Training met bloedstroombeperking: een handleiding voor zorgverleners voor een veilige toepassing

TL;DR

• Bij training met bloedstroombeperking wordt training met een lage belasting gecombineerd met een proximale manchet die de arteriële instroom beperkt en de veneuze uitstroom blokkeert.
• Een beperkte doorbloeding versnelt de opbouw van metabolieten en spiervermoeidheid, waardoor motorische eenheden met een hogere drempel worden ingezet en de spiereiwitsynthese wordt gestimuleerd bij belastingen van ongeveer 20% tot 30% van het maximum voor één herhaling, waarbij sommige literatuur een breder bereik van 20% tot 40% ondersteunt.
• Klinisch bewijs wijst het sterkst op BFR na een ACL-reconstructie en knieoperaties, met name wanneer er sprake is van aanhoudende zwakte van de quadriceps en zware belasting nog steeds niet aangewezen is.
• Zorgverleners moeten de occlusiedruk in de ledematen meten, op maat afgestemde manchetdrukken hanteren en elke patiënt vóór de behandeling screenen op contra-indicaties. Vaste drukwaarden en benaderingen van de systolische bloeddruk houden geen rekening met verschillen in de omvang van de ledematen, het ontwerp van de manchet of de vasculaire reactie.

Wat bloedstroombeperkende training is en waarom het werkt

Bij training met bloedstroombeperking wordt training met een lage belasting gecombineerd met een pneumatische manchet die dicht bij de bovenkant van een arm of been wordt aangebracht. De manchet vermindert de arteriële bloedtoevoer en beperkt de veneuze terugstroom, zonder de bloedsomloop volledig stil te leggen. Artsen schrijven doorgaans een weerstand voor van 20 tot 30 procent van het maximum voor één herhaling, in tegenstelling tot de 60 tot 80 procent die vaak wordt gebruikt bij conventionele krachttraining.

Een beperkte bloedtoevoer zorgt ervoor dat een lichte trainingsset metabolisch veeleisend is. Door de verminderde beschikbaarheid van zuurstof en de tragere afvoer van metabolieten treedt lokale vermoeidheid sneller op, waardoor het zenuwstelsel extra motorische eenheden inzet om de kracht op peil te houden. Type II-vezels spelen daarom een rol bij belastingen waarbij normaal gesproken meer een beroep zou worden gedaan op vermoeidheidsbestendige vezels. In een recent overzicht op het gebied van fysiologie worden hypoxie en de ophoping van metabolieten beschreven als belangrijke factoren achter dit patroon van vroege inzet en de daaruit voortvloeiende anabole reactie (Frontiers in Physiology).

Cellulaire signaaloverdracht draagt bij aan de trainingsprikkel. Vochtophoping in de spiervezels leidt tot celzwelling, terwijl de combinatie van metabolische stress en mechanische spanning signaalroutes activeert die verband houden met eiwitsynthese. Onderzoek wijst op een verhoogde activiteit van satellietcellen, activering van de mTOR-route en een verminderde expressie van myostatine. Er vinden ook hormonale veranderingen plaats, maar uit de huidige bevindingen blijkt niet dat één specifiek hormoon de belangrijkste oorzaak van aanpassing is.

BFR met een lage belasting leidt over het algemeen tot grotere hypertrofie en krachttoename dan dezelfde belasting zonder occlusie. Bevindingen die in een klinisch overzicht zijn samengevat, suggereren dat hypertrofie de resultaten van conventionele training met hoge belasting kan benaderen, terwijl de maximale krachttoename bij zware weerstand mogelijk groter blijft. Hetzelfde overzicht meldt een verbetering in de omvang en kracht van de quadriceps wanneer clinici BFR met lage belasting toepasten tijdens de eerste weken na een ACL-reconstructie, waarbij sommige studies ook betere knie-specifieke, door patiënten gerapporteerde uitkomsten en vermindering van pijn of vochtophoping aantoonden (klinisch overzicht).

BFR biedt fysiotherapeuten daarom een manier om een aanzienlijke spierstimulatie teweeg te brengen wanneer weefselherstel, gewrichtsgevoeligheid, pijn of een algemene onvermogen om belasting te verdragen de externe weerstand beperken. Een nauwkeurige dosering van de manchet en het screenen op contra-indicaties blijven noodzakelijk, omdat overmatige druk of inspanning zowel de stimulatie als het risicoprofiel beïnvloeden.

