Más allá de la intervención activa frente a la no intervención: por qué la atención de MSK está adoptando el modelo biopsicosocial

En un artículo de opinión publicado en 2025 por Lewis, Mintken y McDevitt en la revista *Journal of Manual & Manipulative Therapy* se sostiene que la fisioterapia debería dejar de debatir entre las técnicas manuales y las no manuales y empezar a considerar los factores relacionados con el estilo de vida como elementos fundamentales para los resultados musculoesqueléticos.

• Los determinantes sociales de la salud pueden explicar hasta el 80 % de los resultados sanitarios, lo que deja una proporción modesta atribuible a cualquier intervención de fisioterapia por sí sola.
• La falta de sueño aumenta los marcadores inflamatorios relacionados con el dolor musculoesquelético, y el estrés crónico altera los niveles de cortisol, lo que reduce la síntesis de colágeno y debilita los músculos.
• Para lograr una reducción significativa del riesgo de padecer enfermedades se necesitan aproximadamente 3.600 MET-minutos a la semana, una cifra muy superior al mínimo de 600 MET-minutos, y los pacientes pueden alcanzarla sin necesidad de ir al gimnasio.
• El papel del profesional sanitario pasa de ser el de «solucionador» a ser el de «facilitador», guiando a los pacientes a través de los factores modificables que determinan la mayor parte de sus resultados.

El debate entre la intervención y la no intervención no es la cuestión adecuada

Los fisioterapeutas llevan décadas debatiendo si la terapia manual es eficaz y, en caso afirmativo, si las técnicas específicas son importantes. Un bando defiende que el tratamiento manual es fundamental para la práctica. El otro se remite a estudios que demuestran que los resultados son similares tanto si se utiliza como si no. Un editorial de 2025 publicado en la revista *Journal of Manual & Manipulative Therapy* por Chad Cook, Lewis, Mintken y McDevitt sostiene que ambos bandos están discutiendo sobre lo que no importa.

Su argumento es que la elección de la técnica explica muy poco de lo que le ocurre a un paciente con dolor musculoesquelético. Independientemente de si un profesional sanitario moviliza una articulación de una forma u otra, el efecto sobre los resultados a largo plazo es mínimo en comparación con la forma en que el paciente duerme, se mueve y afronta el estrés en su vida cotidiana. El tiempo dedicado a debatir entre el tratamiento manual y el no manual es tiempo dedicado a una variable que apenas influye en el resultado.

El editorial plantea como alternativa el modelo biopsicosocial. El dolor y la recuperación se deben a la interacción de factores biológicos, psicológicos y circunstancias sociales, y no únicamente a la mecánica de los tejidos. Según este modelo, la calidad del sueño del paciente, su nivel de ansiedad, la intensidad de su actividad física y sus condiciones sociales tienen más peso que la elección concreta de una técnica manual. El resto de este artículo analiza cada uno de esos factores y lo que indican los datos científicos al respecto.

Esto no es un llamamiento a abandonar la terapia manual. Una movilización realizada con pericia puede reducir el dolor en el momento, reforzar la confianza del paciente para moverse y abrir una vía hacia la actividad gradual. El editorial resta importancia a la especificidad de la técnica como cuestión clínica central, sin por ello descartar el tratamiento. La pregunta pasa de ser «¿qué técnica es la mejor?» a «¿qué aspectos de la vida de este paciente están provocando su dolor y cómo puedo ayudarle a cambiarlos?».

Los determinantes sociales de la salud y la regla del 80/20

Lewis, Mintken y McDevitt señalan un dato que replantea todo el debate. Los determinantes sociales de la salud pueden explicar hasta el 80 % de los resultados de salud de una persona. El lugar donde duerme, trabaja y come, así como el nivel de estrés que soporta, determinan en gran medida lo que le ocurre a su cuerpo a lo largo del tiempo. Cualquier intervención de fisioterapia por sí sola representa una proporción mucho menor.

La implicación clínica es directa. Un profesional clínico que solo trata lo que ocurre en la camilla está abordando una minoría de los factores que determinan si un paciente mejora. La terapia manual, la prescripción de ejercicios y la educación forman parte de esa pequeña parte. Son importantes, pero compiten por ejercer influencia frente al sueño, la actividad, los ingresos y la carga psicológica que el paciente lleva consigo al entrar y al salir de la consulta.

