Posterior tibiale peesfunctie

De m. tibialis posterior is de belangrijkste dynamische stabilisator van het mediale lengtegewelf van de voet en hij inverteert, adduceert en plantflexeert de voet ook. Disfunctie leidt tot een afplatting van het lengtegewelf, wat bijdraagt aan pijn en functionele beperkingen bij PTTD.

PTTD oorzaken

Tibialis posterior tendon dysfunction (PTTD) is een complexe aandoening met een multifactoriële etiologie, wat betekent dat er niet één algemeen aanvaarde oorzaak is. Het wordt over het algemeen gezien als een degeneratieve aandoening die wordt gekenmerkt door pathologische veranderingen in de tibialis posterior pees, wat vaak leidt tot het inzakken van het mediale lengtegewelf, een valgusmisvorming van de achtervoet en abductie van de voorvoet. Dit proces gaat gepaard met een zwakte van de m. tibialis posterior en zijn pees. Dit zijn de belangrijkste factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van PTTD:

Mechanische belasting en overbelasting:

• Overmatige belasting op de tibialis posterior pees kan leiden tot tendinopathie.
• Het is een overbelastingsblessure die vooral voorkomt bij sportgerelateerde activiteiten waarbij de herhalingen en de belastingssnelheid aanzienlijk toenemen.
• Mechanische factoren zijn onder andere tendinopathische impairment, functionele impairment, afwijking van het talocrurale gewricht, spanning/tractie van weke delen, reeds bestaande platvoet en overmatige functionele pronatie.
• Het anatomische verloop van de tibialis posterior pees, die een grote draai maakt rond de mediale malleolus, kan ook bijdragen aan de aandoening.

Voetmisvorming en biomechanica:

• PTTD gaat meestal gepaard met de misvorming van de pes planovalgus voet (platvoet). Er is consensus dat PTTD en pes planovalgus nauw met elkaar verbonden zijn. Het is echter onduidelijk of de spier-pees disfunctie een gevolg is van de voetmisvorming of dat het de oorzaak is van de voetmisvorming.
• Patiënten presenteren zich vaak met een geproneerde voethouding en een toename in pronatie in het talo-naviculaire gewricht tijdens gewichtdragende activiteiten zoals hinkelen of springen.
• Biomechanische studies geven aan dat PTTD geassocieerd wordt met een verhoogde abductie van de voorvoet en eversie van de achtervoet tijdens de loopcyclus.
• Zwakke heup- en enkelprestaties en een slecht evenwicht zijn ook geassocieerde bevindingen.

Demografische en systeemfactoren:

• Leeftijd en geslacht: PTTD komt vaak voor bij vrouwen van middelbare leeftijd, vooral bij vrouwen ouder dan 40 jaar. De meeste onderzoeken naar PTTD werven patiënten met een gemiddelde of mediane leeftijd boven de 40 jaar en voornamelijk of volledig vrouwelijke deelnemers.
• Body Mass Index (BMI): Patiënten met PTTD hebben vaak een hogere BMI, vaak gecategoriseerd als overgewicht (BMI > 25 kg/m$^2$). Abnormale belasting van de boog door obesitas wordt beschouwd als een factor.
• Ontstekingsziekten: Aandoeningen zoals reumatoïde artritis en andere ontstekingsziekten worden als oorzaak aangewezen.
• Trauma: Een voorgeschiedenis van acuut traumatisch letsel kan gerapporteerd worden.
• Metabole aandoeningen: Factoren zoals verhoogd cholesterol, menopauze, diabetes en hypertensie worden in verband gebracht met PTTD.
• Andere risicofactoren: Infectie, het verouderingsproces, zwangerschap, microvasculaire of macrovasculaire stoornissen, roken, lokale blootstelling aan steroïden, langdurig medicijngebruik en eerdere trauma's/operaties aan de achtervoet worden ook opgemerkt.
• Beenlengteverschil (LLD): Studies suggereren dat een hogere prevalentie van LLD en grotere absolute/relatieve LLD-waarden worden gevonden bij PTTD-patiënten, wat aangeeft dat LLD een risicofactor kan zijn.

PTTD is een progressieve aandoening. De Johnson & Strom classificatie verdeelt PTTD in stadia, waarbij stadium I en II een flexibele voetstructuur betre ffen die doorgaans goed te behandelen is zonder chirurgische ingrepen, terwijl stadium III en IV een rigide afplatting van het lengtegewelf en andere degeneratieve veranderingen betreffen. Het ontbreken van een vroege of gemiste diagnose kan de progressie van de aandoening in gevaar brengen.

