Houdt uw HEP-app de therapietrouw van patiënten daadwerkelijk bij?
De inlogvalkuil: wat je dashboard je niet vertelt
Een patiënt opent je HEP-dashboard de dag voor zijn of haar vervolgafspraak, en de status geeft ‘ingelogd’ aan. Je hebt nog steeds geen idee of hij of zij de voorgeschreven drie sets van tien heeft gedaan, elke rekoefening de volledige dertig seconden heeft aangehouden, of de app heeft geopend, even naar het scherm heeft gekeken en deze vervolgens weer heeft gesloten. Het tijdstip van inloggen is het enige dat het dashboard heeft geregistreerd. Alles wat klinisch van belang is, vond buiten het scherm plaats.
Door die kloof wordt je redenering tussen de bezoeken door een gokspel. Als een patiënt geen vooruitgang boekt, heb je te maken met twee heel verschillende verklaringen. Ofwel klopt het programma niet en moet het worden aangepast, ofwel heeft de patiënt het programma nooit volgens voorschrift gevolgd. Een signaal dat alleen op inloggegevens is gebaseerd, kan daar geen onderscheid in maken. Daardoor ga je naar de volgende afspraak, klaar om het plan aan te passen, terwijl het echte probleem de therapietrouw was, of dring je er bij de patiënt op aan om zich strikter aan het programma te houden, terwijl de oefeningen zelf het probleem waren.
Een verkeerde inschatting kost een consult. Als je het programma te snel doorloopt, loop je het risico dat de symptomen weer opflakkeren. Als je het onnodig afremt, rem je een patiënt af die juist op een zwaardere uitdaging zou hebben gereageerd. Hoe dan ook, je verspilt klinische tijd aan het corrigeren van een beslissing die je op basis van onvolledige informatie hebt genomen, en de patiënt verliest het vertrouwen dat het plan werkt.
Dit patroon doet zich voor bij veel HEP-apps die rechtstreeks op patiënten zijn gericht, en het is niet de schuld van één leverancier. Een groot deel van de markt beschouwt het openen van een sessie als de maatstaf voor therapietrouw, omdat het registreren van het starten van een app eenvoudig is, terwijl het vastleggen van wat een patiënt daadwerkelijk heeft gedaan dat niet is. Het resultaat is een dashboard dat de aanwezigheid weergeeft in plaats van de inspanning. Voordat u een HEP-platform beoordeelt op basis van de oefeningenbibliotheek of de interface, moet u zich afvragen wat de therapietrouwmeting daadwerkelijk meet. Dat ene antwoord maakt het verschil tussen de tools die u helpen bij het nemen van klinische beslissingen en de tools die u in het ongewisse laten.
Twee niveaus van therapietrouwmonitoring
Het bijhouden van therapietrouw is onderverdeeld in twee niveaus, en het verschil tussen beide bepaalt of je dashboard klinische vragen beantwoordt of juist nieuwe vragen oproept. Niveau één betreft het bijhouden van inloggegevens of sessies. De app controleert of een patiënt zijn programma heeft geopend, en verder niets. Je ziet een tijdstempel, misschien een sessietelling, en de rest moet je zelf afleiden.
Niveau twee betreft het daadwerkelijk bijhouden van de therapietrouw en registreert wat de patiënt daadwerkelijk binnen het programma heeft gedaan. Een niveau-twee-platform registreert welke oefeningen de patiënt als voltooid heeft gemarkeerd, hoeveel sets en herhalingen hij of zij heeft geregistreerd, en hoe hij of zij de pijn of moeilijkheidsgraad voor die sessie heeft beoordeeld. Sommige platforms gaan nog een stap verder en registreren objectieve bewegingsgegevens, zoals de duur van de houdingen, het aantal herhalingen en het bewegingsbereik, die automatisch worden gemeten in plaats van door de patiënt te worden ingevoerd. Zelfgerapporteerde gegevens vallen nog steeds onder niveau twee, maar automatisch gemeten gegevens nemen het giswerk weg over de vraag of een patiënt eerlijk heeft gerapporteerd.
Dit onderscheid beïnvloedt wat je tussen de bezoeken door met zekerheid kunt concluderen. Een inlogsignaal van niveau één geeft aan dat de patiënt op de een of andere manier met de app bezig is geweest. Het zegt echter niets over de vraag of hij of zij de voorgeschreven dosis heeft voltooid, de zwaarste oefening heeft overgeslagen of na twee herhalingen is gestopt omdat een beweging pijn deed. Wanneer een patiënt geen vooruitgang boekt en je alleen een inloggegevens hebt, kun je alleen maar gissen of het programma niet klopt of dat de patiënt het programma nooit echt heeft gevolgd.
