La realtà virtuale nella fisioterapia: cosa emerge dalla letteratura scientifica

In breve

• I dati disponibili confermano l'efficacia della realtà virtuale (VR) come terapia complementare per il dolore cronico, il recupero degli arti superiori dopo un ictus e l'allenamento dell'andatura e dell'equilibrio. Una revisione dedicata al dolore cronico ha preso in esame 56 studi randomizzati con 2.993 partecipanti, ma i metodi di studio variavano in modo sostanziale.
• Le prove scientifiche rimangono meno solide per quanto riguarda la riabilitazione ortopedica e gli esiti a lungo termine. I protocolli pubblicati presentano variazioni tali che le cliniche dovrebbero evitare di dare per scontato che i risultati siano trasferibili da una patologia all’altra o da una piattaforma all’altra.
• I visori completamente immersivi e i sistemi di proiezione semi-immersivi richiedono investimenti, spazi, configurazioni e supporto da parte del personale diversi. Le cliniche dovrebbero scegliere il formato prima di confrontare i fornitori.
• L'idoneità del paziente può limitarne l'uso. La sensibilità vestibolare, la cinetosi virtuale e il carico cognitivo possono influire sulla tollerabilità. La realtà virtuale può motivare i pazienti e fornire dati oggettivi sul movimento, mentre il monitoraggio degli esercizi a casa tramite webcam rappresenta un'alternativa più accessibile.

Cosa si intende per realtà virtuale (VR) nella fisioterapia

Definizione operativa

La riabilitazione in realtà virtuale utilizza un ambiente generato al computer per guidare i movimenti terapeutici, fornire un feedback o modificare il modo in cui il paziente vive l’esecuzione di un compito. Il paziente può visualizzare tale ambiente su uno schermo standard, tramite un display proiettato o all’interno di un visore.

Le descrizioni cliniche suddividono comunemente la realtà virtuale in tre livelli di immersione.

Le cliniche dovrebbero considerare questi livelli come categorie tecnologiche distinte al momento di valutare le evidenze. Uno studio condotto utilizzando una tavola di equilibrio e un televisore non dimostra che un visore produca la stessa risposta. Allo stesso modo, la generica definizione di “riabilitazione in realtà virtuale” non fornisce informazioni sul costo di acquisto, sullo spazio necessario, sull’onere in termini di personale o sulla selezione dei pazienti richiesta per un prodotto specifico.

Riabilitazione post-ictus: arto superiore e deambulazione

La riabilitazione in realtà virtuale può favorire l'apprendimento motorio dopo un ictus, aumentando la pratica ripetitiva e specifica per determinate attività e fornendo un feedback immediato. Il paziente può allungare la mano verso oggetti virtuali, manipolare oggetti simulati o spostare il peso del corpo mentre il software reagisce ai suoi movimenti. La ripetizione e il feedback possono rafforzare i percorsi neurali coinvolti nel controllo motorio, in linea con i principi di neuroplasticità descritti da Physiopedia.

Le evidenze pubblicate sostengono l’uso della realtà virtuale (VR) principalmente come terapia complementare alla riabilitazione convenzionale per l’ictus. Physiopedia cita una revisione Cochrane sulla realtà virtuale per la riabilitazione degli arti superiori dopo un ictus, mentre l’APTA raccoglie revisioni e studi clinici riguardanti la funzionalità degli arti superiori, l’allenamento sensomotorio della mano, l’andatura, l’equilibrio e le attività quotidiane. Queste fonti indicano potenziali benefici per la pratica motoria strutturata, ma non dimostrano che la realtà virtuale superi costantemente la terapia convenzionale a parità di dosaggio.

Le applicazioni relative agli arti superiori si concentrano in genere su movimenti di raggiungimento, presa, uso della mano e coordinazione. Le applicazioni relative all’andatura prevedono passi, trasferimento del peso, esercizi di equilibrio o attività simulate di deambulazione. Il feedback visivo e quello sulle prestazioni possono aiutare i pazienti a riconoscere gli errori di movimento e a mantenere un volume di esercitazione più elevato, sebbene il carico cognitivo e l’affaticamento possano limitare la partecipazione di alcuni pazienti.

