Test Romberga: cel, przebieg i interpretacja wyników klinicznych

W skrócie

• Test Romberga pozwala sprawdzić, w jakim stopniu bodźce proprioceptywne i przedsionkowe wspomagają utrzymanie równowagi w pozycji stojącej przy wyłączeniu wzroku.
• Należy ustawić pacjenta tak, aby miał stopy złączone, a ręce opuszczone wzdłuż ciała. Najpierw należy obserwować jego równowagę przy otwartych oczach, a następnie przy zamkniętych, jednocześnie zapobiegając upadkowi.
• Dodatni objaw Romberga polega na względnej stabilności przy otwartych oczach, po której następuje wyraźne kołysanie się, chwiejność chodu lub upadek przy zamkniętych oczach. Wynik ten wskazuje na ataksję czuciową i możliwe zaburzenia czynności kolumny grzbietowej.
• Badanie to charakteryzuje się wysoką zgłaszaną specyficznością w przypadku uszkodzenia kolumny grzbietowej, jednak opublikowane źródła nie podają spójnych danych liczbowych na ten temat. Wynik badania nie pozwala samodzielnie odróżnić przyczyn proprioceptywnych, przedsionkowych i związanych z móżdżkiem. Wynik ujemny nie wyklucza dysfunkcji móżdżku.

Co mierzy test Romberga

Równowaga w pozycji stojącej zależy od tego, w jaki sposób centralny układ nerwowy łączy informacje wzrokowe z sygnałami proprioceptywnymi pochodzącymi z mięśni i stawów oraz z bodźcami przedsionkowymi z ucha wewnętrznego. Gdy jedno ze źródeł staje się niewiarygodne, pozostałe źródła mogą dostarczyć wystarczającej ilości informacji, aby utrzymać pozycję wyprostowaną.

Test znaku Romberga polega na wyłączeniu wzroku w celu oceny, czy sygnały proprioceptywne i przedsionkowe są w stanie utrzymać równowagę bez kompensacji wzrokowej. Etap z otwartymi oczami służy ustaleniu wartości wyjściowej. Zamknięcie oczu ujawnia wówczas niestabilność, którą wzrok mógł wcześniej maskować. Pacjent, który zachowuje równowagę przy otwartych oczach, ale traci ją przy zamkniętych, wykazuje zwiększoną zależność od wzroku, chociaż sam test nie pozwala zidentyfikować uszkodzonej ścieżki sensorycznej.

Moritz Heinrich Romberg stosował ten test u pacjentów z chorobami kolumny grzbietowej, w tym z tabes dorsalis związanym z kiłą trzeciorzędową. Pacjenci ci byli w stanie zrekompensować upośledzone wyczucie pozycji, obserwując otoczenie, jednak zamknięcie oczu uniemożliwiało tę kompensację. Historyczny cel oraz mechanizm sensoryczny wyjaśniają, dlaczego zamknięcie oczu dostarcza głównych informacji klinicznych w ramach tego testu, a nie jest jedynie szczegółem proceduralnym.

Przeprowadzanie testu krok po kroku

Należy stosować standardową konfigurację i dokumentować wszelkie odstępstwa od niej, aby powtarzane wyniki pozostawały porównywalne.

1. Przygotuj miejsce badania. Usuń przeszkody znajdujące się w pobliżu i ułóż pacjenta na twardej, równej powierzchni. Poproś pacjenta, aby zdjął buty, chyba że noszenie obuwia stanowi część standardowej procedury klinicznej.

2. Przez cały czas należy czuwać nad pacjentem. Należy stać na tyle blisko, by móc natychmiast zareagować, najlepiej nieco z tyłu i z boku, nie zapewniając jednak wsparcia. Ścisła ochrona jest niezbędnym środkiem zapobiegającym upadkom na obu etapach, zwłaszcza zanim pacjent zamknie oczy.

3. Ustal pozycję wyjściową. Poproś pacjenta, aby stanął ze złączonymi stopami i rękami opuszczonymi wzdłuż ciała. Niektóre protokoły przewidują skrzyżowanie rąk przed tułowiem, jednak podczas ponownej oceny lekarze powinni stosować tę samą pozycję. Przed rozpoczęciem badania upewnij się, że pacjent zrozumiał instrukcje.

4. Obserwuj pacjenta przy otwartych oczach. Poproś pacjenta, aby utrzymał pozycję, patrząc przed siebie. Odnotuj wyjściowe kołysanie, stąpanie, rozszerzanie rozstawu nóg lub niemożność utrzymania pozycji wyprostowanej. Pacjent, który nie jest w stanie utrzymać pozycji przy otwartych oczach, nie wykazuje klasycznego obrazu objawów Romberga.

