Virtual Reality in de fysiotherapie: wat blijkt uit het onderzoek?

TL;DR

• Er is bewijs dat VR een aanvullende behandeling kan zijn bij chronische pijn, het herstel van de bovenste ledematen na een beroerte en loop- en evenwichtstraining. In een overzicht over chronische pijn werden 56 gerandomiseerde studies met 2.993 deelnemers onderzocht, maar de onderzoeksmethoden liepen sterk uiteen.
• Voor orthopedische revalidatie en resultaten op de lange termijn is het bewijsmateriaal nog steeds beperkt. De gepubliceerde protocollen lopen zo sterk uiteen dat klinieken er niet zomaar vanuit mogen gaan dat de resultaten op andere aandoeningen of platforms kunnen worden toegepast.
• Volledig immersieve headsets en semi-immersieve projectorsystemen stellen verschillende eisen op het gebied van investeringen, ruimte, installatie en personeelsondersteuning. Klinieken moeten eerst het formaat kiezen voordat ze leveranciers met elkaar vergelijken.
• De geschiktheid voor de patiënt kan het gebruik beperken. Vestibulaire gevoeligheid, cyberziekte en cognitieve belasting kunnen de verdraagbaarheid beïnvloeden. VR kan patiënten motiveren en objectieve bewegingsgegevens opleveren, terwijl het bijhouden van thuisoefeningen via een webcam een aanvullende methode is met een lagere drempel.

Wat valt onder VR in de fysiotherapie?

Werkdefinitie

Bij VR-revalidatie wordt gebruikgemaakt van een computergegenereerde omgeving om therapeutische bewegingen te begeleiden, feedback te geven of de manier waarop een patiënt een taak ervaart te beïnvloeden. De patiënt kan die omgeving bekijken op een standaardscherm, via een geprojecteerd beeld of via een headset.

In klinische beschrijvingen wordt VR doorgaans onderverdeeld in drie niveaus van immersie.

Klinieken moeten deze niveaus bij het beoordelen van bewijsmateriaal als afzonderlijke technologische niveaus beschouwen. Een onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van een balansbord en een televisie, bewijst nog niet dat een headset dezelfde reactie teweegbrengt. Evenzo geeft de brede term ‘VR-revalidatie’ geen inzicht in de aanschafkosten, de benodigde vloeroppervlakte, de personeelsbelasting of de patiëntenscreening die voor een specifiek product vereist is.

Herstel na een beroerte: bovenste ledematen en looppatroon

VR-revalidatie kan het motorisch leerproces na een beroerte ondersteunen door herhaalde, taakspecifieke bewegings praktijk en te stimuleren en onmiddellijke feedback te geven. Een patiënt kan naar virtuele objecten reiken, gesimuleerde voorwerpen manipuleren of zijn gewicht verplaatsen, terwijl de software op die bewegingen reageert. Herhaling en feedback kunnen de zenuwbanen versterken die betrokken zijn bij motorische controle, in overeenstemming met de principes van neuroplasticiteit zoals beschreven door Physiopedia.

De gepubliceerde bewijzen ondersteunen het gebruik van VR voornamelijk als aanvulling op conventionele revalidatie na een beroerte. Physiopedia verwijst naar een Cochrane-overzicht over VR voor revalidatie van de bovenste ledematen na een beroerte, terwijl APTA overzichten en onderzoeken opsomt die betrekking hebben op de functie van de bovenste ledematen, sensorimotorische handtraining, loopgedrag, evenwicht en dagelijkse activiteiten. Deze bronnen wijzen op mogelijke voordelen voor gestructureerde motor praktijk, maar ze tonen niet aan dat VR consequent betere resultaten oplevert dan conventionele therapie met een vergelijkbare behandelingsintensiteit.

Toepassingen voor de bovenste ledematen zijn doorgaans gericht op reiken, grijpen, handgebruik en gecoördineerde bewegingen. Bij looptoepassingen wordt gebruikgemaakt van stappen, gewichtsverplaatsing, evenwichtsoefeningen of gesimuleerde loopopdrachten. Visuele feedback en prestatiefeedback kunnen patiënten helpen bewegingsfouten te herkennen en een hoger volume aan praktijk vol te houden, hoewel de cognitieve belasting en vermoeidheid de deelname van sommige patiënten kunnen beperken.

