La brecha en el cumplimiento de los ejercicios en casa en la fisioterapia india

En resumen

La falta de cumplimiento de los ejercicios en casa en la fisioterapia india es un problema de formato, no de adopción de la tecnología. Los pacientes ya confían en sus teléfonos móviles. Lo que les llega carece de estructura.

• La mayoría de las visitas al especialista terminan con un familiar grabando con el móvil un vídeo movido en el que el médico muestra un ejercicio, sin indicar series, repeticiones, tiempo de mantenimiento ni progresión.
• A continuación, los pacientes adivinan la dosis, realizan el movimiento de forma incorrecta o no lo hacen en absoluto, y vuelven con la misma queja.
• El médico no dispone de datos sobre el cumplimiento terapéutico, por lo que las visitas de seguimiento se dedican a volver a explicar el tratamiento en lugar de avanzar en él, y los fisioterapeutas a los que se deriva el paciente vuelven a evaluar el caso desde cero.
• La India es un país en el que priman los dispositivos móviles y donde WhatsApp es una herramienta habitual, por lo que lo que falta es un programa educativo de salud (HEP) en formato de vídeo bien estructurado, con una dosificación adecuada, recordatorios, visibilidad del cumplimiento y difusión en varios idiomas.

El programa de ejercicios en casa que, en realidad, no es más que un vídeo para el móvil

Un cirujano de columna termina la consulta y se levanta para mostrar cómo se hace el «puente» o el «pájaro-perro». El hijo del paciente saca su móvil y empieza a grabar, moviendo la cámara por encima del hombro del cirujano para captar el movimiento. El vídeo dura once segundos. Alguien en la sala dice «ya lo tengo», y la familia se marcha con el vídeo guardado en un hilo de chat, en algún lugar entre una foto de la comida y un mensaje de «buenos días» reenviado.

Ese vídeo es el programa completo de ejercicios para hacer en casa. Muestra una repetición de un movimiento, realizada una sola vez por alguien que no es el paciente. El cirujano sabe que este ejercicio debe realizarse en tres series de diez repeticiones, manteniendo la posición durante cinco segundos en el punto más alto, dos veces al día. Nada de eso aparece en el vídeo. La cámara ha captado la forma del movimiento, pero nada sobre la intensidad.

Las indicaciones de la forma desaparecen de la misma manera. Cuando el cirujano hizo la demostración, el cuello se mantuvo en posición neutra y la pelvis nivelada; correcciones que el ojo del paciente nunca percibió porque este estaba mirando el vídeo del familiar en lugar de fijarse en el movimiento en sí. En casa, el hijo reproduce el vídeo y el padre imita lo que ve. Arquea la zona lumbar para alcanzar la posición. Aguanta la respiración. No hay nadie allí para decirle que la rodilla se está hundiendo hacia dentro.

Dos semanas después, ese mismo vídeo sigue siendo la única referencia. No se plantea ningún paso siguiente, ninguna variante más difícil una vez que la primera se vuelve fácil, ni ninguna indicación de que el paciente se haya ganado el avance. El vídeo, que capturó un único instante en la clínica, congela también la recuperación en ese mismo instante.

Esta escena se repite a diario en clínicas ortopédicas, consultas de fisioterapia y visitas de seguimiento quirúrgico en la India, y todos los profesionales sanitarios que lean esto han visto alguna vez a un familiar sacar el móvil. El instinto no les falla. El paciente quiere llevarse los ejercicios a casa. Lo que sale de la consulta es una grabación de una demostración, y una grabación de una demostración no es un programa.

Por qué un vídeo grabado con el móvil dificulta el cumplimiento de un programa de ejercicio en casa

Un vídeo grabado con el móvil muestra cómo es un ejercicio, pero no aporta ninguna de las informaciones que hacen que un ejercicio sea eficaz. El paciente observa cómo se mueve el terapeuta una vez y, a continuación, pulsa el botón de grabar. Lo que el vídeo omite es la dosificación: cuántas series, cuántas repeticiones, cuánto tiempo mantener la postura, cuántos días a la semana y cuándo aumentar la intensidad. Sin esas cifras, el paciente tiene que adivinar. La mayoría se queda por lo bajo, realiza el movimiento unas cuantas veces cuando el dolor se intensifica y se detiene cuando este remite.

