Więcej niż tylko „aktywne” czy „pasywne” podejście: dlaczego opieka w zakresie schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego przechodzi na model biopsychospołeczny

W artykule redakcyjnym opublikowanym w 2025 roku w czasopiśmie „Journal of Manual & Manipulative Therapy” autorzy Lewis, Mintken i McDevitt twierdzą, że fizjoterapia powinna zaprzestać dyskusji na temat wyboru między technikami manualnymi a niemanualnymi i zacząć traktować czynniki związane ze stylem życia jako kluczowe dla wyników leczenia schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego.

• Społeczne uwarunkowania zdrowia mogą odpowiadać nawet za 80 procent wyników zdrowotnych, co oznacza, że na pojedynczą interwencję fizjoterapeutyczną przypada jedynie niewielka część tych wyników.
• Zły sen powoduje wzrost poziomu markerów stanu zapalnego związanych z bólem układu mięśniowo-szkieletowego, a przewlekły stres zaburza gospodarkę kortyzolem, co ogranicza syntezę kolagenu i osłabia mięśnie.
• Aby znacząco zmniejszyć ryzyko zachorowania, potrzeba około 3 600 minut MET tygodniowo, czyli znacznie więcej niż minimalne 600 minut MET, a pacjenci mogą osiągnąć ten poziom nawet bez korzystania z siłowni.
• Rola lekarza zmienia się z „naprawiacza” na „facylitatora”, który pomaga pacjentom w radzeniu sobie z czynnikami, na które mogą oni wpłynąć, a które w największym stopniu determinują ich wyniki.

Dyskusja na temat tego, czy należy angażować się, czy trzymać się z boku, to pytanie postawione w niewłaściwy sposób

Fizjoterapeuci od dziesięcioleci spierają się o to, czy terapia manualna jest skuteczna, a jeśli tak, to czy konkretne techniki mają znaczenie. Jedna strona broni leczenia manualnego jako kluczowego elementu praktyki. Druga powołuje się na badania wskazujące, że wyniki leczenia są podobne niezależnie od tego, czy stosuje się terapię manualną, czy nie. W artykule redakcyjnym opublikowanym w 2025 roku w czasopiśmie „Journal of Manual & Manipulative Therapy” autorstwa Chada Cooka, Lewisa, Mintkena i McDevitta stwierdzono, że obie strony spierają się o niewłaściwą kwestię.

Twierdzą oni, że wybór techniki w niewielkim stopniu wyjaśnia, co dzieje się z pacjentem cierpiącym na ból układu mięśniowo-szkieletowego. Niezależnie od tego, czy terapeuta mobilizuje staw w taki czy inny sposób, wpływ tej czynności na długoterminowe wyniki leczenia jest niewielki w porównaniu z tym, jak pacjent śpi, porusza się i radzi sobie ze stresem w życiu codziennym. Czas poświęcony na dyskusję na temat podejścia „hands-on” kontra „hands-off” to czas poświęcony na czynnik, który praktycznie nie wpływa na wynik leczenia.

W artykule redakcyjnym jako alternatywę przedstawiono model biopsychospołeczny. Ból i powrót do zdrowia wynikają ze współdziałania czynników biologicznych, psychologicznych i uwarunkowań społecznych, a nie wyłącznie z mechaniki tkanek. Zgodnie z tym modelem jakość snu pacjenta, poziom lęku, poziom aktywności fizycznej oraz warunki społeczne mają większe znaczenie niż konkretny wybór techniki manualnej. W dalszej części artykułu omówiono każdy z tych czynników oraz dostępne dane naukowe na ich temat.

Nie jest to wezwanie do rezygnacji z terapii manualnej. Umiejętnie przeprowadzona mobilizacja może natychmiast złagodzić ból, wzmocnić pewność pacjenta co do wykonywania ruchów oraz stworzyć możliwość stopniowego zwiększania aktywności. Artykuł redakcyjny nie odrzuca tej metody leczenia, ale podważa znaczenie konkretnej techniki jako głównego zagadnienia klinicznego. Pytanie zmienia się z „która technika jest najlepsza” na „co w życiu tego pacjenta powoduje jego ból i jak mogę mu pomóc to zmienić”.