Het bepalen van de occlusiedruk in de ledematen en het instellen van de manchetdruk

De systolische bloeddruk mag niet bepalend zijn voor de druk in de manchet bij bloedstroombeperking. Patiënten met dezelfde systolische bloeddruk kunnen verschillende occlusiedrukken in de ledematen hebben, waardoor een formule op basis van de systolische bloeddruk bij de ene patiënt tot een te lage dosering kan leiden en bij een andere patiënt tot volledige occlusie. De huidige richtlijnen bevelen in plaats daarvan een individuele dosering aan van 40% tot 80% van de occlusiedruk in de ledematen.

De occlusiedruk van een ledemaat, of LOP, is de minimale manchetdruk die nodig is om de arteriële bloedstroom onder de manchet te stoppen. Bij handmatige meting brengt de zorgverlener de manchet proximaal aan en controleert hij de distale arteriële polsslag door middel van palpatie of Doppler, terwijl hij de manchet geleidelijk opblaast. LOP treedt op wanneer de polsslag tijdens het opblazen verdwijnt, hoewel met een dalende methode de druk kan worden vastgesteld waarbij de polsslag tijdens het leeglopen terugkeert. De nauwkeurigheid van handmatige metingen hangt af van de vaardigheid van de gebruiker, de gevoeligheid van de apparatuur en een consistente techniek.

Bij geautomatiseerde manchetten wordt de LOP gemeten door arteriële pulsaties te detecteren met een sensor die op een vinger of teen is aangebracht, terwijl de manchet in gecontroleerde stappen wordt opgepompt. Artsen dienen de LOP te bepalen met dezelfde manchet en op dezelfde plaats als gepland voor de inspanningstest, aangezien de breedte, vorm, lengte van de luchtkamer en het materiaal van de manchet van invloed zijn op de benodigde druk. Een vaste waarde die op elke patiënt wordt toegepast, zoals een standaardwaarde van 300 mmHg praktijk , betekent niet dat de mate van beperking bij verschillende patiënten of apparaten gelijk is.

Bij de keuze van de apparatuur moet rekening worden gehouden met de drukregeling tijdens beweging. In een vergelijking met een streefwaarde van 80% LOP hadden de vier geteste apparaten gemiddelde drukwaarden nodig die varieerden van 135 tot 191 mmHg. De apparaten verschilden ook in de mate waarin ze tijdens de inspanning consistent in de buurt van de voorgeschreven streefwaarde bleven. Artsen dienen de voorkeur te geven aan manchetten die de individuele LOP meten en de geselecteerde druk handhaven bij wisselende spierspanning, in plaats van ervan uit te gaan dat de weergegeven instelling stabiel blijft.

BFR-protocoltabel per klinische populatie

Voor de periode na een ACLR-operatie is het postoperatieve bewijs het meest duidelijk, met inbegrip van onderzoeken naar BFR met lage belasting tijdens de vroege revalidatiefase. In de onderzochte protocollen voor na een ACLR-operatie wordt doorgaans 20% tot 30% van 1RM gebruikt, evenals het herhalingsschema 30/15/15/15. Protocollen voor postoperatieve quadricepsatrofie bij andere aandoeningen dan een gescheurde voorste kruisband (ACL) en bij oudere volwassenen zijn sterker gebaseerd op algemene BFR-richtlijnen; daarom moeten clinici deze bereiken beschouwen als uitgangspunten in plaats van vaste voorschriften.

Volgens de huidige richtlijnen wordt een individuele druk tussen 40% en 80% van de gemeten LOP aanbevolen. De uiteindelijke dosering moet worden bepaald op basis van uw chirurgisch protocol, de beperkingen met betrekking tot weefselherstel, de reactie op de symptomen en de inspanningstolerantie. Wanneer een patiënt de geplande herhalingen niet kan voltooien zonder dat de symptomen onaanvaardbaar worden, moet u de druk of belasting verlagen alvorens de rusttijd te verlengen of de oefening aan te passen.

Waar het bewijs het sterkst is: na een ACL-reconstructie en bij postoperatieve quadricepsatrofie

Na een ACL-reconstructie is de klinische onderbouwing voor vroege BFR het duidelijkst, omdat het verlies van quadricepsspiermassa snel begint terwijl zware weerstand nog steeds slecht wordt verdragen. Patiënten kunnen tussen het moment van het letsel en drie weken na de operatie 20% tot 33% van hun quadricepsspiervolume verliezen. Gebruiksverlies draagt bij aan dat verlies, terwijl operatiegerelateerde neurale remming de vrijwillige activering van de quadriceps vermindert en de belasting die via conventionele oefeningen kan worden uitgeoefend, beperkt.