Esa suposición da lugar al primer fallo de la cadena: la adherencia se desmorona porque nunca hubo un plan al que adherirse. Un paciente con problemas en el hombro que debería realizar tres series de diez repeticiones con una retención de cinco segundos hace, en cambio, unas cuantas repeticiones sin más delante del espejo. El movimiento puede incluso ser incorrecto, ya que un simple vídeo mudo no puede corregir una espalda encorvada o una cadera que compensa. Una forma incorrecta somete a una carga insuficiente al tejido objetivo o lo agrava, y el paciente no nota ningún progreso al cabo de dos semanas.

El segundo fallo recae en el profesional sanitario. Cuando el paciente regresa, el profesional no tiene constancia de lo que ha ocurrido en casa. No hay ningún registro de las sesiones realizadas, ninguna nota sobre qué ejercicios le causaban dolor, ni indicio alguno de que el paciente dejara de hacerlos el cuarto día. La visita de seguimiento se convierte en una segunda evaluación. El profesional dedica la cita a reconstruir lo que debería haber sido evidente desde el principio y, a continuación, vuelve a explicar los mismos ejercicios a otro miembro de la familia que sostiene otro teléfono. El tratamiento no avanza. Vuelve a empezar desde cero.

El traspaso de la derivación se produce de la misma manera, solo que peor. Un cirujano de columna o un traumatólogo examina al paciente, le muestra algunos movimientos y lo deriva a un fisioterapeuta. Esa derivación no va acompañada de ninguna información estructurada. Ni una lista de ejercicios, ni cargas prescritas, ni un registro de lo que el paciente ha hecho desde la visita al especialista. El fisioterapeuta que recibe al paciente solo cuenta con un vídeo grabado con el móvil y un historial verbal impreciso, por lo que la primera sesión de fisioterapia se convierte en una reevaluación completa en lugar de una continuación de la atención que el especialista ya había iniciado.

Para un paciente que paga por cuenta propia, esa reevaluación supone una sesión que se paga dos veces: una para que le digan qué debe hacer y otra para que alguien nuevo le repita lo mismo. El coste clínico también se acumula. Cada semana dedicada a volver a diagnosticar es una semana en la que el tejido no recibe una carga progresiva, y los plazos de recuperación en los casos posquirúrgicos y ortopédicos no permanecen abiertos indefinidamente. El paciente que acudió con un problema manejable vuelve con la misma dolencia, ahora con varias semanas de antigüedad, y a menudo más desanimado que antes.

Nada de esto se debe a la pereza del paciente ni a la negligencia del profesional sanitario. El vídeo, sencillamente, no puede mantener una estructura, y es precisamente la estructura la que cura al paciente.

Por qué se trata de un problema de formato y no de tecnología

La razón por la que persisten esos vídeos temblorosos grabados con el móvil no es que los pacientes indios se resistan a la atención digital. Es que nadie les ha proporcionado una versión estructurada de lo que el profesional sanitario quiere que hagan. La India funciona a través del móvil. Los pacientes reservan citas, pagan facturas y ven horas de vídeos instructivos cada día, y la mayoría lo hace a través de WhatsApp antes que por cualquier otro medio. La disposición a aprender a través de una pantalla nunca se ha puesto en duda.

Esa distinción es importante porque replantea todo el problema. Si se aborda esto como una falta de adopción, se llega a la conclusión de que hay que convencer a los pacientes, por lo que se dedica esfuerzo a la formación, los incentivos y el acompañamiento para que empiecen a utilizar una nueva aplicación. Ese esfuerzo está mal enfocado. El paciente que grabó al fisioterapeuta con el móvil de un familiar ya confía en ese canal y ya ha intentado seguir el ejercicio. Lo que falló fue el contenido que le llegó, no su disposición a utilizarlo.

