Perché i pazienti smettono di fare gli esercizi a casa (e cosa suggeriscono i dati per risolvere il problema)

In breve

La maggior parte dei medici affronta l’abbandono degli esercizi a casa rendendo le istruzioni più precise e aggiungendo il conteggio delle ripetizioni. I dati comportamentali Physitrack indicano invece una direzione completamente diversa. Il livello di sostegno che un paziente percepisce tra un appuntamento e l’altro è un fattore predittivo dell’aderenza all’esercizio molto più forte rispetto alla sua comprensione della frequenza prescritta. La letteratura scientifica conferma questa tesi: Lang et al. (2022 ) hanno scoperto che gli strumenti digitali di supporto ai programmi di esercizi a casa possono aumentare l’aderenza mantenendo i pazienti in contatto con il proprio percorso terapeutico. Non servono altri fogli informativi. Serve un modo per raggiungere i pazienti nei giorni successivi alla loro visita in ambulatorio, e questa soluzione è pratica e già in uso presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) del Regno Unito e nelle reti private.

I dati sull'aderenza terapeutica che i medici vedono effettivamente

In alcune categorie di pazienti, la mancata aderenza ai programmi di esercizi a casa raggiunge il 70%, e solo circa il 35% dei pazienti in fisioterapia porta a termine integralmente quanto prescritto dal proprio terapeuta (ac-health.com). Questi dati li conoscete già. Lo stesso vale per tutti i concorrenti che pubblicano articoli sull’argomento, poiché sono proprio queste due statistiche a costituire il punto di riferimento di quasi tutte le guide comparative sulle “migliori app per programmi di esercizi a casa” presenti sul mercato.

Lang e i suoi colleghi definiscono questo divario persistente come il problema fondamentale alla base di un decennio di ricerca sugli interventi digitali (Archives of Physiotherapy). I dati sono rimasti pressoché invariati nonostante il miglioramento degli strumenti. Ciò dovrebbe indurre a nutrire dei dubbi sulla spiegazione standard.

Secondo la spiegazione più diffusa, i pazienti abbandonano il programma perché non lo comprendono. I medici reagiscono esattamente come ci si aspetterebbe: redigono istruzioni più chiare, riprendono gli esercizi invece di disegnarli e riducono il programma da dodici a sei esercizi, in modo che risulti meno scoraggiante.

Queste risposte mirano alla comprensione. Un paziente che guarda un video invece di leggere un opuscolo cartaceo mostra un’adesione migliore: uno studio ha riportato un’adesione del 76% a tre mesi per il video contro il 55% per il materiale cartaceo (ac-health.com). Il miglioramento è reale, ma raggiunge rapidamente il suo massimo e non incide sulla maggior parte dei casi di abbandono.

Hai già fatto ciò che era più ovvio. Hai migliorato le istruzioni, accorciato gli elenchi e sei passato ai video, eppure i pazienti continuano a non presentarsi. Gli esercizi non sono mai stati la variabile più importante. La variabile che conta davvero è quella che la maggior parte delle cliniche non sta misurando.

La scoperta che cambia il modo in cui dovresti considerare la questione

Quando Physitrack i comportamenti relativi all’attività fisica sulla propria piattaforma, una correlazione ha superato di gran lunga tutte le altre. I pazienti che si sentivano supportati tra un appuntamento e l’altro continuavano ad allenarsi con una frequenza che rispecchiava quasi perfettamente quella sensazione. La forza di tale relazione era pari a r=0,90, vicina al valore massimo registrabile per qualsiasi predittore comportamentale in contesti reali.

Confrontiamo questo dato con ciò su cui la maggior parte delle cliniche punta effettivamente a ottimizzare. Il fatto che un paziente sapesse con quale frequenza eseguire gli esercizi era correlato alla continuità nell’esercizio fisico con un coefficiente di correlazione r = 0,22. Questo valore è appena superiore al rumore di fondo. Un paziente può ripetere alla perfezione la propria prescrizione — tre serie da dieci, due volte al giorno — e comunque abbandonare il programma nel giro di due settimane.

