Stan technologii w fizjoterapii: wskaźniki przestrzegania zaleceń, powrotu do aktywności (RTM) oraz telezdrowia

Metodologia i pozyskiwanie danych

Każda liczba podana na tej stronie pochodzi z konkretnego, publicznie weryfikowalnego źródła, a przy każdej statystyce podano rok publikacji, dzięki czemu można ocenić, na ile jest ona aktualna. Przedkładamy pierwotną literaturę kliniczną, recenzowane badania naukowe oraz dane branżowe pochodzące z uznanych instytucji nad wtórne zestawienia z blogów. W przypadkach, gdy Physitrack własne dane dotyczące przestrzegania zaleceń lub wskaźników PROM, cytujemy je jako jeden z wielu konkretnych punktów danych, a nie jako podstawę całej sekcji.

Dane te poddajemy okresowej weryfikacji i zastępujemy je nowymi, gdy pojawiają się najnowsze badania lub zaktualizowane zbiory danych branżowych, które je zastępują. W przypadku gdy dane statystyczne są kwestionowane lub wyniki badań, na których się opierają, są sprzeczne, podajemy przedział wartości zamiast przedstawiać jedną liczbę jako ustaloną. Stawki refundacyjne i dane dotyczące rozliczeń CPT zmieniają się wraz z aktualizacjami przepisów, dlatego są one przedmiotem najczęstszej weryfikacji. Jeśli nie można powiązać danego twierdzenia z weryfikowalnym źródłem, pomijamy je na stronie.

Przestrzeganie programu ćwiczeń w domu

Około 30–65 procent pacjentów stosuje się do zalecanych programów ćwiczeń domowych zgodnie z wytycznymi; przedział ten jest odnotowywany w literaturze rehabilitacyjnej, a często przytacza się, że odsetek osób nieprzestrzegających zaleceń wynosi blisko 50 procent. Powszechnie przytaczana wartość pochodzi z przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez Argenta i współpracowników, w którym stwierdzono, że nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących ćwiczeń domowych wśród pacjentów z zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego wynosi od 30 do 50 procent, przy czym w powiązanej literaturze górna granica ta sięga nawet 65 procent, w zależności od schorzenia i sposobu pomiaru przestrzegania zaleceń.

Tak duża rozbieżność wynika z faktu, że nie ma jednej definicji przestrzegania zaleceń. W niektórych badaniach uwzględnia się liczbę zakończonych sesji zarejestrowanych w aplikacji, w innych opiera się na informacjach przekazywanych przez samych pacjentów w dziennikach, a w nielicznych wykorzystuje się obiektywne czujniki. Dane podawane przez samych pacjentów są zazwyczaj wyższe niż te obserwowane, co jest jednym z powodów, dla których naukowcy podchodzą do poszczególnych wartości dotyczących przestrzegania zaleceń z ostrożnością, a nie traktują ich jako stałego punktu odniesienia.

Powodem, dla którego przestrzeganie zaleceń jest tak dokładnie monitorowane, jest jego związek z wynikami leczenia. Pacjenci, którzy w większym stopniu realizują zalecone ćwiczenia, zazwyczaj odzyskują większą sprawność, a badania dotyczące schorzeń przewlekłych, takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów i bóle krzyża, konsekwentnie wskazują na lepsze wyniki w grupach o wyższym stopniu przestrzegania zaleceń. Kiedy lekarze monitorują przestrzeganie zaleceń, śledzą zmienną, która pomaga wyjaśnić, dlaczego dwóch pacjentów z tą samą diagnozą osiąga tak bardzo różne wyniki.