Klinici dienen de literatuur over beroertes te interpreteren in het licht van de geteste apparatuur en het geteste protocol. In onderzoeken worden niet-immersieve schermen, spellen met bewegingssensoren en immersieve headsets over één kam geschoren, hoewel deze systemen verschillende zintuiglijke eisen stellen. Physiopedia beschrijft VR ook als een behandelmethode in ontwikkeling en merkt op dat er meer onderzoek nodig is om de klinische praktijk te sturen praktijk. Het huidige bewijs pleit voor selectief gebruik naast gevestigde revalidatiemethoden voor beroertes, waarbij de behandelingskeuze wordt gebaseerd op de doelen van de patiënt, zijn of haar tolerantie en het vermogen om de taak uit te voeren.

Training in evenwicht en valpreventie

VR kan evenwichtstraining ondersteunen door patiënten herhaaldelijk te ‘ praktijk ’ met gewichtsverplaatsingen, stapbewegingen, houdingsreacties en loopopdrachten, terwijl er direct visuele feedback wordt gegeven. Een therapeut kan de moeilijkheidsgraad van de opdrachten aanpassen en meer herhalingen laten uitvoeren zonder de fysieke opstelling voor elke oefening te hoeven wijzigen.

Het bewijsmateriaal heeft betrekking op verschillende populaties, maar biedt geen ondersteuning voor één universeel protocol. De onderzoeksdatabase van de APTA bevat onder meer een gerandomiseerde studie waarin conventionele evenwichtsoefeningen, VR-training en een combinatie van beide bij oudere mannen worden vergeleken. Daarnaast bevat deze een gerandomiseerde studie naar op VR gebaseerde telerevalidatie voor het herstel van het evenwicht na een beroerte. Deze studies ondersteunen VR als trainingsoptie voor meetbare resultaten op het gebied van evenwicht en mobiliteit, maar tonen niet aan dat elk VR-programma het aantal valincidenten in de praktijk vermindert of blijvende voordelen oplevert.

Vestibulaire revalidatie levert hierover aanvullend bewijs. De APTA verwijst naar een gerandomiseerde studie met een follow-up van 12 maanden, waarin vestibulaire revalidatie werd gecombineerd met een gamingopdracht met een headset bij unilaterale vestibulaire hypofunctie. Klinieken zouden de geteste interventie moeten evalueren in plaats van alle headsetprogramma’s als gelijkwaardig te beschouwen.

Bij patiënten met vestibulaire symptomen verdient de keuze van de hardware extra aandacht. Head-mounted displays kunnen een grotere discrepantie tussen visuele beweging en lichaamsbeleving veroorzaken dan systemen met een scherm, wat van invloed kan zijn op de tolerantie voor de symptomen. Voordat een systeem wordt aangeschaft, moeten klinieken de sessieduur, de visuele beweging, de pasvorm van de headset en de mogelijkheden om de sessie te verlaten testen bij de beoogde patiëntengroep.

Behandeling van chronische pijn

Van alle hier besproken toepassingen beschikt chronische pijn over de meest uitgebreide kwantitatieve bewijsbasis. Een systematische review van 56 gerandomiseerde gecontroleerde studies omvatte 2.993 deelnemers met onder meer musculoskeletale pijn, fibromyalgie, brandwonden, fantoompijn en diverse minder onderzochte aandoeningen. De auteurs concludeerden dat VR een aanvulling kan vormen op de behandeling van chronische pijn en mogelijk bijdraagt aan de pijntolerantie, therapietrouw en functionele resultaten.

Pijnbeheersing met behulp van VR werkt mogelijk via aandacht en een veranderde zintuiglijke verwerking. Meeslepende omgevingen strijden om visuele, auditieve en proprioceptieve aandacht, wat mogelijk leidt tot activering van neerwaartse pijnremmende banen. VR kan ook visuele feedback bieden die patiënten helpt om veranderde corticale lichaamskaarten bij te werken, een aanpak die verwant is aan spiegeltherapie en gegradeerde motorische visualisatie. Een narratief klinisch overzicht beschrijft deze mechanismen, maar biedt geen bewijs voor hun relatieve effectiviteit.