De diagnose van Posterior Tibial Tendon Dysfunction (PTTD) is voornamelijk een klinische diagnose die berust op de ervaring, kennis en interpretatie van de symptomen en objectieve bevindingen van de patiënt. Het is cruciaal om een vroege diagnose te stellen, omdat PTTD een progressieve aandoening is die kan leiden tot ernstige vervorming van de voet als deze niet effectief wordt behandeld.

Klinische beoordeling: Subjectieve en objectieve bevindingen

Een grondig klinisch onderzoek omvat het verzamelen van subjectieve rapporten van de patiënt en het uitvoeren van objectieve tests.

Door patiënten gemelde symptomen:

• Pijn en zwelling: Patiënten klagen vaak over pijn en zwelling achter het mediale aspect van de enkel (mediale malleolus). Dit ongemak kan zich verder over het been uitstrekken naar de knie of diep in het proximale mediale en posterieure aspect van de tibia voelen. De pijn wordt vaak beschreven als een overbelastingsblessure, verergert bij activiteit en veroorzaakt focale gevoeligheid. Naarmate de aandoening vordert, kan er ook pijn worden gemeld aan de laterale zijde van de enkel of in het gebied van de sinus tarsi.
• Afplatting/vervorming van de voet: Patiënten kunnen een progressieve afplatting van de voet opmerken , een verlies van het mediale lengtegewelf en het gevoel aan de binnenkant van de voet te lopen. Dit kan leiden tot verminderde stabiliteit bij het lopen, vooral op oneffen oppervlakken.
• Functionele beperkingen: Mensen hebben vaak moeite met activiteiten zoals het verhogen van trainingsniveaus, rustig joggen of wandelen. Ze kunnen ook melden dat ze niet op hun tenen kunnen staan zonder extreme pijn.

Lichamelijk onderzoek:

• Visuele waarneming in statische houding:
  • Een verlaagd boogprofiel.
  • Een mediaal afwijkend talo-naviculair gewricht.
  • Een geabduceerde voorvoet (vaak "too many toes sign" genoemd, waarbij meer tenen zichtbaar zijn van achter de patiënt dan normaal).
  • Een omgekeerde calcaneus (hielbeen dat naar buiten is gedraaid).
  • Lichte zwelling en gevoeligheid iets achter de mediale malleolus bij inspectie en palpatie.
• Functionele tests:
  • Enkelvoudige en dubbele hakverhogingstesten: Deze zijn cruciaal voor het beoordelen van de tibialis posterior functie. Bij een positieve test voor PTTD vindt de patiënt het moeilijk of onmogelijk om de test uit te voeren vanwege pijn en zwakte, en de calcaneus (hielbeen) draait mogelijk niet naar binnen zoals normaal. De enkelvoudige hakverhoging wordt beschouwd als de meest betrouwbare klinische test voor Tibialis Posterior Tendinopathie (TPT), een vroeger stadium van PTTD.
  • Weerstandstest: Bij het palperen van de tibialis posterior pees achter de mediale malleolus wordt pijn opgewekt en kan zwakte worden waargenomen in de inversie en eversie van de voet. Patiënten met PTTD vertonen vaak verminderde subtalaire inversie en adductiekracht van de voorvoet.
  • Ganganalyse: Kan achtervoet valgus en overpronatie in middenstand aantonen. Biomechanische studies karakteriseren PTTD met verhoogde abductie van de voorvoet en eversie van de achtervoet tijdens de loopcyclus. Patiënten met PTTD vertonen ook veranderde houdingscontrolemechanismen tijdens het lopen, met een mediaal verschoven centrum van druk (COP) beweging tijdens de enkelvoudige steunfase van het lopen, wat duidt op een meer voorzichtige en conservatieve houdingsstrategie. Ze hebben mogelijk een hogere dubbele standverhouding en een verminderde anterieur-posterieure COP-beweging en -snelheid.
  • Naviculaire Valtest: Deze test kan de hoogte van de mediale longitudinale boog beoordelen, waarbij bevindingen zoals een naviculare prominentie van 2-3 mm onder de lijn worden genoteerd.
  • Balanstests: Patiënten met PTTD hebben vaak een lager slagingspercentage bij eenzijdige staande balanstests in vergelijking met controles en kunnen een verhoogde anterieur-posterieure verplaatsing van het drukcentrum vertonen.