Klinische studies wijzen erop dat BFR kan helpen om weefsel en spierkracht te behouden tijdens deze fase met lage belasting. Uit een overzicht van vijf postoperatieve studies, waarin de ACL-richtlijnen van Aspetar worden aangehaald, bleek dat het toevoegen van BFR met lage belasting de kracht van de quadriceps en de hamstrings kan verbeteren en vroege atrofie door ongebruik kan beperken. In het kleinschalige onderzoek van Jack et al. werden 32 patiënten met bot-patellapees-bot-transplantaten gevolgd; bij hen werd in de tweede week na de operatie met BFR begonnen. Patiënten die naast de standaardrevalidatie ook BFR voltooiden, behielden volgens DXA-metingen meer botmassa dan de controlegroep. Het onderzoek ondersteunt het gebruik van BFR als aanvullende behandeling, maar de steekproefomvang en de specifieke populatie van transplantatiepatiënten beperken de mogelijkheid om bredere conclusies te trekken.

Artsen moeten bewijs voor algemene postoperatieve atrofie van de quadriceps als minder direct beschouwen. Onderzoek naar ACL-reconstructies biedt de sterkste onderbouwing, terwijl protocollen voor andere knieoperaties deze bevindingen vaak doortrekken naar patiënten die te maken hebben met vergelijkbare beperkingen wat betreft zware belasting. Chirurgische voorzorgsmaatregelen, de genezing van het transplantaat of weefsel, de mate van belasting en gevoeligheid moeten nog steeds bepalend zijn voor de keuze van oefeningen en de opbouw daarvan.

Bij adolescenten is mogelijk een langzamere drukopbouw nodig dan bij volwassenen. In één protocol voor adolescenten begonnen patiënten vanaf 12 jaar ongeveer een week na de operatie met een occlusiedruk van 80% op de ledematen. De deelnemers meldden lichte bijwerkingen zoals jeuk, maar het uitvalpercentage was relatief hoog. De onderzoekers schreven de slechte tolerantie deels toe aan het feit dat men direct met de volledige streefdruk begon; clinici zouden daarom moeten overwegen de druk tijdens de eerste paar sessies geleidelijk op te voeren in plaats van meteen 80% toe te passen.

Ouderen en patiënten met belastingintolerantie

Training met bloedstroombeperking kan een krachttrainingsoptie met lagere belasting bieden voor ouderen en patiënten die conventionele zware weerstand niet verdragen. Oefeningen die worden uitgevoerd bij 20 tot 30% van het maximum voor één herhaling verminderen de belasting van gewrichten en weefsels, terwijl de manchet helpt bij het opwekken van de hierboven beschreven metabolische belasting en het inschakelen van motorische eenheden. Gepubliceerde richtlijnen ondersteunen een breder werkbereik van 20 tot 40% van het maximum voor één herhaling.

Lagere belastingen kunnen geschikt zijn voor patiënten bij wie pijn, kwetsbaarheid, artritis of de medische toestand het tillen van zware lasten beperkt. BFR kan helpen om de periode tussen basisactivatieoefeningen en progressieve weerstandstraining te overbruggen, maar behandelaars moeten toch toewerken naar conventionele belasting wanneer de patiënt dit aankan en het behandelplan dit voorschrijft.

Het bewijsmateriaal voor oudere patiënten en patiënten met een verminderde belastingstolerantie is nog steeds beperkter dan het bewijsmateriaal voor een ACL-reconstructie. Artsen moeten vermijden om ervan uit te gaan dat de bevindingen met betrekking tot ACL-reconstructie in gelijke mate van toepassing zijn op elke oudere volwassene of bij elke chronische aandoening. Bij deze patiënten moet het gebruik worden gebaseerd op individuele screening, op de LOP gebaseerde druk, symptoombewaking en herbeoordeling.

Contra-indicaties en screening vóór aanvang van BFR

Vóór de drukbepaling of de inspanningstest moet een pre-BFR-screening plaatsvinden. Artsen moeten de vasculaire anamnese, de zwangerschapsstatus, relevante medicatie, de bloeddruk in rust, de huidconditie en eerdere operaties die van invloed kunnen zijn op de bloedsomloop of de lymfedrainage vastleggen.

