VOMS-testi: tasapaino- ja silmänliiketoimintojen seulonta aivotärähdyksen arviointia varten

TL;DR

• VOMS-testi kartoittaa tasapainoelimen ja silmänliikkeen häiriöitä epäillyn aivotärähdyksen jälkeen. Se tukee arviointia, mutta ei sinänsä riitä aivotärähdyksen diagnosointiin.
• VOMS kattaa tasaiset liikkeet, vaakasuuntaiset ja pystysuuntaiset sakkadit, lähikonvergenssipisteen, vaakasuuntaisen ja pystysuuntaisen vestibulo-okulaarisen refleksin sekä visuaalisen liikeherkkyyden.
• Lääkärit kirjaavat päänsäryn, huimauksen, pahoinvoinnin ja sekavuuden ennen tutkimusta sekä kunkin osatutkimuksen jälkeen.
• Yleisiä positiivisen tuloksen raja-arvoja ovat esimerkiksi oireiden voimistuminen vähintään 2 pistettä lähtötasosta tai lähikohdan etäisyys vähintään 5 cm.
• VOMS kuuluu monialaisen aivotärähdystutkimuspaketin osaksi yhdessä tasapaino- ja kognitiivisten testien kanssa.

Mitä VOMS mittaa ja miksi se kuuluu aivotärähdyksen testisarjaan

VOMS-testillä arvioidaan tasapaino- ja silmänliiketoimintoja epäillyn aivotärähdyksen jälkeen. Terveydenhuollon ammattilainen suorittaa testissä tasaisia seurantaliikkeitä, sakkadiliikkeitä, konvergenssia, vestibulo-okulaarista refleksiä sekä visuaalisen liikkeen herkkyyttä mittaavia tehtäviä. Kussakin tehtävässä testataan, miten urheilija reagoi hallittuihin silmänliikkeisiin, kohteen seuraamiseen tai pään liikkeisiin.

VOMS kuuluu tasapaino- ja kognitiivisten testien joukkoon, koska kukin arviointi tarkastelee eri toiminnallista aluetta. Tasapainotestissä arvioidaan asennon hallintaa, kun taas kognitiivisissa testeissä tutkitaan esimerkiksi muistia ja tiedonkäsittelynopeutta. Urheilija voi suoriutua molemmissa testeissä tyydyttävästi, mutta silti kärsiä huimauksesta pään liikkuessa tai päänsärystä seuratessaan kohdetta. VOMS pystyy havaitsemaan juuri ne tehtäväkohtaiset reaktiot, jotka laajemmissa aivotärähdyksen mittauksissa saattavat jäädä huomaamatta.

Lääkärit arvioivat VOMS-pisteet oireiden provokaation ja lähikonvergenssipisteen etäisyyden perusteella. Ennen testiä ja kunkin osakokeen jälkeen urheilija arvioi päänsärkyä, huimausta, pahoinvointia ja ajattelun hämärtymistä. Lääkäri vertaa kunkin tehtävän jälkeistä arviota urheilijan testin alkupisteisiin tunnistaakseen oireiden pahenemisen.

Läheinen konvergenssipiste tarjoaa erillisen objektiivisen mittaustuloksen. Lääkäri siirtää kohdetta urheilijaa kohti ja kirjaa etäisyyden, jolla kaksoiskuva ilmenee tai toinen silmä menettää kiinnityksen. Oireiden muutokset ja konvergenssietäisyys auttavat tunnistamaan vaurioituneen alueen, mutta VOMS-testi ei yksinään riitä aivotärähdyksen diagnosointiin. Lääkärit tulkitsevat testituloksia yhdessä potilaan sairaushistorian, neurologisen tutkimuksen, tasapainotestien, kognitiivisen arvioinnin ja muiden asiaankuuluvien kliinisten tietojen kanssa.