Społeczne uwarunkowania zdrowia i zasada 80/20

Lewis, Mintken i McDevitt przytaczają dane, które nadają całej debacie zupełnie nowy kontekst. Społeczne uwarunkowania zdrowia mogą odpowiadać nawet za 80 procent wyników zdrowotnych danej osoby. To, gdzie ktoś śpi, pracuje, je oraz jak duży stres odczuwa, w znacznym stopniu determinuje to, co z czasem dzieje się z jego organizmem. Każda pojedyncza interwencja fizjoterapeutyczna ma znacznie mniejszy wpływ.

Wpływ kliniczny jest bezpośredni. Lekarz, który zajmuje się wyłącznie tym, co dzieje się na stole zabiegowym, oddziałuje jedynie na niewielką część czynników decydujących o poprawie stanu pacjenta. Terapia manualna, zalecenia dotyczące ćwiczeń oraz edukacja stanowią część tego niewielkiego wycinka. Są one istotne, ale o wpływ na stan pacjenta konkurują z takimi czynnikami, jak sen, aktywność fizyczna, dochody oraz obciążenie psychiczne, z którym pacjent przychodzi do gabinetu i z którym opuszcza go.

Ta logika uzasadnia spojrzenie poza zgłaszany dolegliwość i uwzględnienie codziennego życia pacjenta. Sztywność barku lub ból w dolnej części pleców rzadko występują w izolacji. Towarzyszą im zaburzenia snu, przewlekły stres i długie okresy braku aktywności fizycznej, a każdy z tych czynników wpływa na odczuwanie bólu i stan tkanek w sposób, którego nie da się zniwelować samym wyborem techniki terapeutycznej. Zignorowanie tych czynników sprawia, że większość problemów pozostaje nierozwiązana.

Wartość 80 procent stanowi górną granicę wyznaczoną na podstawie badań populacyjnych dotyczących wyników zdrowotnych, a nie precyzyjną miarę dotyczącą konkretnego pacjenta, z którym masz do czynienia. W artykule redakcyjnym wykorzystano ją, by zwrócić uwagę na tę kwestię, a nie po to, by podać lekarzom gotową receptę. Niektórzy pacjenci dobrze reagują wyłącznie na bezpośrednią opiekę. U większości z nich występują czynniki związane ze stylem życia, które będą ograniczać ich powrót do zdrowia niezależnie od tego, co dzieje się podczas sesji.

Nie chodzi o to, że fizjoterapia nie przynosi korzyści. Chodzi o to, że najważniejsze czynniki zazwyczaj znajdują się poza gabinetem terapeutycznym – w nawykach i okolicznościach, nad którymi pacjent ma kontrolę na co dzień. Terapeuta, który identyfikuje te czynniki i pomaga pacjentom je kontrolować, zajmuje się większą częścią tego, co decyduje o ich powrocie do zdrowia. Ten, kto tego nie robi, optymalizuje jedynie niewielką część i liczy, że to wystarczy, by wpłynąć na resztę.

Brak snu a szlaki bólowe związane ze stanem zapalnym

Zły sen powoduje wzrost poziomu markerów stanu zapalnego związanych z bólem układu mięśniowo-szkieletowego. Gdy pacjenci śpią zbyt mało, ich organizmy wytwarzają więcej cytokin prozapalnych, takich jak interleukina-6 i białko C-reaktywne. Te same markery występują w stanach przewlekłego bólu i spowolnionej regeneracji tkanek. Pacjent, który śpi pięć godzin w nocy, ma wyższy poziom stanu zapalnego niż ten sam pacjent śpiący osiem godzin, a ten stan obniża próg bólu i wzmacnia intensywność, z jaką układ nerwowy rejestruje dany bodziec.

Związek ten działa w obie strony. Ból zakłóca sen, a zakłócony sen nasila ból. Pacjent uwięziony w tej pętli osiągnie plateau w rehabilitacji, niezależnie od tego, jak dobrze zaprojektowany jest plan stopniowanych ćwiczeń, ponieważ podstawowy stan zapalny nieustannie zresetowuje jego poziom wyjściowy. Leczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa przy jednoczesnym ignorowaniu faktu, że od trzech miesięcy pacjent śpi po cztery godziny na dobę, skupia się na mniej istotnej zmiennej.