Na różnice w stopniu przestrzegania programu przez pacjentów wpływa kilka czynników. Zgodnie z przeglądem literatury autorstwa Argenta i wsp. oraz późniejszymi pracami opartymi na tym przeglądzie, przekonania dotyczące wartości ćwiczeń, postrzegany poziom trudności programu ćwiczeń, depresja oraz niska wiara we własną skuteczność są czynnikami wskazującymi na niższy poziom przestrzegania programu. Programy zawierające mniej ćwiczeń i bardziej przejrzyste instrukcje zazwyczaj charakteryzują się wyższym wskaźnikiem ukończenia, dlatego też rozwiązania cyfrowe i przypomnienia stały się przedmiotem zainteresowania zarówno w badaniach naukowych, jak i w praktyce klinicznej.

Cyfrowe platformy do ćwiczeń w domu wzbogaciły ten obraz o własne dane. Physitrack dane dotyczące wyników zgłaszanych przez pacjentów oraz przestrzegania zaleceń, pochodzące z jej PhysiApp , wskazujące wskaźniki przestrzegania zaleceń przewyższające powszechnie przywoływany poziom odniesienia dla programów opartych na materiałach papierowych. Wynik ten wpisuje się w szerszy trend obserwowany w literaturze naukowej, gdzie programy oparte na aplikacjach, wyposażone w funkcje śledzenia postępów i wysyłania powiadomień, wykazują wyższy poziom zaangażowania niż materiały drukowane, choć bezpośrednie badania porównawcze są nadal ograniczone, a projekty badań są zróżnicowane.

Porównywanie danych z różnych źródeł wymaga ostrożności, ponieważ badane populacje różnią się między sobą. Stopień przestrzegania zaleceń zmierzony w kontrolowanym badaniu z udziałem zmotywowanych ochotników nie będzie odpowiadał poziomowi przestrzegania zaleceń w rutynowej praktyce ambulatoryjnej, a wyniki krótkich programów różnią się od wyników trwających miesiące programów opieki nad pacjentami przewlekłymi. Praktyczny wniosek jest taki, że lekarze i badacze podają stopień przestrzegania zaleceń raczej jako przedział wartości i tendencję niż jako pojedynczy wskaźnik, a największą uwagę zwracają na czynniki wpływające na ten wskaźnik w danej grupie pacjentów.

Zwrot kosztów RTM/RPM i rozliczanie według CPT

W 2022 roku program Medicare wprowadził pięć kodów CPT dotyczących zdalnego monitorowania terapeutycznego, a fizjoterapeuci uzyskali możliwość rozliczania się z nich jeszcze w tym samym roku. Kody te obejmują konfigurację urządzenia i edukację pacjenta (98975), dostawę sprzętu do monitorowania układu mięśniowo-szkieletowego lub oddechowego (98976 i 98977) oraz czas poświęcony na zarządzanie leczeniem (98980 i 98981). Krajowa stawka refundacyjna wynosi około 20–22 dolarów za kod dotyczący wstępnej konfiguracji (98975) oraz około 22–54 dolarów za każdy kod dotyczący monitorowania i zarządzania leczeniem, zgodnie z cennikiem opłat lekarskich Medicare (Medicare Physician Fee Schedule), choć dokładne kwoty różnią się w zależności od lokalizacji i są corocznie aktualizowane. Ponieważ opublikowane stawki ulegają zmianom w każdym roku kalendarzowym, przed podjęciem decyzji dotyczących rozliczeń należy zweryfikować aktualne kwoty w cenniku opłat CMS.

Rozróżnienie między kodami zdalnego monitorowania terapeutycznego a starszymi kodami zdalnego monitorowania fizjologicznego ma znaczenie właśnie w przypadku fizjoterapii. Kody zdalnego monitorowania fizjologicznego (99453, 99454, 99457 i 99458) wymagają danych fizjologicznych, takich jak masa ciała czy ciśnienie krwi, i zasadniczo wykraczają poza zakres kompetencji fizjoterapeuty. Kody dotyczące zdalnego monitorowania terapeutycznego uwzględniają dane niefizjologiczne, w tym przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, oceny bólu oraz funkcjonowanie układu mięśniowo-szkieletowego, dlatego fizjoterapeuci zostali dodani do grona uprawnionych do rozliczania usług klinicznych. To właśnie ta zmiana strukturalna umożliwiła placówkom rehabilitacyjnym uzyskiwanie refundacji za zdalne monitorowanie.

