Urazy związane z pickleballem: co fizjoterapeuci powinni wiedzieć o fali rehabilitacji w tej najszybciej rozwijającej się dyscyplinie sportowej

W skrócie

Pickleball stał się najszybciej rozwijającą się dyscypliną sportową w Stanach Zjednoczonych, co wpływa na profil pacjentów zgłaszających się do Twojej kliniki. Typowy kontuzjowany gracz ma ponad 40 lat, uprawia ten sport rekreacyjnie i po latach względnej bezczynności powraca do intensywnych ruchów bocznych. Jego ścięgna i stawy nie są przygotowane do gwałtownych zatrzymań i sięgania rękami nad głowę, których wymaga ta dyscyplina.

W praktyce klinicznej dominuje pięć typów urazów, z którymi mają do czynienia lekarze:

• Łokieć pickleballisty (zapalenie nadkłykcia bocznego) spowodowane powtarzającym się chwytaniem rakiety i wibracjami.
• Naciągnięcie pierścienia rotatorów spowodowane uderzeniami z góry i wolejami przy słabej kondycji ramion.
• Tendinopatia i zerwanie ścięgna Achillesa – kontuzja o największym znaczeniu ze względu na ryzyko zerwania u starszych zawodników.
• Urazy nadgarstka i dłoni spowodowane niecentrycznym uderzeniem wiosłem.
• Skręcenia kostki spowodowane gwałtownymi zmianami kierunku na niewielkim boisku.

Ta grupa osób podchodzi do rehabilitacji inaczej, ponieważ zmiany tkankowe związane z wiekiem oraz utrata sprawności fizycznej przeważają nad ich zapałem do ćwiczeń sercowo-naczyniowych.

Dlaczego pickleball zmienia strukturę przypadków w fizjoterapii

Pickleball zapełnia harmonogramy zajęć, ponieważ obniża barierę dostępu do intensywnej gry właśnie dla osób, które są do niej najmniej przygotowane. Boisko jest niewielkie, rakietka lekka, a początkujący może już po kilku minutach brać udział w wymianach piłek. Ta przystępność przyciąga osoby w wieku pięćdziesięciu, sześćdziesięciu i siedemdziesięciu lat, które być może od lat nie biegały, nie wykonywały obrotów ani nie sięgały celowo nad głowę, a teraz od razu angażują się w szybkie wymiany piłek w bok.

Porównajmy tego pacjenta ze sportowcami uprawiającymi sporty rakietowe i boiskowe, na których szkolono większość klinicystów. Uniwersytecki tenisista lub amatorski piłkarz zazwyczaj zgłasza się z ugruntowaną kondycją fizyczną, wzorcami poruszania się po boisku wypracowanymi przez lata oraz tkankami, które przystosowały się do powtarzających się obciążeń. Osoba dopiero rozpoczynająca przygodę z pickleballem często nie ma żadnej z tych cech. Wielu z nich spędziło ostatnią dekadę prowadząc siedzący tryb życia lub ograniczając się do spacerów i lekkich ćwiczeń na siłowni, co skutkuje sztywnością stawów, zmniejszoną sprężystością ścięgien oraz osłabieniem propriocepcji, które towarzyszą takiej historii.

Mechanika tego sportu rzeczywiście powoduje znaczne obciążenia. Szybka praca nóg polegająca na zatrzymywaniu się i ruszaniu obciąża ścięgno Achillesa, powtarzające się uderzenia rakietą obciążają łokieć i nadgarstek, a gra polegająca na krótkich podaniach i wolejach wymaga sięgania rękami nad głowę. Żaden z tych ruchów nie jest sam w sobie ekstremalny. Wysportowany czterdziestolatek bez problemu radzi sobie z nimi codziennie uprawiając inne dyscypliny sportowe.

To właśnie niedopasowanie demograficzne sprawia, że zwykłe obciążenia ruchowe przekładają się na liczbę urazów. Gdy weźmiemy osobę w wieku sześćdziesięciu pięciu lat o słabej kondycji fizycznej i wymagamy od jej nieprzystosowanych ścięgien oraz niewytrenowanych mięśni stabilizujących, by poradziły sobie z takim samym obciążeniem bocznym, tkanki nie mają żadnych rezerw, z których mogłyby czerpać. Obciążenie przewyższa gotowość organizmu, a skutkiem tego jest zapalenie nadkłykcia bocznego, naciągnięcie pierścienia rotatorów, tendinopatia ścięgna Achillesa lub skręcenie kostki.