Classificatie van PTTD-stadia:

Het Johnson & Strom classificatiesysteem, vaak met de Myerson modificatie, wordt veel gebruikt om PTTD in te delen in vier progressieve stadia, wat helpt bij het nemen van beslissingen over behandeling.

• Stadium I: Wordt gekenmerkt door een normale peeslengte, geleidelijk begin van milde tot matige pijn, tederheid rond de mediale malleolus tot aan de insertie van het naviculare, milde zwelling en milde zwakte bij een hielheffingstest, maar met een intact mediaal longitudinaal gewelf.
• Stadium II: Heeft betrekking op een langgerekte pees, ontwikkelt zich gedurende enkele maanden tot jaren, met matige zwelling en tederheid. De enkelvoudige hakverhogingstest wordt abnormaal en er is een flexibele platvoetmisvorming met het kenmerkende "te veel tenen teken".
• Stadium III: De pees is uitgerekt of verstoord en kan minder pijnlijk zijn. Er zijn degeneratieve veranderingen in het subtalaire gewricht, er ontwikkelt zich een gefixeerde platvoetmisvorming en de pijn kan zich verplaatsen naar het laterale gebied van de achtervoet/sinus tarsi door impingement.
• Stadium IV: omvat degeneratieve veranderingen in zowel het subtalaire gewricht als het enkelgewricht, waarbij de achtervoet in eversie gefixeerd raakt en de enkel incongruent is, vaak als gevolg van een beschadiging van de deltoideusband die leidt tot artritis tibiotalaris lateralis.

Het is belangrijk om op te merken dat, hoewel PTTD vaak door elkaar wordt gebruikt met "adult-acquired flatfoot deformity" (AAFD), recente voorstellen suggereren om "Tibialis Posterior Tendinopathy" (TPT) te gebruiken voor vroege stadia (Johnson en Strom stadium I en een deel van stadium II) om specifiek te verwijzen naar de peespathologie zelf, om deze te onderscheiden van de bredere voetdeformiteit. Ondanks de hoge prevalentie wordt PTTD vaak pas in latere stadia formeel gediagnosticeerd, wat kan leiden tot vertragingen in de juiste behandeling.

TBD

Niet-chirurgische behandelingen worden meestal aanbevolen voor vroege stadia van posterieure tibiale pees disfunctie (PTTD), met name stadia I en II, voordat de voetstructuur stijf wordt.

De meest effectieve niet-chirurgische behandelingen voor PTTD bestaan vaak uit een combinatie van benaderingen, met speciale nadruk op specifieke soorten oefeningen en het gebruik van voetorthesen.

