Dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego

Mięsień piszczelowy tylny jest głównym dynamicznym stabilizatorem przyśrodkowego łuku podłużnego stopy, a także odwraca, przywodzi i zgina stopę. Jego dysfunkcja prowadzi do spłaszczenia łuku podłużnego, przyczyniając się do bólu i upośledzenia funkcji w PTTD.

Przyczyny PTTD

Dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego (PTTD) jest złożonym schorzeniem o wieloczynnikowej etiologii, co oznacza, że nie ma jednej powszechnie akceptowanej przyczyny. Ogólnie rozumie się ją jako stan zwyrodnieniowy charakteryzujący się patologicznymi zmianami w ścięgnie piszczelowym tylnym, co często prowadzi do zapadnięcia się przyśrodkowego łuku podłużnego, deformacji koślawej tylnej części stopy i odwodzenia przedniej części stopy. Proces ten obejmuje osłabienie mięśnia piszczelowego tylnego i jego ścięgna. Oto kluczowe czynniki zidentyfikowane jako przyczyniające się do rozwoju PTTD:

Naprężenia mechaniczne i nadmierna eksploatacja:

• Nadmierne obciążenie ścięgna piszczelowego tylnego może prowadzić do tendinopatii.
• Jest to kontuzja związana z przeciążeniem, szczególnie związana z aktywnością sportową, w której powtórzenia i szybkość obciążenia są znacznie zwiększone.
• Czynniki mechaniczne obejmują upośledzenie tendinopatii, upośledzenie funkcjonalne, nieprawidłowości w stawie skokowo-łokciowym, napięcie/ciągnięcie tkanek miękkich, istniejące wcześniej płaskostopie i nadmierną funkcjonalną pronację.
• Anatomiczny przebieg ścięgna piszczelowego tylnego, które wykonuje ostry zakręt wokół kostki przyśrodkowej, może również przyczyniać się do tego stanu.

Deformacja stopy i biomechanika:

• PTTD najczęściej towarzyszy deformacja palucha koślawego (płaskostopie). Istnieje zgoda co do tego, że PTTD i pes planovalgus są ze sobą ściśle powiązane. Nie jest jednak jasne, czy dysfunkcja mięśniowo-ścięgnista jest wynikiem deformacji stopy, czy też jest przyczyną deformacji stopy.
• Pacjenci często zgłaszają się z pronującą postawą stopy i wzrostem pronacji w okolicy stawu skokowo-łopatkowego podczas czynności obciążających, takich jak podskakiwanie lub skakanie.
• Badania biomechaniczne wskazują, że PTTD wiąże się ze zwiększonym odwodzeniem przodostopia i wywinięciem tyłostopia podczas cyklu chodu.
• Słaba sprawność stawu biodrowego i skokowego oraz słaba równowaga są również powiązane.

Czynniki demograficzne i systemowe:

• Wiek i płeć: PTTD często występuje u kobiet w średnim wieku, szczególnie tych powyżej 40 roku życia. W większości badań nad PTTD rekrutowani są pacjenci w średnim lub medianowym wieku powyżej 40 lat, w większości lub całkowicie płci żeńskiej.
• Wskaźnik masy ciała (BMI): Pacjenci z PTTD mają zwykle wyższy wskaźnik BMI, często klasyfikowany jako nadwaga (BMI > 25 kg/m$^2$). Nieprawidłowe obciążenie łuku spowodowane otyłością jest uważane za czynnik.
• Zaburzenia zapalne: Stany takie jak reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby zapalne są identyfikowane jako przyczyny.
• Uraz: Można zgłosić historię ostrego urazu.
• Warunki metaboliczne: Czynniki takie jak podwyższony poziom cholesterolu, menopauza, cukrzyca i nadciśnienie są powiązane z PTTD.
• Inne czynniki ryzyka: Infekcja, proces starzenia, ciąża, zaburzenia mikronaczyniowe lub makronaczyniowe, palenie tytoniu, miejscowa ekspozycja na sterydy, długotrwałe stosowanie leków oraz wcześniejsze urazy/operacje tylnej części stopy.
• Rozbieżność długości nóg (LLD): Badania sugerują, że większa częstość występowania LLD i większe bezwzględne/względne wartości LLD występują u pacjentów z PTTD, co wskazuje, że LLD może być czynnikiem ryzyka.

PTTD jest schorzeniem postępującym. Klasyfikacja Johnson & Strom dzieli PTTD na etapy, przy czym etapy I i II obejmują elastyczną strukturę stopy, która jest zazwyczaj podatna na leczenie niechirurgiczne, podczas gdy etapy III i IV obejmują sztywne spłaszczenie łuku podłużnego i inne zmiany zwyrodnieniowe. Brak wczesnej lub przeoczonej diagnozy może prowadzić do progresji schorzenia.

