El programa de ejercicios en casa de 10 minutos: cómo diseñar programas de ejercicios en casa que los pacientes realmente sigan

El problema de la adherencia al tratamiento con HEP es un problema de diseño

La mayoría de los pacientes a los que se les prescribe un programa de ejercicios en casa no lo siguen. Una revisión sistemática de 23 estudios reveló una tasa de adherencia combinada de tan solo el 21 %, y la falta de adherencia oscila entre el 50 % y el 65 % en las afecciones musculoesqueléticas generales. Estas cifras se mantienen en todos los países, diagnósticos y entornos asistenciales, lo que indica que el problema va más allá de cada paciente en particular.

El instinto nos lleva a achacarlo a la falta de motivación de los pacientes o a la falta de tecnología, pero las investigaciones apuntan a un aspecto sobre el que los profesionales sanitarios tienen control directo. Henry y sus colegas descubrieron que los pacientes a los que se les prescribían dos ejercicios cumplían mejor el tratamiento que aquellos a los que se les prescribían ocho, y que el cumplimiento disminuye cuando un programa supera los cuatro ejercicios. El olvido, el cansancio y las exigencias laborales concurrentes se revelaron como los principales obstáculos, y no la pereza.

El diseño del programa permite predecir el cumplimiento de forma más fiable que la fuerza de voluntad. Cuando adaptas el volumen de ejercicio a lo que el paciente realmente puede asumir, redactas instrucciones que le resulten comprensibles y ajustas la rutina a su día a día, el cumplimiento mejora. Ese trabajo se lleva a cabo durante la consulta, y puedes hacerlo en diez minutos.

El marco HEP de 5 pasos y 10 minutos

Cinco pasos para convertir el diseño del programa de ejercicios en un flujo de trabajo que se puede llevar a cabo en menos de 10 minutos por paciente. En primer lugar, revisa la jornada del paciente antes de prescribirle el programa. En segundo lugar, establece un volumen que se ajuste a su capacidad, no a su diagnóstico. En tercer lugar, elige la frecuencia adaptándola a su rutina real. En cuarto lugar, asigna instrucciones en vídeo para subsanar las lagunas del formulario. En quinto lugar, redacta el programa en un lenguaje sencillo que el paciente pueda seguir desde el primer momento.

El orden es importante porque cada paso condiciona el siguiente. La evaluación te indica qué volumen puede asimilar el paciente, y el volumen acordado determina la frecuencia que propones. Si te saltas la evaluación, todos los pasos posteriores se basan en un programa para el que el paciente nunca ha tenido capacidad.

Paso 1: Analiza la jornada del paciente antes de recetarle un medicamento

Antes de diseñar ni un solo ejercicio, dedica dos minutos a analizar cómo es realmente el día a día del paciente. Los ejercicios que le prescribas compiten con todo lo demás que tiene que hacer ese día, y un programa diseñado para un horario que el paciente no sigue está condenado al fracaso. Cuatro breves preguntas incluidas en la evaluación te indicarán en qué momentos del día es realista incorporar el ejercicio.

Pregunta primero por la rutina matutina. ¿A qué hora se levanta el paciente y qué ocurre durante la primera hora, antes de que el trabajo o las obligaciones familiares tomen el relevo? Diez minutos de tranquilidad después del café son un hueco que puedes aprovechar. Llevar a los niños al colegio, con todo el ajetreo que conlleva, no lo es.

A continuación, pregunta por el horario de trabajo. Un trabajador de almacén que está de pie todo el día tiene una disponibilidad y unos horarios diferentes a los de un empleado de oficina que trabaja sentado ante un escritorio. Alguien que se gana la vida conduciendo quizá solo esté disponible por las tardes, por lo que un programa de tres sesiones diarias nunca habría sido viable.