Kleine onderzoeken naar nekpijn leveren concrete schattingen op. In één onderzoek met 32 deelnemers daalden de gemiddelde pijnscores van 35,72 vóór de immersieve VR-sessie naar 22,10 daarna, met een matige effectgrootte van 0,65. De controlegroep, die lasergestuurde bewegingstraining volgde, vertoonde niet dezelfde afname. Een vervolgonderzoek met 90 deelnemers toonde voordelen aan voor VR op het gebied van pijn, bewegingssnelheid, bewegingsnauwkeurigheid en gezondheidstoestand, zowel direct na de behandeling als na drie maanden.

In het overzicht kon geen samengevoegde effectgrootte worden berekend, omdat de interventies, diagnoses, vergelijkingsgroepen en uitkomsten aanzienlijk uiteenliepen. De conclusies waren gebaseerd op een narratieve synthese in plaats van een meta-analyse, en de steekproeven van de afzonderlijke onderzoeken varieerden van 17 tot 287 deelnemers. Kliniekdirecteuren kunnen VR redelijkerwijs beschouwen als een ondersteunende aanvulling op bepaalde programma’s voor chronische pijn, maar het huidige bewijs biedt geen basis voor een standaardprotocol en levert geen bewijs voor blijvende effecten buiten de beperkte follow-up-perioden die in de onderzoeken zijn bestudeerd.

Orthopedische en musculoskeletale revalidatie

VR kan orthopedische revalidatie ondersteunen door patiënten te helpen bij het her praktijk ren van bewegingen die zij vermijden omdat zij pijn of een nieuwe blessure verwachten. Een fysiotherapeut kan gebruikmaken van geleidelijk in moeilijkheidsgraad toenemende virtuele oefeningen om een patiënt bloot te stellen aan buigen, reiken, belasten of gewichtsverplaatsing, terwijl de moeilijkheidsgraad van de oefening wordt geregeld en onmiddellijke feedback wordt gegeven. In een narratief overzicht wordt deze aanpak omschreven als op blootstelling gebaseerde bewegingshertraining bij kinesiophobia, hoewel de beweringen over de effectiviteit ervan nog moeten worden bevestigd in grotere onderzoeken (European Society of Medicine).

Aandoeningen van het bewegingsapparaat vormen een groot deel van de gepubliceerde literatuur over pijn en VR. Uit een systematische review bleek dat 40 van de 56 gerandomiseerde studies betrekking hadden op aandoeningen van het bewegingsapparaat, waaronder aandoeningen aan de onderrug, nek, schouder en knie (systematische review). Sommige studies rapporteerden verbeteringen op het gebied van pijn, bewegingsnauwkeurigheid, bewegingsbereik of functionele prestaties. Door de uiteenlopende protocollen en uitkomstmaten konden de onderzoekers echter geen samengevoegde effectgrootte berekenen.

Kliniekdirecteuren moeten een onderscheid maken tussen bewijs voor chronische musculoskeletale pijn en bewijs voor routinematige postoperatieve revalidatie. De APTA rekent artrose en algemene orthopedische revalidatie tot de huidige VR-toepassingen, maar het feit dat een categorie hierin is opgenomen, betekent niet dat deze superieur is aan conventionele zorg. Ook Physiopedia concludeert dat immersieve VR een rol kan spelen bij de behandeling van musculoskeletale aandoeningen, hoewel er meer onderzoek nodig is om de klinische praktijk te sturen praktijk. Het huidige bewijs ondersteunt het gebruik van VR als aanvulling bij specifieke bewegings- en blootstellingsdoelen, en niet als standaardvervanging voor gevestigde orthopedische revalidatie.

Aankoopchecklist: kosten, ruimte, geschiktheid voor de patiënt en kwaliteit van het bewijs

Redenen om een aankoop te overwegen

• Stem het immersieniveau af op het klinische doel. Niet-immersieve systemen kunnen helpen bij het oefenen van evenwicht of het verplaatsen van het lichaamsgewicht, terwijl headsetsystemen een gecontroleerde blootstelling en een intensere zintuiglijke betrokkenheid bieden. Systemen met een projector en headsetsystemen vereisen doorgaans meer apparatuur, meer voorbereiding en meer toezicht.