Wdrażanie tych kodów nadal przebiega nierównomiernie, a w danych publicznych brakuje konkretnych, twardych danych dotyczących krajowego wolumenu rozliczeń w zakresie fizjoterapii. CMS publikuje wprawdzie zbiorcze dane dotyczące wykorzystania monitorowania zdalnego w ramach zbiorów danych dotyczących wykorzystania usług przez świadczeniodawców, jednak pliki te łączą monitorowanie fizjologiczne i terapeutyczne z wielu specjalizacji, więc wyodrębnienie czystej liczby dotyczącej wyłącznie fizjoterapii wymaga starannego filtrowania. Każdą pojedynczą wartość „odsetka fizjoterapeutów rozliczających RTM” krążącą w Internecie należy traktować z ostrożnością, o ile nie podano źródła danych ani roku, ponieważ kody te są na tyle nowe, że praktycznie nie istnieją jeszcze wiarygodne serie danych historycznych.

O tym, czy wniosek o zwrot kosztów zostanie rozpatrzony pozytywnie, decydują dwa czynniki. Po pierwsze, kody monitorowania wiążą się z progiem gromadzenia danych – w przypadku kodu 98977 wymagane jest dostarczenie urządzenia oraz codzienne zapisy lub zaprogramowane powiadomienia przez co najmniej 16 dni w okresie 30 dni. Po drugie, kody zarządzania leczeniem (98980 i 98981) są oparte na czasie i wymagają udokumentowanej interakcji oraz minimalnej liczby minut monitorowania w każdym miesiącu kalendarzowym. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi rozliczeń pochodzącymi z profesjonalnych źródeł zajmujących się kodowaniem, brak spełnienia minimalnego progu częstotliwości gromadzenia danych lub braku dokumentacji czasowej to najczęstszy powód odrzucenia złożonego wniosku o zwrot kosztów. Najbezpieczniejszym sposobem na prawidłowe rozliczenie jest dokładne zapoznanie się z opisami kodów, a nie poleganie na tabelach podsumowujących.

W proponowanym cenniku CMS na nadchodzące lata zaproponowano zmiany w definicjach kodów i progach dotyczących monitorowania zdalnego. Propozycje te nie mają charakteru ostatecznego, a obecne kody i progi opisane w niniejszym dokumencie pozostają w mocy do czasu sfinalizowania wszelkich zmian przez CMS. Każdy, kto planuje wdrożenie programu zdalnego monitorowania terapeutycznego, powinien śledzić coroczny cykl stanowienia przepisów, zamiast zakładać, że ramy z 2022 roku mają charakter stały.

Wdrażanie telezdrowia w placówkach rehabilitacyjnych

Materiały badawcze przedstawione na tej stronie nie zawierają żadnych weryfikowalnych danych dotyczących wykorzystania telezdrowia w fizjoterapii lub rehabilitacji, dlatego w niniejszej sekcji nie podano konkretnych wartości procentowych dotyczących stopnia wdrożenia tej technologii. Opublikowanie danych bez podania źródła stanowiłoby naruszenie standardu cytowania opisanego w uwadze metodologicznej, a strona stworzona z myślą o cytowaniu nie może wymyślać statystyk, których udostępnienie jest jej celem.

Można jednak z całą odpowiedzialnością określić raczej kierunek tej zmiany niż jej dokładne tempo. Telemedycyna w rehabilitacji ambulatoryjnej była przed 2020 r. rzadkością, po czym gwałtownie się rozwinęła, gdy płatnicy tymczasowo rozszerzyli zakres ubezpieczenia w czasie stanu zagrożenia zdrowia publicznego, a następnie ustabilizowała się na poziomie wyższym niż przed pandemią, ale niższym niż jej szczytowy poziom. Wszelkie dokładne dane dotyczące tej trajektorii powinny pochodzić z konkretnego źródła klinicznego lub branżowego, opatrzonego rokiem publikacji, zgodnie z tym samym standardem, jaki stosuje się w odniesieniu do wszystkich innych statystyk na tej stronie.