5. Powtórz ćwiczenie z zamkniętymi oczami. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy, nie zmieniając pozycji stóp ani rąk. W opublikowanych opisach często podaje się czas trwania do 60 sekund, natomiast niektóre protokoły kliniczne przewidują 30 sekund na każdy etap. Przerwij badanie, jeśli pacjent zrobi krok, sięgnie po oparcie, otworzy oczy lub będzie potrzebował pomocy, aby zapobiec upadkowi.

6. Należy zapisać dokładną reakcję. Należy odnotować czas trwania ćwiczenia oraz to, czy wystąpiła niestabilność w postaci nasilonego kołysania, ruchu stopy lub utraty równowagi. Należy odnotować kierunek kołysania lub upadku, jeśli były one widoczne.

Testy Romberga różnią się między sobą czasem trwania, rodzajem obuwia, ułożeniem rąk, ułożeniem stóp oraz progiem stosowanym do określenia nadmiernego kołysania. Pozycja tandemowa należy raczej do wariantu „Sharpened Romberg” niż do standardowego testu. Placówki medyczne powinny wybrać jeden protokół i odnotować jego szczegóły, zamiast porównywać wyniki uzyskane w różnych warunkach.

Odczyt wyniku pozytywnego a wyniku negatywnego

Dodatni objaw Romberga wymaga wyraźnej utraty równowagi po wyeliminowaniu bodźców wzrokowych. Pacjent powinien stać stabilnie z otwartymi oczami przed ich zamknięciem. Wyraźne kołysanie się może kwalifikować się jako objaw dodatni, jeśli po zamknięciu oczu wyraźnie się nasila. Krok korygujący lub upadek również kwalifikują się jako objaw dodatni, natomiast same niewielkie ruchy postawy nie powinny być uznawane za objaw dodatni.

Wynik dodatni wskazuje, że sygnały proprioceptywne lub przedsionkowe nie są w stanie w wystarczającym stopniu utrzymać pozycji ciała bez udziału wzroku. W literaturze klinicznej objaw Romberga opisuje się jako wysoce specyficzny dla zaburzeń dotyczących szpiku grzbietowego i ścieżek lemniscusa przyśrodkowego, które przenoszą świadome informacje proprioceptywne. Test ten nie pozwala jednak sam w sobie zlokalizować uszkodzenia, ponieważ nieskompensowana dysfunkcja przedsionkowa może powodować taką samą utratę równowagi przy zamkniętych oczach.

Kierunek upadku może dostarczyć dodatkowych informacji w przypadku podejrzenia zaburzeń układu przedsionkowego. Pacjent z jednostronnym uszkodzeniem układu przedsionkowego może wielokrotnie upadać w stronę dotkniętego chorobą labiryntu. Kierunkowość upadku potwierdza lateralizację układu przedsionkowego, jednak sam test Romberga nie pozwala ustalić strony dotkniętej chorobą ani jej przyczyny.

Wynik ujemny wskazuje jedynie, że pacjent utrzymał zalecaną pozycję ciała w trakcie okresu obserwacji. Nie wyklucza to jednak łagodnej utraty czucia, kompensowanego zaburzenia funkcji przedsionkowej ani choroby móżdżku. Pacjenci z zaburzeniami funkcji móżdżku mogą już przy otwartych oczach wykazywać niestabilność, przez co nie są w stanie wykazać klasycznego przejścia od pozycji z otwartymi oczami do pozycji z zamkniętymi oczami. Lekarze powinni odnotować taki wynik jako ograniczony lub niemożliwy do zinterpretowania, a nie jako ujemny, i kontynuować ukierunkowane badanie neurologiczne oraz badanie równowagi.

Czułość, swoistość i ograniczenia testu

Dane naukowe nie pozwalają na określenie jednej wartości liczbowej wrażliwości lub swoistości standardowego testu Romberga. W literaturze klinicznej dodatni objaw Romberga charakteryzuje się jako stosunkowo specyficzny dla upośledzenia funkcji kolumny grzbietowej lub propriocepcji, jednak nie podaje się jednej, potwierdzonej wartości procentowej, która miałaby zastosowanie do wszystkich populacji klinicznych. Różnice w postawie, czasie trwania testu, obuwiu, ułożeniu rąk oraz progu nadmiernego kołysania dodatkowo utrudniają porównania między badaniami.

Sam test Romberga nie pozwala określić, który układ czuciowy jest upośledzony. Zwiększona niestabilność po zamknięciu oczu może wskazywać na utratę czucia proprioceptywnego lub nieskompensowane zaburzenia układu przedsionkowego. Zaburzenia funkcji móżdżku często powodują niestabilność przy otwartych oczach, jednak niektóre schorzenia móżdżku mogą mimo to wpływać na wynik testu Romberga. Lekarze powinni zatem traktować dodatni wynik testu Romberga jako powód do dalszej oceny, a nie jako diagnozę.

