RTM i HEP dla przychodni opieki środowiskowej obsługujących pacjentów z Departamentu Spraw Weteranów (VA)

W skrócie

• Placówki medyczne mogą korzystać z zdalnego monitorowania terapeutycznego oraz programu ćwiczeń domowych dla pacjentów skierowanych przez program VA Community Care w ramach istniejących struktur klinicznych i rozliczeniowych.
• W dostępnych wytycznych nie wskazano odrębnej ścieżki rozliczeniowej RTM przeznaczonej specjalnie dla VA. Kliniki stosują standardowe kody rozliczeniowe RTM i składają wnioski o zwrot kosztów za pośrednictwem odpowiedniego płatnika lub administratora programu Community Care.
• Przeszkody związane z podróżowaniem na obszarach wiejskich, ograniczenia w poruszaniu się oraz schorzenia wynikające ze służby mogą wymagać dostosowania sposobu realizacji ćwiczeń i monitorowania ich przebiegu.
• Placówki medyczne powinny zapewnić ciągłość opieki w trakcie zatwierdzonych wizyt, okresów monitorowania oraz ewentualnych zmian personelu medycznego.
• Niniejszy przewodnik zawiera informacje o charakterze edukacyjnym, a nie wytyczne dotyczące rozliczeń. Należy zweryfikować zakres ubezpieczenia, autoryzację, dokumentację oraz wymagania dotyczące zgłoszeń rozliczeniowych u odpowiedniego płatnika lub administratora.

Dlaczego skierowania z programu VA Community Care trafiają do coraz większej liczby prywatnych klinik

Sieć opieki środowiskowej zapewnia uprawnionym weteranom dostęp do prywatnych klinik w sytuacjach, gdy placówki Departamentu ds. Weteranów (VA) nie są w stanie zapewnić odpowiedniej opieki. Kryteria kwalifikacyjne mogą uwzględniać dostępność usług, odległość do pokonania, czas oczekiwania, standardy jakości lub wspólną ocenę, że opieka środowiskowa leży w interesie medycznym weterana. W większości przypadków przed rozpoczęciem leczenia wymagana jest zgoda Departamentu ds. Weteranów (VA), a wizytę po uzyskaniu zezwolenia może umówić personel VA lub sam weteran.

CCN działa w ramach pięciu sieci regionalnych, które obejmują ponad milion lekarzy pracujących w placówkach lokalnych. Optum zarządza regionami od 1 do 3, natomiast TriWest – regionami 4 i 5. Dyrektorzy klinik otrzymują zatem skierowania w ramach regionalnych porozumień sieciowych, a nie poprzez bezpośrednią rejestrację w VA.

Publiczne informacje udostępniane przez Departament ds. Weteranów (VA) nie zawierają spójnych szczegółów dotyczących rozpatrywania wniosków o refundację kosztów fizjoterapii, limitów wizyt ani przedłużania okresów leczenia. Kliniki powinny stosować swoje ustalone procedury przyjmowania pacjentów, śledzenia autoryzacji oraz weryfikacji wniosków, jednocześnie uzgadniając wymagania z odpowiednim podmiotem zarządzającym płatnościami (TPA). Personel nie powinien zakładać, że każde skierowanie z VA podlega jednej, odrębnej lub jednolitej ścieżce rozliczeniowej.

Jak RTM i HEP wpisują się w cykl opieki w ramach opieki środowiskowej

Zdalne monitorowanie terapeutyczne (RTM) oraz domowy program ćwiczeń pełnią odrębne role w ramach epizodu opieki środowiskowej. Domowy program ćwiczeń (HEP) zapewnia weteranowi ustalony plan, którego powinien przestrzegać w okresie między wizytami. Zdalne monitorowanie terapeutyczne dostarcza fizjoterapeucie danych dotyczących wykonywania ćwiczeń, objawów oraz reakcji na leczenie w okresie między wizytami.

Zezwolenie na opiekę środowiskową określa zakres zatwierdzonej opieki. Weterani zazwyczaj muszą uzyskać zgodę Departamentu ds. Weteranów (VA) przed skorzystaniem z opieki środowiskowej, jednak w publicznie dostępnych materiałach VA nie określono jednego, uniwersalnego limitu wizyt w ramach fizjoterapii. Państwa klinika powinna sprawdzać każde skierowanie i zezwolenie pod kątem zatwierdzonego zakresu, czasu trwania oraz liczby wizyt, zamiast zakładać, że każdy przypadek podlega tym samym ograniczeniom.

Gdy zezwolenie ogranicza wizyty osobiste, fizjoterapeuta może wykorzystać program ćwiczeń domowych (HEP) do realizacji zaplanowanych działań terapeutycznych w okresie między kolejnymi ocenami stanu zdrowia. Terapeuta może rezerwować terminy na zabiegi wymagające bezpośredniego badania, interwencji manualnej, testów postępów lub praktycznych instrukcji. Jasno określony program pomaga również weteranowi kontynuować leczenie, gdy podróże lub problemy z harmonogramem powodują dłuższe przerwy między wizytami.