I medici dovrebbero interpretare la letteratura sull’ictus tenendo conto delle apparecchiature e dei protocolli sottoposti a sperimentazione. Gli studi raggruppano schermi non immersivi, giochi con sensori di movimento e visori immersivi, sebbene questi sistemi comportino esigenze sensoriali diverse. Anche Physiopedia descrive la realtà virtuale come una modalità terapeutica in fase di sviluppo e sottolinea che sono necessarie ulteriori ricerche per orientare la pratica clinica. Le evidenze attuali sostengono un uso selettivo in combinazione con la riabilitazione consolidata per l’ictus, con la scelta del trattamento basata sugli obiettivi del paziente, sulla sua tolleranza e sulla sua capacità di impegnarsi nell’attività.

Allenamento per l'equilibrio e la prevenzione delle cadute

La realtà virtuale può supportare l’allenamento dell’equilibrio consentendo ai pazienti di esercitarsi ripetutamente con lo spostamento del peso, i passi, le reazioni posturali e le attività legate all’andatura, fornendo al contempo un feedback visivo immediato. Il terapista può regolare il livello di difficoltà delle attività e proporre un maggior numero di ripetizioni senza dover modificare la configurazione fisica per ogni esercizio.

I dati disponibili riguardano diverse popolazioni, ma non sostengono l’esistenza di un protocollo universale. La raccolta di ricerche dell’APTA include uno studio randomizzato che mette a confronto esercizi di equilibrio convenzionali, allenamento in realtà virtuale (VR) ed esercizi combinati in uomini anziani. Include inoltre uno studio randomizzato sulla teleriabilitazione basata sulla realtà virtuale per il recupero dell’equilibrio dopo un ictus. Questi studi sostengono la realtà virtuale come opzione di allenamento per il raggiungimento di risultati misurabili in termini di equilibrio e mobilità, ma non dimostrano che ogni programma di realtà virtuale riduca le cadute nella vita quotidiana o produca benefici duraturi.

La riabilitazione vestibolare fornisce una linea di evidenza correlata. L’APTA cita uno studio randomizzato con un follow-up di 12 mesi che ha combinato la riabilitazione vestibolare con un’attività di gioco tramite visore per l’ipofunzione vestibolare unilaterale. Le cliniche dovrebbero valutare l’intervento testato piuttosto che considerare equivalenti tutti i programmi che prevedono l’uso di visori.

La scelta dell’hardware richiede un’attenzione particolare nei pazienti con sintomi vestibolari. I visori indossabili possono creare un disallineamento più marcato tra il movimento visivo e la percezione corporea rispetto ai sistemi basati su schermo, il che potrebbe influire sulla tollerabilità dei sintomi. Prima di acquistare un sistema, le cliniche dovrebbero testare la durata delle sessioni, il movimento visivo, la vestibilità del visore e le opzioni di uscita con la popolazione di pazienti a cui è destinato.

Gestione del dolore cronico

Il dolore cronico è il caso d’uso, tra quelli qui trattati, che presenta la base di evidenze quantitative più ampia. Una revisione sistematica di 56 studi randomizzati controllati ha coinvolto 2.993 partecipanti affetti da dolore muscoloscheletrico, fibromialgia, ustioni, dolore da arto fantasma e diverse patologie meno studiate. Gli autori hanno concluso che la realtà virtuale può integrare la gestione del dolore cronico e può favorire la tolleranza al dolore, l’aderenza al trattamento e i risultati funzionali.

La gestione del dolore tramite la realtà virtuale potrebbe agire attraverso l’attenzione e l’alterazione dell’elaborazione sensoriale. Gli ambienti immersivi competono per l’attenzione visiva, uditiva e propriocettiva, il che potrebbe attivare le vie discendenti di inibizione del dolore. La realtà virtuale può inoltre fornire un feedback visivo che aiuta i pazienti ad aggiornare le mappe corporee corticali alterate, un approccio correlato alla terapia dello specchio e all’immaginazione motoria graduale. Una revisione clinica narrativa descrive questi meccanismi, ma non ne stabilisce l’efficacia comparativa.

