NICE wycofuje terapię psychologiczną ze swoich wytycznych dotyczących bólu dolnej części pleców

W skrócie

• W dniu 29 lipca 2026 r. agencja NICE wycofała zalecenie 1.2.13 dotyczące terapii psychologicznej w przypadku bólu krzyża, z rwą kulszową lub bez.
• Agencja NICE wycofała również zalecenie 1.2.14 dotyczące programów łączących terapię fizyczną i psychologiczną.
• NICE zmieniło zalecenie 1.1.3, usuwając odniesienia do stratyfikacji ryzyka jako drogi do połączenia leczenia fizycznego i psychicznego.
• NICE zmieniło zalecenie 1.2.7. Terapię manualną należy obecnie rozważać wyłącznie w ramach pakietu terapeutycznego obejmującego ćwiczenia fizyczne.
• NICE nie wprowadziło żadnych zmian w wytycznych dotyczących badań obrazowych, samodzielnego zarządzania chorobą, ćwiczeń grupowych, leków na rwę kulszową, zabiegów inwazyjnych oraz wsparcia w powrocie do pracy.

Co NICE faktycznie wycofało z dokumentu NG59

W ramach aktualizacji wytycznych NG59 z dnia 29 lipca 2026 r. agencja NICE całkowicie wycofała dwa zalecenia dotyczące leczenia. W zaleceniu 1.2.13 zalecano lekarzom rozważenie zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej w ramach pakietu obejmującego ćwiczenia fizyczne. W zaleceniu 1.2.14 popierano stosowanie połączonych programów fizycznych i psychologicznych u osób z uporczywym bólem krzyża lub rwą kulszową w przypadkach, gdy bariery psychospołeczne były znaczne lub gdy wcześniejsze metody leczenia okazały się nieskuteczne.

NICE uzasadniło oba wycofania swoją decyzją w ramach nadzoru. W ramach przeglądów nadzorczych ocenia się, czy nowe dowody lub zmiany w praktyce klinicznej wymagają od NICE aktualizacji, zastąpienia lub usunięcia istniejących zaleceń. Zaktualizowana strona z wytycznymi NG59 odnotowuje te wycofania, ale nie zastępuje usuniętych zaleceń inną konkretną interwencją psychologiczną.

Dwa pozostałe zalecenia pozostają w mocy, choć ich sformułowanie zostało zawężone. W zaleceniu 1.1.3 nadal zaleca się stratyfikację ryzyka już przy pierwszym kontakcie, jeśli może to pomóc w podejmowaniu wspólnych decyzji, jednak NICE usunęło odniesienie do kierowania pacjentów z grupy wyższego ryzyka na leczenie oparte na podejściu psychologicznym. Fizjoterapeuci mogą nadal korzystać ze stratyfikacji w celu oceny prawdopodobnego poziomu wsparcia, jakiego potrzebuje pacjent, chociaż w wytycznych NG59 nie wymienia się już jako celu ścieżki leczenia łączącej podejście fizyczne i psychologiczne.

Zalecenie 1.2.7 nadal zezwala na stosowanie terapii manualnej, w tym manipulacji, mobilizacji lub technik dotyczących tkanek miękkich, wyłącznie w ramach pakietu terapeutycznego obejmującego ćwiczenia fizyczne. NICE usunęło sformułowanie, które pozwalało na włączenie terapii psychologicznej do tego pakietu. Ograniczenie dotyczące zakazu oferowania terapii manualnej jako samodzielnej metody leczenia pozostaje bez zmian.

To rozróżnienie ma znaczenie, ponieważ zalecenia 1.2.13 i 1.2.14 zostały całkowicie usunięte, podczas gdy zalecenia 1.1.3 i 1.2.7 pozostały w mocy po wprowadzeniu ukierunkowanych zmian. NICE nie wycofało szerszych wytycznych. Jego zalecenia dotyczące badań obrazowych, samodzielnego zarządzania chorobą, ćwiczeń grupowych, wsparcia w powrocie do pracy, leków na rwę kulszową oraz zabiegów inwazyjnych pozostają w mocy, o ile nie zostaną oddzielnie zmienione.

Przed i po: zmiany w zaleceniach

W aktualizacji z lipca 2026 r. usunięto dwa zalecenia, a dwa inne zmieniono. Poniższy tekst sprzed aktualizacji został skrócony w celu ułatwienia czytania.