System RTM wprowadza pętlę sprzężenia zwrotnego do planu między wizytami. Fizjoterapeuta może przeanalizować przesłane dane terapeutyczne, zidentyfikować opuszczone sesje lub nasilające się objawy oraz dostosować program, jeśli jest to klinicznie uzasadnione. System RTM sam w sobie nie dodaje zatwierdzonych wizyt ani nie przedłuża okresu ważności zezwolenia. Pomaga natomiast fizjoterapeucie w zarządzaniu zatwierdzonym cyklem leczenia, dostarczając więcej informacji niż te uzyskiwane wyłącznie podczas okresowych wizyt.

Twój plan opieki powinien określać, jakie zagadnienia obejmuje program HEP, jakie dane gromadzi system RTM oraz w jaki sposób fizjoterapeuta będzie reagował na te dane. Taka struktura sprawia, że działania zdalne są powiązane z zatwierdzonymi celami leczenia, a nie funkcjonują jako odrębna usługa.

Rozliczanie usług RTM dla pacjentów programu VA Community Care: te same kody, ten sam kanał

Skierowanie w ramach programu VA Community Care nie tworzy odrębnego zestawu kodów rozliczeniowych RTM. Twoja klinika korzysta ze standardowego systemu CPT i postępuje zgodnie z umową z płatnikiem lub kanałem rozliczeniowym, który reguluje kwestie związane z autoryzowaną opieką. Jeśli skierowaniem zajmuje się zewnętrzny administrator, przed rozpoczęciem procedury RTM należy potwierdzić zasady dotyczące autoryzacji, trasy rozliczenia, modyfikatorów oraz dokumentacji.

• Kod 98975 obejmuje wstępną konfigurację i szkolenie pacjenta. Lekarz zgłasza go jednorazowo na początku epizodu leczenia za pomocą urządzenia RTM. Zgodnie z zasadami programu Medicare lekarz musi przeprowadzić konfigurację i szkolenie osobiście, a nie w ramach telezdrowia. Dokumentacja powinna określać rodzaj technologii, zakres przeprowadzonego szkolenia oraz datę rozpoczęcia gromadzenia danych. Wytyczne dotyczące rozliczeń w ramach programu Medicare, podsumowane przez CarePaths, wyjaśniają obowiązujące ograniczenia dotyczące miejsca świadczenia usługi.

• Kod 98977 dotyczy dostawy urządzenia do monitorowania układu mięśniowo-szkieletowego. Lekarz zgłasza to raz na okres 30 dni po tym, jak pacjent prześle dane z co najmniej 16 dni w tym okresie. Pacjent, który zarejestruje dane z mniej niż 16 dni, nie spełnia progu wymaganego dla tego kodu.

• Kod 98980 obejmuje pierwsze 20 minut zarządzania leczeniem w danym miesiącu kalendarzowym. Lekarz wystawiający rachunek musi zapoznać się z danymi RTM, zarządzać planem leczenia oraz przeprowadzić co najmniej jedną rozmowę na żywo z pacjentem lub opiekunem. Rozmowa telefoniczna lub wideokonferencja może spełniać wymóg komunikacji, o ile zezwala na to płatnik. Aktualne wytyczne dotyczące kodów RTM opisują miesięczne wymogi dotyczące czasu i komunikacji.

• Kod 98981 obejmuje każde dodatkowe 20 minut zarządzania leczeniem. Lekarz może zgłosić kod 98981 wyłącznie w połączeniu z kodem 98980 po zakończeniu kolejnego pełnego 20-minutowego bloku. Wymóg bezpośredniej komunikacji nadal ma zastosowanie w przypadku comiesięcznej usługi zarządzania leczeniem.

Fizjoterapeuci mogą rozliczać się z RTM w ramach swoich kompetencji, o ile usługi są realizowane w ramach planu terapii i opatrzone odpowiednim modyfikatorem terapii – zazwyczaj GP w przypadku fizjoterapii. Asystenci fizjoterapeutów (PTA) nie mogą samodzielnie rozliczać tych kodów, choć czas poświęcony przez nich na te usługi może być uwzględniony zgodnie z obowiązującymi zasadami dotyczącymi nadzoru i wynagrodzenia asystentów. Warunki te zostały szczegółowo opisane w wytycznych dotyczących rozliczeń dla specjalistów terapii.

Twoja klinika pozostaje odpowiedzialna za sprawdzenie zakresu ubezpieczenia. Program Medicare, prywatni ubezpieczyciele oraz administratorzy programu Community Care mogą stosować różne zasady dotyczące autoryzacji, nadzoru, urządzeń lub składania wniosków o zwrot kosztów.