Tier-2-gegevens dichten die kloof, omdat ze een onderscheid maken tussen een probleem met het programma en een probleem met de therapietrouw. Als een patiënt gedurende twee weken elke set en herhaling heeft bijgehouden en toch geen verandering meldt, moet het programma waarschijnlijk worden aangepast, en kun je dit op basis van bewijs doen in plaats van op basis van een vermoeden. Als dezelfde patiënt drie van de acht sessies heeft voltooid en de pijn elke keer als hoog heeft beoordeeld, heb je te maken met een therapietrouwprobleem dat wordt veroorzaakt door ongemak, en is de oplossing een gesprek over het aanpassen van het tempo of een aangepaste oefening, niet een nieuw programma.
Beoordelingen van pijn en moeilijkheidsgraad per sessie voegen een extra dimensie toe die het louter tellen van voltooide herhalingen mist. Een patiënt kan elke herhaling voltooien en toch op weg zijn naar een opflakkering, en een moeilijkheidsgraad die van sessie tot sessie stijgt, signaleert dit al vóór de volgende afspraak. Bij zelfgerapporteerde beoordelingen geldt de gebruikelijke kanttekening dat patiënten naar boven afronden, dingen vergeten of antwoorden om de behandelaar tevreden te stellen; daarom versterken objectief gemeten bewegingsgegevens het beeld wanneer een platform deze aanbiedt.
Gebruik deze twee niveaus als beoordelingskader voor elk HEP-platform dat u overweegt. Vraag eerst welk niveau een product biedt voordat u andere aspecten in overweging neemt, want met alleen een inlogsignaal moet u klinische beslissingen nemen op basis van onvolledige informatie. In het volgende deel worden deze uitgangspunten omgezet in specifieke vragen die u tijdens een demo aan een leverancier kunt stellen.
De checklist voor kopers: vragen die je aan elke HEP-leverancier moet stellen
Stel elke demo van een leverancier aan de hand van deze vragen aan de tand voordat u een beslissing neemt. Uit elk van deze vragen blijkt of een platform inlogsignalen van niveau 1 of nalevingsgegevens van niveau 2 bijhoudt, en de antwoorden maken een onderscheid tussen marketingclaims en wat het dashboard daadwerkelijk laat zien.
Houdt de app bij of een sessie is geopend of dat de oefeningen daadwerkelijk zijn voltooid? Een leverancier die meldt dat er is „ingelogd” of dat een „sessie is gestart”, toont je slechts oppervlakkige gegevens. Vraag hen om een echt patiëntendossier te openen en aan te geven welke oefeningen als voltooid zijn gemarkeerd. Als ze alleen kunnen aantonen dat de patiënt het programma heeft geopend, blijft het platform steken bij de voordeur.
Worden sets en herhalingen automatisch geregistreerd of door de patiënt zelf ingevoerd? Beide zijn meer dan alleen een aanwijzing voor de training, maar ze hebben een verschillend gewicht. Bij door de patiënt zelf ingevoerde gegevens is het van belang dat de patiënt elke oefening eerlijk doorloopt. Automatisch geregistreerde herhalingen en houdtijden nemen dat giswerk weg. Vraag na welke methode daadwerkelijk wordt gebruikt.
Kan de behandelaar zien in hoeverre de patiënt zich aan elke afzonderlijke oefening houdt, en niet alleen aan het programma als geheel? Een score van „80% therapietrouw” voor het hele programma verhult welke oefeningen een patiënt overslaat. Vraag of je per oefening kunt zien of deze is voltooid. Dat detail laat je weten of een patiënt juist die ene beweging vermijdt die pijn doet, wat van invloed is op hoe je het plan verder uitwerkt.
Registreert de app per sessie de pijn- of moeilijkheidsgraad? Aan de hand van de bij elke sessie geregistreerde beoordelingen kun je zien of een patiënt een oefening heeft afgebroken omdat deze te pijnlijk was of juist te gemakkelijk. Een platform dat geen feedback op sessieniveau verzamelt, dwingt je om het aantal voltooide sessies te interpreteren zonder enige context.
Is er sprake van objectieve bewegingscontrole, of wordt alles door de patiënt zelf gerapporteerd? Vraag rechtstreeks of het platform gegevens kan meten over de uitvoering van een oefening, zoals het aantal herhalingen, de duur van het vasthouden of de gewrichtshoek, in plaats van af te gaan op een selectievakje. Objectieve metingen zijn zeldzaam, dus beschouw een duidelijk antwoord als een sterk signaal.