Esos datos justifican que miremos más allá de la queja principal para centrarnos en la vida cotidiana del paciente. Un hombro rígido o un dolor lumbar rara vez se dan de forma aislada. Van acompañados de un sueño deficiente, estrés crónico y largos periodos de inactividad, factores que influyen en el dolor y en la salud de los tejidos de formas que la elección de una técnica no puede contrarrestar. Ignorar esos factores supone dejar sin abordar la mayor parte del problema.

La cifra del 80 % es un límite máximo extraído de estudios poblacionales sobre resultados de salud, no una medida precisa de ningún paciente concreto que tengas delante. El editorial la utiliza para llamar la atención, no para ofrecer a los profesionales sanitarios una fórmula. Algunos pacientes responden bien solo con la atención personalizada. La mayoría presenta factores relacionados con el estilo de vida que limitarán su recuperación, independientemente de lo que ocurra durante una sesión.

El argumento no es que la fisioterapia no sirva de ayuda. Es que los factores más determinantes suelen encontrarse fuera de la consulta, en los hábitos y las circunstancias que el paciente controla en su día a día. Un profesional sanitario que identifique esos factores y ayude a los pacientes a gestionarlos aborda la mayor parte de lo que determina su recuperación. Quien no lo hace, se limita a optimizar una pequeña parte y espera que eso sea suficiente para el resto.

La privación del sueño y las vías del dolor inflamatorio

La falta de sueño aumenta los marcadores inflamatorios relacionados con el dolor musculoesquelético. Cuando los pacientes duermen muy poco, su organismo produce más citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6 y la proteína C reactiva. Esos mismos marcadores se observan en los trastornos de dolor crónico y ralentizan la recuperación de los tejidos. Un paciente que duerme cinco horas por noche presenta una carga inflamatoria mayor que el mismo paciente que duerme ocho, y esa carga reduce los umbrales de dolor y amplifica la intensidad con la que el sistema nervioso registra un estímulo determinado.

La relación es bidireccional. El dolor altera el sueño, y la alteración del sueño agrava el dolor. Un paciente atrapado en ese círculo vicioso se estancará en la rehabilitación, por muy bien que esté diseñado el plan de ejercicio gradual, ya que el estado inflamatorio subyacente sigue reajustando su nivel de referencia. Tratar la columna lumbar sin tener en cuenta tres meses de noches de solo cuatro horas de sueño supone abordar la variable menos importante.

La calidad del sueño debe formar parte de una evaluación musculoesquelética estándar, no de un folleto sobre bienestar. Los profesionales sanitarios ya preguntan por los factores que agravan o alivian los síntomas, las exigencias laborales y los niveles de actividad. La duración y la calidad del sueño tienen el mismo nivel de relevancia clínica, y son factores modificables. Un paciente puede cambiar sus hábitos de sueño más rápidamente de lo que tarda en regenerar una articulación degenerada, lo que lo convierte en uno de los factores con mayor impacto sobre los que un profesional sanitario puede influir.

Preguntar sobre el sueño también cambia la perspectiva de la conversación para el paciente. Cuando un fisioterapeuta relaciona un brote de dolor con una racha de malas noches, el paciente percibe su dolor como algo sobre lo que tiene cierto control, en lugar de como un defecto estructural inalterable. Ese cambio favorece el cumplimiento del tratamiento y reduce la evitación motivada por el miedo que, a menudo, mantiene a los pacientes con dolor crónico en un estado de descondicionamiento.

El estrés crónico, el cortisol y la salud de los tejidos

El estrés psicológico crónico altera la regulación del cortisol, y esa alteración afecta a los tejidos que tratan los fisioterapeutas. En condiciones normales, el cortisol sigue un ritmo diario que ayuda a controlar la inflamación. Cuando el estrés se vuelve crónico, ese ritmo se aplana o se mantiene elevado, y la desregulación del cortisol resultante está relacionada con la inflamación sistémica, en lugar del efecto antiinflamatorio a corto plazo que produce una respuesta única al estrés.