A continuación, pregúntale por sus hábitos de actividad física actuales. Si el paciente ya saca a pasear al perro todas las tardes o hace estiramientos antes de acostarse, puedes incorporar nuevos ejercicios a una rutina que ya se desarrolla de forma espontánea. La «acumulación de hábitos» es más eficaz que pedirle a alguien que cree un nuevo hábito partiendo de cero.

La investigación explica por qué esto es importante. En una cohorte de pacientes ambulatorios de fisioterapia, el hecho de olvidar el programa predijo de forma independiente el incumplimiento del mismo, y los pacientes que recordaban sus ejercicios tenían 2,62 veces más probabilidades de cumplirlo. Los horarios de trabajo, la falta de tiempo y otras obligaciones que compiten con el tratamiento se encuentran entre las barreras más importantes documentadas. Cuando se vincula el programa a un momento concreto con el que el paciente ya está familiarizado, el olvido deja de ser el resultado habitual. La auditoría evita el abandono antes de que se produzca.

Paso 2: Establecer un volumen acorde con la capacidad, no con el diagnóstico

Prescriba menos ejercicios de los que el diagnóstico parece exigir, ya que el cumplimiento disminuye a medida que el programa se alarga. Henry, Rosemond y Eckert descubrieron que los pacientes a los que se les prescribieron 2 ejercicios los realizaban y cumplían mejor que aquellos a los que se les prescribieron 8, y un análisis independiente reveló que quienes recibían una prescripción de 4 o más ejercicios cumplían peor que aquellos a los que se les prescribían 2 o menos (revisión de Physiopedia sobre el cumplimiento de los ejercicios en el hogar). Este patrón refleja los resultados de las investigaciones sobre el cumplimiento terapéutico con los medicamentos. A medida que aumenta la complejidad, el cumplimiento disminuye.

Una tendinopatía o una rodilla en fase postoperatoria pueden justificar ocho movimientos sobre el papel, pero el programa de ocho ejercicios que un paciente abandona al cabo de una semana no sirve de nada. Dos ejercicios realizados a diario son mejores que seis que se hacen una vez y luego se olvidan. El instinto clínico de cubrir todas las deficiencias juega en tu contra en este caso, ya que cada ejercicio añadido aumenta el tiempo necesario, la carga para la memoria y las probabilidades de que el paciente acabe abandonando discretamente toda la serie.

La regla a seguir es: primero, la dosis mínima eficaz. Elige uno o dos ejercicios que aborden la limitación principal y deja el resto fuera de la prescripción inicial. No estás prescribiendo de menos. Estás estableciendo una secuencia.

Entonces, deja que el paciente se gane la siguiente fase. Cuando vuelva habiendo completado realmente el primer programa, tendrás la prueba de que puede encajarlo en su día a día, y podrás añadir otro ejercicio con la confianza de que también lo hará. Si vuelve sin haberlo hecho, añadir más ejercicios solo aumentaría la brecha entre lo que le prescribiste y lo que realmente ha ocurrido. Basa tus decisiones en la evidencia de que ha completado el programa, no en lo que indica el protocolo del manual para ese diagnóstico.

Para un paciente nuevo, tres ejercicios es un límite razonable. Es mejor hacer dos con confianza que seis muy completos que se quedan sin usar en una carpeta.

Paso 3: Elige la frecuencia en función de tu estilo de vida, no del protocolo

La prescripción predeterminada de «3 veces al día» suele reflejar un protocolo de manual, no la situación del paciente que tienes delante. Una frecuencia que el paciente haya ayudado a elegir es mejor que una que tú le hayas asignado, porque el consenso genera un compromiso que las instrucciones por sí solas nunca logran. Aprovecha lo que has aprendido en la auditoría para proponer una frecuencia inicial realista y, a continuación, deja que el paciente la ajuste. Un paciente que te dice que puede realizar los ejercicios una vez cada mañana de los días laborables te acaba de indicar el horario que realmente va a cumplir.