Tässä kuvatut validoidut raja-arvot on määritetty 9–40-vuotiaille potilaille. Lääkäreiden, jotka soveltavat VOMS-asteikkoa tämän ikäryhmän ulkopuolella, tulisi pitää tuloksia pikemminkin tukevina kuin väestönormien suhteen validoituina.

Viiden VOMS-komponentin hallinnointi

Ennen testausta kirjaa päänsäryn, huimauksen, pahoinvoinnin ja ajattelun hämärtymisen lähtötaso asteikolla 0–10. Suorita tehtävät validoidussa järjestyksessä tasaisissa valaistusolosuhteissa, samalla kohdeetäisyydellä ja samoilla korjaavilla linsseillä. Jokaisen tehtävän jälkeen kirjaa kaikki neljä oirearviointia ja vertaa niitä testin alkuun mitattuihin lähtötasoihin. Luokittele tehtävä positiiviseksi, kun jokin oire voimistuu vähintään 2 pistettä, ja konvergenssin osalta käytetään lisäksi keskimääräistä lähikonvergenssipistettä, jonka raja-arvo on vähintään 5 cm.

1. Sujuvat harrastukset

Pyydä urheilijaa istumaan ja pidä pientä kohdetta noin 3 feetin päässä silmien korkeudella. Liikuta kohdetta tasaisesti noin 1,5-footin pituisella vaakasuuntaisella radalla, jolloin liike kestää kummassakin suunnassa noin kaksi sekuntia. Suorita kaksi täyttä toistoa ja toista sitten sama menettely pystysuunnassa.

Pyydä urheilijaa seuraamaan kohdetta silmillään pitäen pään liikkumattomana. Kirjaa oireet molempien tasojen suorittamisen jälkeen ja sovella kahden pisteen provokaatiokynnystä. Kohteen liian nopea liikuttaminen voi muuttaa seurantatehtävän sakkaditehtäväksi, kun taas sen pitäminen liian lähellä muuttaa näkövaatimuksia.

2. Vaakasuuntaiset ja pystysuuntaiset sakkadit

Aseta kaksi kohdetta noin 3 jalan päähän ja noin 1,5 jalan etäisyydelle toisistaan. Vaadi urheilijalta, että hän siirtää katseensa nopeasti kohteiden välillä liikuttamatta päätään (vaakasuuntaiset sakkadit). Suorita 10 edestakaista toistoa, kirjaa oireet ja sovella 2 pisteen raja-arvoa.

Sijoita kohteet uudelleen pystysuoraan säilyttäen samalla katseluetäisyyden ja kohteiden välisen etäisyyden. Pyydä urheilijaa suorittamaan vielä 10 toistoa ja arvioi sitten oireet erillisenä pystysuuntaisen sakkadiliikkeen tehtävänä. Seuraa pään liikkeitä tarkasti, sillä urheilija saattaa kompensoida liikettä kääntämällä päätään tai nyökkäämällä sen sijaan, että liikuttaisi silmiään itsenäisesti.

Kohteiden välinen etäisyys ja arvioinnin vauhti tulisi pitää yhdenmukaisina kaikissa arvioinneissa. Liian lähelle toisiaan sijoitetut kohteet vähentävät tarvittavaa silmänliikettä, kun taas arvioijan määräämä vauhti saattaa estää urheilijaa suorittamasta tehtävää mahdollisimman nopeasti.

3. Lähikohdan yhtymäkohta

Pidä pientä kirjainta tai vastaavaa lähinäkökohdetta urheilijan käsivarren pituuden päässä. Siirrä sitä hitaasti kohti nenää, kun urheilija pitää katseensa kohdistettuna siihen. Pysähdy, kun urheilija ilmoittaa näkevänsä kahtena tai kun huomaat, että toinen silmä menettää kohdistuksen.

Mittaa etäisyys kohteen ja nenän kärjen välillä konvergenssin katkeamiskohdassa. Toista mittaus kolme kertaa ja laske keskiarvo. Kirjaa oireiden voimakkuusarvot kokeiden jälkeen.