Un nivel elevado de cortisol, mal regulado, también afecta negativamente a la síntesis de colágeno. El colágeno es la proteína estructural de los tendones, los ligamentos y la piel, por lo que una producción reducida ralentiza la recuperación que necesita un paciente tras una lesión o durante un programa de entrenamiento. Si la rehabilitación de un tendón se estanca a pesar de seguir un plan de ejercicios adecuado, esto puede deberse a un límite fisiológico en la reparación de los tejidos, y no a una falta de cumplimiento del tratamiento.

Ese mismo mecanismo contribuye a la debilidad muscular. La exposición prolongada al cortisol favorece la degradación de las proteínas en el músculo y atenúa la respuesta anabólica al entrenamiento, por lo que un paciente sometido a estrés crónico puede desarrollar fuerza más lentamente de lo que prevé su programa. Los déficits de fuerza que se resisten al entrenamiento progresivo pueden tener una causa hormonal que un examen físico no revelará.

Estos mecanismos explican por qué la evaluación psicológica debe integrarse junto a los resultados del examen físico, en lugar de tratarse en una conversación separada sobre bienestar. La amplitud de movimiento, las pruebas de fuerza y la palpación no aportan información alguna sobre el nivel de cortisol del paciente; sin embargo, el estrés crónico puede afectar al control de la inflamación, la producción de colágeno y la adaptación muscular, aspectos que esas pruebas miden de forma indirecta. Una medida validada de la ansiedad o el estrés te proporciona información que el examen físico no puede ofrecer, y señala un factor modificable que puedes abordar junto con el plan de entrenamiento.

El objetivo del «MET-minute» y por qué la mayoría de los pacientes no lo alcanzan

Las directrices sobre actividad física establecen un mínimo de 600 MET-minutos a la semana, pero el artículo de opinión de Lewis, Mintken y McDevitt señala que son unos 3600 MET-minutos a la semana el nivel asociado a reducciones significativas del riesgo de enfermedad. Los MET-minutos miden la intensidad de una actividad multiplicada por el tiempo dedicado a realizarla. El mínimo de 600 minutos permite que un paciente cumpla las directrices, pero se sitúa muy por debajo de la dosis necesaria para mejorar los resultados cardiovasculares, metabólicos y musculoesqueléticos. La mayoría de los pacientes se sitúan cerca del mínimo o por debajo de él.

La diferencia parece menor si se tiene en cuenta la actividad física cotidiana. Un paciente no necesita estar apuntado a un gimnasio para alcanzar los 3.600 MET-minutos. Caminar a paso ligero al trabajo, ir en bicicleta, pasar la aspiradora, cavar en el jardín y llevar las compras son actividades que acumulan MET-minutos a lo largo de la semana. Un paciente que camine 30 minutos la mayoría de los días y realice tareas domésticas y de jardinería de forma habitual puede acercarse al objetivo más alto sin necesidad de realizar ninguna sesión de ejercicio estructurada. Considerar estas actividades como una dosis legítima replantea lo que se entiende por adherencia al tratamiento.

Alcanzar el objetivo depende de la dosis y la constancia, y ahí es donde el programa de ejercicios en casa desempeña su función clínica. Un programa estructurado permite prescribir una actividad gradual, establecer la intensidad y la frecuencia necesarias para alcanzar un objetivo semanal de MET-minutos, y hacer un seguimiento de si el paciente realmente lo cumple. Prescribir 3.600 MET-minutos sobre el papel no sirve de mucho si no se sabe qué hace el paciente entre visita y visita. El seguimiento del cumplimiento cierra ese círculo y muestra si se está cumpliendo la dosis prescrita o si es necesario ajustar el plan.

La exposición gradual también es importante en este caso. Un paciente con falta de condición física que sufre dolor no puede pasar de golpe a 3.600 MET-minutos de forma segura. Hay que empezar por debajo de su tolerancia actual e ir aumentando progresivamente, utilizando el programa para registrar cada paso y confirmar que el paciente tolera el incremento antes de seguir avanzando. Ese ritmo hace que el objetivo sea realista, en lugar de meramente ambicioso, y convierte la cifra de un dato estadístico en un objetivo terapéutico que se puede medir semana tras semana.