Dlaczego to stanowi odejście od dziesięcioletniej praktyki opartej na programie STarT Back

Zalecenie 1.1.3 nadało stratyfikacji ryzyka bezpośrednie znaczenie dla postępowania terapeutycznego już podczas pierwszej wizyty. Fizjoterapeuta mógłby skorzystać z narzędzia takiego jak STarT Back, aby oszacować ryzyko trwałej niepełnosprawności u pacjenta, a następnie skierować pacjentów z niższym ryzykiem na prostsze formy wsparcia, a pacjentów z wyższym ryzykiem na bardziej intensywną opiekę. W przypadku przypadków o wyższym ryzyku wytyczne NG59 wyraźnie uwzględniały podejście psychologiczne w ramach tej ścieżki opieki.

Sformułowanie to wpłynęło na kształt szkoleń, lokalnych ścieżek postępowania oraz projektowanie usług po 2016 roku. Fizjoterapeuci nauczyli się oceniać takie czynniki, jak lęk przed ruchem, stres, unikanie aktywności oraz niska pewność siebie, ponieważ wynikająca z nich kategoria ryzyka mogła stanowić podstawę do skierowania pacjenta do programu łączącego terapię fizyczną i psychologiczną. W związku z tym STarT Back pełnił w rutynowej praktyce rolę wykraczającą poza zwykły kwestionariusz prognostyczny. Narzędzie to często pomagało w określeniu, jaki rodzaj pakietu terapeutycznego otrzymał pacjent.

W aktualizacji z lipca 2026 r. usunięto zawarte w wytycznych NICE wyraźne powiązanie między wyższym wynikiem oceny ryzyka a skierowaniem pacjenta na terapię psychologiczną. Fizjoterapeuci mogą nadal korzystać z narzędzi do stratyfikacji ryzyka w celu ustalenia rokowań, komunikacji z pacjentem, częstotliwości wizyt kontrolnych lub intensywności leczenia fizjoterapeutycznego. Jednak wytyczne NG59 nie przewidują już standardowej ścieżki postępowania, w której sam poziom ryzyka wskazywałby na konieczność zastosowania połączonej interwencji fizjoterapeutycznej i psychologicznej.

Narzędzie oceny STarT Back nie zostało wycofane, a aktualizacja nie unieważnia wszystkich planów opieki opracowanych w oparciu o nie. Praktyczna zmiana dotyczy sposobu postępowania w oparciu o uzyskany wynik. Klasyfikacja jako grupa wysokiego ryzyka pozwala zidentyfikować złożoność przypadku, ale nie stanowi już podstawy do skierowania do psychologa zgodnie z wytycznymi NG59. Lokalne służby mogą nadal oferować wsparcie psychologiczne w oparciu o inne wytyczne, zlecone ścieżki postępowania lub indywidualną ocenę kliniczną.

Dokumenty dotyczące kształcenia w zakresie fizjoterapii oraz ścieżek postępowania mogą obecnie wymagać aktualizacji w tych przypadkach, w których przedstawiają one opiekę łączoną jako zalecaną przez wytyczne NG59 reakcję na wysoki wynik oceny ryzyka. Badania przesiewowe mogą nadal być przydatne, jednak lekarze muszą oddzielić prognozowanie ryzyka od zalecenia terapeutycznego, które zostało wycofane przez NICE.

Co się zmienia przy pierwszym kontakcie, a co pozostaje bez zmian

Podczas pierwszego kontaktu fizjoterapeuci nie powinni już stosować skali stratyfikacji ryzyka NG59 w celu skierowania pacjenta na terapię psychologiczną lub do programu łączącego terapię fizyczną i psychologiczną. Lekarze mogą nadal oceniać rokowania i bariery psychospołeczne, ale zaktualizowane zalecenie 1.1.3 nie przewiduje już bardziej intensywnego wsparcia dla osób o podwyższonym ryzyku niekorzystnych wyników. Narzędzia oceny ryzyka mogą stanowić podstawę rozumowania klinicznego, ale nie uruchamiają już zatwierdzonej przez NICE ścieżki leczenia łączonego.

Wycofanie wytycznych nie uniemożliwia kierowania pacjentów na terapię w zakresie psychologii bólu. Fizjoterapeuta może nadal rozważyć takie skierowanie, jeśli przemawia za tym indywidualna ocena, inne wytyczne lub lokalna ścieżka postępowania. Lekarze powinni udokumentować powód skierowania, zamiast przedstawiać terapię psychologiczną jako standardowe zalecenie NG59.