Piccoli studi sul dolore al collo forniscono stime concrete. In uno studio condotto su 32 partecipanti, i punteggi medi del dolore sono scesi da 35,72 prima della realtà virtuale immersiva a 22,10 dopo, con una dimensione dell’effetto moderata pari a 0,65. Il gruppo di controllo, che ha utilizzato un allenamento motorio guidato dal laser, non ha mostrato la stessa riduzione. Uno studio di follow-up condotto su 90 partecipanti ha evidenziato i vantaggi della realtà virtuale in termini di dolore, velocità di movimento, precisione dei movimenti e stato di salute sia immediatamente dopo il trattamento che a tre mesi di distanza.

La revisione non ha potuto calcolare una dimensione d’effetto aggregata poiché gli interventi, le diagnosi, i gruppi di controllo e gli esiti variavano in modo sostanziale. Le sue conclusioni derivano da una sintesi narrativa piuttosto che da una meta-analisi, e le dimensioni dei campioni dei singoli studi variavano da 17 a 287 partecipanti. I direttori delle cliniche possono ragionevolmente considerare la realtà virtuale (VR) come un supporto aggiuntivo per programmi selezionati dedicati al dolore cronico, ma le prove attuali non definiscono un protocollo standard né stabiliscono effetti duraturi al di là dei limitati periodi di follow-up oggetto dello studio.

Riabilitazione ortopedica e muscolo-scheletrica

La realtà virtuale può supportare la riabilitazione ortopedica aiutando i pazienti a esercitarsi in movimenti che tendono a evitare per paura del dolore o di una nuova lesione. Un fisioterapista può utilizzare attività virtuali graduali per esporre il paziente a movimenti quali piegarsi, allungarsi, sollevare pesi o spostare il baricentro, controllando al contempo la difficoltà dell’attività e fornendo un feedback immediato. Una revisione narrativa descrive questo approccio come un rieducazione motoria basata sull’esposizione per la kinesiofobia, sebbene le sue affermazioni comparative richiedano conferma in studi clinici su scala più ampia (Società Europea di Medicina).

Le patologie muscoloscheletriche costituiscono gran parte della letteratura pubblicata sul dolore in realtà virtuale. Una revisione sistematica ha rilevato che 40 dei 56 studi randomizzati esaminati riguardavano disturbi muscoloscheletrici, tra cui patologie della regione lombare, del collo, delle spalle e delle ginocchia (revisione sistematica). Alcuni studi hanno riportato miglioramenti in termini di dolore, precisione dei movimenti, ampiezza di movimento o prestazioni funzionali. Tuttavia, la varietà dei protocolli e dei parametri di valutazione ha impedito ai revisori di calcolare una dimensione dell’effetto aggregata.

I direttori delle cliniche dovrebbero distinguere le evidenze relative al dolore muscoloscheletrico cronico da quelle relative alla riabilitazione postoperatoria di routine. L’APTA include l’osteoartrite e la riabilitazione ortopedica generale tra le attuali applicazioni della realtà virtuale (VR), ma l’inclusione in questa categoria non ne stabilisce la superiorità rispetto alle cure convenzionali. Anche Physiopedia conclude che la realtà virtuale immersiva possa avere un ruolo nella gestione delle patologie muscoloscheletriche, pur sottolineando che sono necessarie ulteriori ricerche per orientare la pratica clinica. Le prove attuali sostengono l’uso della realtà virtuale come coadiuvante per obiettivi specifici di movimento ed esposizione, piuttosto che come sostituto standard della riabilitazione ortopedica consolidata.

Lista di controllo per l’acquisto: costo, spazio, adattabilità al paziente e qualità delle evidenze

Motivi per prendere in considerazione l'acquisto

• Adattare il livello di immersione all’obiettivo clinico. I sistemi non immersivi possono favorire esercizi di equilibrio o di spostamento del peso, mentre i sistemi con visore possono garantire un’esposizione controllata e un coinvolgimento sensoriale più intenso. I sistemi basati su proiettore e quelli con visore richiedono solitamente più attrezzature, una maggiore preparazione e una supervisione più attenta.