Jedną tendencją, na którą warto zwrócić uwagę – o ile potwierdzą ją zebrane dane – jest rozbieżność między gotowością pacjentów a stopniem wdrożenia tej metody przez lekarzy lub placówki medyczne. Pacjenci często zgłaszają wysoki poziom zadowolenia z wizyt wideo w ramach wizyt kontrolnych i przeglądu programów domowych, podczas gdy placówki medyczne wdrażają tę metodę wolniej ze względu na niepewność co do refundacji, przepisy licencyjne obowiązujące w różnych stanach oraz ograniczenia związane ze zdalną oceną fizyczną. Ta rozbieżność ma znaczenie dla każdego, kto zapoznaje się z tymi wskaźnikami, i zasługuje na osobne omówienie, zanim pojawi się tutaj w postaci liczby.

W niniejszej sekcji będą zamieszczane dane dotyczące korzystania z usług telezdrowotnych w zakresie fizjoterapii, zawierające nazwy i daty, w miarę udostępniania weryfikowalnych źródeł pierwotnych lub branżowych, zgodnie z harmonogramem aktualizacji określonym powyżej.

Trendy w korzystaniu z aplikacji zwiększających zaangażowanie pacjentów

Aplikacje z zakresu cyfrowego zdrowia borykają się z problemem utrzymania użytkowników – według analizy przeprowadzonej przez IQVIA Institute for Human Data Science mediana 30-dniowego wskaźnika retencji wśród aplikacji zdrowotnych przeznaczonych dla konsumentów wynosi około 3 procent. Dane te odnoszą się do szerokiego rynku konsumenckiego, a nie do programów rehabilitacyjnych zalecanych przez lekarzy, gdzie wskaźnik retencji wygląda inaczej, ponieważ to fizjoterapeuta przydziela program i monitoruje jego realizację.

Aplikacje rehabilitacyjne opracowane pod kierunkiem lekarzy charakteryzują się większą trwałością użytkowania niż aplikacje konsumenckie dostępne do swobodnego pobrania. W ramach 12-tygodniowego programu opieki cyfrowej, przebadanego na dużej grupie pacjentów cierpiących na przewlekły ból kolan i pleców, stwierdzono, że uczestnicy korzystający z programu ćwiczeń z przewodnikiem odnotowali trwałą poprawę kliniczną przez cały czas trwania programu – wynika z badań opublikowanych w czasopiśmie „npj Digital Medicine”. Obecność lekarza przepisującego program oraz zaplanowane wizyty kontrolne wydają się wpływać na to, jak długo pacjenci korzystają z aplikacji, ponieważ program ten opiera się na zaleceniach klinicznych, a nie na osobistych celach fitness.

Wskaźnik ukończenia sesji w ramach zalecanych programów ma tendencję do spadku w trakcie trwania danego cyklu leczenia. Badania dotyczące domowej rehabilitacji cyfrowej wykazały, że wskaźniki ukończenia są wysokie w pierwszych dwóch tygodniach, a następnie stopniowo maleją wraz z przedłużaniem się cyklu leczenia – tendencję tę odnotowano w przeglądzie systematycznym opublikowanym w czasopiśmie „Journal of Medical Internet Research”. Spadek ten odzwierciedla tendencję obserwowaną w przypadku domowych ćwiczeń opartych na materiałach papierowych, co sugeruje, że wynika on raczej z zachowań pacjentów w trakcie procesu powrotu do zdrowia, a nie wyłącznie z samej formy realizacji programu.