Worden de gegevens over therapietrouw teruggekoppeld naar een dashboard dat u dagelijks al gebruikt? Gegevens die vastzitten in een apart portaal dat u pas moet controleren als u eraan denkt, worden zelden bekeken. Vraag of de rapportage over therapietrouw op hetzelfde scherm verschijnt waar u het volgende bezoek plant, en of deze is geïntegreerd met uw EPD.
Hoe echte nalevingscontrole er in praktijk uitziet
PhysiApp, onze app voor patiënten, registreert wat een patiënt daadwerkelijk tijdens elke sessie doet, in plaats van alleen of hij of zij het programma heeft geopend. Wanneer een patiënt de voorgeschreven oefeningen uitvoert, PhysiApp welke oefeningen hij of zij als voltooid heeft gemarkeerd, het aantal sets en herhalingen dat is bijgehouden, en hoe hij of zij de pijn of moeilijkheidsgraad voor die sessie heeft beoordeeld. Deze sessieverslagen geven direct antwoord op de vragen op de checklist, omdat ze onderscheid maken tussen een patiënt die alle vier de oefeningen heeft voltooid en een patiënt die na de eerste is gestopt.
De uitsplitsing per oefening is vooral van belang wanneer een patiënt stil blijft staan in zijn of haar vooruitgang. Als iemand pijn in de schouder meldt en uit de gegevens blijkt dat hij of zij de oefeningen voor het onderlichaam wel heeft voltooid, maar bij elke sessie de schouderoefeningen heeft overgeslagen, weet je dat de achterstand in therapietrouw bij die specifieke bewegingen ligt, en niet bij het programma als geheel. Dankzij dat detailniveau kun je het behandelplan op basis van feiten aanpassen in plaats van op giswerk, en wordt een vage opmerking als ‘geen vooruitgang’ omgezet in een concreet gesprek tijdens het volgende bezoek.
We sturen deze gegevens terug naar het dashboard van de behandelaar in Physitrack, dezelfde plek waar u programma’s opstelt en toewijst. U ziet de therapietrouw per oefening en per sessie naast het door u voorgeschreven programma, zodat u niet hoeft in te loggen op een aparte tool of twee systemen met elkaar hoeft te vergelijken. De pijn- en moeilijkheidsbeoordelingen staan naast de voltooiingsgegevens voor elke sessie, wat betekent dat een daling in therapietrouw en een piek in gerapporteerde pijn samen worden weergegeven in plaats van afzonderlijk.
Zelfgerapporteerde registratie heeft een bekende beperking. Een patiënt vertelt PhysiApp drie sets van tien heeft gedaan, en jij registreert wat hij heeft ingevoerd, niet wat een sensor heeft gemeten. Dat is nog steeds veel nuttiger dan een tijdstempel van een login, omdat het de eigen beschrijving van de patiënt weergeeft van sets, herhalingen en hoe de training aanvoelde, en het geeft je een overzicht per sessie om tussen afspraken door te bekijken. Voor de meeste thuisoefenprogramma’s is een eerlijke zelfrapportage op dit detailniveau voldoende om een probleem met therapietrouw te onderscheiden van een probleem met het programma zelf.
Het praktische resultaat is een kortere doorlooptijd tussen de bezoeken. Je wijst een programma toe, de patiënt werkt het af, en je ziet de details op sessieniveau nog voordat hij of zij weer bij je binnenkomt. Wanneer een patiënt aankomt zonder vooruitgang, weet je al of hij of zij het werk heeft gedaan, met welke oefeningen hij of zij moeite had en hoe hij of zij elke sessie heeft beoordeeld. Die context vervangt het giswerk door een uitgangspunt voor de volgende klinische beslissing.
Motion Capture: objectieve bewegingsgegevens zonder video
Zelfgerapporteerde registratie is afhankelijk van het feit of de patiënt eraan denkt om op „voltooid“ te tikken en eerlijk verslag uitbrengt. Motion Capture maakt die stap overbodig voor de oefeningen waarbij de uitvoering het belangrijkst is. Het maakt gebruik van de webcam van de patiënt om gewrichtshoeken tijdens een beweging bij te houden, herhalingen te tellen, de duur van de houdingen te meten en gesproken aanwijzingen te geven wanneer de patiënt uit positie raakt. Wat je daarna ontvangt, is een reeks cijfers. Je ziet hoeveel herhalingen de patiënt daadwerkelijk heeft uitgevoerd, hoe lang elke houding duurde en hoe zijn of haar bewegingsbereik zich gedurende de sessies ontwikkelde, in plaats van een door de patiënt zelf gerapporteerde telling die je klakkeloos moet vertrouwen.