• Cercate un software clinico personalizzabile. Un software sviluppato appositamente dovrebbe consentire al fisioterapista di modificare il livello di difficoltà, l’intensità visiva, le richieste di movimento e la durata della seduta. Questi controlli aiutano i professionisti a modulare l’esposizione e a intervenire quando i sintomi si aggravano.

• Verificate che la piattaforma raccolga dati utili. Chiedete quali movimenti vengono misurati dal software, in che modo i medici esaminano i risultati e se è possibile esportare i dati registrati. Il semplice coinvolgimento non giustifica l’acquisto se il sistema non è in grado di supportare le decisioni relative alla valutazione o alla progressione.

Motivi per rinviare o limitare l'acquisto

• I costi vanno oltre l’hardware iniziale. Il software disponibile spazia da applicazioni gratuite o poco costose a pacchetti di fascia alta che costano migliaia di dollari. Le cliniche dovrebbero inoltre considerare i costi relativi agli abbonamenti, ai computer compatibili, alle attrezzature di ricambio, ai prodotti per la pulizia, alla formazione del personale e all’assistenza tecnica. Le fonti pubblicate non forniscono prezzi affidabili a livello di mercato per i sistemi clinici.

• I requisiti fisici possono limitarne l'utilizzo. I programmi basati su cuffie potrebbero richiedere uno spazio libero nell'area di trattamento, una sorveglianza ravvicinata, la ricarica dei dispositivi, la pulizia tra un paziente e l'altro e il tempo necessario per la calibrazione. Prima dell'acquisto, è opportuno testare l'intera configurazione nella stanza in cui gli operatori sanitari la utilizzeranno.

• I software di gioco riadattati potrebbero non essere adatti alla riabilitazione. I giochi sviluppati per utenti sani possono presentare immagini dai colori vivaci, movimenti rapidi o livelli di difficoltà fissi che aggravano i sintomi. Le linee guida della Vestibular Disorders Association raccomandano di adattare la tecnologia e il grado di immersione alla singola persona, piuttosto che considerare la realtà virtuale come un intervento a sé stante.

Controlli dell'adattamento al paziente

• Valutare la sensibilità vestibolare e la cinetosi digitale. Nausea, cefalea, disorientamento, claustrofobia e perdita della consapevolezza dell’ambiente circostante possono rendere la realtà virtuale immersiva inadatta o richiedere un’esposizione graduale. Una revisione sulla terapia del dolore cronico ha riportato casi occasionali di nausea e cefalea, compresa la cinetosi in quattro partecipanti durante uno studio sul dolore cervicale, ma la letteratura non stabilisce un tasso di incidenza affidabile.

• Valutare le esigenze cognitive prima di coinvolgere un paziente. Alcuni pazienti affetti da patologie neurologiche potrebbero avere difficoltà a seguire gli stimoli virtuali mantenendo la postura o elaborando il feedback. Le cliniche dovrebbero ricorrere a sessioni di prova supervisionate, poiché le prove scientifiche attualmente disponibili non definiscono soglie cognitive chiare per una partecipazione sicura.

Controlli sulla qualità delle prove

• Richiedere prove scientifiche specifiche per la popolazione e il programma in questione. I risultati ottenuti con una determinata diagnosi, un dispositivo o un protocollo software potrebbero non essere trasferibili ad altri contesti. Chiedere ai fornitori studi sottoposti a revisione paritaria relativi alla configurazione acquistata e agli esiti clinicamente rilevanti.

• Si consiglia di pianificare inizialmente un'implementazione su scala limitata. Una revisione del 2023 volta a definire l'ambito di applicazione dell'implementazione ha individuato solo 29 studi idonei e ha evidenziato una scarsa correlazione tra gli ostacoli individuati e le strategie pratiche di implementazione. Un progetto pilota può mettere in luce il fabbisogno di personale, la tolleranza dei pazienti, il grado di utilizzo e il valore clinico aggiunto prima di procedere a un'implementazione su più ampia scala.