Jakość snu powinna stanowić część standardowej oceny układu mięśniowo-szkieletowego, a nie być tematem ulotki dotyczącej dobrego samopoczucia. Lekarze już teraz pytają o czynniki nasilające i łagodzące dolegliwości, wymagania zawodowe oraz poziom aktywności fizycznej. Czas trwania i jakość snu mają takie samo znaczenie kliniczne i można je modyfikować. Pacjent może zmienić swoje nawyki związane ze snem szybciej niż zregenerować zużyty staw, co sprawia, że jest to jeden z czynników o największym potencjale, na który lekarz może wpływać.

Zadawanie pytań dotyczących snu pozwala również spojrzeć na rozmowę z innej perspektywy z punktu widzenia pacjenta. Kiedy fizjoterapeuta łączy zaostrzenie objawów z serią nieprzespanych nocy, pacjent zaczyna postrzegać swój ból jako coś, nad czym ma pewną kontrolę, a nie jako nieodwracalną wadę strukturalną. Ta zmiana sprzyja przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych i zmniejsza wynikające ze strachu unikanie aktywności, które często powoduje, że pacjenci cierpiący na ból przewlekły pozostają w złej kondycji fizycznej.

Przewlekły stres, kortyzol i stan tkanek

Przewlekły stres psychiczny zaburza regulację poziomu kortyzolu, a zaburzenie to dociera do tkanek, którymi zajmują się fizjoterapeuci. W normalnych warunkach poziom kortyzolu podlega rytmowi dobowemu, który pomaga kontrolować stan zapalny. Gdy stres staje się przewlekły, rytm ten ulega spłaszczeniu lub poziom kortyzolu pozostaje podwyższony, a wynikające z tego zaburzenie regulacji kortyzolu wiąże się raczej ze stanem zapalnym o charakterze ogólnoustrojowym niż z krótkotrwałym działaniem przeciwzapalnym, jakie wywołuje jednorazowa reakcja na stres.

Podwyższony poziom kortyzolu, przy braku odpowiedniej regulacji, również zaburza syntezę kolagenu. Kolagen jest białkiem strukturalnym ścięgien, więzadeł i skóry, więc jego zmniejszona produkcja spowalnia proces regeneracji, którego pacjent potrzebuje po urazie lub w trakcie programu obciążeniowego. Brak postępów w rehabilitacji ścięgna pomimo dobrze opracowanego planu ćwiczeń może wynikać z fizjologicznego ograniczenia zdolności regeneracji tkanki, a nie z braku przestrzegania zaleceń.

Ten sam mechanizm przyczynia się do osłabienia mięśni. Długotrwała ekspozycja na kortyzol sprzyja rozpadowi białek w mięśniach i osłabia reakcję anaboliczną na obciążenie, dlatego pacjent znajdujący się w stanie przewlekłego stresu może zwiększać siłę wolniej niż przewiduje to jego program treningowy. Niedobory siły, które nie ulegają poprawie pomimo stopniowego zwiększania obciążenia, mogą mieć podłoże hormonalne, którego badanie fizykalne nie ujawni.

Mechanizmy te wyjaśniają, dlaczego badanie psychologiczne powinno stanowić uzupełnienie wyników badania fizykalnego, a nie być przedmiotem odrębnej rozmowy na temat dobrego samopoczucia. Zakres ruchu, badanie siły i badanie palpacyjne nie dostarczają żadnych informacji na temat poziomu kortyzolu u pacjenta, jednak przewlekły stres może osłabiać kontrolę stanów zapalnych, produkcję kolagenu i adaptację mięśni – czyli procesy, które badania te mierzą pośrednio. Sprawdzona skala oceny lęku lub stresu dostarcza informacji, których nie zapewnia badanie fizykalne, i wskazuje na czynnik, na który można wpłynąć, zajmując się nim równolegle z planem obciążeniowym.