Il set di dati ha misurato le attività fisiche effettivamente svolte e registrate tramite PhysiApp le intenzioni dichiarate dai pazienti stessi o le risposte ai questionari. Questa distinzione è importante. I pazienti dicono spesso di voler continuare, e i sondaggi sulle intenzioni producono cifre lusinghiere che però crollano se confrontate con il comportamento effettivamente registrato. Ciò che le persone fanno tra un martedì e il martedì successivo è più difficile da fingere rispetto a ciò che dicono in ambulatorio.

Se si analizzano questi due coefficienti uno accanto all’altro, il manuale standard sull’aderenza inizia a sembrare fuorviante. Istruzioni più chiare, dispense stampate, video di esercizi migliori e un dosaggio più oculato agiscono tutti sul livello r=0,22. Nessuno di essi, invece, incide su quello di r=0,90. Si può dedicare ogni sforzo a rendere la prescrizione impeccabile e vedere comunque continuare l’abbandono del programma, perché la prescrizione non è mai stata l’elemento che ha trattenuto i pazienti.

Una volta accettata questa prospettiva, il cambio di punto di vista è semplice. La scarsa aderenza al trattamento raramente è un problema di comprensione. Il paziente capisce gli esercizi. Li aveva compresi già quando è uscito dal tuo studio. Ciò che viene meno nel corso delle due settimane successive è la sensazione che qualcuno presti attenzione al fatto che li esegua davvero.

È proprio in questo intervallo tra un appuntamento e l’altro che si trova il vero punto critico. Un paziente viene da te per trenta minuti, poi porta a casa il programma da seguire per un periodo che va dai sette ai quattordici giorni senza alcun contatto. Durante quel lasso di tempo, l’unica cosa che sostiene il comportamento è il fatto che il paziente si senta ancora in contatto con la tua assistenza. Quando quel legame si affievolisce, gli esercizi vengono abbandonati, indipendentemente da quanto bene siano stati insegnati.

Se si considera l’aderenza alla terapia come un rapporto che si protrae tra un appuntamento e l’altro, piuttosto che come un evento formativo una tantum, le priorità si ridefiniscono. La domanda non è più «ho spiegato questo concetto in modo sufficientemente chiaro?», ma diventa «questo paziente sente che sarò ancora al suo fianco giovedì?». Il resto di questa guida illustra come rispondere alla seconda domanda.

Cosa rivela la curva di calo

I pazienti non abbandonano i loro programmi in modo graduale nel corso dei mesi. Prendono la decisione fin dall’inizio, di solito entro le prime due settimane, e la curva scende più rapidamente proprio nel momento in cui i medici sono meno propensi a prestare attenzione. Se si analizzano le attività fisiche settimanali nell’arco di un programma, si nota il calo più marcato tra il primo e il secondo appuntamento.

La prima settimana sembra procedere bene in quasi tutti i programmi. Il paziente esce dalla clinica con nuove istruzioni, il corpo indolenzito e un ricordo nitido del motivo per cui è venuto. Entro la seconda settimana quel ricordo svanisce, l’indolenzimento diventa routine e nessuno si è più fatto sentire. I pazienti che superano la seconda settimana tendono ad andare avanti, il che significa che la battaglia per l’aderenza al trattamento si vince o si perde in un lasso di tempo che la maggior parte delle cliniche non monitora mai.

Questo dato sull’età contraddice ciò che la maggior parte dei medici si aspetta. Si potrebbe supporre che i pazienti più anziani abbandonino il programma più rapidamente perché hanno difficoltà con le app o perdono motivazione. I dati comportamentali indicano invece il contrario. I pazienti della fascia di età superiore ai 60 anni tendono a mostrare un coinvolgimento più forte e duraturo una volta superata la prima settimana, non più debole. In parte ciò è dovuto all’effetto “survivorship”. I pazienti più anziani che iniziano un programma digitale costituiscono un gruppo autoselezionato, più impegnato e più propenso a considerare il regime terapeutico come una parte fondamentale del proprio percorso di guarigione. La lezione da trarre non è che i pazienti più anziani abbiano bisogno di meno sostegno, ma che i pazienti che abbandonano più rapidamente il programma sono spesso proprio quelli più giovani, che si pensava potessero cavarsela da soli.