Dati oggettivi sul movimento al di là del visore

La realtà virtuale (VR) consente di raccogliere dati sui movimenti mentre i pazienti svolgono attività interattive, ma le cliniche possono anche misurare gli esercizi prescritti senza ricorrere a visori. Il tracciamento tramite webcam nell’ambito di un programma di esercizi a domicilio riduce i requisiti in termini di hardware e spazio, poiché i pazienti utilizzano una videocamera compatibile e un browser da casa. Le cliniche possono estendere il monitoraggio oggettivo tra una visita e l’altra senza dover riservare un’area dedicata al trattamento.

Physitrack prevede di introdurre la tecnologia di motion capture all’interno di PhysiApp. La funzionalità, di prossima introduzione, monitorerà gli angoli articolari tramite una webcam, conterà le ripetizioni e cronometrerà i tempi di mantenimento delle posizioni durante gli esercizi prescritti. Inoltre, fornirà un resoconto dell’ampiezza di movimento rispetto all’obiettivo fissato dal medico e individuerà eventuali deviazioni dalla tecnica corretta. L’elaborazione avverrà nel browser o sul dispositivo del paziente. Physitrack non registrerà né trasmetterà video, e i medici riceveranno dati numerici strutturati relativi alle sessioni tramite la loro dashboard esistente.

Il motion capture servirà a supportare il giudizio del medico, piuttosto che a formulare diagnosi o a scegliere le terapie. Inoltre, fungerà da complemento alla realtà virtuale, anziché riprodurre scenari immersivi. Una clinica potrebbe comunque optare per la realtà virtuale per l’esposizione graduale, simulazioni specifiche per determinati compiti o attività di equilibrio altamente coinvolgenti. Il tracciamento tramite webcam svolge un ruolo diverso, aggiungendo misurazioni oggettive ai programmi di esercizi da svolgere a casa, con requisiti hardware minimi.

Domande frequenti

La riabilitazione in realtà virtuale è coperta dall’assicurazione?

Le ricerche disponibili non indicano un rimborso universale per la riabilitazione in realtà virtuale. La copertura dipende dall’ente pagatore, dal servizio erogato e dalle norme di fatturazione applicabili, piuttosto che dalla sola attrezzatura. Le cliniche dovrebbero verificare le politiche con ciascun ente pagatore prima di includere il rimborso previsto nelle previsioni di acquisto.

Quante prove scientifiche sostengono la riabilitazione con la realtà virtuale?

Le evidenze variano a seconda dell’indicazione. Una revisione sul dolore cronico ha incluso 56 studi randomizzati con 2.993 partecipanti, ma i disegni degli studi erano troppo eterogenei per consentire stime aggregate degli effetti. L’APTA descrive la realtà virtuale (VR) come un intervento emergente, nonostante le ricerche a sostegno delle sue applicazioni in ambito di ictus, equilibrio, dolore e ortopedia.

Chi potrebbe non essere adatto alla terapia basata sulla realtà virtuale?

I pazienti affetti da sensibilità vestibolare, cinetosi, claustrofobia o disagio quando perdono di vista l’ambiente circostante potrebbero tollerare male i visori immersivi. I medici dovrebbero introdurre l’immersione in modo graduale e tenere sotto controllo i pazienti il cui equilibrio o i cui sintomi potrebbero peggiorare. Le evidenze attuali non forniscono un elenco universale di controindicazioni.

Una clinica dovrebbe acquistare prima un sistema immersivo o uno semi-immersivo?

La ricerca non individua un formato specifico come la scelta migliore per il primo acquisto. I visori immersivi garantiscono un maggiore isolamento visivo, mentre i sistemi di proiezione semi-immersivi consentono ai pazienti di distogliere lo sguardo e possono comunque comportare costi significativi per le attrezzature. Le cliniche dovrebbero effettuare la scelta in base alle patologie da trattare, alla tolleranza dei pazienti, allo spazio disponibile, alla personalizzazione del software e al supporto per l’implementazione.