Ta rozbieżność między entuzjazmem a przygotowaniem fizycznym stanowi tezę, którą warto wziąć sobie do serca. Pięć typów urazów, z którymi się spotkacie, nie jest niczym niezwykłym i nie występują one wyłącznie w pickleballu. Grupują się one w ten sposób, ponieważ sport ten przyciąga osoby, których podstawowa kondycja fizyczna nie odpowiada obciążeniom, jakim są poddawane. Zrozumienie tej rozbieżności sprawia, że przedstawione poniżej wskazówki dotyczące rehabilitacji i profilaktyki trafiają w sedno.

Pięć najczęściej spotykanych rodzajów urazów, z którymi mają do czynienia lekarze

Urazy związane z pickleballem skupiają się wokół trzech wymagań mechanicznych, jakie ten sport stawia przed zawodnikami, którzy rzadko trenowali pod kątem tych obciążeń. Powtarzające się uderzenia rakietą obciążają przedramię i nadgarstek poprzez wibracje oraz niecentryczne uderzenia. Nagłe obciążenia boczne na niewielkim boisku zmuszają kostkę i ścięgno Achillesa do amortyzowania silnych sił związanych z gwałtownym zatrzymaniem i ruszeniem bez rozbiegu. Ruchy wykonywane nad głową oraz sięganie przy siatce obciążają bark w zakresach, których większość rekreacyjnych graczy nie wykorzystywała od lat.

Wymagania te skutkują pięcioma schorzeniami, z którymi lekarze klinicyści mają obecnie do czynienia coraz częściej: zapaleniem nadkłykcia bocznego, nadwyrężeniem pierścienia rotatorów, tendinopatią i zerwaniem ścięgna Achillesa, urazami nadgarstka i dłoni spowodowanymi uderzeniami rakietą oraz skręceniami kostki wynikającymi z gwałtownych zmian kierunku. Każde z nich wynika ze specyficznych wymiarów kortu o wymiarach 20 na 44 stopy oraz ze sposobu, w jaki gra w padla skupia siłę działającą na ramię i kończynę dolną.

W poniższych sekcjach omówiono poszczególne schorzenia, ich mechanizm powstawania oraz cechy odróżniające je od urazów związanych ze sportami rakietowymi, które już leczycie.

Łokieć pickleballisty (zapalenie nadkłykcia bocznego)

Łokieć pickleballisty to zapalenie nadkłykcia bocznego spowodowane specyficznym dla tej dyscypliny obciążeniem, które różni się od tego występującego w tenisie – schorzenia, z którym większość lekarzy ma już do czynienia. Łokieć tenisisty klasycznie występuje u graczy wykonujących jednoręczne uderzenia bekhendowe przy słabej stabilizacji nadgarstka, a szkodliwa siła narasta podczas długich uderzeń z linii. W pickleballu dochodzi do takiego samego przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka z powodu krótszej, sztywniejszej rakiety i twardej piłki, więc wibracje i uderzenie przenoszą się prosto w górę przedramienia przy każdym nieudanym uderzeniu, zamiast być tłumione przez napięcie strun.

Mechanika chwytu dodatkowo pogłębia ten problem. Gracze w pickleball zazwyczaj trzymają rakietkę chwytem kontynentalnym lub młotkowym i w znacznym stopniu polegają na ruchach nadgarstka podczas wykonywania krótkich uderzeń i szybkich wolejów, co powoduje, że mięsień prostownik promieniowy nadgarstka krótki pozostaje w stanie niemal ciągłego, niewielkiego napięcia. Kiedy gracz rekreacyjny spędza trzy lub cztery godziny na jednej sesji gry, te powtarzające się ruchy związane z chwytem obciążają ścięgno znacznie ponad poziom, jaki jest w stanie wytrzymać w stanie spoczynku. Uderzenie z bekhendu wiąże się z obciążeniem ekscentrycznym, ponieważ nadgarstek hamuje ruch w momencie kontaktu z piłką, a uderzenia niecentryczne w pobliżu krawędzi rakiety powodują gwałtowny wzrost obciążenia wibracyjnego w bocznej części łokcia.