Cel „MET-minute” i dlaczego większość pacjentów nie osiąga go

Wytyczne dotyczące aktywności fizycznej określają 600 MET-minut tygodniowo jako poziom minimalny, jednak w artykule redakcyjnym autorstwa Lewisa, Mintkena i McDevitta wskazuje się, że poziom związany ze znaczącym zmniejszeniem ryzyka chorób wynosi około 3600 MET-minut tygodniowo. MET-minuty to miara intensywności aktywności pomnożona przez czas jej trwania. Minimalna wartość 600 minut pozwala pacjentowi spełnić wytyczne, jednak jest znacznie niższa od dawki, która wpływa na poprawę wyników w zakresie układu sercowo-naczyniowego, metabolicznego i mięśniowo-szkieletowego. Większość pacjentów plasuje się na poziomie minimalnym lub poniżej niego.

Różnica wydaje się mniejsza, gdy uwzględni się codzienną aktywność fizyczną. Pacjent nie musi posiadać karnetu na siłownię, aby osiągnąć 3600 minut MET. Szybki marsz do pracy, jazda na rowerze jako środek transportu, odkurzanie, kopanie w ogrodzie i noszenie zakupów – wszystko to pozwala zgromadzić minuty MET w ciągu tygodnia. Pacjent, który przez większość dni spaceruje przez 30 minut oraz regularnie wykonuje prace domowe i ogrodowe, może zbliżyć się do wyższego celu bez żadnych zorganizowanych sesji ćwiczeń. Uznanie tych czynności za uzasadnioną dawkę zmienia sposób postrzegania tego, co liczy się jako przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Osiągnięcie celu zależy od dawki i regularności, a właśnie w tym zakresie domowy program ćwiczeń odgrywa kluczową rolę kliniczną. Ustrukturyzowany program pozwala zalecić stopniowaną aktywność, ustalić intensywność i częstotliwość, które składają się na tygodniowy cel w minutach MET, oraz monitorować, czy pacjent faktycznie go realizuje. Zalecenie 3600 minut MET na papierze ma niewielkie znaczenie bez wglądu w to, co pacjent robi między wizytami. Monitorowanie przestrzegania zaleceń zamyka ten cykl i pokazuje, czy zalecana dawka jest realizowana, czy też plan wymaga dostosowania.

Również w tym przypadku istotne jest stopniowe zwiększanie obciążenia. Pacjent o słabej kondycji fizycznej, odczuwający ból, nie może bezpiecznie przejść od razu do poziomu 3600 MET-minut. Należy zacząć poniżej jego aktualnego progu tolerancji i stopniowo zwiększać obciążenie, korzystając z programu do rejestrowania każdego etapu oraz upewniając się, że pacjent toleruje wzrost obciążenia, zanim przejdzie się do kolejnego etapu. Takie tempo sprawia, że cel pozostaje realistyczny, a nie tylko aspiracyjny, i przekształca liczbę ze statystyki w cel terapeutyczny, który można mierzyć z tygodnia na tydzień.

Dlaczego specyficzność terapii manualnej ma mniejsze znaczenie, niż się zakłada

Duża część atrakcyjności terapii manualnej opiera się na specyficzności technik, czyli założeniu, że wykwalifikowany terapeuta potrafi zlokalizować i poddać leczeniu konkretny odcinek kręgosłupa. Lewis, Mintken i McDevitt twierdzą, że założenie to nie wytrzymuje krytycznej analizy. Żadna grupa zawodowa nie wykazała w sposób wiarygodny zdolności do wyczucia konkretnego odcinka kręgosłupa. Badania rzetelności międzyosobowej pokazują, że terapeuci często nie są zgodni co do tego, na jakim poziomie wykonują uciski, i nie są w stanie konsekwentnie zidentyfikować tego samego odcinka dwukrotnie.

Jeśli terapeuci nie są w stanie niezawodnie zlokalizować punktu docelowego, twierdzenie, że dana technika koryguje konkretny staw, traci swoje uzasadnienie. Jest mało prawdopodobne, aby impuls o dużej prędkości skierowany na segment „L4-L5” trafił dokładnie tam, gdzie zamierza terapeuta, a biomechaniczne uzasadnienie korekcji ukierunkowanej na konkretny segment traci sens.

