Pedoman Pergelangan Kaki Ottawa: Kriteria Keputusan Klinis dan Kapan Harus Memerintahkan Pemeriksaan Rontgen

Apa yang Dievaluasi oleh Ottawa Ankle Rules

Aturan Pergelangan Kaki Ottawa membantu terapis fisik menentukan apakah cedera traumatis akut pada pergelangan kaki atau bagian tengah kaki memerlukan pemeriksaan radiografi. Aturan ini menggabungkan lokasi nyeri dengan temuan nyeri tekan pada tulang tertentu serta kemampuan pasien untuk menahan beban. Sensitivitasnya yang tinggi mendukung skrining fraktur sekaligus mengurangi penggunaan sinar-X pada pasien yang temuan klinisnya tidak memenuhi kriteria.

Layar aturan ini ditujukan untuk penentuan indikasi pemeriksaan pencitraan, bukan untuk mendiagnosis fraktur. Hasil positif mendukung rujukan untuk serangkaian pemeriksaan rontgen pergelangan kaki atau kaki, namun tidak memastikan adanya fraktur. Hasil negatif menurunkan kemungkinan adanya fraktur yang secara klinis signifikan dalam cakupan yang telah divalidasi oleh aturan ini, namun tidak mengidentifikasi cedera ligamen, tendon, atau jaringan lunak lainnya. Tenaga medis harus menafsirkan hasil tersebut dengan mempertimbangkan riwayat cedera, temuan pemeriksaan, dan faktor-faktor terkait pasien.

Kriteria Zona Malleolar

Serangkaian pemeriksaan sinar-X pergelangan kaki diindikasikan apabila pasien mengeluhkan nyeri di daerah malleolus dan memenuhi setidaknya salah satu dari kriteria berikut.

• Nyeri tekan pada malleolus lateral. Nyeri tekan pada tulang menjalar sepanjang tepi posterior 6 cm bagian distal tulang fibula atau di atas ujung malleolus lateral.
• Nyeri tekan pada malleolus medial. Nyeri tekan pada tulang menjalar sepanjang tepi posterior 6 cm bagian distal tulang tibia atau di atas ujung malleolus medial.
• Ketidakmampuan menahan beban. Pasien tidak dapat mengambil empat langkah baik segera setelah cedera maupun selama pemeriksaan klinis. Definisi lengkap mengenai “empat langkah” tercantum pada bagian khusus mengenai penahanan beban di bawah ini.

Palpasi harus dilakukan mengikuti tepi tulang bagian posterior dan mencakup ujung malleolus. Nyeri tekan pada bagian anterior pergelangan kaki, ligamen di sekitarnya, atau jaringan lunak di sekitarnya tidak memenuhi kriteria nyeri tekan pada tulang.

Nyeri pada malleolus saja tidak menjadi indikasi untuk melakukan pemeriksaan pencitraan berdasarkan aturan tersebut. Pasien juga harus menunjukkan nyeri tekan pada tulang yang memenuhi syarat atau memenuhi kriteria beban berat badan. Sebaliknya, tenaga medis tidak boleh menggunakan hasil pemeriksaan nyeri tekan yang negatif untuk mengabaikan kriteria beban berat badan apabila terdapat nyeri pada zona malleolus.

Kriteria Zona Bagian Tengah Kaki

Serangkaian pemeriksaan rontgen kaki diindikasikan jika pasien mengalami nyeri di daerah punggung kaki dan menunjukkan setidaknya satu dari temuan berikut ini.

Cedera pada bagian tengah kaki dapat menyebabkan pembengkakan atau memar pada bagian dorsal, medial, atau lateral bagian tengah kaki, bukan di sekitar malleoli. Temuan visual tersebut membantu menentukan lokasi area yang cedera, namun tidak secara mandiri memenuhi kriteria Ottawa Ankle Rules untuk pemeriksaan pencitraan. Nyeri di bagian lain pada kaki depan, jari kaki, tumit, atau batang metatarsal juga tidak termasuk dalam kriteria bagian tengah kaki ini dan memerlukan penilaian klinis tersendiri.

Tes Beban Empat Langkah

Aturan Pergelangan Kaki Ottawa mendefinisikan ketidakmampuan menahan beban sebagai ketidakmampuan untuk mengambil empat langkah, baik segera setelah cedera maupun selama pemeriksaan klinis. Untuk mengambil empat langkah, pasien harus memindahkan sebagian beban tubuh ke masing-masing kaki sebanyak dua kali. Pemuatan beban penuh tanpa rasa sakit tidak diperlukan. Pincang atau penahanan beban sebagian tetap dianggap memenuhi syarat jika pasien berhasil menyelesaikan keempat langkah tersebut.