Diagnoza dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego (PTTD) jest przede wszystkim diagnozą kliniczną, która opiera się na doświadczeniu, wiedzy i interpretacji objawów pacjenta oraz obiektywnych wyników badań. Wczesna diagnoza ma kluczowe znaczenie, ponieważ PTTD jest postępującą chorobą, która może prowadzić do poważnej deformacji stopy, jeśli nie jest skutecznie leczona.

Ocena kliniczna: Subiektywne i obiektywne wyniki

Dokładne badanie kliniczne obejmuje zebranie subiektywnych raportów od pacjenta i przeprowadzenie obiektywnych testów.

Objawy zgłaszane przez pacjentów:

• Ból i obrzęk: Pacjenci często skarżą się na ból i obrzęk za przyśrodkową częścią kostki (kostka przyśrodkowa). Ten dyskomfort może rozciągać się dalej w górę nogi w kierunku kolana lub być odczuwany głęboko w bliższej przyśrodkowej i tylnej części kości piszczelowej. Ból jest często opisywany jako uraz spowodowany nadużywaniem, nasilający się podczas aktywności i powodujący tkliwość ogniskową. W miarę postępu choroby ból może być również zgłaszany po bocznej stronie kostki lub w okolicy zatoki stępu.
• Spłaszczenie/deformacja stopy: Pacjenci mogą zauważyć postępujące spłaszczenie stopy, utratę przyśrodkowego łuku podłużnego i uczucie chodzenia na wewnętrznej stronie stopy. Może to prowadzić do zmniejszenia stabilności chodu, szczególnie na nierównych powierzchniach.
• Ograniczenia funkcjonalne: Osoby często doświadczają trudności z takimi czynnościami, jak zwiększanie poziomu treningu, delikatny jogging lub chodzenie. Mogą również zgłaszać niemożność stanięcia na palcach bez silnego bólu.

Badanie fizykalne:

• Obserwacja wizualna w pozycji statycznej:
  • Profil obniżonego łuku.
  • Przyśrodkowo znoszony staw skokowo-łódkowy.
  • Odwrócone przodostopie (często nazywane "objawem zbyt wielu palców", gdy więcej palców jest widocznych z tyłu pacjenta niż zwykle).
  • Podwichnięta kość piętowa (kość piętowa obrócona na zewnątrz).
  • Łagodny obrzęk i tkliwość nieco za kostką przyśrodkową podczas oględzin i badania palpacyjnego.
• Testy funkcjonalne:
  • Testy pojedynczego i podwójnego unoszenia pięty: Mają one kluczowe znaczenie dla oceny funkcji piszczeli tylnej. W przypadku pozytywnego wyniku testu na PTTD, pacjent będzie miał trudności lub nie będzie mógł go wykonać z powodu bólu i osłabienia, a kość piętowa (kość piętowa) może nie odwrócić się (obrócić do wewnątrz) tak, jak normalnie. Unoszenie pięty na jednej kończynie jest uważane za najbardziej wiarygodny test kliniczny w kierunku Tendinopatii piszczelowej tylnej (TPT), wcześniejszego stadium PTTD.
  • Test oporu: Ból będzie wywoływany podczas badania palpacyjnego ścięgna piszczelowego tylnego za kostką przyśrodkową, a osłabienie można zaobserwować w odwracaniu i przywodzeniu stopy. Pacjenci z PTTD często wykazują zmniejszoną inwersję podskokową i siłę przywodzenia przodostopia.
  • Analiza chodu: Może ujawnić koślawość tylnej części stopy i nadmierną pronację w pozycji środkowej. Badania biomechaniczne charakteryzują PTTD ze zwiększonym odwodzeniem przodostopia i wywinięciem tylnej części stopy podczas cyklu chodu. Pacjenci z PTTD wykazują również zmienione mechanizmy kontroli postawy podczas chodu, z przesuniętym przyśrodkowo środkiem nacisku (COP) podczas fazy chodu z pojedynczym podparciem, co wskazuje na bardziej ostrożną i zachowawczą strategię postawy. Mogą mieć wyższy współczynnik podwójnej postawy oraz zmniejszony ruch i prędkość przednio-tylnego COP.
  • Navicular Drop Test: Test ten pozwala ocenić wysokość przyśrodkowego łuku podłużnego, a wyniki takie jak uwypuklenie kości łódkowatej znajdują się 2-3 mm poniżej linii.
  • Testy równowagi: Pacjenci z PTTD często mają obniżony wskaźnik powodzenia w testach równowagi w pozycji stojącej w porównaniu z grupą kontrolną i mogą wykazywać zwiększone przemieszczenie przednio-tylnego środka nacisku.