Si lo interpretamos como un problema de formato, la solución se vuelve concreta. Un paciente que reciba un vídeo del tamaño de un mensaje de WhatsApp en el que se muestra un único ejercicio, sin indicar el número de repeticiones ni un horario, realizará el ejercicio tal y como sugiere el vídeo, que suele estar movido, es decir, de forma inconsistente y, a menudo, incorrecta. Si se le ofrece a ese mismo paciente el mismo canal, pero con el ejercicio integrado en un programa, su comportamiento cambia porque la instrucción transmite por fin la información que el profesional sanitario pretendía transmitir.

Así pues, la cuestión pasa de cómo convencer a los pacientes para que utilicen sus teléfonos a qué debe contener realmente un programa impartido a través del teléfono. Un programa estructurado de ejercicios en casa debe especificar los ejercicios correctos, las series, las repeticiones y los tiempos de mantenimiento, así como una guía para ir avanzando con el tiempo. Debe recordar al paciente lo que tiene que hacer sin que un profesional sanitario tenga que estar persiguiéndole. Debe llegar a los pacientes en el idioma que hablan en casa, lo que en la India significa más de uno. Y tiene que enviar información de vuelta, para que el profesional sanitario responsable del tratamiento pueda comprobar si se está siguiendo el programa. Esos requisitos definen la alternativa al vídeo por teléfono, y el resto de este artículo los analiza en detalle.

Qué sustituye y qué aporta un programa estructurado de ejercicios en casa

Un programa estructurado de ejercicios para realizar en casa sustituye al vídeo por teléfono por unas instrucciones concretas que el paciente puede seguir sin tener que adivinar nada.

La dosificación correcta es lo primero que aporta el formato estructurado, y pone fin a la situación en la que los pacientes tenían que adivinar la cantidad que debían realizar. Cada ejercicio incluye series, repeticiones y tiempos de mantenimiento específicos, por lo que el paciente deja de realizar una dosificación insuficiente por precaución o excesiva hasta el punto de agravar la lesión. El programa indica las cifras con claridad, y el paciente se guía por ellas en lugar de por un vago recuerdo de lo que le dijo el cirujano.

La lógica de progresión corrige el fallo por el que el vídeo del móvil nunca cambia. Un vídeo grabado limita al paciente a los ejercicios de la primera semana durante toda la recuperación, mucho después de que esos movimientos hayan dejado de ser útiles. Un programa estructurado permite al profesional sanitario aumentar la dificultad, añadir carga o cambiar de ejercicios a medida que el paciente mejora, de modo que la prescripción se adapta a la recuperación en lugar de quedarse estancada al principio de la misma.

Los recordatorios subsanan el fallo que se producía cuando el programa quedaba sin abrir. Los pacientes se olvidan, y un vídeo perdido entre las fotos del carrete no tiene forma de recordárselo. Un programa de ejercicios en casa (HEP) estructurado envía al paciente un recordatorio para que complete la sesión, lo que convierte una buena intención en una repetición registrada.

La visibilidad del cumplimiento pone fin a la situación en la que el profesional sanitario actuaba a ciegas. Cuando el paciente marca una sesión como completada o registra el dolor y el esfuerzo, esa información llega al profesional sanitario responsable del tratamiento, quien puede comprobar si se está siguiendo el programa antes de la siguiente visita. Un fisioterapeuta que inicia la consulta de seguimiento sabiendo ya que el paciente se ha saltado la mitad de las sesiones dedica la consulta a ajustar el plan, en lugar de interrogar a un familiar sobre lo que ha ocurrido en casa.

La oferta multilingüe debe figurar en esta lista, y no como un simple extra. Un paciente de Chennai y otro de Lucknow no leen las mismas instrucciones, y unas indicaciones para realizar ejercicios redactadas en inglés resultan inútiles para una gran parte de las personas que más necesitan seguirlas correctamente. Ofrecer el mismo programa estructurado en el propio idioma del paciente garantiza que las indicaciones sobre la dosis y la forma lleguen realmente a su destino, y una clínica que atienda a una población de pacientes con diversidad lingüística puede prescribir una sola vez y llegar a todos. La estructura solo es tan buena como la capacidad del paciente para leerla, por lo que el idioma forma parte de la estructura, no es una capa de traducción añadida a posteriori.