Większość zasad postępowania przy pierwszym kontakcie pozostaje bez zmian. Fizjoterapeuci powinni udzielać porad dotyczących samodzielnego radzenia sobie z chorobą, zachęcać do normalnej aktywności oraz, w stosownych przypadkach, rozważać ćwiczenia grupowe. NICE podtrzymuje również zalecenia dotyczące powrotu do pracy. Terapia manualna pozostaje opcją dostępną wyłącznie w ramach pakietu terapeutycznego obejmującego ćwiczenia, chociaż zalecenie 1.2.7 nie odnosi się już do terapii psychologicznej.

W związku z tym aktualizacja ta zawęża zakres zalecanych opcji terapeutycznych, a nie odrzuca biopsychospołeczny model opieki nad pacjentami z zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego. Czynniki psychologiczne i społeczne mogą nadal wpływać na komunikację, wyznaczanie celów, przestrzeganie zaleceń oraz planowanie powrotu do pracy. Omówienie modelu biopsychospołecznego przedstawione w publikacji „ Physitrack” zapewnia szerszy kontekst dla stosowania tych ram bez traktowania każdej bariery psychospołecznej jako wskazania do formalnej terapii psychologicznej.

W przypadku terapii opartej na ćwiczeniach fizycznych lekarze nadal muszą dobrać odpowiedni program, wyjaśnić jego cel oraz ocenić reakcję pacjenta. Narzędzia do programów ćwiczeń domowych dostępne na stronie Physitrackmogą wspomagać realizację ćwiczeń i samodzielne zarządzanie stanem zdrowia w okresach między wizytami, przy czym decyzje kliniczne pozostają w gestii fizjoterapeuty prowadzącego leczenie.

Odpowiedź dla pacjenta, który oczekiwał skierowania do psychologa

Pacjenci powinni usłyszeć, że w wytycznych NG59 zmieniono zalecenia, a nie że czynniki psychologiczne przestały mieć znaczenie. NICE wycofało terapię psychologiczną oraz połączone programy fizyczne i psychologiczne w wyniku przeprowadzonego przez siebie procesu monitorowania dowodów naukowych. Aktualizacja zmienia zalecenia wytycznych dotyczące rutynowej opieki nad pacjentami z bólem krzyża.

Fizjoterapeuta mógłby wyjaśnić to stanowisko w następujący sposób: „Organizacja NICE dokonała przeglądu wytycznych i nie zaleca już kierowania pacjentów na terapię psychologiczną ani program łączony jako standardowej ścieżki postępowania w przypadku bólu krzyża lub rwy kulszowej. Będziemy nadal oceniać, w jaki sposób ból wpływa na Państwa aktywność, pracę, sen i pewność siebie, a plan opieki będziemy dostosowywać do Państwa aktualnych potrzeb”.

Wycofanie wytycznych nie oznacza, że wsparcie psychologiczne nigdy nie może pomóc konkretnemu pacjentowi. Wytyczne NG59 nie wskazują już fizjoterapeutom tej ścieżki postępowania, ale inne wytyczne, ocena specjalisty lub usługi zlecone na szczeblu lokalnym mogą nadal stanowić podstawę do skierowania pacjenta. Lekarze powinni wyjaśnić pacjentom dostępne lokalne możliwości i unikać składania obietnic dotyczących dostępu do usług, których zaktualizowane wytyczne już nie popierają.

Istniejące skierowania zasługują na indywidualną ocenę, a nie na automatyczne anulowanie. Lekarz kierujący powinien rozważyć, dlaczego wystawiono skierowanie, czy uzasadnia je inna choroba lub potrzeba kliniczna oraz co oferuje lokalna placówka. Ćwiczenia fizyczne, porady dotyczące samodzielnego radzenia sobie z chorobą, wsparcie w powrocie do pracy oraz terapia manualna w ramach pakietu obejmującego ćwiczenia fizyczne pozostają dostępne, dlatego pacjenci powinni opuścić rozmowę z jasnym planem dalszej opieki.

Jakie miejsce zajmują obecnie ćwiczenia fizyczne i samodzielne zarządzanie zdrowiem

NICE nadal kładzie nacisk na ćwiczenia fizyczne i wspierane samodzielne radzenie sobie z bólem w dolnej części pleców. Fizjoterapeuci powinni udzielać dostosowanych do indywidualnych potrzeb informacji, zachęcać pacjentów do kontynuowania normalnych czynności oraz rozważać wprowadzenie grupowych programów ćwiczeń dostosowanych do potrzeb i preferencji każdej osoby.