Nowi gracze nieproporcjonalnie często doznają tej kontuzji, ponieważ ich ścięgna prostowników nie przystosowały się jeszcze do długotrwałego ściskania, a ich technika zmusza przedramię do wykonywania pracy, którą powinny dzielić między sobą tułów i nogi. Doświadczony zawodnik uprawiający sporty rakietowe wykonuje ruch obrotowy w barku i biodrach. Gracz grający w pickleball od pierwszego roku wykonuje zamach, izolując łokieć.

Podczas badania należy zbadać palpacyjnie nadkłykieć boczny oraz wykonać test wyprostu nadgarstka i środkowego palca z oporem, ale należy wykluczyć radikulopatię szyjną i uszkodzenie tunelu promieniowego, które to schorzenia naśladują ból bocznej części łokcia i występują częściej u starszych graczy na kortach do pickleballa. Należy szczegółowo zapytać o wagę rakiety, rozmiar uchwytu oraz tygodniową intensywność gry, ponieważ zbyt duży uchwyt lub ciężka rakieta często wyjaśniają uporczywe przypadki, które nie reagują na standardowe obciążenie ekscentryczne. Korekta sprzętu i intensywności gry w połączeniu z progresywnym programem ćwiczeń ścięgien zapobiega nawrotom, które powodują, że pacjenci ci powracają z kolejnym epizodem dolegliwości.

Naciągnięcie pierścienia rotatorów

Obciążenie pierścienia rotatorów podczas gry w pickleball wynika głównie z konieczności wykonywania uderzeń nad głową i sięgania do piłki w grze opartej na dinkach i wolejach, a nie z mocnych serwisów. Gracze znajdujący się w strefie bez woleja wielokrotnie sięgają do przodu i w górę, aby wykonać woleje, a także wykonują uderzenia kończące akcję nad głową z niewygodnych pozycji, w których tracą równowagę. Każdy z tych ruchów obciąża mięsień nadgrzebieniowy i pozostałe mięśnie pierścienia rotatorów w zakresach ruchu, w których ramię rzadko się porusza w codziennym życiu.

Osoba uprawiająca tenisa rekreacyjnie, która po raz pierwszy chwyta rakietę w wieku 55 lat, zazwyczaj od lat nie wykonywała kontrolowanych ruchów sportowych z ręką uniesioną nad głową. Dziesięciolecia pracy przy biurku i ograniczone obciążanie ramion nad głową powodują osłabienie mięśni stożka rotatorów i stabilizatorów łopatki, a także napięcie tylnej torebki stawowej. Kiedy ramię to musi nagle spowolnić zamach nad głową lub utrzymać pozycję do odbicia przy obciążeniu, niewytrenowany stożek rotatorów jest narażony na obciążenie, do którego nigdy nie był przygotowany.

Z klinicznego punktu widzenia ból pojawia się zazwyczaj stopniowo podczas wykonywania ruchów ramionami nad głową i uderzeń z wyskoku, a nie w wyniku pojedynczego urazu, co wskazuje raczej na nadwyrężenie lub tendinopatię niż na ostre zerwanie. Podczas badania należy zwrócić uwagę na dyskinezę łopatki i osłabienie mięśni odpowiedzialnych za rotację zewnętrzną, ponieważ to właśnie one zazwyczaj wyjaśniają, dlaczego do przeciążenia pierścienia rotatorów doszło w pierwszej kolejności. Korekta wzorca ruchowego ma równie duże znaczenie, jak złagodzenie objawów w tkankach.

Rehabilitacja zaczyna się od przywrócenia kontroli nad łopatką i wytrzymałości pierścienia rotatorów, zanim wprowadzi się jakiekolwiek obciążenia nad głową, a zbyt szybkie tempo postępów jest częstym błędem popełnianym w tej grupie. Bark, który od lat nie wykonywał ruchów nad głową, wymaga powolniejszego zwiększania obciążenia niż w przypadku młodszego sportowca, a wymagania związane z grą „dink” nad głową powracają dopiero po odbudowaniu tej podstawy.

Tendinopatia ścięgna Achillesa i jego zerwanie

Uszkodzenie ścięgna Achillesa wiąże się z największym ryzykiem spośród wszystkich urazów występujących w picklebalu, ponieważ częściowe naderwanie u gracza powyżej 40. roku życia, który nie jest w dobrej kondycji fizycznej, może bez wyraźnych ostrzeżeń przerodzić się w całkowite zerwanie. W przeciwieństwie do zapalenia nadkłykcia bocznego lub łagodnego skręcenia kostki, zerwanie ścięgna Achillesa wyklucza gracza rekreacyjnego z gry na wiele miesięcy i często wymaga operacyjnej naprawy. Lekarze powinni traktować to ścięgno jako warte wczesnej diagnostyki, zwłaszcza u pacjentów, którzy zgłaszają nagły ból łydki lub słyszalne trzasnięcie w trakcie gry.