Las pruebas que respaldan la negociación pasan por el locus de control. Los pacientes con un locus de control interno, que creen que sus propias acciones determinan su recuperación, cumplen mejor el tratamiento que aquellos con un locus externo, que consideran que los resultados dependen de las circunstancias o de los profesionales sanitarios (revisión de Physiopedia sobre el cumplimiento de los ejercicios en el hogar). Cuando se impone una frecuencia fija, se refuerza la postura externa. Cuando se pide al paciente que establezca el número junto con uno mismo, se le cede la responsabilidad sobre el plan, y esa responsabilidad es lo que significa en la práctica tener un locus de control interno.

Negociar la frecuencia también protege contra la fatiga y la pérdida de interés que provocan el abandono. En una cohorte, la falta de interés predijo de forma independiente la falta de adherencia con una probabilidad más de tres veces mayor (estudio sobre los factores predictivos de la adherencia a los ejercicios en casa). Un paciente que se comprometa a realizar el ejercicio dos veces al día y lo consiga, seguirá avanzando a partir de ahí. Un paciente que no consiga cumplir con las cinco sesiones prescritas, a menudo lo dejará por completo. Empieza con la frecuencia que el paciente considere factible y auméntala solo cuando vuelva habiendo cumplido con ella.

Paso 4: Utiliza las instrucciones en vídeo para cerrar la abertura del molde

Un paciente que sale de tu consulta con un folleto en papel tiene que reconstruir tu demostración de memoria. La mayoría no es capaz de hacerlo. Recuerdan el movimiento a medias, adivinan el ritmo y acaban recurriendo a compensaciones que nunca les has enseñado. Las instrucciones en vídeo resuelven este problema al permitir que el paciente vea cómo se realiza correctamente el ejercicio cada vez que entrena, lo que elimina esa laguna de memoria que provoca errores de ejecución en casa.

Los datos sobre la adherencia lo confirman directamente. Chung et al. (2020) entregaron a pacientes que habían sufrido un ictus un folleto con demostraciones en vídeo a través de un código QR o un folleto que solo contenía imágenes y texto. La adherencia declarada por los propios pacientes alcanzó el 75,6 % con el vídeo, frente al 55,2 % sin él, en el seguimiento realizado a los tres meses. Una diferencia de 20 puntos debida al formato de las instrucciones, y no al contenido del programa, pone de manifiesto que el propio método de impartición tiene su importancia.

Este efecto se mantiene cuando el vídeo se integra en una plataforma estructurada. Bennell et al. (2019) llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con pacientes que padecían dolencias de espalda, hombro, rodilla y cadera, en el que un grupo recibió un programa de ejercicios en casa (HEP) individualizado a través de Physitrack vídeo y descripciones escritas, mientras que el grupo de control recibió diagramas impresos y un cuaderno de seguimiento. El Physitrack obtuvo una puntuación de 7,3 frente a 6,2 en una escala de adherencia de 11 puntos, un resultado significativo. Los pacientes que pueden ver el ejercicio, revisar su ejecución y enviar mensajes a su profesional sanitario cumplen el programa de forma más fiable que los que trabajan con material en papel.

El vídeo solo resulta útil si puedes seleccionar el clip adecuado sin ralentizar la consulta. La biblioteca Physitrack, con más de 18 000 ejercicios y una función de búsqueda inteligente, te permite encontrar el movimiento exacto escribiendo una palabra clave o el nombre de una parte del cuerpo, de modo que la elaboración del programa se realiza mientras el paciente aún está en la consulta, en lugar de después de que se haya marchado. Muestras el ejercicio, seleccionas el vídeo correspondiente y el paciente se marcha con una referencia que puede volver a ver en casa.

No todos los vídeos influyen en el resultado. Van Reijen et al. (2016) no encontraron diferencias significativas en el cumplimiento terapéutico entre una aplicación con vídeos y un folleto destinado a deportistas con esguince de tobillo, un grupo que ya estaba motivado y en buena forma física. El vídeo resulta más útil cuando los pacientes son de edad avanzada, se encuentran en fase de recuperación o deben realizar movimientos con los que no están familiarizados.