W zakresie podaży odnotowano gwałtowny wzrost popularności cyfrowych narzędzi zdrowotnych. Według danych Instytutu IQVIA liczba aplikacji związanych ze zdrowiem dostępnych w głównych sklepach z aplikacjami przekroczyła w 2021 roku 350 000, przy czym w ciągu zaledwie jednego roku dodano ponad 90 000 nowych aplikacji. Tak duża liczba odzwierciedla inwestycje deweloperów w całej kategorii cyfrowego zdrowia, przy czym jedynie niewielka część z nich jest zalecana w ramach klinicznej ścieżki rehabilitacyjnej – właśnie tam zmierzone wskaźniki zaangażowania i ukończenia programu mają największe znaczenie dla fizjoterapii.

Podsumowanie

Dane przedstawione na tej stronie wskazują na jeden kierunek. Przestrzeganie zaleceń dotyczących ćwiczeń domowych pozostaje najtrudniejszym problemem w rehabilitacji, a placówki coraz częściej sięgają po zdalne monitorowanie, telezdrowie i aplikacje dla pacjentów, aby zniwelować rozbieżność między zaleceniami lekarzy a tym, co faktycznie wykonują pacjenci. Zasady refundacji w ramach programu RTM zapewniły tej zmianie odpowiednią strukturę płatności, a popularność tych rozwiązań stale rośnie od czasu rozszerzenia zakresu ubezpieczenia obejmującego telezdrowie.

Będziemy aktualizować te wyniki porównawcze w miarę pojawiania się nowych danych klinicznych i branżowych.

Niniejsza strona została opracowana i opublikowana przez Physitrack.

Najczęściej zadawane pytania

Jaki odsetek pacjentów przestrzega zalecanego programu ćwiczeń domowych? Zgodnie z przeglądem systematycznym przeprowadzonym przez Argenta i współpracowników, w trakcie leczenia odsetek pacjentów przestrzegających zalecanego programu ćwiczeń domowych wynosi zazwyczaj od 30% do 50%. Wskaźnik ten różni się znacznie w zależności od schorzenia, stopnia złożoności programu oraz wsparcia w trakcie dalszej opieki.

Jaki odsetek fizjoterapeutów oferuje usługi telezdrowotne? Wykorzystanie telezdrowia wśród fizjoterapeutów gwałtownie wzrosło po 2020 roku; Amerykańskie Stowarzyszenie Fizjoterapii odnotowało powszechne stosowanie tych rozwiązań w czasie pandemii, a od tego czasu poziom ten ustabilizował się na niższym, ale stałym poziomie. Dokładne aktualne dane zależą od polityki poszczególnych stanów i podmiotów finansujących.

Ile wynosi miesięczny zwrot kosztów w ramach programu RTM? Miesięczne kody dotyczące monitorowania i zarządzania leczeniem w ramach programu RTM, takie jak CPT 98977 i 98980, zapewniają indywidualny zwrot w wysokości od około 22 do 54 dolarów, zgodnie z cennikiem opłat lekarskich CMS. Rzeczywista kwota zwrotu zależy od lokalizacji, tego, które kody są rozliczane łącznie, oraz od spełnionych limitów czasowych.

Jaki odsetek pacjentów korzysta z aplikacji rehabilitacyjnych lub motywacyjnych zgodnie z zaleceniami? Poziom ukończenia sesji oraz trwałe zaangażowanie w korzystanie z aplikacji w ramach programów rehabilitacyjnych zazwyczaj maleje z upływem czasu – tendencja ta została udokumentowana w badaniach dotyczących utrzymania aktywności użytkowników w aplikacjach zdrowotnych, indeksowanych w bazie PubMed. Wczesne zaangażowanie jest zazwyczaj wyższe niż długoterminowa aktywność.

Które kody CPT obejmują zdalne monitorowanie terapeutyczne? Rozliczanie usług RTM opiera się na kodach CPT od 98975 do 98981, które obejmują konfigurację, dostawę urządzeń oraz czas poświęcony na zarządzanie leczeniem, zgodnie z definicją Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego. Fizjoterapeuci uzyskali uprawnienia do rozliczania tych kodów po ich wprowadzeniu w 2022 roku.