Mechanizm ten wynika bezpośrednio ze sposobu, w jaki pickleball obciąża mięśnie łydki. W tej dyscyplinie sportowej kluczowe znaczenie mają szybkie zatrzymania, wykroki do przodu w kierunku linii „kitchen” oraz gwałtowne odepchnięcia się od tylnej stopy, a każdy z tych ruchów zmusza mięśnie brzuchate łydki i płaszczkowate do pochłaniania, a następnie uwalniania energii przez ścięgno Achillesa z dużą prędkością. U wytrenowanego sportowca ścięgno wytrzymuje te cykle od ekscentrycznego do koncentrycznego. U gracza, który przez ostatnią dekadę prowadził głównie siedzący tryb życia, ścięgno straciło wytrzymałość na rozciąganie i elastyczność, a to samo gwałtowne odepchnięcie może przekroczyć jego próg wytrzymałości.

To właśnie wiek sprawia, że zwykły wzorzec przeciążenia staje się sygnałem ostrzegawczym wskazującym na ryzyko zerwania ścięgna. Wraz z wiekiem kolagen ścięgna sztywnieje, a jego ukrwienie ulega pogorszeniu, przez co zawodnik powyżej 40. roku życia ma mniejszą zdolność dostosowania się do nagłego obciążenia i mniej czasu na reakcję, zanim tkanka ulegnie uszkodzeniu. Wielu z nich zgłasza się z trwającym od tygodni nieokreślonym uczuciem napięcia w pięcie lub łydce, które lekceważyli jako zwykłą sztywność – a jest to właśnie faza tendinopatii, w której lekarz może podjąć działania zapobiegające zerwaniu ścięgna.

Podczas pierwszej wizyty zapytaj pacjentów powyżej 40. roku życia, którzy dopiero zaczynają grać w pickleball, o uczucie napięcia w łydkach lub poranną sztywność, a następnie bezpośrednio zbadaj ścięgno palpacyjnie. Wykrycie tendinopatii na wczesnym etapie pozwala opracować stopniowany program obciążeń ekscentrycznych, zanim dojdzie do uszkodzenia tkanki, zamiast dostosowywać się do harmonogramu pooperacyjnego.

Urazy nadgarstka i dłoni spowodowane uderzeniem wiosłem

Uderzenie rakietką do pickleballa obciąża nadgarstek i dłoń inaczej niż uderzenie rakietą tenisową z naciągniętymi strunami, ponieważ solidna rakietka z kompozytu przenosi znacznie większe wstrząsy bezpośrednio na uchwyt. Rakiety tenisowe i do squasha tłumią uderzenia poza środkiem dzięki napięciu strun i elastyczności ramy. Rakietka do pickleballa praktycznie nie posiada tej elastyczności, więc niecelne uderzenie powoduje gwałtowne wstrząsy w mięśniach prostujących nadgarstek, więzadle TFCC po stronie łokciowej oraz w małych stawach dłoni.

Prezentowane tu przykłady ilustrują ten mechanizm. Uderzenie poza środkiem, w pobliżu krawędzi rakiety, generuje największą siłę, a gracze, którzy wielokrotnie uderzają piłkę w kierunku końcówki rakiety, zgłaszają ból nadgarstka, który jest związany raczej z częstotliwością uderzeń niż z pojedynczym zdarzeniem. Zapalenie pochewki ścięgna De Quervaina oraz podrażnienie ścięgien prostowników pojawiają się u początkujących graczy, którzy zbyt mocno ściskają rakietę i stabilizują ją nadgarstkiem zamiast przedramieniem.

Uraz z powodu powtarzającego się obciążenia związanego z uchwytem jest schorzeniem, które najczęściej pozostaje niezauważone. Gracz rekreacyjny, który zwiększa liczbę treningów do trzech w tygodniu, obciąża ścięgna zginaczy i prostowników znacznie powyżej ich dotychczasowego poziomu, a wynikająca z tego tendinopatia rozwija się niepostrzeżenie, zanim zmusi pacjenta do wizyty w przychodni. Podczas oceny takich pacjentów należy zapytać o wagę rakiety i rozmiar uchwytu, ponieważ zbyt duży uchwyt wymusza długotrwałą nadmierną aktywację mięśni przedramienia i powoduje objawy, których nie da się wyleczyć samym odpoczynkiem.