Paso 5: Comunícate con un lenguaje sencillo que motive

Las instrucciones que redactes determinan si un paciente realiza el ejercicio correctamente en casa o si lo hace a ciegas. La mayoría de los estadounidenses tienen un nivel de lectura equivalente o inferior al de octavo de primaria, y los pacientes con conocimientos limitados sobre salud suelen ocultar su confusión para preservar su dignidad, por lo que rara vez se aprecia la brecha de comprensión hasta que vuelven realizando el movimiento de forma incorrecta (Guía MedPro sobre lenguaje sencillo y conocimientos sobre salud). El lenguaje sencillo es la norma que permite cerrar esa brecha.

El CDC define el lenguaje sencillo como aquella comunicación que el público entiende a la primera vez que la lee o la escucha, y su lista de verificación ofrece objetivos concretos (directrices del CDC sobre lenguaje sencillo). Las frases deben tener unas 20 palabras y expresar una sola idea cada una. Escribe en voz activa y dirígete directamente al paciente utilizando el «tú». Coloca la instrucción más importante en primer lugar y, a continuación, presenta el resto en orden descendente.

La elección de las palabras es fundamental. MedPro recomienda utilizar palabras de una o dos sílabas y términos familiares en lugar de jerga médica, por lo que «presión arterial alta» es mejor que «hipertensión» y «coágulo de sangre» es mejor que «embolia». Mantén la coherencia. Alternar entre «reps», «repeticiones» y «contadas» para la misma instrucción obliga al paciente a averiguar si te refieres a tres cosas diferentes.

La voz activa también elimina la ambigüedad sobre quién actúa. «Llama a tu médico de inmediato si tienes fiebre» indica al paciente exactamente qué debe hacer, mientras que «si te sube la fiebre, debes avisar a tu médico» deja la responsabilidad poco clara. Los números se entienden mejor en un formato accesible, por lo que «mantén la respiración mientras cuentas lentamente hasta diez» se lee más rápido que una nota clínica sobre la dosis.

La claridad en la redacción por sí sola no garantiza la comprensión. Acompaña las instrucciones con una comprobación verbal antes de que el paciente se marche. Pídele que te describa el ejercicio o que te muestre cómo se realiza una repetición. Ese paso de treinta segundos permite detectar cualquier malentendido que, de otro modo, no descubrirías hasta la próxima visita.

Incorpora los recordatorios en el programa, no en la memoria del paciente

El olvido es uno de los pocos obstáculos para la adherencia que se pueden eliminar por completo de un programa mediante medidas específicas. En la cohorte etíope, el 26,7 % de los pacientes señalaron el olvido como motivo para saltarse los ejercicios, y el olvido se asoció de forma independiente a la falta de adherencia con una probabilidad más de 2,5 veces mayor (estudio de la cohorte etíope sobre la adherencia al ejercicio). Un recordatorio aborda directamente esa variable y no exige al paciente que sea más disciplinado de lo que ya es.

Los datos del ensayo demuestran el gran impacto que puede tener un recordatorio enviado en el momento adecuado. Chen et al. (2017) enviaron recordatorios diarios por SMS a pacientes con hombro congelado, además de entregarles un folleto, y registraron una adherencia del 96,6 %, frente al 85,2 % de los que solo recibieron el folleto (ensayo de recordatorios por SMS de Chen et al.). Bennell et al. (2020) enviaron a pacientes con dolor de rodilla hasta cinco mensajes decrecientes a la semana y observaron puntuaciones de adherencia más altas que las del grupo de control a lo largo de 24 semanas, con p = 0,01. Los mensajes breves, enviados en el momento adecuado, acortan la distancia entre la intención y la acción.