Wariant „Sharpened Romberg” zwiększa stopień trudności testu dla pacjentów o wyższym poziomie funkcjonowania poprzez zastąpienie pozycji ze złączonymi stopami pozycją tandemową „od pięty do palców”. Węższa podstawa tej pozycji może ujawnić deficyty, których nie wykrywa pozycja standardowa, choć literatura naukowa nadal nie podaje ogólnej wartości dotyczącej dokładności diagnostycznej.

Wariant z powierzchnią piankową zmienia źródło bodźców sensorycznych wykorzystywanych do wykonania zadania. Pianka zmniejsza wiarygodność informacji somatosensorycznych pochodzących ze stóp i kostek. W połączeniu z zamknięciem oczu pacjent musi w większym stopniu polegać na bodźcach przedsionkowych. Słabe wyniki mogą zatem wzmocnić podejrzenie zaburzeń przedsionkowych, jednak w celu ustalenia przyczyny konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.

Rozróżnianie przyczyn związanych z układem przedsionkowym, propriocepcyjnym i móżdżkiem

Schemat z otwartymi i zamkniętymi oczami pomaga w ustaleniu przyczyny zaburzeń równowagi. Pacjent, który stoi stabilnie z otwartymi oczami, ale traci równowagę po ich zamknięciu, stracił kompensację wzrokową, co wskazuje na zaburzenia proprioceptywne lub przedsionkowe. Niestabilność przy otwartych oczach kieruje uwagę w stronę dysfunkcji móżdżku lub innego deficytu kontroli motorycznej.

Zaburzenia propriocepcji wymagają zbadania czucia pozycji stawów, czucia wibracji, odruchów oraz chodu czuciowego. Wyniki badań mogą wskazywać na neuropatię obwodową, mielopatię lub chorobę kolumny grzbietowej. W zależności od obrazu klinicznego badania medyczne mogą obejmować oznaczenie poziomu witaminy B12, badania serologiczne lub wybrane badania płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadku podejrzenia przyczyn neurologicznych lub zakaźnych.

Zaburzenia przedsionkowe mogą również powodować większą niestabilność po zamknięciu oczu, czasami z tendencją do upadku w określonym kierunku. Test impulsowy głowy oraz przedsionkowe potencjały miogeniczne mogą dostarczyć dodatkowych informacji w przypadku podejrzenia utraty funkcji przedsionkowej. W przypadku ostrego zespołu przedsionkowego prawidłowo przeprowadzone badanie HINTS może pomóc w odróżnieniu obrazu klinicznego zaburzeń przedsionkowych obwodowych od objawów wymagających oceny pod kątem udaru w krążeniu tylnym. Metoda HINTS ma zastosowanie w konkretnym ostrym obrazie klinicznym i wymaga odpowiedniego przeszkolenia.

Zaburzenia czynności móżdżku często powodują utratę równowagi jeszcze przed zasłonięciem wzroku. W ramach szczegółowego badania móżdżku należy ocenić koordynację ruchową, ruchy gałek ocznych, mowę i chód, ponieważ ujemny wynik testu Romberga nie wyklucza choroby móżdżku. Interpretacja kliniczna wyników testu Romberga zależy zatem raczej od wyników pozostałych badań neurologicznych niż od samego tego objawu.

Fizjoterapeuci powinni rozpatrywać wynik testu Romberga w kontekście szerszej oceny ryzyka upadków, obejmującej pomiary chodu i równowagi funkcjonalnej, a także istotne wyniki badań sensorycznych i neurologicznych. Test Romberga stanowi jeden z elementów tej oceny i nie pozwala na postawienie diagnozy na jego podstawie.

Od stwierdzenia pozytywnego wyniku do opracowania programu

Program ćwiczeń powinien opierać się raczej na wynikach szeroko zakrojonego badania, a nie wyłącznie na wyniku testu Romberga. Gdy w wyniku oceny zostanie ustalony prawdopodobny wkład zaburzeń sensorycznych, fizjoterapeuta może dobrać ćwiczenia ukierunkowane na zaobserwowany deficyt, uwzględniając jednocześnie ryzyko upadków, choroby współistniejące oraz cele funkcjonalne.