Terapia manualna nadal pomaga wielu pacjentom, ale jej korzyści wynikają prawdopodobnie z czegoś innego niż precyzja mechaniczna. Bezpośredni kontakt fizyczny daje poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza lęk przed ruchem i dodaje pacjentom pewności siebie potrzebnej do obciążania i wykorzystywania bolesnego obszaru. Terapia manualna działa również jako forma stopniowej ekspozycji, pokazując pacjentowi, że jego kręgosłup toleruje dotyk i nacisk bez ryzyka uszkodzenia.

Jest to zgodne z biopsychospołecznym ujęciem przedstawionym we wstępnej argumentacji. Jeśli wartość techniki manualnej polega raczej na interakcji, budowaniu zaufania i stopniowej ekspozycji niż na korygowaniu konkretnego odcinka, to wybór między jedną a drugą techniką ma niewielkie znaczenie. Liczy się to, w jaki sposób terapeuta wykorzystuje spotkanie z pacjentem, aby zmienić jego przekonania i zachowania związane z ruchem.

Narzędzia do badań przesiewowych, które warto uwzględnić w procesie przyjmowania pacjentów

Trzy sprawdzone narzędzia pozwalają przekształcić czynniki związane ze stylem życia – dotychczas oparte na klinicznych przypuszczeniach – w dane punktowane i możliwe do monitorowania, a wypełnienie każdego z nich podczas pierwszej wizyty zajmuje zaledwie kilka minut. Dodanie ich do istniejącego formularza nie wymaga od pacjenta nic więcej niż standardowy kwestionariusz PROM.

Wskaźnik jakości snu z Pittsburgha (Pittsburgh Sleep Quality Index) mierzy jakość snu w ciągu ostatniego miesiąca w oparciu o siedem elementów, w tym czas potrzebny pacjentowi na zasypianie, częstotliwość budzenia się oraz poczucie wypoczęcia. Wskaźnik ten generuje jedną ogólną ocenę, przy czym wyższe wartości wskazują na gorszą jakość snu. Niska ocena sygnalizuje możliwy do modyfikacji czynnik powodujący ból zapalny, którego samo badanie fizykalne nie wykryłoby. Stanowi ona również punkt odniesienia do ponownego pomiaru po zmianie nawyków związanych ze snem przez pacjenta.

Kwestionariusz GAD-7 służy do oceny lęku uogólnionego za pomocą siedmiu pozycji ocenianych w skali od zera do trzech, co daje maksymalną liczbę 21 punktów. Wyniki 5, 10 i 15 wskazują odpowiednio na łagodny, umiarkowany i ciężki lęk. Przewlekły lęk przyczynia się do zaburzeń regulacji kortyzolu, co wiąże się z ogólnoustrojowym stanem zapalnym i spowolnieniem regeneracji tkanek, dlatego wynik w skali GAD-7 logicznie wpisuje się w ocenę zakresu ruchu, a nie stanowi odrębnego elementu oceny samopoczucia. Wysoki wynik wskazuje, że w planie należy uwzględnić skierowanie do specjalisty lub rozmowę na temat stresu.

Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej (IPAQ) pozwala oszacować poziom aktywności pacjenta w zakresie chodzenia oraz aktywności o umiarkowanej i wysokiej intensywności w ciągu ostatnich siedmiu dni, a następnie przelicza go na MET-minuty tygodniowo. Liczba ta bezpośrednio wskazuje, gdzie pacjent plasuje się w stosunku do minimalnego poziomu 600 MET-minut oraz docelowego poziomu 3600 MET-minut, niezbędnego do znaczącego zmniejszenia ryzyka wystąpienia chorób. Pacjent osiągający 800 MET-minut i pacjent osiągający 3500 MET-minut wymagają zupełnie różnych zaleceń dotyczących aktywności fizycznej, a kwestionariusz IPAQ uwidacznia tę różnicę jeszcze przed opracowaniem programu.

Żadne z tych narzędzi nie wymaga instalacji nowego oprogramowania ani wydłużania czasu wizyty. Ocena przebiega szybko, narzędzia są bezpłatne, a każde z nich pozwala przekształcić niejasne obawy w wartość liczbową, którą można monitorować w czasie. Zacznij od narzędzia, które najlepiej odpowiada najczęstszym objawom zgłaszanym przez pacjentów, a następnie dodaj pozostałe, gdy proces przyjmowania pacjentów wejdzie w rutynę.