Quando il contatto fa davvero la differenza

La tempistica di invio indica esattamente quando un follow-up è determinante. Un messaggio nella terza settimana raggiunge un paziente che ha già preso una decisione. Un messaggio alla fine della prima settimana, prima che la decisione si consolidi, raggiunge un paziente che sta ancora valutando. Le evidenze pubblicate confermano questa finestra temporale. Lang et al. hanno riscontrato che l’aggiunta di un intervento digitale a un programma domiciliare può probabilmente aumentare l’aderenza all’esercizio fisico nel breve termine, con effetti più marcati nelle prime fasi. Sincronizzate il vostro intervento con il punto di svolta, in modo da intervenire mentre il paziente è ancora ricettivo.

Cosa aggiunge l'evidenza clinica

La letteratura scientifica giunge alla stessa conclusione dei dati della piattaforma, ma lo fa partendo da una prospettiva diversa. Merolli e colleghi hanno esaminato quali fattori influenzino l’utilizzo degli strumenti sanitari digitali e hanno scoperto che i fattori sociali e relazionali hanno un peso maggiore rispetto alle caratteristiche degli strumenti stessi. Un paziente che si sente in contatto con un medico continua a utilizzare lo strumento. Un paziente a cui viene fornita un’app ben curata ma che viene lasciato a se stesso tende invece a smettere di usarla.

Bennell et al. hanno verificato questo aspetto in condizioni controllate nell’ambito di uno studio RCT del 2019, e proprio il disegno dello studio è l’aspetto che vale la pena approfondire. I bracci che hanno garantito un’aderenza prolungata non erano quelli con le istruzioni più accattivanti, bensì quelli in cui i pazienti avevano un contatto strutturato e continuativo con un operatore sanitario per tutta la durata del programma. Il contenuto degli esercizi è rimasto sostanzialmente costante; è cambiato invece il rapporto che lo circondava, e l’aderenza si è modificata di conseguenza.

Tale andamento corrisponde in modo sufficientemente preciso alla distinzione tra r=0,90 e r=0,22 emersa dal Physitrack , tanto da poter considerare i due risultati come la stessa osservazione ripetuta due volte. È il sostegno percepito a determinare la continuazione. La semplice conoscenza della prescrizione, di per sé, non ha praticamente alcun effetto.

La revisione sistematica di Lang et al. del 2022 aggiunge quella precisazione che garantisce l’imparzialità del risultato. Su un totale di 10 RCT e 1.117 partecipanti, 7 studi hanno evidenziato un vantaggio statisticamente significativo in termini di aderenza per il gruppo sottoposto all’intervento digitale, mentre 3 non hanno mostrato alcun vantaggio (Archives of Physiotherapy). I 3 studi con risultati nulli hanno misurato esiti a più lungo termine. I revisori hanno concluso che l’aggiunta di un intervento digitale a un programma di esercizi domiciliari può probabilmente aumentare l’aderenza nel breve termine, mentre gli effetti a lungo termine sono meno certi.

Considerate questa avvertenza come un indizio piuttosto che come una delusione. Uno strumento digitale che aumenta l’aderenza terapeutica per alcune settimane per poi perdere efficacia si comporta esattamente come uno strumento che offre novità senza un supporto duraturo. Il beneficio a breve termine è dato dal fatto che il promemoria funziona. Il calo a lungo termine è dovuto al fatto che il rapporto non si instaura mai. La stessa impostazione di Lang lo conferma, poiché la revisione continua a posizionare gli interventi digitali come un complemento raccomandato all’assistenza faccia a faccia nella pratica del Servizio Sanitario Nazionale (NHS), non come un suo sostituto.

Nel loro insieme, tre fonti indipendenti indicano lo stesso fattore determinante. Merolli lo definisce “moderatore relazionale”, Bennell lo isola in uno studio e Lang mostra cosa succede quando viene a mancare il sostegno a sostegno dello strumento. La soluzione non sta in contenuti migliori, ma in un contatto che duri per tutta la durata del programma.

Cinque passi concreti per migliorare l'aderenza terapeutica dei pazienti

Ciascuna delle fasi riportate di seguito è mirata a un fattore comportamentale specifico evidenziato dai dati. L’ordine è importante perché il supporto non è efficace se arriva troppo tardi o se risulta generico.