Skręcenia kostki spowodowane ruchami w bok na boisku

Kort do pickleballa zmusza kostkę do ciągłego amortyzowania hamowania i gwałtownych zmian kierunku na przestrzeni niewiele większej niż kort do badmintona. Gracze wykonują wykroki w kierunku linii „kitchen”, ustawiają się, by odebrać lob, i gwałtownie zawracają, by bronić linii bocznej – a wszystko to w ciągu zaledwie kilku kroków. Te gwałtowne zmiany kierunku obciążają kostkę w płaszczyźnie bocznej w skrajnym położeniu, a skręcenie w kierunku inwersji następuje, gdy stopa ląduje w pozycji skręconej lub gracz sięga zbyt daleko po piłkę odbitą w bok.

Gracze, których widzisz najczęściej, są najmniej przygotowani do takiego obciążenia. Gracze rekreacyjni i starsi borykają się z deficytami propriocepcyjnymi, których nie odczuwają młodsi, wytrenowani na boisku sportowcy, więc ich kostka wolniej rejestruje zmianę podłoża lub pozycji i później ją koryguje. To opóźnienie ma znaczenie, ponieważ mięśnie strzałkowe muszą się aktywować, zanim kostka osiągnie niebezpieczny kąt, a nie po tym. Kiedy odruch pojawia się zbyt późno, siłę przejmuje więzadło zamiast mięśnia.

Brak odpowiedniej kondycji fizycznej zwiększa zarówno stopień ciężkości, jak i częstość występowania urazów. Zawodnik, który nie trenował równowagi na jednej nodze ani reaktywnej pracy nóg, ląduje z mniejszą kontrolą, więc skręcenie, które u sprawnego 25-latka mogłoby zostać zakwalifikowane jako łagodne, u 60-latka o słabszych mięśniach stabilizujących i zmniejszonej tolerancji tkanek może spowodować uraz więzadeł o wyższym stopniu ciężkości. Wcześniejsze skręcenia pogłębiają problem, ponieważ każdy epizod dodatkowo osłabia propriocepcję i sprawia, że staw jest bardziej podatny na kolejny ruch w bok.

Dlaczego grupa wiekowa osób powyżej 40. roku życia oraz seniorów jest inna

Powyższe pięć urazów wynika bardziej z jednej cechy charakterystycznej dla tej grupy osób niż z samej dyscypliny sportowej. Większość nowych graczy w pickleball w wieku powyżej 40 lat charakteryzuje się wydolnością sercowo-naczyniową przewyższającą ich gotowość układu mięśniowo-szkieletowego. Potrafią grać przez godzinę, zanim poczują zadyszkę, ale ich ścięgna, więzadła i mięśnie stabilizujące od lat nie były obciążane siłami bocznymi. To właśnie ta rozbieżność między możliwościami serca i płuc a tym, co są w stanie wytrzymać stawy, prowadzi do urazów.

Pierwszym czynnikiem jest utrata kondycji, która oddziałuje na tkanki dostosowujące się powoli. Pacjent, który przez dekadę uprawiał chodzenie jako formę ćwiczeń, ma wprawdzie wydolność tlenową, ale praktycznie nie posiada siły ekscentrycznej w łydkach, nie ma reaktywnej stabilności kostki ani wytrzymałości przedramion niezbędnej do wielokrotnych uderzeń rakietą. Kiedy taki pacjent gra trzy razy w tygodniu, obciążenie spada na tkanki, które nie były stopniowo przygotowywane do wysiłku. Układ sercowo-naczyniowy zachęca do dalszej gry, podczas gdy tkanka łączna nie nadąża za tym tempem.

Zmiany w ścięgnach związane z wiekiem dodatkowo pogłębiają ten problem. Około piątej dekady życia tempo odnowy kolagenu ulega spowolnieniu, a ścięgna tracą zawartość wody i elastyczność, co ogranicza ich zdolność do magazynowania i uwalniania energii podczas gwałtownego obciążenia. Mniej elastyczne ścięgno Achillesa lub rzepki pochłania większe obciążenie przy każdym ruchu i jest mniej odporne na uszkodzenia. To samo odepchnięcie, z którym ścięgno 25-latka radzi sobie bez problemu, u 60-latka zbliża się już do progu uszkodzenia.