Así es como se aplica en un caso habitual. Un paciente derivado tras un problema de hernia discal lumbar suele necesitar un pequeño conjunto de movimientos básicos, no una lista extensa. Un profesional sanitario que elabore ese programa a partir de una biblioteca estructurada incluiría normalmente una inclinación pélvica, un «bird-dog», un puente glúteo y una progresión del «bird-dog» al «dead bug», cada uno de ellos especificado en dos o tres series de ocho a doce repeticiones, manteniendo la posición durante cinco segundos en el extremo del rango de movimiento, una o dos veces al día. La versión estructurada de este programa indica cada uno de esos valores junto a su vídeo, realiza un seguimiento de las sesiones que el paciente ha completado realmente y avisa al profesional sanitario de que debe aumentar la carga una vez que los índices de cumplimiento y de dolor lo permitan. Esa es la diferencia entre entregarle a alguien un vídeo y entregarle un plan.

A quién va dirigido: especialistas, fisioterapeutas y propietarios de clínicas

Un especialista que deriva a un paciente le prescribe ejercicio del mismo modo que le receta medicación, con una dosis prevista y un resultado esperado. El problema es que un cirujano de columna o un traumatólogo que muestra un movimiento a través del teléfono no tiene forma de saber si el paciente lo ha realizado correctamente, con la frecuencia adecuada o si, de hecho, lo ha hecho. Un programa estructurado de ejercicios en casa cierra ese círculo. Cuando el cirujano puede comprobar que el paciente ha completado cuatro de las cinco sesiones semanales y ha registrado sus puntuaciones de dolor, la derivación se convierte en una prescripción en cuya cumplimiento puede confiar realmente. Esa confianza es fundamental a la hora de decidir si un paciente necesita un seguimiento quirúrgico o si, simplemente, no está realizando la rehabilitación.

Los fisioterapeutas recuperan la parte de la consulta que pierden debido a la repetición. Sin un programa estructurado, el fisioterapeuta que atiende al paciente dedica la primera cita a volver a explicar los ejercicios que el especialista ya había mostrado, y luego pasa cada visita de seguimiento volviendo a enseñar la técnica porque el paciente ha olvidado la corrección de la última vez. Un programa basado en vídeos, con series, repeticiones y tiempos de mantenimiento correctos, transmite esa instrucción entre visitas, de modo que el fisioterapeuta entra en la consulta sabiendo ya lo que ha hecho el paciente y en qué aspectos ha tenido dificultades. Esto libera tiempo en la cita para dedicarlo al tratamiento manual y a la progresión, en lugar de a la revisión. El valor clínico es evidente: el tiempo de la consulta dedicado al tratamiento produce mejores resultados que el dedicado a recordar lo ya visto.

Los propietarios de las clínicas obtienen un factor diferenciador que los pacientes pueden percibir, lo cual es importante en un mercado en el que la fisioterapia se paga de su propio bolsillo. Un paciente que elige entre distintas clínicas compara los resultados y la experiencia, no la cobertura del seguro, ya que no hay ninguna que comparar. Una clínica que envía a los pacientes a casa con un programa que pueden seguir, en un idioma que entienden, con recordatorios que les ayudan a mantener el rumbo, consigue una adherencia visible y una recuperación más rápida. Esos resultados son lo que un paciente que vuelve recomienda a un familiar. Los datos de adherencia también proporcionan al propietario información sobre la que actuar, ya que una clínica que puede detectar qué pacientes se están quedando atrás puede intervenir antes de que un caso se convierta en una queja recurrente.

Estos tres puntos de vista se refuerzan mutuamente. Cuando los especialistas confían en la derivación, los fisioterapeutas reciben a pacientes que llegan preparados, y los propietarios de las clínicas observan unas tasas de recuperación que garantizan que sigan llegando derivaciones y que el boca a boca siga funcionando. Nada de esto depende de la facturación ni del reembolso. Depende de una estructura que acompaña al paciente hasta su domicilio y les informa de su evolución.