Klasyfikacja etapów PTTD:

System klasyfikacji Johnson & Strom, często z modyfikacją Myerson, jest szeroko stosowany do klasyfikowania PTTD na cztery postępujące etapy, co pomaga w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia.

• Etap I: Charakteryzuje się normalną długością ścięgna, stopniowym pojawieniem się łagodnego do umiarkowanego bólu, tkliwością wokół kostki przyśrodkowej do jej wstawki, łagodnym obrzękiem i łagodnym osłabieniem w teście unoszenia pięty, ale z nienaruszonym przyśrodkowym łukiem podłużnym.
• Etap II: Obejmuje wydłużone ścięgno, rozwija się przez kilka miesięcy do lat, z umiarkowanym obrzękiem i tkliwością. Test pojedynczego uniesienia pięty staje się nieprawidłowy i występuje elastyczna deformacja płaskostopia z charakterystycznym "objawem zbyt wielu palców".
• Etap III: Ścięgno jest wydłużone lub przerwane i może być mniej bolesne. Występują zmiany zwyrodnieniowe w stawie podskokowym, rozwija się utrwalona deformacja płaskostopia, a ból może przesunąć się do bocznego obszaru tylnej części stopy / kości stępu z powodu uderzenia.
• Etap IV: Obejmuje zmiany zwyrodnieniowe zarówno w stawach podskokowych, jak i skokowych, przy czym stopa tylna zostaje unieruchomiona w wywinięciu, a kostka staje się nieprostopadła, często z powodu uszkodzenia więzadła naramiennego prowadzącego do zapalenia stawu piszczelowo-strzałkowego bocznego.

Należy zauważyć, że chociaż PTTD jest często używana zamiennie z "deformacją płaskostopia nabytą u dorosłych" (AAFD), ostatnie propozycje sugerują stosowanie "Tibialis Posterior Tendinopathy" (TPT) dla wczesnych stadiów (Johnson i Strom etap I i część etapu II), aby konkretnie odnieść się do samej patologii ścięgna, odróżniając ją od szerszej deformacji stopy. Pomimo wysokiej częstości występowania, PTTD często nie jest formalnie diagnozowana aż do późniejszych stadiów, co prowadzi do potencjalnych opóźnień w odpowiednim leczeniu.

TBD

Leczenie niechirurgiczne jest zwykle zalecane we wczesnych stadiach dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego (PTTD), w szczególności w stadiach I i II, zanim struktura stopy stanie się sztywna.

Najskuteczniejsze niechirurgiczne metody leczenia PTTD często obejmują kombinację podejść, ze szczególnym naciskiem na określone rodzaje ćwiczeń i stosowanie ortez stóp.