Zerwanie ścięgna Achillesa pokazuje, dlaczego ta sama diagnoza ma inne znaczenie w tej grupie. U młodszego sportowca zerwanie zwykle następuje po wyraźnym urazie spowodowanym dużym obciążeniem, a otaczająca tkanka jest poza tym zdrowa i dobrze reaguje na rehabilitację. U 55-letniego gracza rekreacyjnego zerwanie często występuje w ścięgnie, które już wykazuje zmiany zwyrodnieniowe, więc uraz odzwierciedla raczej skumulowane pogorszenie stanu tkanki niż pojedyncze przeciążenie. To rozróżnienie zmienia rokowanie. Gojenie przebiega wolniej, siła łydki powraca w mniejszym stopniu, a ryzyko ponownego zerwania lub urazu po przeciwnej stronie jest wyższe.

Choroby współistniejące jeszcze bardziej pogłębiają tę różnicę. Cukrzyca, stosowanie statyn oraz wcześniejsze zastrzyki z kortykosteroidów – wszystkie te czynniki wpływają na jakość ścięgien i ich zdolność do gojenia się, a występują one znacznie częściej wśród osób powyżej 40. roku życia niż wśród młodszych sportowców. Opracowując plan rehabilitacji dla tej grupy pacjentów, należy uwzględnić zarówno wyjściowy stan tkanki, jak i sam ostry uraz. Wytyczne zawarte w następnej sekcji wynikają właśnie z tego punktu wyjścia.

Kwestie związane z rehabilitacją i powrotem do uprawiania sportu w tej grupie osób

Harmonogramy powrotu do gry opracowane dla młodszych sportowców mogą wprowadzać w błąd w przypadku tej grupy pacjentów. Zawodnik uniwersytecki dochodzący do siebie po zapaleniu nadkłykcia bocznego może wytrzymać intensywny program obciążeń ekscentrycznych i powrócić do gry w ciągu sześciu tygodni. 68-letni gracz rekreacyjny z tą samą diagnozą charakteryzuje się wolniejszym obrotem kolagenu, dłuższą reakcją zapalną oraz często współistniejącymi schorzeniami, które wpływają na sposób obciążania tkanki. Zastosowanie w tym przypadku protokołu przeznaczonego dla młodszych osób naraża pacjenta na ponowne urazy, a ponowne urazy w tej grupie osłabiają motywację, która skłoniła ich do uprawiania pickleballa.

Progresję obciążenia należy dostosowywać do wyjściowej kondycji fizycznej, a nie wyłącznie do samej kontuzji. Zanim przejdziesz do kolejnego etapu programu rehabilitacji ścięgna Achillesa lub pierścienia rotatorów, zapytaj, jakie obciążenia tkanki pacjenta były w stanie wytrzymać w miesiącach poprzedzających kontuzję. Ścięgno w złej kondycji fizycznej wymaga dłuższej fazy ćwiczeń izometrycznych oraz powolnych ćwiczeń z dużym obciążeniem niż ścięgno, które już wcześniej radziło sobie z obciążeniami sportowymi. Choroby współistniejące, takie jak cukrzyca typu 2, która wpływa na gojenie się ścięgien, lub leki na nadciśnienie, które zmieniają reakcję organizmu na wysiłek fizyczny, powinny spowodować dalsze przesunięcie harmonogramu. Kryteria gotowości mają większe znaczenie niż daty kalendarzowe. Symetryczna zdolność do podnoszenia pięt na jednej nodze, bezbolesne skoki w bok oraz kontrolowane hamowanie w stanie zmęczenia mówią więcej o gotowości do powrotu do aktywności niż upływające tygodnie.

Należy ustalić kryteria powrotu do gry, które odzwierciedlają rzeczywiste wymagania boiska. Pickleball obciąża stawy, które nie są w stanie zwolnić i zmienić kierunku pod obciążeniem. Pacjent, który potrafi biegać truchtem po linii prostej, ale zapada się do środka podczas skrętu w bok, nie jest gotowy do powrotu, niezależnie od wyników testów siłowych. Ostatnie etapy rehabilitacji należy oprzeć na lądowaniach po kroku dzielonym, reaktywnych ruchach bocznych oraz powtarzających się ćwiczeniach typu „stop-start”, które odzwierciedlają rzeczywistą sytuację podczas gry, ponieważ to właśnie te mechanizmy ruchu spowodowały kontuzję.