Fase 1: Assegnare un nome al check-in al momento della prescrizione, non in un secondo momento

Al primo appuntamento, spiega al paziente esattamente quando valuterai i suoi progressi e quali aspetti prenderai in esame. Un paziente che si aspetta che tu controlli le sessioni registrate si comporta in modo diverso da uno che dà per scontato che il programma finisca in un cassetto. Presenta il programma da seguire a casa come un lavoro condiviso che valuterete insieme, non come un foglio di compiti che consegni e poi dimentichi.

Fase 2: Contattare i clienti nella prima o nella seconda settimana, prima che la curva inizi a scendere

Nella maggior parte dei casi, il disimpegno inizia presto, quindi il messaggio del medico che conta di più deve arrivare prima che il paziente abbia già smesso di seguire il programma. Aspettare il prossimo appuntamento programmato significa perdere proprio quella finestra temporale in cui una breve spinta specifica può incoraggiare il paziente a continuare. Inviare un breve messaggio nelle prime due settimane che faccia riferimento al programma specifico del paziente, anziché un promemoria standard. I messaggi di conferma, annullamento o riprogrammazione riducono i tassi di mancata presentazione complessivamente del 34%, e la stessa logica si applica al contatto precoce relativo al programma domiciliare.

Fase 3: Colmare il divario con la messaggistica asincrona

Non è possibile effettuare una telefonata a ogni paziente ogni settimana, né è necessario farlo. La messaggistica integrata nell’app consente al paziente di porre una domanda veloce o segnalare un problema, e permette di rispondere quando si hanno cinque minuti liberi tra un appuntamento e l’altro. Una revisione esplorativa delle app mHealth con un tasso di fidelizzazione superiore all’85% ha individuato nella messaggistica diretta con il medico e nella registrazione autonoma dei sintomi alcune delle caratteristiche ricorrenti. Il punto è garantire una presenza senza dover riservare uno slot in agenda.

Fase 4: Fare in modo che il programma tenga conto del dolore e della stanchezza registrati

Quando un paziente segnala dolore o affaticamento e il programma si adatta di conseguenza, capisce che registrare lo sforzo produce un cambiamento. Una difficoltà che non cambia mai insegna il contrario: fa capire al paziente che nessuno sta leggendo i dati. Riducete il carico quando qualcuno segnala una settimana difficile, poi aumentatelo nuovamente quando i segnali migliorano. Un paziente che vede il programma adattarsi alla propria settimana si sente supportato nel senso concreto descritto dal risultato r=0,90, piuttosto che in quello astratto.

Fase 5: Verificare settimanalmente l'aderenza e intervenire in caso di segnalazioni

Controlla la panoramica sull’aderenza una volta alla settimana e considera i segnali di scarso coinvolgimento come uno spunto per contattare il paziente, non come un dato da archiviare. Physitrack calcola l’aderenza settimanale delle settimane passate e la confronta con i giorni trascorsi della settimana in corso, quindi un calo nei numeri viene segnalato quando c’è ancora tempo per intervenire. Un paziente che ha saltato due sedute è recuperabile. Un paziente che non dà notizie da tre settimane, di solito, non lo è. L’abitudine settimanale permette di individuare il primo caso, ovvero quello che è ancora possibile recuperare.

Queste cinque fasi condividono un unico meccanismo. Ognuna di esse segnala al paziente che qualcuno è attento alle sue esigenze tra un appuntamento e l’altro, ed è proprio questa la variabile che, secondo i dati comportamentali, ha un peso di gran lunga superiore alla chiarezza delle istruzioni. Le fasi da uno a tre costruiscono il rapporto e il ritmo dei contatti. Le fasi quattro e cinque rendono tale contatto specifico per l’individuo, anziché un messaggio generico che tutti ignorano. Nulla di tutto ciò richiede un aumento significativo delle ore cliniche, poiché i messaggi e il monitoraggio dell’aderenza assumono il ruolo che un tempo era proprio della telefonata.

Considera questo schema come una sequenza, non come un menu. È molto più difficile coinvolgere nuovamente nella quarta settimana un paziente che non ha mai ricevuto tue notizie nella prima settimana, qualunque cosa tu faccia in seguito. Concentra il supporto nella fase iniziale e il resto risulterà più semplice.