De onderstaande contra-indicaties zijn gebaseerd op veelgenoemde categorieën uit klinische screenings en vormen geen eenduidige, door vakgenoten beoordeelde consensuslijst. Beschouw ze als een uitgangspunt voor een klinisch beleid en toets ze in complexe gevallen aan de huidige professionele richtlijnen en het advies van artsen.

Absolute contra-indicaties

In het kader van een conservatief klinisch beleid mag BFR niet worden toegepast wanneer de patiënt aan een van de volgende aandoeningen lijdt.

• Huidige of eerdere diepe veneuze trombose, longembolie of een bekende stollingsstoornis
• Zwangerschap
• Perifere vaatziekte of klinisch significante slechte doorbloeding
• Actieve kanker of een tumor in het te behandelen ledemaat
• Een open wond, een actieve infectie of een breuk in het te behandelen gebied

Een medische beoordeling kan de indeling van een specifiek geval wijzigen, maar clinici mogen pas verdergaan nadat het betreffende risico is beoordeeld en gedocumenteerd.

Relatieve contra-indicaties

Bij de volgende aandoeningen is een medische goedkeuring en een individuele risicobeoordeling vereist voordat met BFR wordt begonnen.

• Ongecontroleerde hypertensie
• Anticoagulantia of plaatjesremmers die de bloedstolling beïnvloeden
• Spataderen
• Eerdere verwijdering van lymfeklieren
• Diabetes met vasculaire complicaties
• Sikkelcelanemie

Zorgverleners moeten ook rekening houden met de huidige cardiovasculaire toestand van de patiënt, zijn of haar gevoel, de integriteit van de huid en het vermogen om symptomen nauwkeurig te beschrijven. Deze goedkeuring is geen vervanging voor een individuele meting van de occlusiedruk in de ledematen of voor monitoring tijdens inspanning.

De beschikbare meldingen van bijwerkingen moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd. De bovenstaande lijst met contra-indicaties is eveneens afkomstig van één pagina van een fysiotherapiepraktijk, waarop wordt vermeld dat BFR – mits correct gescreend en gedoseerd – weinig bijwerkingen veroorzaakte, zonder dat deze beweringen worden onderbouwd met traceerbare, door vakgenoten beoordeelde studies. Clinici mogen noch de categorieën contra-indicaties, noch de vermeldingen over bijwerkingen beschouwen als bevestigd door een systematische review, en dienen bij complexe gevallen nog steeds hun eigen klinisch oordeel te gebruiken en een arts te raadplegen.

Bij het losmaken van de manchet kunnen tijdelijke spierzwelling, lichte duizeligheid of een kortstondig tintelend gevoel optreden. Bij aanhoudende gevoelloosheid, ongebruikelijke verkleuring, onevenredige pijn, kortademigheid of andere onverwachte symptomen moet de manchet onmiddellijk worden verwijderd en moet een klinische beoordeling plaatsvinden. Elke kliniek dient haar screeningformulier te koppelen aan een escalatiebeleid en een opleiding voor het personeel alvorens BFR aan te bieden.

Is BFR veilig en werkt het: veelgestelde vragen voor zorgverleners

Is BFR-training veilig?

BFR lijkt veilig te zijn voor patiënten die op de juiste wijze zijn gescreend, mits zorgverleners de druk en de trainingsintensiteit op maat afstemmen. Gemelde tijdelijke bijwerkingen zijn onder meer blauwe plekken, spierpijn en paresthesie, terwijl ernstige bijwerkingen in de klinische literatuur in verband worden gebracht met onjuist gebruik of overmatige belasting. Zorgverleners dienen vóór elke eerste voorschrijving de hierboven beschreven screening op contra-indicaties uit te voeren en de situatie opnieuw te beoordelen wanneer de gezondheidstoestand verandert.

Werkt BFR-training?

BFR met lage belasting kan de spierkracht en spieromvang verbeteren wanneer pijn, chirurgische voorzorgsmaatregelen of gewrichtsirritatie zware weerstandstraining beperken. Er is bewijs dat het gebruik ervan na een ACL-reconstructie en bij postoperatieve spierzwakte zinvol is, hoewel de resultaten afhangen van de juiste manchetdruk, de trainingsdosering en de opbouw van de training. BFR dient een aanvulling te vormen op progressieve weerstandstraining en mag zwaardere belasting niet vervangen zodra de patiënt deze kan verdragen.