Het mechanisme hierachter is pose-estimatie, een techniek waarbij de positie van gewrichten uit het camerabeeld wordt afgeleid en omgezet in gestructureerde meetwaarden. Physitrack dit in de browser en stuurt alleen de resulterende numerieke gegevens terug naar uw dashboard. Er wordt geen video opgenomen, en er wordt geen videobeeld verzonden of opgeslagen. De patiënt oefent thuis, en u ontvangt gegevens over gewrichtshoeken en het aantal herhalingen, geen beeldmateriaal van de bewegingen van de patiënt.
Dat privacyontwerp is van belang voor een functie waarbij een patiënt wordt gevraagd de camera in te schakelen. Veel patiënten aarzelen wanneer een app toegang tot de videocamera vraagt, en terecht. Omdat Motion Capture het beeld op het apparaat van de patiënt bewaart en alleen meetgegevens terugstuurt, krijg je objectieve bewegingsgegevens zonder dat er een videobestand wordt aangemaakt dat beveiligd moet worden, waarvoor toestemming nodig is en dat aan bepaalde regels moet voldoen. Het klinische signaal komt binnen zonder dat er sprake is van een bewakingsprobleem.
Motion Capture-metingen. Het is geen diagnose. De gewrichtshoeken en het aantal herhalingen bieden je een stevigere basis voor je beoordeling tussen de bezoeken door, maar ze vormen een aanvulling op je klinische redenering en zijn geen vervanging daarvoor. Een afname van de houdduur of een kleiner bewegingsbereik geeft aan waar je op moet letten. Jij beslist wat dit betekent voor het behandelplan van de patiënt, of het programma moet worden aangepast en of de bevinding aanleiding geeft tot een telefoontje of een vervroegde afspraak.
Motion Capture heeft momenteel de status ‘binnenkort beschikbaar’, en zorgverleners kunnen zich op de wachtlijst laten plaatsen om een melding te ontvangen zodra de functie beschikbaar is. Wanneer u op dit moment een HEP-platform evalueert, beschouw objectieve bewegingsmeting dan als het niveau boven zelfrapportage waar u zeker naar moet informeren. Een leverancier die op termijn het aantal herhalingen en de duur van de oefeningen automatisch kan verifiëren, vult daarmee een leemte op die bij uitsluitend door de patiënt gerapporteerde gegevens blijft bestaan, en doet dit zonder de woonkamer van uw patiënt in een bewaakte ruimte te veranderen.
Een platform kiezen dat de kringloop sluit
Gegevens over therapietrouw verdienen een plaats in uw workflow wanneer ze verklaren waarom een patiënt wel of geen vooruitgang boekt. Een cijfer dat alleen maar aangeeft dat er is ingelogd, laat u in het ongewisse: moet het programma worden aangepast of doet de patiënt het werk niet? Tier-2-monitoring geeft antwoord op die vraag door te laten zien welke oefeningen zijn uitgevoerd, hoeveel sets en herhalingen er zijn gedaan en hoe de patiënt de pijn of moeilijkheidsgraad tijdens de oefeningen heeft beoordeeld.
Het thuisoefenprogramma vormt het uitgangspunt voor dat antwoord. Physitrack in de eerste plaats op het thuisoefenprogramma (HEP) Physitrack , en de rapportage over therapietrouw PhysiApp stuurt gegevens op set- en sessieniveau terug naar het dashboard dat u al gebruikt, zodat u het ‘waarom’ kunt aflezen zonder van tool te wisselen of een apart rapport te hoeven opzoeken. Motion Capture, dat momenteel op een wachtlijst staat, voegt bij de lancering objectieve bewegingsgegevens toe aan de zelfgerapporteerde logboeken, waardoor u het aantal herhalingen en de duur van de houdingen kunt zien ter ondersteuning van uw klinische oordeel, in plaats van dit te vervangen.
Als je momenteel verschillende platforms aan het vergelijken bent, loop dan de checklist voor kopers door bij elke demo van een leverancier die je bijwoont. Vraag elke leverancier of het platform bijhoudt wanneer sessies worden geopend of wanneer oefeningen daadwerkelijk worden voltooid, of sets en herhalingen worden geregistreerd of door de gebruiker zelf worden ingevoerd, en of de therapietrouw wordt weergegeven op één dashboard dat je tussen de bezoeken door kunt bekijken. Een platform dat de cirkel rondmaakt, zorgt ervoor dat je volgende afspraak een gesprek over vooruitgang wordt in plaats van een ronde van giswerk. Op physitrack.com kun je zien hoe de rapportage over therapietrouw PhysiApp werkt.