• Zoek naar aanpasbare klinische software. Met speciaal voor dit doel ontwikkelde software moet de fysiotherapeut de moeilijkheidsgraad, de visuele intensiteit, de bewegingsvereisten en de duur van de sessie kunnen aanpassen. Met die instellingen kunnen behandelaars de blootstelling afstemmen en ingrijpen wanneer de symptomen verergeren.

• Controleer of het platform bruikbare gegevens vastlegt. Vraag welke bewegingen de software meet, hoe zorgverleners de resultaten beoordelen en of de gegevens kunnen worden geëxporteerd. Betrokkenheid alleen is geen reden om tot aankoop over te gaan als het systeem geen ondersteuning biedt bij beoordelingen of beslissingen over de voortgang.

Redenen om de aankoop uit te stellen of te beperken

• De kosten reiken verder dan de aanschaf van de hardware. Het aanbod aan software varieert van gratis of goedkope applicaties tot hoogwaardige pakketten die duizenden dollars kosten. Klinieken moeten ook rekening houden met de kosten van abonnementen, compatibele computers, vervangende apparatuur, schoonmaakmiddelen, opleiding van het personeel en technische ondersteuning. Gepubliceerde bronnen bieden geen betrouwbare marktbrede prijsindicaties voor klinische systemen.

• Fysieke vereisten kunnen het gebruik beperken. Voor programma’s waarbij een headset wordt gebruikt, kan een vrije behandelruimte nodig zijn, evenals nauwlettend toezicht, het opladen van het apparaat, reiniging tussen patiënten door en tijd voor kalibratie. Test vóór de aankoop de volledige opstelling in de ruimte waar zorgverleners deze zullen gebruiken.

• Hergebruikte spelsoftware is mogelijk niet geschikt voor revalidatie. Spellen die zijn ontwikkeld voor gezonde gebruikers kunnen heldere beelden, snelle bewegingen of vaste moeilijkheidsgraden bevatten die de symptomen verergeren. De richtlijnen van de Vestibular Disorders Association bevelen aan om de technologie en de mate van immersie af te stemmen op het individu, in plaats van VR als een op zichzelf staande behandeling te beschouwen.

Controles op de pasvorm bij de patiënt

• Screening op vestibulaire gevoeligheid en cyberziekte. Misselijkheid, hoofdpijn, desoriëntatie, claustrofobie en verlies van omgevingsbewustzijn kunnen ervoor zorgen dat immersieve VR ongeschikt is of dat een geleidelijke blootstelling noodzakelijk is. In een overzicht over chronische pijn werd melding gemaakt van incidentele misselijkheid en hoofdpijn, waaronder reisziekte bij vier deelnemers tijdens een onderzoek naar nekpijn, maar uit de literatuur komt geen betrouwbaar incidentiecijfer naar voren.

• Test de cognitieve eisen voordat je een patiënt toelaat. Sommige patiënten met neurologische aandoeningen kunnen moeite hebben om virtuele aanwijzingen te volgen terwijl ze hun houding behouden of feedback verwerken. Klinieken moeten proefsessies onder toezicht houden, omdat uit de huidige wetenschappelijke gegevens geen duidelijke cognitieve drempels voor veilige deelname naar voren komen.

Controles op de kwaliteit van het bewijsmateriaal

• Vraag om bewijs dat specifiek betrekking heeft op de betreffende doelgroep en het betreffende programma. Resultaten van één diagnose, apparaat of softwareprotocol zijn mogelijk niet toepasbaar op een ander. Vraag leveranciers om peer-reviewed onderzoeken naar de aangeschafte configuratie en klinisch relevante uitkomsten.

• Plan eerst een beperkte implementatie. Uit een scopingreview uit 2023 over implementatie bleek dat er slechts 29 geschikte onderzoeken waren en dat er slechts een zwak verband bestond tussen de geïdentificeerde belemmeringen en praktische implementatiestrategieën. Een proefproject kan inzicht geven in de personeelsbehoeften, de tolerantie van patiënten, het gebruik en de toegevoegde klinische waarde, nog voordat een bredere uitrol plaatsvindt.

