrgicos suelen recomendarse para las primeras fases de la disfunción del tendón tibial posterior (PTTD), concretamente las fases I y II, antes de que la estructura del pie se vuelva rígida.

Los tratamientos no quirúrgicos más eficaces para la PTTD suelen implicar una combinación de enfoques, con especial énfasis en tipos específicos de ejercicio y el uso de órtesis de pie.

• Combinación de órtesis de pie y ejercicio:
  • Un ensayo controlado aleatorizado de alta calidad descubrió que los pacientes con PTTD se benefician más de una combinación de ortesis de pie y ejercicio tras un periodo de intervención de 12 semanas.
  • Las revisiones sistemáticas indican que las órtesis junto con ejercicios de estiramiento y fortalecimiento tuvieron resultados más favorables que las órtesis y los estiramientos solos. Esta combinación conduce a un mayor efecto del tratamiento.
• Ejercicios excéntricos de fortalecimiento:
  • El entrenamiento de resistencia excéntrica se destaca como un método clínicamente beneficioso y eficaz para la reducción del dolor y la mejora de la fuerza muscular en la tendinopatía tibial posterior cuando se prescribe a una dosis adecuada.
  • Las fuentes sugieren que los ejercicios excéntricos parecen tener un mayor impacto en el alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida en comparación con los estiramientos y/o los ejercicios concéntricos.
  • Un ensayo controlado aleatorizado demostró que la mayor mejoría en las puntuaciones del Índice de Función del Pie (FFI ) se observó en los pacientes que realizaban ejercicios excéntricos del tendón tibial posterior, en comparación con los que hacían sólo ortesis con estiramientos, u ortesis con estiramientos y ejercicios concéntricos.
  • Esta superioridad de los ejercicios excéntricos se atribuye a la capacidad de aplicar cargas más elevadas a través del tendón durante estos ejercicios, lo cual es crucial para provocar cambios fisiológicos en el tendón. La intención de estos ejercicios es mejorar la fuerza muscular.
  • Una revisión sistemática concluyó que los ejercicios excéntricos pueden ser superiores para mejorar el dolor, la discapacidad y la función general del pie autodeclarada que los ejercicios concéntricos y las ortesis y estiramientos del pie solos.
  • Ejemplos de ejercicios excéntricos son los movimientos de descenso del talón realizados en el borde de una escalera desde una posición de pantorrilla levantada, a menudo con una carga creciente.
• Ortesis de pie (y calzado de apoyo):
  • Las órtesis de pie suelen considerarse el enfoque de primera línea para el tratamiento no quirúrgico.
  • Su objetivo es estabilizar el pie, evitar que se adapte a una posición aplanada y reducir la tensión sobre el tendón tibial posterior durante las actividades en las que se soporta peso.
  • Para favorecer la estabilidad del retropié y corregir la posición del pie se utilizan órtesis hechas a medida, diseñadas con características como el soporte del arco longitudinal medial y un talón en forma de cuenco.
  • El uso de calzado de apoyo junto con órtesis puede optimizar las posibilidades de recuperación no quirúrgica.
  • Los estudios han demostrado que las órtesis pueden disminuir el dolor y aumentar la funcionalidad, ayudando a los pacientes a evitar la cirugía en un número significativo de casos.
• Educación del paciente y gestión de la carga:
  • Es esencial educar a los pacientes sobre la naturaleza de la PTTD y la importancia de la rehabilitación para prevenir la progresión.
  • La gestión adecuada de la carga se considera el componente más importante de la rehabilitación de las tendinopatías. Esto implica tanto la reducción de las cargas de compresión como de tracción sobre el tendón.

Referencias:

Adukia, V., Trivedi, R., Houchen-Wolloff, L., Mangwani, J., O'Neill, S., Divall, P., & Vaishya, R. (2025). Non-operative and operative management of posterior tibialis tendon dysfunction - A systematic review and meta-analysis. Journal of Arthroscopic Surgery and Sports Medicine. https://doi.org/10.25259/JASSM_43_2024

Concannon, M. (2012). Tratamientos para la disfunción del tendón tibial posterior. Practice Nursing, 23(8), 389-393. https://doi.org/10.12968/pnur.2012.23.8.389

Samardzic, V., & Zlatičanin, R. (2023). Ejercicio excéntrico en el tratamiento de la tendinopatía tibial posterior: A case report. International Journal of Medical Reviews and Case Reports. https://doi.org/10.5455/IJMRCR.172-1662322943

Blasimann, A., Eichelberger, P., Brülhart, Y., El-Masri, I., Flückiger, G., Frauchiger, L., Huber, M., Weber, M., Krause, F. G., & Baur, H. (2015). Tratamiento no quirúrgico del dolor asociado a la disfunción del tendón tibial posterior: Protocolo de estudio para un ensayo clínico aleatorizado. Journal of Foot and Ankle Research, 8(1). https://doi.org/10.1186/s13047-015-0095-4

Rhim, H. C., Dhawan, R., Gureck, A. E., Lieberman, D. E., Nolan, D. C., Elshafey, R., & Tenforde, A. S. (2022). Characteristics and future direction of tibialis posterior tendinopathy research: A scoping review. Medicina, 58(12), 1858. https://doi.org/10.3390/medicina58121858

Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R., & Vicenzino, B. (2018). Ejercicio para la disfunción del tendón tibial posterior: Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados y guías clínicas. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000430. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2018-000430

Dooley, S. W., Evashwick-Rogler, T., Murawski, C. D., Guyton, G. P., & Smyth, N. A. (2022). Flexor digitorum longus transfer for posterior tibial tendon dysfunction is the standard of care: Does the evidence support it? Foot & Ankle Orthopaedics, 7(1). https://doi.org/10.1177/2473011421S00180

Wang, J., Latt, L. D., Martin, R. D., & Mannen, E. M. (2022). Postural control differences between patients with posterior tibial tendon dysfunction and healthy people during gait. Revista Internacional de Investigación Medioambiental y Salud Pública, 19(3), 1301. https://doi.org/10.3390/ijerph19031301

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