I risultati del Leicestershire NHS Trust: cosa significa realmente un’aderenza all’84%

Un programma di prevenzione delle cadute gestito dal Leicestershire Partnership NHS Trust ha registrato un tasso di aderenza dell’84% e un tasso di completamento del programma del 93%. Se si confrontano questi dati con il tasso di completamento di riferimento, pari a circa il 35%, su cui si basano la maggior parte delle cliniche, il divario la dice lunga. Non si trattava né di un gruppo di pazienti più sani né di un intervento più semplice, bensì di un modello operativo diverso.

Se si osserva ciò che il programma ha effettivamente fatto, si nota che corrisponde alle leve comportamentali citate in precedenza. I pazienti hanno seguito un programma strutturato di esercizi a casa tramite PhysiApp, con un’aderenza al programma visibile al team clinico settimana dopo settimana. I medici potevano individuare chi stava rimanendo indietro e contattarlo prima che il paziente smettesse di fare gli esercizi senza dirlo, anziché scoprire l’interruzione solo all’appuntamento successivo.

Il dato relativo al 93% di completamento è quello su cui vale la pena soffermarsi. Il completamento misura se i pazienti hanno portato a termine il programma che avevano iniziato, non solo se hanno partecipato a una sessione qua e là. Una coorte dedicata alla prevenzione delle cadute è composta prevalentemente da persone anziane, proprio il gruppo che i medici ritengono si allontani più rapidamente dal programma. Il risultato indica invece il contrario: quando la struttura di supporto è solida, i pazienti anziani portano a termine ciò che hanno iniziato.

Nulla di tutto ciò dipendeva da un singolo pioniere o da una sovvenzione di ricerca. Le condizioni che hanno portato all’84% sono le normali condizioni cliniche, unite a un sistema che mantiene i pazienti in contatto tra una visita e l’altra. I dati settimanali sull’aderenza hanno fornito al team un motivo per mettersi in contatto con i pazienti. Quel contatto ha dato ai pazienti la sensazione che qualcuno stesse seguendo i loro progressi: è proprio questo il fattore determinante (r=0,90) che fa la sua parte in un servizio attivo.

Considerate il Leicestershire come un modello da imitare piuttosto che come un dato da ammirare. Stabilite il tono da adottare al momento della prescrizione. Tenete d’occhio i dati dei primi giorni della settimana. Contattate i pazienti prima del calo, non dopo. Il quadro di riferimento è lo stesso che qualsiasi clinica può adottare, e il risultato ottenuto è perfettamente alla vostra portata.

Come PhysiApp basa su queste leve

Il risultato r=0,90 evidenzia soprattutto una cosa: i pazienti continuano a fare esercizio quando sentono che il medico li tiene d’occhio anche tra un appuntamento e l’altro. PhysiApp questo contatto direttamente nelle tasche dei pazienti, che possono così inviarti un messaggio in caso di riacutizzazione, registrare le loro sensazioni dopo una sessione e vedere che hai letto il loro messaggio.

Quel canale bidirezionale svolge un ruolo che i foglietti illustrativi stampati non potrebbero mai eguagliare. La sera puoi rispondere a una domanda asincrona senza dover prenotare un altro appuntamento. Il paziente vede il proprio grafico dei progressi che si arricchisce e capisce che qualcuno lo sta seguendo insieme a lui. Il segnale di sostegno emotivo che favorisce l’aderenza alla terapia deriva proprio da questi piccoli e ripetuti momenti in cui ci si sente notati.

Gli avvisi di aderenza chiudono il ciclo dal punto di vista del medico. Quando un paziente smette di registrare le sessioni, viene visualizzato un avviso nella dashboard, invece di scoprire l’interruzione solo tre settimane dopo durante una revisione. È possibile contattare il paziente durante il periodo compreso tra la settimana 1 e la settimana 2, quando un breve messaggio può ancora modificare il decorso, anziché dopo che il paziente ha già interrotto il trattamento. La piattaforma evidenzia i pazienti a rischio, consentendo di concentrare l’attenzione dove è possibile ottenere risultati concreti.

Nulla di tutto ciò funziona su larga scala senza un'ampia scelta nella libreria di esercizi e senza fiducia nel prodotto di base. Le reti di cliniche private del Regno Unito, tra cui Bupa, Nuffield e Circle, gestiscono programmi per i pazienti su Physitrack, affiancando le strutture del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) che offrono servizi come l’iniziativa di prevenzione delle cadute nel Leicestershire. Le leve comportamentali sono le stesse sia che si trattino pazienti privati sia che si tratti di casi del Servizio Sanitario Nazionale. Un paziente che riceve supporto aderisce al programma indipendentemente da chi finanzia la visita.