Kwestie związane z leczeniem charakterystyczne dla weteranów kierowanych przez program Community Care

Przed rozpoczęciem leczenia należy uwzględnić obciążenia związane z dojazdem przy opracowywaniu planu wizyt. Niektórzy weterani korzystają z opieki środowiskowej, ponieważ Departament ds. Weteranów (VA) nie jest w stanie spełnić obowiązujących standardów dotyczących czasu dojazdu lub czasu oczekiwania. Należy potwierdzić ograniczenia transportowe podczas rejestracji, a następnie zaplanować wizyty osobiste w oparciu o zatwierdzony okres leczenia oraz realną zdolność weterana do stawienia się na wizytę. Zdalne monitorowanie terapeutyczne może pomóc lekarzom w ocenie aktywności i zgłaszanych objawów w okresie między wizytami, ale powinno ono stanowić uzupełnienie, a nie zastępować niezbędną z klinicznego punktu widzenia ocenę osobistą.

Każdy program ćwiczeń domowych powinien uwzględniać aktualną sprawność weterana, a nie opierać się na założeniach wynikających wyłącznie z jego statusu weterana. Schorzenia związane ze służbą wojskową mogą wpływać na sprawność ruchową, tolerancję wysiłku lub zdolność do wykonywania standardowych instrukcji. Na przykład ograniczona siła chwytu może wymagać użycia innego sprzętu, natomiast trudności z przemieszczaniem się mogą sprawiać, że ćwiczenia na podłodze będą niepraktyczne. Lekarze powinni również upewnić się, czy opiekun może służyć pomocą oraz czy weteran ma niezawodny dostęp do niezbędnego sprzętu.

Placówki powinny zadbać o ciągłość opieki jeszcze przed zbliżaniem się terminu wygaśnięcia zezwolenia. Należy wyznaczyć jedną osobę z personelu do śledzenia przebiegu zatwierdzonego epizodu i określenia, kiedy placówka musi zwrócić się o wyjaśnienia lub ponowne zezwolenie. Należy zapewnić łatwy dostęp do aktualnego planu ćwiczeń, środków ostrożności oraz udokumentowanej reakcji na leczenie, tak aby opóźnienia administracyjne nie pozbawiły kolejnego lekarza niezbędnego kontekstu.

Ewentualne przekazanie opieki wymaga zwięzłej dokumentacji klinicznej, z której inny fizjoterapeuta będzie mógł natychmiast skorzystać. Dokumentacja powinna zawierać aktualny program terapii i ostatnie postępy, a także informacje o wszelkich przeszkodach utrudniających uczestnictwo w terapii. Jeśli Departament Spraw Weteranów (VA) lub Sieć Opieki Społecznej (Community Care Network) skieruje weterana do innej kliniki, należy niezwłocznie udostępnić dozwolone dokumenty i odnotować, jakie informacje zostały przekazane. Jasno określone procedury przekazywania opieki ograniczają powielanie ocen i pomagają kolejnemu specjaliście kontynuować ustalony plan leczenia.

Zapewnienie spójności programów podczas kolejnych wizyt, przekazywania opieki oraz w okresach braku monitorowania

Wspólny program cyfrowy zapewnia każdemu lekarzowi dostęp do aktualnego planu leczenia, gdy wizyty rozciągają się na kilka tygodni lub następuje zmiana osoby odpowiedzialnej. Program ćwiczeń domowych powinien zachowywać przypisane ćwiczenia, częstotliwość wykonywania, instrukcje oraz historię zmian. Lekarze mogą wówczas zaktualizować jeden aktywny plan zamiast tworzyć go od nowa na podstawie notatek lub opierać się na starszej wersji drukowanej.

Dane dotyczące przestrzegania zaleceń pomagają lekarzom w wypełnianiu luk między zaplanowanymi wizytami. Informacje o wykonanych ćwiczeniach, zarejestrowanych seriach i powtórzeniach oraz zgłaszanych przez pacjenta dolegliwościach bólowych lub trudnościach mogą wskazywać, w jaki sposób pacjent korzystał z programu w okresie między wizytami. Lekarz może zapoznać się z tymi danymi przed zmianą poziomu trudności ćwiczeń lub skontaktowaniem się z pacjentem, który zaprzestał udziału w programie.

Ustrukturyzowane przekazanie opieki powinno obejmować bieżący program leczenia oraz historię przestrzegania zaleceń, które powinny zostać uwzględnione w procesie pracy kolejnego lekarza. Lekarz przekazujący sprawę może wyeksportować odpowiednie raporty do dokumentacji pacjenta prowadzonej przez placówkę oraz wskazać ostatnie zmiany lub nierozwiązane kwestie. Kontrola dostępu powinna również uniemożliwić byłym lekarzom dalsze prowadzenie sprawy po jej przekazaniu.