Dónde Physitrack

Physitrack los vídeos temblorosos grabados con el móvil por un programa estructurado de ejercicios para realizar en casa, creado a partir de una biblioteca de ejercicios filmados por profesionales que cuenta con más de 18 000 movimientos. Al prescribir un programa, se asignan ejercicios específicos con el número exacto de series, repeticiones y tiempos de mantenimiento que se desean, y el paciente ve una demostración clara filmada por profesionales sanitarios, en lugar de un vídeo tembloroso grabado por un familiar desde el otro lado de la habitación. Las indicaciones sobre la forma correcta que se perdían en el vídeo original ahora están integradas en la propia prescripción.

La progresión forma parte del propio programa. A medida que el paciente mejora, se ajusta la intensidad o se incorporan variaciones más exigentes, de modo que el programa evoluciona al ritmo de la recuperación, en lugar de quedarse estancado en lo que el paciente vio el primer día. Esto evita el problema que se producía cuando un vídeo estático obligaba al paciente a seguir realizando los mismos tres movimientos mucho después de que debiera haber avanzado.

El seguimiento de la adherencia y del progreso te ofrece una visibilidad que una videollamada nunca podría proporcionar. A través de PhysiApp, el paciente marca las sesiones completadas y anota cómo se ha sentido al realizar los ejercicios, y tú puedes comprobar si realmente se está siguiendo el programa antes de la próxima cita. Llegas a esa visita sabiendo lo que ha ocurrido, en lugar de tener que reconstruirlo a partir de un relato impreciso.

La disponibilidad en varios idiomas es más importante en la India que en casi cualquier otro lugar. Physitrack más de 15 idiomas, por lo que tanto un paciente de Chennai como uno de Lucknow pueden recibir el mismo programa en un idioma que les resulte cómodo, mientras que el vídeo de demostración transmite los movimientos independientemente del idioma. Un programa estructurado que el paciente no pueda leer es solo ligeramente mejor que el vídeo al que sustituye, y la disponibilidad en distintos idiomas es lo que hace que la estructura resulte eficaz.

Estas piezas sirven a las tres personas que las necesitan. El cirujano de columna o el traumatólogo que deriva al paciente tiene la seguridad de que la prescripción de ejercicios se transmite correctamente y se sigue, sin perderse en una conversación telefónica. El fisioterapeuta responsable del tratamiento dedica el tiempo de la consulta a avanzar en el tratamiento en lugar de tener que volver a explicar los movimientos de la semana anterior, ya que el programa y su historial acompañan al paciente. El propietario de la clínica obtiene datos concretos sobre los resultados y el cumplimiento del tratamiento que puede esgrimir en un mercado de pago privado, en el que los pacientes eligen la clínica que les ayuda visiblemente a recuperarse.

Conclusión:

La brecha entre lo que los pacientes necesitan en casa y lo que se llevan al salir de la consulta es estructural, no una cuestión de voluntad por parte del paciente. Un vídeo grabado con el móvil, con la imagen movida, no indica la dosis, ni la progresión, ni te permite comprobar si se han realizado los ejercicios. Cerrar esa brecha significa ofrecer un programa estructurado a través del canal que los pacientes ya utilizan a diario, con series y repeticiones correctas, recordatorios y visibilidad del cumplimiento que llegue al profesional sanitario responsable del tratamiento.

En un mercado en el que se paga en efectivo, los pacientes solo vuelven a pagar cuando ven progresos. Eso hace que el cumplimiento terapéutico y los resultados sean el verdadero factor diferenciador entre una clínica y otra. Un especialista que deriva a un paciente y confía en que se seguirá su prescripción, un fisioterapeuta que dedica el tiempo de la consulta al tratamiento y el propietario de una clínica que puede demostrar resultados dependen todos de lo mismo. La estructura sustituye al vídeo, y los resultados se derivan de la estructura.