PhysiApp esto por ti mediante notificaciones push y recordatorios por SMS que se activan según el horario que tú establezcas, de modo que el recordatorio queda registrado en el programa en lugar de depender de la memoria del paciente. Configura el recordatorio al crear el programa de ejercicios en casa (HEP) y se ejecutará sin que tengas que volver a intervenir.

Los recordatorios no son una solución permanente, y así lo indica la recomendación más sincera. Lang et al. (2022) descubrieron que los ensayos que hicieron un seguimiento del cumplimiento hasta los 24 meses no mostraron ninguna ventaja duradera de las herramientas digitales (revisión de Lang et al. sobre las herramientas digitales de cumplimiento). Los recordatorios garantizan un cumplimiento sólido en las primeras etapas. Para mantenerlo más allá de los primeros meses, se necesita una estrategia de refuerzo, que se aborda en la siguiente sección.

La lista de comprobación del HEP de 10 minutos

Imprime esta lista o ábrela en la pantalla durante la sesión. Ve siguiéndola por orden, ya que cada paso prepara el siguiente.

1. Haz entre 3 y 4 preguntas sobre cómo es un día normal del paciente.
2. Ten en cuenta cuándo y dónde es posible realizar los ejercicios de forma realista.
3. Receta tres ejercicios o menos a los pacientes nuevos.
4. Elige la dosis mínima eficaz y ve aumentándola más adelante.
5. Acuerda la frecuencia con el paciente, no por él.
6. Asigna un vídeo a cada ejercicio indicado.
7. Escribe cada instrucción en una sola frase, utilizando un lenguaje sencillo.
8. Utiliza palabras conocidas y la voz activa en todo el texto.
9. Pídele al paciente que te repita el plan.
10. Configura un recordatorio automático antes de que se vayan.

Utiliza esta lista al final de cada evaluación y todo el marco encajará en la consulta que ya tienes. Los tres primeros puntos proceden de la evaluación del estilo de vida y de la investigación sobre el volumen de ejercicio, en la que los pacientes a los que se les asignaron dos ejercicios obtuvieron mejores resultados que aquellos a los que se les asignaron ocho. Los puntos del 6 al 9 subsanan la falta de comprensión que genera la baja alfabetización sanitaria en el traspaso de información. El recordatorio final elimina el olvido como variable, ya que los pacientes que recordaban su programa tenían muchas más probabilidades de seguir realizándolo.

El plan de tratamiento (HEP) final debe ser lo suficientemente breve como para que el paciente pueda recordarlo sin necesidad de tener la hoja delante. Si no es capaz de repetir el plan, tendrás que seguir trabajando antes de que se vaya.

Por qué incluso un plan de salud bien diseñado puede perder terreno con el tiempo

Incluso un programa de ejercicio físico (HEP) bien diseñado tiende a perder eficacia una vez superadas las 8 a 12 semanas. La revisión de Lang et al. (2022) reveló que 7 de cada 10 ensayos mostraban una mayor adherencia con las herramientas digitales, pero los 3 ensayos que midieron el seguimiento a más largo plazo, hasta los 24 meses, no encontraron diferencias significativas entre los grupos digitales y los de control. La novedad de un nuevo programa se desvanece, los ejercicios dejan de parecer relevantes y los objetivos iniciales del paciente cambian a medida que se recupera.

La rigidez del programa es la principal causa de ese deterioro. Un programa elaborado en la primera semana parte de la base de un físico que ya no existe en la décima semana, cuando la fuerza ha mejorado y los ejercicios originales se han vuelto demasiado fáciles como para mantener el interés.

Actualiza el programa en cada visita de seguimiento, en lugar de dejar que la primera versión se ejecute indefinidamente. Aumenta la intensidad, cambia los ejercicios que ya no supongan un reto para el paciente y reajusta la frecuencia en función de su rutina actual. En Physitrack, editar un programa asignado y enviar la actualización a PhysiApp un minuto, por lo que la actualización cabe perfectamente dentro de la visita que ya tienes programada. Un programa que evoluciona con el paciente le da una razón para seguir abriendo la aplicación.