Objectieve bewegingsgegevens buiten de headset

VR kan bewegingsgegevens verzamelen terwijl patiënten interactieve taken uitvoeren, maar klinieken kunnen ook de voorgeschreven oefeningen meten zonder dat er een VR-headset nodig is. Tracking via een webcam als onderdeel van een thuisoefenprogramma vermindert de benodigde hardware en ruimte, omdat patiënten thuis een compatibele camera en browser gebruiken. Klinieken kunnen zo de objectieve monitoring tussen de bezoeken door uitbreiden zonder dat er een speciale behandelruimte hoeft te worden gereserveerd.

Physitrack is van plan om Motion Capture te introduceren binnen PhysiApp. Deze functie, die binnenkort beschikbaar komt, zal via een webcam de hoeken van de gewrichten registreren, herhalingen tellen en de tijd bijhouden dat de patiënt tijdens voorgeschreven oefeningen een bepaalde houding aanhoudt. Daarnaast zal de functie het bewegingsbereik rapporteren ten opzichte van de door de behandelaar gestelde doelstelling en afwijkingen in de uitvoering signaleren. De verwerking vindt plaats in de browser of op het apparaat van de patiënt. Physitrack zal geen videobeelden opnemen of verzenden, en behandelaars ontvangen gestructureerde, numerieke sessiegegevens via hun bestaande dashboard.

Motion Capture zal het oordeel van zorgverleners ondersteunen, in plaats van aandoeningen te diagnosticeren of een behandeling te kiezen. Het zal ook een aanvulling vormen op VR, in plaats van meeslepende scenario’s na te bootsen. Een kliniek kan nog steeds kiezen voor VR voor geleidelijke blootstelling, taakspecifieke simulaties of zeer boeiende evenwichtsoefeningen. Webcamtracking vervult een andere rol door objectieve metingen toe te voegen aan routinematige thuisoefenprogramma’s, waarbij minder hardware nodig is.

FAQs

Wordt VR-revalidatie vergoed door de verzekering?

Uit het beschikbare onderzoek blijkt niet dat er sprake is van een algemene vergoeding voor VR-revalidatie. De dekking hangt af van de zorgverzekeraar, de geleverde dienst en de geldende factureringsregels, en niet alleen van de apparatuur zelf. Klinieken dienen het beleid bij elke zorgverzekeraar te controleren voordat ze de verwachte vergoeding meenemen in een aankoopprognose.

In hoeverre wordt VR-revalidatie door wetenschappelijk bewijs ondersteund?

Het bewijsmateriaal verschilt per indicatie. Een overzicht van onderzoek naar chronische pijn omvatte 56 gerandomiseerde studies met 2.993 deelnemers, maar de onderzoeksopzetten waren te heterogeen om samengevoegde effectschattingen te kunnen maken. De APTA beschrijft VR als een opkomende interventie, ondanks onderzoek dat de toepassing ervan bij beroertes, evenwichtsstoornissen, pijn en orthopedische aandoeningen ondersteunt.

Voor wie is therapie met behulp van VR wellicht niet geschikt?

Patiënten met vestibulaire overgevoeligheid, reisziekte, claustrofobie of ongemak wanneer ze hun omgeving uit het oog verliezen, kunnen moeite hebben met het dragen van immersieve headsets. Artsen dienen de immersie geleidelijk op te bouwen en toezicht te houden op patiënten bij wie het evenwicht of de symptomen zouden kunnen verslechteren. De huidige wetenschappelijke gegevens bieden geen algemene lijst met contra-indicaties.

Moet een kliniek eerst een immersief of een semi-immersief systeem aanschaffen?

Uit onderzoek blijkt niet dat één bepaald type de beste keuze is voor een eerste aankoop. Immersieve headsets zorgen voor een betere visuele afscherming, terwijl semi-immersieve projectorsystemen patiënten de mogelijkheid bieden om af te leiden door weg te kijken, maar vaak nog steeds gepaard gaan met aanzienlijke kosten voor apparatuur. Klinieken moeten hun keuze baseren op de te behandelen aandoeningen, de tolerantie van de patiënt, de beschikbare ruimte, aanpasbare software en ondersteuning bij de implementatie.