Fizjoterapeuci mogą przekształcić te zalecenia w jasny plan obejmujący uzgodnione ćwiczenia, realistyczny postęp oraz regularną ocenę. Informacje zwrotne od pacjenta dotyczące bólu, trudności i wykonania ćwiczeń mogą pomóc w dostosowaniu planu między wizytami. Terapia manualna pozostaje opcją jedynie w ramach pakietu terapeutycznego obejmującego ćwiczenia.

Programy ćwiczeń domowych pozwalają na rozszerzenie opieki pod nadzorem na codzienne życie. Physitrack Umożliwiają one lekarzom przepisywanie ćwiczeń za pośrednictwem platformy PhysiApp oraz sprawdzanie na poziomie poszczególnych sesji, czy ćwiczenia zostały wykonane, a także liczby serii, powtórzeń, odczuwanego bólu i stopnia trudności. Dane te mogą stanowić podstawę do rozmów kontrolnych i pomóc lekarzom w dostosowaniu programu w przypadku, gdy pacjent ma trudności lub osiąga postępy.

Porady dotyczące samodzielnego radzenia sobie z chorobą powinny również przygotować pacjentów do reagowania na zmiany objawów bez niepotrzebnego polegania na wizytach lekarskich. Jasne wskazówki mogą wyjaśniać, jakie czynności należy kontynuować, w jaki sposób stopniowo zwiększać intensywność ćwiczeń oraz kiedy skontaktować się z placówką medyczną w celu ponownej oceny stanu zdrowia.

Najczęściej zadawane pytania dla fizjoterapeutów

Czy ta aktualizacja dotyczy istniejących planów opieki?

Wytyczne NICE stanowią podstawę bieżących decyzji klinicznych, ale nie powodują automatycznego unieważnienia istniejących planów. Fizjoterapeuci powinni przeanalizować odpowiednie skierowania i programy łączone w świetle zaktualizowanych zaleceń NG59. Nadal obowiązują indywidualne potrzeby kliniczne, wspólne decyzje oraz lokalne zasady świadczenia usług.

Czy NG59 zakazuje obecnie kierowania pacjentów do specjalistów zajmujących się psychologią bólu?

W wytycznych NG59 nie zaleca się już terapii psychologicznej ani programów łączących terapię fizyczną i psychologiczną w przypadku bólu krzyża lub rwy kulszowej. Wycofanie tego zalecenia nie uniemożliwia skierowania pacjenta na terapię, jeśli uzasadnia to inne wskazanie kliniczne lub odpowiednie wytyczne. Fizjoterapeuci powinni jasno wyjaśnić podstawy każdego skierowania.

Czy ta aktualizacja zmienia wytyczne dotyczące leczenia rwy kulszowej z 2020 roku?

W aktualizacji z lipca 2026 r. zalecenia farmakologiczne z 2020 r. pozostały bez zmian. W związku z tym obowiązują dotychczasowe ograniczenia i wytyczne dotyczące leków stosowanych w rwie kulszowej. Lekarze przepisujący leki powinni nadal kierować się odpowiednimi sekcjami wytycznych NG59.

Czy fizjoterapeuci powinni zaprzestać stosowania narzędzi do stratyfikacji ryzyka?

Organizacja NICE usunęła zalecenie dotyczące stosowania stratyfikacji ryzyka przy wyborze bardziej intensywnego wsparcia. Fizjoterapeuci nie muszą koniecznie rezygnować z narzędzi takich jak STarT Back, jednak lokalne ścieżki postępowania nie powinny już traktować logiki ścieżki psychologicznej jako wymogu określonego w wytycznych NG59. Placówki powinny odpowiednio zaktualizować szablony, wskazówki dotyczące skierowań oraz protokoły pierwszego kontaktu.

Co nadal zaleca się w ramach opieki fizjoterapeutycznej?

NICE utrzymuje zalecenia dotyczące samodzielnego radzenia sobie z chorobą, grupowe programy ćwiczeń oraz działania promujące powrót do pracy. Terapia manualna pozostaje opcją dostępną wyłącznie w ramach pakietu terapeutycznego obejmującego ćwiczenia. Ograniczenia dotyczące badań obrazowych oraz zalecenia dotyczące leczenia inwazyjnego również pozostają bez zmian.

Gdzie fizjoterapeuci mogą znaleźć oficjalną aktualizację?

NICE publikuje aktualną treść wytycznych na stronie poświęconej wytycznym NG59. Informacje o aktualizacjach oraz historia zaleceń na tej stronie odzwierciedlają zmiany wprowadzone 29 lipca 2026 r. Lekarze powinni korzystać z tej wersji, a nie z archiwalnych dokumentów dotyczących ścieżek postępowania ani lokalnych streszczeń.