Conclusión:

Un paciente sigue un programa que se adapta a su día a día y abandona aquel que entra en conflicto con él. Cada paso de este marco de trabajo contribuye al mismo objetivo. Hay que adaptar el volumen, la frecuencia y las instrucciones al estilo de vida real del paciente, de modo que seguir el programa requiera menos fuerza de voluntad y menos esfuerzo de memoria. Si se diseña bien el programa, ya se habrá superado la parte más difícil del trabajo de adherencia antes de que el paciente salga de la consulta.

Physitrack te Physitrack las herramientas necesarias para poner en marcha este marco de trabajo con rapidez, desde la biblioteca de más de 18 000 ejercicios y la búsqueda inteligente hasta PhysiApp , que mantienen el programa siempre presente para el paciente. Empieza una prueba gratuita de 14 días y diseña tu próximo programa de ejercicios en casa (HEP) adaptándolo a la rutina diaria real del paciente.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos ejercicios debe incluir un programa para realizar en casa? Menos de los que suelen prescribir la mayoría de los profesionales sanitarios. Henry et al. (1999) observaron que los pacientes a los que se les asignaron 2 ejercicios cumplían mejor el programa que aquellos a los que se les asignaron 8, y que el cumplimiento disminuía cuando los programas alcanzaban los 4 ejercicios o más (revisión de Physiopedia sobre la adherencia a los ejercicios en casa). Empieza con los nuevos pacientes con 2 o 3 ejercicios en Physitrack añade más solo después de que vuelvan habiendo realizado la primera serie.

¿Cómo consigo que los pacientes hagan realmente sus ejercicios? Diseña el programa en función de la rutina diaria real del paciente, en lugar de confiar en su fuerza de voluntad. Los olvidos y otras obligaciones son la causa principal de que los pacientes abandonen el tratamiento, por lo que una breve evaluación de su estilo de vida, una frecuencia acordada y unas instrucciones claras eliminan los obstáculos antes de que surjan. Physitrack te Physitrack incorporar estos tres elementos en la prescripción durante una sola consulta.

¿Cuál es el mejor formato para las instrucciones de un programa de ejercicios en casa? Un vídeo acompañado de un texto redactado en un lenguaje sencillo. Chung et al. (2020) registraron un índice de cumplimiento del 75,6 % con el uso de un vídeo y un folleto, frente al 55,2 % con imágenes únicamente (estudio de Chung et al. sobre instrucciones en vídeo). Physitrack un vídeo de demostración de su biblioteca de más de 18 000 ejercicios y lo envía a través de PhysiApp, de modo que el paciente pueda ver la técnica correcta en casa.

¿Con qué frecuencia debo actualizar el programa de ejercicios en casa de un paciente? Actualízalo en cada visita de seguimiento, en lugar de dejar el programa original sin cambios. Las mejoras en la adherencia digital tienden a disminuir tras un periodo de entre 8 y 12 semanas, y tres ensayos citados en Lang et al. (2022) no mostraron diferencias a largo plazo a los 24 meses sin una participación sostenida (revisión de Lang et al. sobre herramientas de adherencia digital). Una revisión programada garantiza que el programa se adapte a la capacidad actual del paciente.

¿El envío de recordatorios mejora realmente el cumplimiento del programa HEP? Sí, cuando los recordatorios se envían en el momento adecuado y de forma constante. Chen et al. (2017) observaron un cumplimiento del 96,6 % con recordatorios diarios por SMS, frente al 85,2 % sin ellos (ensayo de recordatorios por SMS de Chen et al.). PhysiApp los recordatorios por notificaciones push y SMS, por lo que los olvidos dejan de ser la variable que pone fin al programa.