Abbiamo sviluppato PhysiApp la Physitrack nel suo complesso basandoci su questi comportamenti specifici, piuttosto che sul numero di funzionalità. I messaggi, gli avvisi e la visibilità sui progressi rispecchiano esattamente ciò che i dati indicano come fattori che motivano i pazienti a continuare a muoversi. Inizia una prova gratuita o contatta il nostro team per scoprire come queste strategie possano funzionare con i tuoi pazienti.

Conclusione

Il problema dell’aderenza terapeutica che avete sempre considerato come un divario educativo è in realtà soprattutto un divario relazionale. I pazienti non smettono di fare gli esercizi perché hanno dimenticato con quale frequenza devono eseguirli. Smettono perché le settimane che intercorrono tra un appuntamento e l’altro sembrano vuote e nessuno sembra accorgersi della loro presenza. Le cliniche che risolvono questo problema non forniscono istruzioni migliori, ma fanno sentire i pazienti seguiti, in senso positivo.

Quando prescriverai la prossima terapia, poniti una domanda. Chiediti se questo paziente si sentirà sostenuto nel giorno in cui vorrà smettere, non solo se capisce il programma. Se la risposta è no, il programma non resisterà oltre la seconda settimana.

Scopri come si traduce in pratica il colmare questo divario. Inizia una prova gratuita di Physitrack oppure parla con il team per capire come PhysiApp i contatti tra un appuntamento e l’altro su larga scala.

Domande frequenti

Qual è un obiettivo realistico per il tasso di aderenza a un programma di esercizi da svolgere a casa?

I dati di riferimento del settore indicano che solo il 35% circa dei pazienti porta a termine il programma, con un tasso di non aderenza che in alcune popolazioni raggiunge addirittura il 70%. Grazie a un supporto strutturato e al monitoraggio digitale, le cliniche che utilizzano Physitrack raggiunto livelli di aderenza ben superiori a tale valore di riferimento. Fissate come obiettivo operativo il 60% o più e considerate qualsiasi valore inferiore al 40% come un segnale per modificare il vostro approccio tra un appuntamento e l’altro.

La durata del programma influisce sull'aderenza al programma? Dovrei prescrivere un numero minore di esercizi?

Sapere quanti esercizi devono essere eseguiti è un indicatore poco affidabile della capacità dei pazienti di perseverare, quindi ridurre semplicemente il numero di esercizi raramente risolve il problema dell’abbandono. Physitrack assegnare un programma mirato e di regolarne la difficoltà in base al dolore o alla fatica registrati. Prescrivete ciò che il paziente è in grado di sostenere, quindi adattate il programma in base a quanto effettivamente registrato.

I pazienti più anziani sono davvero meno coinvolti, o si tratta solo di un mito?

In realtà, si tratta in gran parte di un mito. I pazienti più anziani che continuano a impegnarsi oltre le prime settimane spesso mantengono un livello di attività fisica pari o superiore a quello dei pazienti più giovani. PhysiApp Physitrack PhysiApp chiare dimostrazioni video e semplici feedback integrati nell'app che supportano i pazienti di qualsiasi età.

Quanto tempo richiede effettivamente ai medici il monitoraggio proattivo dell’aderenza terapeutica?

Meno di quanto la maggior parte dei medici si aspetti. Physitrack automaticamente i casi di scarso coinvolgimento, consentendoti così di concentrarti sui pazienti che necessitano di attenzione, anziché dover esaminare tutti i casi. Una verifica settimanale degli avvisi relativi all’aderenza, insieme ad alcuni messaggi asincroni, sostituisce ore di congetture.

Qual è la differenza tra aderenza e completamento, e quale dei due dovrei monitorare?

L'aderenza misura la costanza con cui un paziente esegue gli esercizi prescritti nel corso del tempo, mentre il completamento indica se il paziente ha portato a termine il programma assegnato. Physitrack calcola entrambi questi parametri, visualizzando una barra dell'aderenza aggiornata in tempo reale e i tassi di aderenza settimanali. Monitora l'aderenza per individuare tempestivamente eventuali cali di motivazione e utilizza il completamento per confermare i risultati al momento della dimissione.