Por qué la especificidad de la terapia manual es menos importante de lo que se suele pensar

Gran parte del atractivo de la terapia manual se basa en la especificidad de la técnica, es decir, en la idea de que un profesional cualificado puede localizar y tratar un segmento vertebral concreto. Lewis, Mintken y McDevitt sostienen que esta premisa no resiste un análisis riguroso. Ninguna profesión ha demostrado de forma fiable la capacidad de palpar un segmento vertebral específico. Los estudios sobre la fiabilidad interevaluador muestran que los profesionales a menudo discrepan sobre el nivel con el que están entrando en contacto y que no pueden identificar de forma sistemática el mismo segmento en dos ocasiones.

Si los profesionales clínicos no pueden localizar de forma fiable un punto objetivo, la afirmación de que una técnica concreta corrige una articulación determinada pierde su fundamento. Es poco probable que una maniobra de alta velocidad aplicada en «L4-L5» alcance el lugar que el profesional clínico pretende, y el razonamiento biomecánico en el que se basa la corrección específica de un segmento deja de tener validez.

La terapia manual sigue ayudando a muchos pacientes, pero es probable que el beneficio no se deba únicamente a la precisión mecánica. El contacto físico transmite tranquilidad, reduce el miedo al movimiento y da a los pacientes la confianza necesaria para cargar peso y utilizar la zona dolorida. La terapia manual también funciona como una forma de exposición gradual, al demostrar al paciente que su columna vertebral puede tolerar el tacto y la presión sin sufrir daños.

Esto concuerda con el replanteamiento biopsicosocial planteado en el argumento inicial. Si el valor de una técnica manual radica en la interacción, la confianza y la exposición gradual, más que en la corrección de un segmento concreto, entonces la elección entre una técnica y otra es una decisión de poca importancia. Lo que importa es cómo el profesional sanitario aprovecha la consulta para cambiar las creencias y el comportamiento del paciente en relación con el movimiento.

Herramientas de evaluación que se deben incorporar al proceso de admisión

Tres instrumentos validados convierten los factores relacionados con el estilo de vida, que antes eran meras corazonadas clínicas, en datos cuantificables y susceptibles de seguimiento, y cada uno de ellos se rellena en cuestión de minutos durante la primera visita. Incorporarlos a un formulario ya existente no supone para el paciente ningún esfuerzo adicional respecto al de un PROM estándar.

El Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh mide la calidad del sueño durante el último mes a través de siete componentes, entre los que se incluyen el tiempo que tarda un paciente en conciliar el sueño, la frecuencia con la que se despierta y el grado de descanso que siente. Ofrece una puntuación global única, en la que las puntuaciones más altas indican un peor sueño. Una puntuación baja señala un factor modificable del dolor inflamatorio que se pasaría por alto si solo se realizara un examen físico. Además, proporciona un punto de referencia para volver a realizar la medición una vez que el paciente haya cambiado sus hábitos de sueño.

El GAD-7 evalúa la ansiedad generalizada mediante siete ítems puntuados de cero a tres, con un máximo de 21 puntos. Las puntuaciones de 5, 10 y 15 indican ansiedad leve, moderada y grave, respectivamente. La ansiedad crónica alimenta la desregulación del cortisol, relacionada con la inflamación sistémica y la reducción de la reparación tisular, por lo que una puntuación en el GAD-7 encaja lógicamente junto con los resultados de la amplitud de movimiento, en lugar de en una categoría de bienestar separada. Una puntuación alta indica que conviene incluir en el plan una derivación o una conversación sobre el estrés.

El Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ) cuantifica la actividad del paciente en cuanto a marcha, actividad de intensidad moderada y de intensidad vigorosa durante los últimos siete días, y luego la convierte en MET-minutos por semana. Esa cifra indica directamente en qué punto se sitúa el paciente con respecto al mínimo de 600 MET-minutos y al objetivo de 3.600 para una reducción significativa del riesgo de enfermedad. Un paciente que registre 800 MET-minutos y otro que registre 3.500 necesitan prescripciones de actividad muy diferentes, y el IPAQ pone de manifiesto esa diferencia antes de elaborar un programa.

Ninguna de estas herramientas requiere instalar un nuevo programa informático ni alargar la duración de la cita. La puntuación es rápida, las herramientas son gratuitas y cada una de ellas convierte una preocupación difusa en una cifra que puedes seguir a lo largo del tiempo. Empieza por la que mejor se adapte a los cuadros clínicos más habituales de tus pacientes y, a medida que la evaluación inicial se convierta en una rutina, ve incorporando las demás.