W przypadku zaburzeń propriocepcji program stopniowy może obejmować zmianę szerokości postawy, powierzchni podparcia, bodźców wzrokowych oraz wymagań zadania. Wyniki badań układu przedsionkowego mogą uzasadniać ćwiczenia stabilizacji wzroku oraz stopniową ekspozycję na ruchy głowy, o ile szeroko zakrojone badanie wskazuje na stosowanie tych metod. Objawy związane z móżdżkiem mogą wymagać ćwiczeń ukierunkowanych na koordynację, dodatkowych badań medycznych lub skierowania do specjalisty, a nie jedynie programu równowagi sensorycznej. Lekarz określa dobór ćwiczeń i stopniowość ich intensyfikacji na podstawie pełnego obrazu klinicznego.

Lekarze mogą skorzystać z tej funkcji, Physitrack do opracowania i dostosowania programu ćwiczeń domowych po przeprowadzeniu oceny. Biblioteka ćwiczeń wspiera programy poprawiające równowagę i funkcjonowanie układu przedsionkowego, natomiast aplikacja „ PhysiApp ” rejestruje wykonanie ćwiczeń, zgłaszany ból oraz trudności występujące między wizytami. Dane te mogą pomóc lekarzowi w ocenie tolerancji pacjenta i zmodyfikowaniu kolejnego etapu leczenia bez traktowania objawu Romberga jako kryterium rozpoznania lub progresji choroby.

Fizjoterapeuci korzystający z tej serii testów referencyjnych w odniesieniu do innych obszarów ciała mogą również zapoznać się z artykułem poświęconym testowi Neera, w którym opisano tę samą procedurę i sposób interpretacji wyników w przypadku oceny barku.

Najczęściej zadawane pytania

• Jak długo powinna trwać faza z zamkniętymi oczami? W opublikowanych procedurach zazwyczaj przyjmuje się 30 lub 60 sekund, natomiast serwis StatPearls zaleca obserwację trwającą jedną minutę. Lekarze powinni odnotować wybrany czas trwania i stosować go konsekwentnie. Ujednolicony czas trwania ułatwia porównywanie wyników badań seryjnych.

• Jak duże kołysanie się oznacza wynik dodatni w teście Romberga? Nie ma uniwersalnej wartości liczbowej odróżniającej wynik dodatni od ujemnego. Lekarze zazwyczaj zwracają uwagę na wyraźne kołysanie się, krok korygujący, ruch stopy lub upadek po zamknięciu oczu przez pacjenta. Odnotowanie zaobserwowanych zachowań dostarcza bardziej przydatnych szczegółów niż samo stwierdzenie „wynik dodatni”.

• Czy upadek automatycznie oznacza dodatni objaw Romberga? Upadek potwierdza dodatni wynik tylko wtedy, gdy pacjent stoi stabilnie z otwartymi oczami i traci równowagę po ich zamknięciu. Niestabilność w fazie z otwartymi oczami może wskazywać na zaburzenia funkcji móżdżku lub inne zaburzenia równowagi. Wynik uzyskiwany przy otwartych oczach decyduje zatem o tym, jak należy interpretować upadek.

• Czy test Romberga sam w sobie pozwala zdiagnozować chorobę układu przedsionkowego? Test Romberga pozwala na wstępną ocenę wkładu zmysłów w utrzymanie równowagi, ale nie pozwala samodzielnie zdiagnozować choroby układu przedsionkowego. Lekarze powinni interpretować wynik w połączeniu z badaniem neurologicznym i odpowiednimi badaniami układu przedsionkowego. Dodatkowa ocena pomaga odróżnić zaburzenia układu przedsionkowego od przyczyn związanych z propriocepcją lub móżdżkiem.

• Czym różni się test Romberga w wersji zaostrzonej? W teście Romberga w wersji zaostrzonej stosuje się pozycję tandemową „od pięty do palców”, zamiast ustawiania stóp obok siebie. Węższa podstawa zwiększa wymagania dotyczące równowagi u pacjentów o wyższym poziomie sprawności. Lekarze powinni odnotować pozycję stóp, stan wzroku oraz czas utrzymania pozycji.

Najważniejsze wnioski

Test Romberga stanowi szybką metodę przesiewową, niewymagającą użycia sprzętu, służącą do wykrywania zaburzeń wkładu zmysłów w utrzymanie równowagi w pozycji stojącej. Dodatni objaw Romberga wskazuje na utratę stabilności po wyeliminowaniu bodźców wzrokowych, nie pozwala jednak samodzielnie zlokalizować przyczyny w dysfunkcji proprioceptywnej, przedsionkowej czy móżdżkowej. Lekarze powinni interpretować ten wynik w połączeniu z badaniem neurologicznym, badaniami przedsionkowymi, oceną chodu oraz oceną ryzyka upadków, a nie traktować go jako samodzielną diagnozę.