Największe znaczenie we wczesnej i środkowej fazie mają dostosowane do wieku, mniej obciążające programy treningowe, których celem jest obciążenie tkanki bez jej przeciążania. Pacjent powyżej 40. roku życia, który przechodzi rehabilitację ścięgna Achillesa, odniesie korzyści z ćwiczeń izometrycznych w pozycji siedzącej i stojącej, następnie z powolnych obustronnych podnoszeń pięt, a potem z ćwiczeń na jednej nodze – na długo przed wprowadzeniem jakichkolwiek ćwiczeń plyometrycznych. Ręczne opracowywanie takiego stopniowanego programu dla każdego pacjenta pochłania większość czasu w gabinecie. Biblioteka ćwiczeń Physitrack zapewnia bogaty zbiór stopniowanych ćwiczeń o mniejszym obciążeniu, które można połączyć w program dostosowany do punktu wyjścia pacjenta, a następnie stopniowo zwiększać poziom trudności o jedną zmienną na raz, w miarę jak pacjent na to zasługuje. Takie systematyczne podejście pozwala zachować naprawdę niskie obciążenie we wczesnych fazach, zamiast zmuszać do improwizowania regresji na bieżąco.

Profilaktyka: rozgrzewka, technika wykonywania ruchów i zarządzanie obciążeniem

Profilaktyka dla rekreacyjnych graczy w pickleballu zaczyna się od rozgrzewki, która obciąża konkretne, narażone na kontuzje struktury, a nie od zwykłego pięciominutowego biegu. Przed wyjściem na kort należy zaproponować graczom dynamiczną sekwencję ćwiczeń, która przygotuje mięśnie prostujące nadgarstek i przedramię, pierścień rotatorów oraz ścięgno Achillesa. Ekscentryczne opadanie na piętach, rotacja zewnętrzna z oporem taśmy oraz utrzymywanie nadgarstka w pozycji wyprostowanej przygotowują właśnie te struktury, które ulegają przeciążeniu w wyniku powtarzających się uderzeń rakietą oraz ruchów typu „stop-start”. Gracz, który bez rozgrzewki od razu zaczyna grać krótkimi piłkami już w pierwszej minucie, to ten, którego spotkasz w gabinecie trzy tygodnie później.

Trening mechaniki ruchów na korcie pozwala zapobiegać urazom kostki i ścięgna Achillesa, czego nie zapewnia sam trening siłowy. Należy uczyć graczy techniki „split-step”, dzięki której lądują gotowi do ruchu, zamiast zatrzymywać się na płaskich stopach, oraz trenować kontrolowane obciążanie boczne, tak aby hamowali ruch poprzez biodro i kolano, zamiast obciążać kostkę. Większość graczy rekreacyjnych nigdy nie została nauczona atletycznego poruszania się, a kilka minut ćwiczeń pracy nóg zmienia sposób, w jaki radzą sobie ze zmianami kierunku. Taki trening ma największe znaczenie dla graczy powyżej 40. roku życia, u których propriocepcja już uległa pogorszeniu.

Zarządzanie obciążeniem treningowym to obszar, w którym gracze rekreacyjni najczęściej narażają się na kontuzje. Osoba, która odkrywa pickleball, często w ciągu miesiąca przechodzi od całkowitego braku zorganizowanej aktywności do czterech lub pięciu sesji tygodniowo, a ścięgna nie mają szansy się przystosować. Należy zapewnić graczom konkretny plan stopniowego zwiększania intensywności. Należy ograniczyć częstotliwość na początku, wprowadzić dni pełnego odpoczynku i stopniowo zwiększać objętość sesji, aby kolagen i mięśnie nadążyły za entuzjazmem układu sercowo-naczyniowego. Niewytrenowane ścięgno dostosowuje się w ciągu tygodni, a nie dni, i plan treningowy musi uwzględniać ten harmonogram.