Melompat tanpa membebani sisi yang cedera tidak memenuhi kriteria tes ini. Demikian pula, berdiri sebentar, mengambil kurang dari empat langkah, atau bergerak hanya dengan menjaga kaki yang cedera tetap tidak menyentuh lantai juga tidak memenuhi kriteria tersebut. Para tenaga medis sebaiknya mendokumentasikan kinerja pasien pada kedua titik waktu tersebut, alih-alih hanya mengandalkan pernyataan umum bahwa pasien dapat atau tidak dapat berjalan.

Kegagalan pada kedua titik waktu tersebut memenuhi kriteria beban berat. Apabila pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah malleolar, aturan tersebut mengindikasikan perlunya serangkaian pemeriksaan sinar-X pergelangan kaki. Apabila nyeri terletak di daerah midfoot, temuan yang sama mengindikasikan perlunya serangkaian pemeriksaan sinar-X kaki.

Mengapa Aturan Ini Tetap Berlaku: Bukti Sensitivitas dan Spesifisitas

Stiell dan rekan-rekannya melaporkan sensitivitas sebesar 100% untuk fraktur yang secara klinis penting dalam studi derivasi awal dan studi validasi prospektif. Dalam konteks klinis, Aturan Pergelangan Kaki Ottawa berhasil mengidentifikasi hampir semua fraktur yang memerlukan pemeriksaan radiografi ketika para klinisi menerapkan kriteria tersebut dengan benar.

Studi validasi selanjutnya umumnya menunjukkan sensitivitas di kisaran 90-an persen, meskipun hasilnya bervariasi tergantung pada lingkungan dan seleksi pasien. Sebuah tinjauan sistematis terhadap Ottawa Ankle Rules memperkirakan sensitivitas gabungan sekitar 98%. Pengujian berulang di berbagai unit gawat darurat dan fasilitas perawatan akut lainnya mendukung penggunaan aturan tersebut sebagai alat skrining fraktur.

Spesifisitas tetap jauh lebih rendah dan bervariasi secara signifikan tergantung pada populasi studi; sebuah tinjauan sistematis terhadap 27 studi melaporkan sensitivitas gabungan sebesar 97,6% bersamaan dengan median spesifisitas hanya 31,5%, sedangkan kohort validasi individu berkisar antara sekitar 8% hingga 50%. Oleh karena itu, hasil positif menunjukkan perlunya pemeriksaan pencitraan, bukan untuk mengonfirmasi adanya fraktur. Beberapa pasien yang memenuhi kriteria rontgen pergelangan kaki akan mendapatkan hasil rontgen negatif karena nyeri tekan dan keterbatasan beban berat badan juga terjadi pada cedera jaringan lunak.

Aturan ini mengutamakan sensitivitas karena hasil negatif palsu dapat menunda diagnosis fraktur. Oleh karena itu, tenaga medis sebaiknya lebih mempercayai hasil negatif yang diperoleh secara tepat daripada hasil positif sebagai bukti adanya fraktur. Penilaian klinis tetap menjadi pedoman dalam menentukan rujukan apabila pasien tidak termasuk dalam populasi yang telah divalidasi atau tidak dapat menyelesaikan penilaian tersebut secara andal.

Di Mana Aturan Tersebut Tidak Berfungsi dalam Praktiknya

Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien dapat membuat Ottawa Ankle Rules menjadi tidak dapat diandalkan atau sulit diinterpretasikan. Studi pada anak-anak mendukung penggunaan pedoman ini pada sebagian anak, namun keakuratannya bergantung pada usia anak, kemampuan berkomunikasi, dan kemampuan berjalan sebelum cedera. Tenaga medis tidak boleh mengasumsikan tingkat keakuratan diagnostik yang sama seperti pada orang dewasa pada anak-anak yang masih sangat kecil. Pasien yang dalam pengaruh alkohol atau obat-obatan, mengalami gangguan kognitif, atau tidak kooperatif mungkin tidak dapat melaporkan nyeri tekan fokal atau mencoba menahan beban tubuh secara andal; oleh karena itu, rujukan untuk pemeriksaan pencitraan harus didasarkan pada penilaian klinis.

Para tenaga medis sering kali salah menerapkan kriteria penopang beban dengan menanyakan apakah pasien dapat berdiri atau mengambil satu langkah. Aturan tersebut mensyaratkan empat langkah, baik segera setelah cedera maupun selama penilaian klinis. Pincang atau penopang beban sebagian dapat dihitung jika pasien memindahkan beban melalui masing-masing kaki selama empat langkah. Menyentuh tanah dengan ujung jari kaki tanpa pemindahan beban yang berarti tidak dihitung. Dokumentasi harus mencatat kinerja pada kedua titik waktu tersebut, bukan hanya menyatakan bahwa penopang beban terasa nyeri.