• Połączenie ortezy stopy i ćwiczeń:
  • Wysokiej jakości randomizowane badanie kontrolowane wykazało, że pacjenci z PTTD odnoszą największe korzyści z połączenia ortezy stopy i ćwiczeń po 12-tygodniowym okresie interwencji.
  • Systematyczne przeglądy wskazują, że ortezy wraz z ćwiczeniami rozciągającymi i wzmacniającymi miały korzystniejsze wyniki niż same ortezy i rozciąganie. Takie połączenie prowadzi do większego efektu leczenia.
• Ekscentryczne ćwiczenia wzmacniające:
  • Ekscentryczny trening oporowy jest podkreślany jako klinicznie korzystna i skuteczna metoda redukcji bólu i poprawy siły mięśniowej w tendinopatii piszczelowej tylnej, gdy jest przepisywany w odpowiedniej dawce.
  • Źródła sugerują, że ćwiczenia ekscentryczne wydają się mieć większy wpływ na łagodzenie objawów i poprawę jakości życia w porównaniu z ćwiczeniami rozciągającymi i/lub koncentrycznymi.
  • Jedno randomizowane badanie z grupą kontrolną wykazało, że największą poprawę w wynikach Indeksu Funkcjonowania Stopy (FFI ) zaobserwowano u pacjentów wykonujących ekscentryczne ćwiczenia ścięgna piszczelowego tylnego, w porównaniu do osób wykonujących tylko ortezy z rozciąganiem lub ortezy z rozciąganiem i ćwiczeniami koncentrycznymi.
  • Ta przewaga ćwiczeń ekscentrycznych jest przypisywana zdolności do stosowania większych obciążeń przez ścięgno podczas tych ćwiczeń, co ma kluczowe znaczenie dla wywoływania zmian fizjologicznych w ścięgnie. Celem tych ćwiczeń jest poprawa siły mięśni.
  • W przeglądzie systematycznym stwierdzono, że ćwiczenia ekscentryczne mogą być lepsze pod względem poprawy bólu, niepełnosprawności i ogólnego funkcjonowania stopy niż ćwiczenia koncentryczne, ortezy stóp i samo rozciąganie.
  • Przykłady ćwiczeń ekscentrycznych obejmują ruchy opuszczania pięty wykonywane na krawędzi schodów z pozycji uniesionej łydki, często z rosnącym obciążeniem.
• Ortezy stóp (i obuwie wspomagające):
  • Ortezy stóp są ogólnie uważane za podejście pierwszego rzutu w leczeniu niechirurgicznym.
  • Mają one na celu stabilizację stopy, zapobieganie jej adaptacji do spłaszczonej pozycji i zmniejszenie obciążenia ścięgna piszczelowego tylnego podczas obciążania.
  • Wykonane na zamówienie ortezy, zaprojektowane z takimi cechami, jak wsparcie przyśrodkowego łuku podłużnego i pięta w kształcie miski, są stosowane w celu promowania stabilności tylnej części stopy i korygowania pozycji stopy.
  • Zastosowanie obuwia wspierającego w połączeniu z ortezami może zoptymalizować szanse na niechirurgiczny powrót do zdrowia.
  • Badania wykazały, że ortezy mogą prowadzić do zmniejszenia bólu i zwiększenia funkcjonalności, pomagając pacjentom uniknąć operacji w znacznej liczbie przypadków.
• Edukacja pacjentów i zarządzanie obciążeniem:
  • Istotne jest, aby pacjenci byli informowani o naturze PTTD i znaczeniu rehabilitacji w zapobieganiu progresji.
  • Odpowiednie zarządzanie obciążeniem jest uważane za najważniejszy element rehabilitacji w przypadku tendinopatii. Obejmuje to zarówno zmniejszenie obciążeń ściskających, jak i rozciągających ścięgno.

Referencje:

Adukia, V., Trivedi, R., Houchen-Wolloff, L., Mangwani, J., O'Neill, S., Divall, P., & Vaishya, R. (2025). Nieoperacyjne i operacyjne leczenie dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego - przegląd systematyczny i metaanaliza. Journal of Arthroscopic Surgery and Sports Medicine. https://doi.org/10.25259/JASSM_43_2024

Concannon, M. (2012). Leczenie dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego. Practice Nursing, 23(8), 389-393. https://doi.org/10.12968/pnur.2012.23.8.389.

Samardzic, V., & Zlatičanin, R. (2023). Ćwiczenia ekscentryczne w leczeniu tendinopatii piszczelowej tylnej: Opis przypadku. International Journal of Medical Reviews and Case Reports. https://doi.org/10.5455/IJMRCR.172-1662322943

Blasimann, A., Eichelberger, P., Brülhart, Y., El-Masri, I., Flückiger, G., Frauchiger, L., Huber, M., Weber, M., Krause, F. G., & Baur, H. (2015). Niechirurgiczne leczenie bólu związanego z dysfunkcją ścięgna piszczelowego tylnego: Protokół badania dla randomizowanego badania klinicznego. Journal of Foot and Ankle Research, 8(1). https://doi.org/10.1186/s13047-015-0095-4.

Rhim, H. C., Dhawan, R., Gureck, A. E., Lieberman, D. E., Nolan, D. C., Elshafey, R., & Tenforde, A. S. (2022). Charakterystyka i przyszły kierunek badań nad tendinopatią piszczelową tylną: A scoping review. Medicina, 58(12), 1858. https://doi.org/10.3390/medicina58121858

Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R., & Vicenzino, B. (2018). Ćwiczenia w dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego: Systematyczny przegląd randomizowanych badań klinicznych i wytycznych klinicznych. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000430. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2018-000430

Dooley, S. W., Evashwick-Rogler, T., Murawski, C. D., Guyton, G. P., & Smyth, N. A. (2022). Transfer zginacza palców długich w przypadku dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego jest standardem opieki: Czy dowody to potwierdzają? Foot & Ankle Orthopaedics, 7(1). https://doi.org/10.1177/2473011421S00180

Wang, J., Latt, L. D., Martin, R. D., & Mannen, E. M. (2022). Różnice w kontroli postawy między pacjentami z dysfunkcją ścięgna piszczelowego tylnego a osobami zdrowymi podczas chodu. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3), 1301. https://doi.org/10.3390/ijerph19031301

‍