• Combinatie van steunzolen en oefeningen:
  • Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van hoge kwaliteit toonde aan dat patiënten met PTTD het meeste baat hebben bij een combinatie van voetorthesen en lichaamsbeweging na een interventieperiode van 12 weken.
  • Systematische reviews geven aan dat orthesen in combinatie met rekoefeningen en versterkende oefeningen gunstiger resultaten geven dan orthesen en rekoefeningen alleen. Deze combinatie leidt tot een groter behandeleffect.
• Excentrische versterkende oefeningen:
  • Excentrische weerstandstraining wordt naar voren geschoven als een klinisch gunstige en effectieve methode voor pijnvermindering en verbetering van spierkracht bij tibialis posterior tendinopathie wanneer deze wordt voorgeschreven in een geschikte dosering.
  • Bronnen suggereren dat excentrische oefeningen een grotere impact lijken te hebben op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven in vergelijking met rekoefeningen en/of concentrische oefeningen.
  • Eén gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat de grootste verbetering in voetfunctie-indexscores (FFI) werd gezien bij patiënten die excentrische tibialis posterior peesoefeningen deden, vergeleken met patiënten die alleen orthesen met rekoefeningen deden of orthesen met rekoefeningen en concentrische oefeningen.
  • Deze superioriteit van excentrische oefeningen wordt toegeschreven aan de mogelijkheid om de pees tijdens deze oefeningen zwaarder te belasten, wat cruciaal is om fysiologische veranderingen in de pees teweeg te brengen. De bedoeling van deze oefeningen is om de spierkracht te verbeteren.
  • Een systematische review concludeerde dat excentrische oefeningen mogelijk beter zijn voor het verbeteren van pijn, functiebeperking en zelfgerapporteerde algemene voetfunctie dan alleen concentrische oefeningen en voetorthesen en stretching.
  • Voorbeelden van excentrische oefeningen zijn hielbewegingen die worden uitgevoerd op de rand van een trap vanuit een kuitstand, vaak met toenemende belasting.
• Steunzolen (en ondersteunend schoeisel):
  • Voetorthesen worden over het algemeen beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor niet-chirurgische behandeling.
  • Ze zijn bedoeld om de voet te stabiliseren, te voorkomen dat deze zich aanpast aan een afgeplatte positie en de druk op de tibialis posterior pees te verminderen tijdens gewichtdragende activiteiten.
  • Op maat gemaakte orthesen, ontworpen met kenmerken zoals mediale ondersteuning van de lengteboog en een komvormige hiel, worden gebruikt om de stabiliteit van de achtervoet te bevorderen en de voetpositie te corrigeren.
  • Het gebruik van ondersteunend schoeisel in combinatie met orthesen kan de kans op niet-chirurgisch herstel optimaliseren.
  • Studies hebben aangetoond dat orthesen kunnen leiden tot minder pijn en een betere functie, waardoor patiënten in een aanzienlijk aantal gevallen een operatie kunnen vermijden.
• Patiëntenvoorlichting en belastingsbeheer:
  • Het is essentieel dat patiënten voorlichting krijgen over de aard van PTTD en het belang van revalidatie om progressie te voorkomen.
  • Adequaat belastingsmanagement wordt beschouwd als de belangrijkste component van revalidatie voor tendinopathieën. Dit omvat zowel het verminderen van druk- als trekbelasting op de pees.

Referenties:

Adukia, V., Trivedi, R., Houchen-Wolloff, L., Mangwani, J., O'Neill, S., Divall, P., & Vaishya, R. (2025). Niet-operatieve en operatieve behandeling van posterieure tibialis pees disfunctie - Een systematische review en meta-analyse. Tijdschrift voor Arthroscopische Chirurgie en Sportgeneeskunde. https://doi.org/10.25259/JASSM_43_2024

Concannon, M. (2012). Behandelingen voor posterieure tibiale pees disfunctie. praktijk Verpleging, 23(8), 389-393. https://doi.org/10.12968/pnur.2012.23.8.389

Samardzic, V., & Zlatičanin, R. (2023). Excentrische oefening in de behandeling van tibialis posterior tendinopathie: Een casusverslag. International Journal of Medical Reviews and Case Reports. https://doi.org/10.5455/IJMRCR.172-1662322943

Blasimann, A., Eichelberger, P., Brülhart, Y., El-Masri, I., Flückiger, G., Frauchiger, L., Huber, M., Weber, M., Krause, F. G., & Baur, H. (2015). Niet-chirurgische behandeling van pijn geassocieerd met posterieure tibiale peesdisfunctie: Studieprotocol voor een gerandomiseerde klinische studie. Tijdschrift voor voet- en enkelonderzoek, 8(1). https://doi.org/10.1186/s13047-015-0095-4

Rhim, H. C., Dhawan, R., Gureck, A. E., Lieberman, D. E., Nolan, D. C., Elshafey, R., & Tenforde, A. S. (2022). Kenmerken en toekomstige richting van onderzoek naar tibialis posterior tendinopathie: Een scoping review. Medicina, 58(12), 1858. https://doi.org/10.3390/medicina58121858

Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R., & Vicenzino, B. (2018). Oefeningen voor posterieure tibiale pees dysfunctie: Een systematische review van gerandomiseerde klinische onderzoeken en klinische richtlijnen. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000430. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2018-000430

Dooley, S. W., Evashwick-Rogler, T., Murawski, C. D., Guyton, G. P., & Smyth, N. A. (2022). Flexor digitorum longus transfer voor tibialis posterior pees disfunctie is de standaard van zorg: Ondersteunt het bewijs dit? Foot & Ankle Orthopaedics, 7(1). https://doi.org/10.1177/2473011421S00180

Wang, J., Latt, L. D., Martin, R. D., & Mannen, E. M. (2022). Postural control differences between patients with posterior tibial tendon dysfunction and healthy people during gait. Internationaal Tijdschrift voor Milieuonderzoek en Volksgezondheid, 19(3), 1301. https://doi.org/10.3390/ijerph19031301

‍