Para tenaga medis sebaiknya menerapkan aturan ini hanya pada trauma akut yang melibatkan zona malleolar atau bagian tengah kaki. Kriteria ini tidak mencakup semua cedera kaki, termasuk cedera terisolasi pada jari kaki, bagian depan kaki, tumit, atau trauma lain di luar area anatomi yang ditentukan. Hasil Ottawa yang negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya fraktur di area-area tersebut. Para tenaga medis sebaiknya menggunakan penilaian terpisah dan jalur pencitraan yang sesuai apabila gejala berada di luar cakupan anatomi aturan tersebut.

Setelah Pemeriksaan Pencitraan Menunjukkan Bahwa Patah Tulang Telah Sembuh: Menyusun Rencana Rehabilitasi

Setelah hasil skrining Ottawa Ankle Rules negatif atau hasil pemeriksaan pencitraan yang menyingkirkan kemungkinan fraktur, fisioterapis dapat mengevaluasi gangguan fungsional yang masih ada. Respons terhadap nyeri, pembengkakan, rentang gerak, pola berjalan, dan toleransi beban membantu menentukan titik awal yang aman. Temuan yang menetap atau memburuk mungkin memerlukan evaluasi medis lebih lanjut, meskipun hasil rontgen tidak menunjukkan adanya fraktur.

Perencanaan program latihan biasanya dimulai dengan beban yang masih dapat ditoleransi dan mobilitas pergelangan kaki. Seiring membaiknya gejala dan fungsi, terapis fisik dapat meningkatkan intensitas latihan kekuatan dan proprioseptif berdasarkan penilaian berulang, bukan berdasarkan jadwal waktu yang tetap.

Physitrack Mendukung proses serah terima ini melalui perpustakaan latihan dan alat pembuat program latihan di rumah. Para tenaga medis dapat menyesuaikan rencana yang diresepkan serta meninjau data penyelesaian, rasa sakit, dan tingkat kesulitan di antara kunjungan.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Apakah Aturan Pergelangan Kaki Ottawa berbeda antara orang dewasa dan anak-anak?

Kriteria tersebut tetap sama, namun bukti medis pada bidang pediatri paling kuat untuk anak-anak yang dapat berjalan, mampu berkomunikasi dengan jelas, dan baru saja mengalami cedera. Anak-anak yang lebih kecil atau tidak kooperatif mungkin tidak dapat menunjukkan lokasi nyeri tekan secara akurat. Para tenaga medis sebaiknya mengikuti pedoman pencitraan pediatrik setempat jika hasil pemeriksaan tidak jelas.

Bagaimana jika mekanisme perlindungan terhadap rasa sakit menghalangi pelaksanaan tes empat langkah?

Ketidakmampuan untuk mengambil empat langkah akibat rasa nyeri memenuhi kriteria beban berat badan jika pasien secara umum masih dapat berpartisipasi dengan andal. Reaksi pertahanan otot, rasa takut, atau kurangnya kerja sama dapat menghalangi diperolehnya hasil negatif yang dapat diandalkan. Tenaga medis harus mendokumentasikan keterbatasan tersebut dan menggunakan penilaian klinis saat memutuskan apakah perlu merujuk pasien untuk pemeriksaan pencitraan.

Apakah aturan tersebut berlaku untuk nyeri pergelangan kaki kronis atau yang muncul belakangan?

Aturan Ottawa untuk Cedera Pergelangan Kaki dirancang untuk cedera traumatis akut pada pergelangan kaki dan bagian tengah kaki. Nyeri kronis dan kasus yang terlambat didiagnosis secara signifikan tidak termasuk dalam cakupan penggunaannya. Kasus-kasus tersebut memerlukan penilaian berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan panduan pencitraan yang sesuai.

Apakah hasil negatif dapat menyingkirkan kemungkinan adanya patah tulang kaki?

Hasil negatif hanya menurunkan kemungkinan terjadinya fraktur di zona malleolar dan midfoot yang telah dievaluasi. Aturan ini tidak mencakup seluruh bagian kaki depan, jari kaki, tulang talus, tulang kalkaneus, maupun cedera akibat tegangan. Para tenaga medis sebaiknya memeriksa secara terpisah cedera yang dicurigai terjadi di luar wilayah-wilayah tersebut.