To właśnie utrwalanie wiedzy między wizytami sprawia, że plan profilaktyczny staje się nawykiem. Wręczenie zawodnikowi wydrukowanej ulotki rzadko przynosi trwałe efekty, gdy tylko wraca on na kort i jest gotowy do gry. Ustrukturyzowany program ćwiczeń domowych codziennie przypomina zawodnikowi o sekwencji rozgrzewki, ćwiczeniach pracy nóg i docelowych obciążeniach, a dzięki przypomnieniom i filmom instruktażowym rutyna ta jest łatwa do wykonania. W przypadku osób uprawiających sport rekreacyjnie, których poziom motywacji bywa zmienny, takie codzienne przypomnienie często decyduje o tym, czy plan zostanie zrealizowany, czy też porzucony już po pierwszym tygodniu.

Wniosek

Pacjenci z urazami związanymi z pickleballem to nie tylko sezonowy wzrost liczby przypadków, który w Twojej klinice ustąpi jesienią. Gracze rekreacyjni w wieku 40, 50 lat i starsi wciąż dołączają do tej dyscypliny szybciej niż jakakolwiek inna grupa sportowców w USA, a przychodzą z tymi samymi brakami w kondycji fizycznej, które doprowadziły do ich pierwszej kontuzji. Gdy tylko wrócą na kort, znów czeka na nich ten sam schemat obciążenia, który za pierwszym razem spowodował nadwyrężenie ścięgna lub łokcia. Liczba takich przypadków w Twojej praktyce odzwierciedla tę rzeczywistość przez lata, a nie tygodnie.

O tym, czy pacjenci ci powrócą do zdrowia i nie trafią ponownie na stół zabiegowy, decyduje to, co dzieje się między wizytami. Grupa ta charakteryzuje się zmiennym poziomem motywacji i stanem wyjściowym, który nie pozwala na zbyt szybkie przyspieszanie postępów, dlatego decydującym czynnikiem jest to, czy faktycznie wykonują oni zalecone ćwiczenia w domu. Konsekwentna i angażująca rehabilitacja domowa pozwala utrzymać motywację u zawodnika o słabej kondycji fizycznej i zmiennym poziomie zaangażowania na tyle długo, by adaptacja ścięgien i stawów nadążyła za jego entuzjazmem.

Najczęściej zadawane pytania

Czym jest łokieć pickleballisty i czym różni się od łokcia tenisisty? Łokieć pickleballisty to zapalenie nadkłykcia bocznego – to samo zapalenie ścięgien prostowników przedramienia w zewnętrznej części łokcia spowodowane przeciążeniem, które lekarze nazywają łokciem tenisisty. Różnica polega na mechanizmie powstawania urazu, ponieważ solidna rakieta przekazuje do przedramienia więcej drgań kontaktowych i uderzeń poza środkiem niż rakieta z naciągiem. To obciążenie wibracyjne wyjaśnia, dlaczego u nowych graczy, którzy zbyt mocno ściskają rakietę, objawy pojawiają się wcześniej niż można by się spodziewać.

Jak długo trwa powrót do zdrowia u zawodnika powyżej 40. roku życia? Powrót do zdrowia w grupie wiekowej 40+ zazwyczaj trwa dłużej niż sugerują opublikowane protokoły, ponieważ gojenie się ścięgien spowalnia wraz z wiekiem, a wyjściowa kondycja fizyczna jest często gorsza. Physitrack opracowywać programy treningowe o mniejszym obciążeniu, z stopniowym zwiększaniem intensywności, oraz monitorować przestrzeganie zaleceń między wizytami, dzięki czemu tempo rehabilitacji pozostaje realistyczne. Należy ustalać oczekiwania w oparciu o przywrócenie sprawności funkcjonalnej i ustępowanie objawów, a nie o konkretną datę kalendarzową.

Kiedy objawy związane ze ścięgnem Achillesa wymagają pilnego skierowania do specjalisty? Należy pilnie skierować pacjenta, gdy zgłasza on nagłe trzasnięcie lub ostry ból w łydce, nagłe osłabienie podczas odbicia lub wyczuwalną przerwę w ścięgnie, ponieważ objawy te sugerują raczej zerwanie ścięgna niż tendinopatię. Dodatni wynik testu Thompsona przy ograniczonym zgięciu podeszwowym również wyraźnie wskazuje na to samo. Ponieważ ryzyko zerwania ścięgna wzrasta u starszych sportowców rekreacyjnych, każdy ostry przypadek w tej grupie należy traktować jako sygnał alarmowy, dopóki badania obrazowe lub ocena specjalisty nie wykluczą tej możliwości.