Na przykład narzędzia RTM firmyPhysitrack umożliwiają śledzenie w czasie rzeczywistym uprawnień do CPT oraz wysyłają powiadomienia o osiągnięciu kolejnych etapów w miarę gromadzenia się danych monitorujących. Lekarze mogą eksportować raporty na potrzeby rozliczeń i dokumentacji przekazywania pacjentów. Oprogramowanie śledzi zgodność działań z wymogami kodów, jednak to klinika nadal decyduje, czy płatnik, zezwolenie i dokumentacja medyczna uzasadniają zgłoszenie roszczenia.

Pierwsze kroki: praktyczna lista kontrolna dla dyrektorów klinik

Przed przyjęciem skierowań w ramach programu VA Community Care należy potwierdzić poniższe szczegóły operacyjne.

• Należy sprawdzić, który płatnik lub administrator otrzymuje wniosek o zwrot kosztów oraz czy jego polisa obejmuje odpowiednie kody rozliczeniowe RTM.
• Należy potwierdzić terminy upoważnień, zatwierdzone wizyty oraz wszelkie wymagania dotyczące przedłużenia lub dodatkowych usług.
• Należy określić, w jaki sposób personel medyczny będzie dokumentował dni monitorowania, czas poświęcony na zarządzanie leczeniem, komunikację z pacjentem oraz zmiany w planie opieki.
• Należy wyznaczyć osobę odpowiedzialną za sprawdzanie statusu uprawnień przed każdą wizytą oraz przed zamknięciem okresu rozliczeniowego RTM.
• Należy opracować protokół przekazania, który pozwoli na przekazanie aktualnego programu ćwiczeń domowych, historii przestrzegania zaleceń, aktualnych informacji klinicznych oraz szczegółów dotyczących pozostałego okresu ważności zezwolenia.
• Należy odnotować, kto będzie kontynuował monitorowanie zdalne, gdy opiekę przejmie inny fizjoterapeuta lub inna placówka.

Standardowe procedury rozliczeniowe oraz przemyślane planowanie ciągłości opieki sprawiają, że obsługa przypadków w ramach programu VA Community Care jest możliwa nawet przy rosnącej liczbie pacjentów.

Najczęściej zadawane pytania

Czy VA zwraca koszty bezpośrednio firmie RTM?

Dostępne źródła nie określają konkretnej ścieżki bezpośredniego zwrotu kosztów przez Departament ds. Weteranów (VA) w przypadku zdalnego monitorowania terapeutycznego. Rozliczenia w ramach programu Community Care odbywają się w ramach sieci Community Care Network, zarządzanej przez Optum lub TriWest. Przed wystawieniem rachunku kliniki powinny potwierdzić zakres pokrycia kosztów zdalnego monitorowania terapeutycznego (RTM) oraz sposób przekazywania rozliczeń u odpowiedniego administratora.

Czy można wystawić fakturę RTM, jeśli epizod kończy się w trakcie okresu monitorowania?

Rozliczenie zależy od tego, czy usługa spełniła odpowiednie wymagania CPT przed zakończeniem zatwierdzonego okresu leczenia. Na przykład kod 98977 zazwyczaj wymaga 16 dni monitorowania w ciągu 30 dni, natomiast kod 98980 wymaga 20 minut oraz jednej interakcji z pacjentem na żywo w ciągu miesiąca kalendarzowego. Spełnienie progu CPT nie oznacza automatycznego uzyskania zgody płatnika, dlatego klinika powinna zweryfikować zakres ubezpieczenia przed złożeniem wniosku o refundację.

Co się stanie, jeśli weteran przeniesie się do nowej kliniki w trakcie trwania epizodu?

Przeniesienie pacjenta wymaga od kliniki przyjmującej potwierdzenia upoważnienia, liczby pozostałych wizyt oraz dostępu do odpowiedniej dokumentacji medycznej. W danym okresie rozliczeniowym tylko jeden lekarz może wystawić rachunek do RTM za tego samego pacjenta. Dostępne badania nie określają uniwersalnego procesu przekazywania pacjentów w ramach VA, dlatego obie kliniki powinny skoordynować działania z odpowiednim administratorem.

Czy zasady dotyczące RTM różnią się w przypadku pacjentów skierowanych przez TRICARE lub VA w porównaniu z pacjentami objętymi programem Medicare?

Standardowe wymagania RTM CPT stanowią wspólne ramy rozliczeniowe. Program TRICARE, administratorzy programu VA Community Care oraz prywatni płatnicy mogą stosować różne zasady dotyczące zakresu ubezpieczenia lub procedur autoryzacyjnych. Przychodnie powinny zweryfikować aktualne zasady każdego płatnika, zamiast zakładać, że obowiązują zasady programu Medicare.