Sovella molempia VOMS-kriteerejä konvergenssiin. Oireiden voimistuminen vähintään 2 pisteellä tuottaa positiivisen oireiden provokaatiotuloksen, ja keskimääräisen lähikohdan konvergenssietäisyyden ollessa vähintään 5 cm etäisyysraja täyttyy. Käytä mittauksen kiintopisteenä joka kerta nenän kärkeä, sillä mittaaminen silmään tai kasvoihin suhteutettuna muuttaa kirjattua etäisyyttä.

Liikuta kohdetta tasaisella, hitaalla vauhdilla ja tarkkaile silmiä sen sijaan, että luottaisit pelkästään ilmoitettuun kaksoisnäköön. Urheilija saattaa tukahduttaa tai viivästyttää kaksoisnäön ilmoittamista, kun taas näkyvä ulospäin suuntautuva poikkeama tarjoaa havaittavan käännekohdan.

4. Vaakasuora ja pystysuora vestibulo-okulaarinen refleksi

Sijoita kiinteä kohde noin 3 jalkaa istuvan urheilijan eteen. Vaaditaan urheilijaa pitämään katse kiinnitettynä kohteeseen samalla, kun hän kääntää päätään noin 20 astetta kumpaankin suuntaan. Käytä metronomia, joka on asetettu 180 lyöntiin minuutissa, ja suorita 10 toistoa.

Kirjaa oireet välittömästi ja toista sitten tehtävä liikuttamalla päätä pystysuunnassa noin 20 astetta neutraaliasennon ylä- ja alapuolelle. Kirjaa pystysuuntainen tehtävä erikseen ja sovella kahden pisteen oireiden voimistumisen raja-arvoa kuhunkin tasoon.

Urheilijan tulisi pitää kohde näkyvissä, kun pää liikkuu määrätyssä tahdissa. Hitaampi pään liike voi vähentää tasapainoelimen kuormitusta, kun taas liian suuri liikkeen amplitudi voi aiheuttaa oireita eri mekanismin kautta. Seuraa metronomin tahdista, pään liikealuetta ja kohteen etäisyyttä sen sijaan, että arvioisit niitä mittausten välillä.

5. Visuaalinen liikeherkkyys

Pyydä urheilijaa seisomaan jalat noin hartioiden leveydellä toisistaan ja tue häntä tarvittaessa, jos tasapaino tai oireet sitä edellyttävät. Pyydä urheilijaa ojentamaan toinen käsivarsi, keskittymään peukaloon ja kääntämään päätä, vartaloa ja käsivartta yhdessä noin 80 astetta kumpaankin suuntaan. Käytä metronomia, joka on asetettu 50 lyöntiin minuutissa, ja suorita viisi täydellistä toistoa.

Kirjaa oireet välittömästi tehtävän jälkeen ja sovella 2 pisteen provokaatiokynnystä. Katseen tulisi pysyä kiinnitettynä peukaloon, kun vartalo pyörii yhtenä kokonaisuutena. Käsivarren itsenäinen liikkuminen, pieni kierto tai määrätyn tahdin ylittäminen muuttavat näkö- ja tasapainoelimen kuormitusta.

Yhdenmukainen arviointimenetelmä mahdollistaa merkityksellisen vertailun lähtötilanteen ja vamman jälkeisten arviointien välillä. Vertaa jokaista tehtävän jälkeistä oirearviointia alkuperäiseen lähtötilanteeseen eikä edelliseen tehtävään. Kirjaa ylös kaikki tauot, tehtävän ennenaikaiset keskeytykset, muuttunut suoritusnopeus tai liikelaajuuden supistuminen, sillä nämä muutokset rajoittavat pisteiden suoraa vertailua.