Welke apparatuur is er nodig voor BFR?

Voor klinische BFR is een manchet nodig die goed om het ledemaat past, een manier om de occlusiedruk van het ledemaat te meten en apparatuur die de voorgeschreven druk tijdens de training handhaaft. De breedte van de manchet is van invloed op de druk die nodig is voor occlusie; daarom moeten zorgverleners de maatadviezen van de fabrikant volgen en vastleggen welke manchet is gebruikt. Pneumatische systemen kunnen de druk nauwkeuriger meten en reproduceren dan elastische bandages, die geen betrouwbaar percentage van de occlusiedruk van het ledemaat geven.

Hoe vaak kunnen patiënten BFR toepassen?

De meeste krachttrainingsprogramma’s voorzien in twee of drie sessies per week. Bij korte programma’s in de vroege postoperatieve fase kunnen de sessies vaker plaatsvinden, maar behandelaars moeten de frequentie aanpassen aan de mate van spierpijn, zwelling, de toestand van de wond en de inspanningstolerantie. Elke sessie moet de voorgeschreven rusttijd in acht nemen en, indien het programma dat vereist, tijd bieden voor reperfusie tussen de oefeningen door.

Wie moet toezicht houden op de BFR-training?

De eerste sessies moeten worden begeleid door een behandelaar die is opgeleid in het screenen op BFR, het meten van de occlusiedruk in de ledematen, het aanbrengen van de manchet en het omgaan met bijwerkingen. Geselecteerde patiënten mogen later de voorgeschreven BFR-oefeningen buiten de kliniek uitvoeren, nadat zij hebben aangetoond dat zij de manchet correct kunnen gebruiken en begrijpen wanneer ze moeten stoppen. De begeleidende fysiotherapeut moet de symptomen, de therapietrouw en de belasting beoordelen alvorens de druk of weerstand te verhogen.

BFR integreren in een thuistrainingsprogramma met regelmatige sessies

Met thuis-BFR mag pas worden begonnen nadat u zich ervan heeft vergewist dat de patiënt zelfstandig de manchet kan aanbrengen, het voorgeschreven apparaat kan gebruiken en de stopcriteria kan naleven. Stel het thuisoefenprogramma op aan de hand van de voorgeschreven manchetdruk als percentage van de occlusiedruk van het ledemaat, de trainingsbelasting, het aantal sets, het aantal herhalingen, de rustperiodes en de wekelijkse frequentie. Voeg duidelijke instructies toe voor symptomen waarbij de patiënt moet stoppen en contact moet opnemen met de kliniek.

PhysiApp registreert per sessie welke oefeningen zijn uitgevoerd, het aantal sets en herhalingen, en de door de patiënt gerapporteerde pijn en moeilijkheidsgraad. Physitrack stuurt deze sessiegegevens door naar het dashboard van de behandelaar, zodat u de voorgeschreven dosering kunt vergelijken met wat de patiënt tussen de bezoeken door heeft uitgevoerd. Een gemiste laatste set of een stijgende moeilijkheidsgraad geeft u meer nuttige context dan alleen een inlogrecord.

Physitrack behoudt uw klinisch protocol tussen afspraken door, maar stelt geen manchetdruk in en controleert niet of de patiënt de manchet correct heeft aangebracht. U dient de occlusiedruk in de ledematen, de manchettechniek, de symptomen en de inspanningstolerantie persoonlijk te blijven beoordelen. Gebruik de gerapporteerde gegevens om de voortgang te sturen, de techniek te versterken of BFR-sessies indien nodig weer onder toezicht te laten plaatsvinden.

Wat klinieken die BFR aan hun behandelingsaanbod toevoegen hieruit kunnen leren

Klinieken kunnen BFR veilig toepassen wanneer ze het afstemmen van de LOP-dosering op individuele patiënten en het screenen op contra-indicaties als verplichte klinische controles hanteren. Een verstandige invoering begint met opgeleide zorgverleners, een klein aantal patiënten en manchetten die betrouwbare LOP-metingen mogelijk maken.

Kliniekdirecteuren moeten ook procedures voor documentatie en escalatie vaststellen voordat de toegang wordt uitgebreid. Houd de voorgeschreven druk, voltooide sets, symptomen en therapietrouw bij binnen het bredere thuisoefenprogramma van de patiënt. Deze gegevens helpen clinici om de dosering tussen de bezoeken door aan te passen en gevallen te identificeren die een herbeoordeling vereisen.