VOMS-perustestaus eri kilpailutasoilla

VOMS-perusarvo tarjoaa urheilijakohtaisen vertailukohdan, jonka avulla voidaan tulkita loukkaantumisen jälkeisiä oireiden provokaatiotestejä ja lähikonvergenssipistettä. Kauden alkuun suunnitelluissa ohjelmissa VOMS-testi voidaan sisällyttää kognitiivisten ja tasapainotestien rinnalle, mutta terveydenhuollon ammattilaisten tulisi suorittaa se yksilöllisesti standardoiduissa olosuhteissa. Ryhmämuotoinen aikataulutus voi parantaa testauskapasiteettia, kun taas yksilöllinen suorittaminen mahdollistaa kohdeetäisyyden, liikkeen nopeuden, oireiden arvioinnin ja konvergenssin mittauksen tarkan hallinnan.

Lukio-ohjelmissa urheilutreenien seuranta on usein rajallista ja kauden ennakkotestausryhmät ovat suuria. Koulut saattavat jakaa testit useisiin eri istuntoihin tai varata VOMS-testin urheilijoille, jotka harrastavat riskialttiimpia urheilulajeja. Yhdenmukainen paperinen tai sähköinen mallipohja vähentää puuttuvia arvoja ja auttaa eri terveydenhuollon ammattilaisia noudattamaan samaa menettelytapaa.

Yliopisto-ohjelmissa testaus voidaan jakaa urheiluterapeuttien, fysioterapeuttien ja urheilulääketieteen henkilökunnan kesken. Ryhmäaikataulutus on edelleen hyödyllistä, mutta ohjelma voi osoittaa yhden hoitajan kullekin testauspisteelle ja syöttää tulokset yhteiseen urheilijan tietueeseen. Ammattilaisohjelmissa voi olla enemmän resursseja yksilölliseen testaukseen, toistuviin lähtötasotutkimuksiin ja suoraan integrointiin olemassa oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin.

Perustulokset on tarkasteltava kliinisessä kontekstissa, sillä urheilijat voivat ilmoittaa oireita jo ennen mahdollisen vamman syntymistä. Migreenihistoria, liikeherkkyys, väsymys, nykyinen sairaus ja korjaamattomat näköongelmat voivat vaikuttaa oireiden arviointiin tai konvergenssikykyyn. Urheilija saattaa myös vähätellä oireita välttääkseen osallistumisrajoituksia tai ilmoittaa oireita epätarkasti, jos hän on ymmärtänyt arviointiasteikon väärin.

Yksilöllinen vertailu auttaa erottamaan merkittävän vamman jälkeisen muutoksen urheilijan tavanomaisesta reaktiosta. Populaatiorajat tarjoavat edelleen tulkinnan suuntaviivoja, etenkin kun pätevää lähtötilannetta ei ole, mutta ne eivät saisi syrjäyttää urheilijan aiempaa historiaa tai muuta aivotärähdyksen tutkimusta. Kun lähtötilannetta koskevat havainnot vaikuttavat epäjohdonmukaisilta tai poikkeuksellisen oireisilta, testien toistaminen hallituissa olosuhteissa voi tarjota hyödyllisemmän vertailukohdan.

VOMS-arvon käyttö loukkaantumisen jälkeen urheiluun paluuta koskevien päätösten perustana

VAM-tulokset loukkaantumisen jälkeen auttavat määrittämään, pystyykö urheilija sietämään asteittaista aktiivisuuden lisäämistä. Vertaa kutakin tulosta voimassa olevaan kauden alun lähtötasoon, jos sellainen on saatavilla. Jos lähtötasoa koskevia tietoja ei ole, käytä vakiintuneita normirajoja ja tulkitse niitä osana laajempaa kliinistä tutkimusta. VAM-arvojen tulisi tukea paluuta urheiluun koskevia päätöksiä, eikä niitä tulisi käyttää itsenäisenä kelpoisuustestinä.

Toistuvat testit voivat osoittaa, paranevatko tasapaino- ja silmänliiketoiminnot aktiivisuuden lisääntyessä. Oireiden provokaation väheneminen ja konvergenssin normalisoituminen tukevat harjoittelun jatkamista, kun myös muut aivotärähdykseen liittyvät löydökset paranevat. Jatkuva tai paheneva provokaatio viittaa siihen, että urheilijan saattaa olla tarpeen pitää tauko nykyisessä vaiheessa, kunnes hoitava lääkäri arvioi uudelleen tilanteeseen vaikuttavat toimintarajoitukset.

Jatkuvat VOMS-poikkeavuudet voivat olla perusteena lähetteen tekemiselle kohdennettuun tasapaino- tai näköarviointiin. Esimerkiksi jatkuva provokaatio vestibulo-okulaarisen refleksin tai visuaalisen liikeherkkyyden testien aikana voi viitata katseen tai liikkeen sietokyvyn heikkenemiseen. Poikkeava konvergenssi voi edellyttää binokulaarisen näön lisätutkimusta ja lähetettä lääkärin tutkimuksen ja paikallisen hoitopolun perusteella.

Pelkästään oireiden perusteella määrätty lepo ei suoraan paranna katseen vakautta, liiketoleranssia tai konvergenssia. Kun ongelmat jatkuvat, vestibulaarinen kuntoutus voi puuttua kyseiseen ongelma-alueeseen kohdennetun harjoitusohjelman avulla, jota kehitetään kliinisten havaintojen ja potilaan vasteen mukaan. VOMS-malli tarjoaa hoitavalle terveydenhuollon ammattilaiselle jäsennellyn lähtökohdan harjoitusten valintaan, käyntien välisen ohjelmoinnin suunnitteluun sekä uudelleenarviointiin urheiluun paluun prosessin aikana.

VOMS-tutkimustulosten soveltaminen tasapainoelimen kuntoutusohjelmaan

Positiivinen VOMS-tulos auttaa kohdentamaan jatkotutkimuksia, mutta se ei sinänsä määrää tiettyä harjoitusta. Oireiden provosointitestin tuloksia tulisi tulkita yhdessä urheilijan sairaushistorian, kaulan alueen löydösten, tasapainotestien sekä laajemman vestibulaarisen ja silmänliikkeitä koskevan tutkimuksen kanssa. Kun tutkimuksessa on vahvistettu toimintahäiriö, voit valita harjoituksia, jotka kohdistuvat kyseiseen toimintoon.

Vestibulo-okulaarisen refleksin heikentyminen voi johtaa katseen vakauttamiseen suunnatulla pään liikkeellä. Konvergenssilöydökset voivat tukea vergenssiharjoituksia, kun taas visuaalinen liikeherkkyys voi edellyttää asteittaista altistumista visuaalisesti monimutkaisille liikkeille. Poikkeavat tasaiset seurantaliikkeet tai sakkadit voivat ohjata silmänliikkeen harjoituksia tai potilaan lähettämistä jatkotutkimuksiin, jos löydökset vaativat lisätutkimuksia. Harjoitusten valinta, annostus ja eteneminen ovat edelleen yksilöllisiä kliinisiä päätöksiä, jotka perustuvat oireiden reagointiin ja toiminnallisiin tavoitteisiin.

Käyntien välillä järjestelmällinen kotiharjoitteluohjelma tarjoaa urheilijalle selkeät ohjeet ja antaa sinulle johdonmukaisen tavan mukauttaa suunnitelmaa. Physitrack Ohjelmasuunnittelija ja urheilulääketieteen harjoituskirjasto voivat tukea määrättyjen vestibulaaristen ja silmänliikkeitä kehittävien harjoitusten toteuttamista korvaamatta kuitenkaan kliinistä harkintaa. Voit päivittää harjoituksia sietokyvyn muuttuessa ja pitää nykyisen ohjelman saatavilla osoitteessa PhysiApp.

Harjoittelun noudattamista koskevat tiedot tarjoavat hyödyllistä taustatietoa urheilun uudelleen aloittamisvaiheessa. PhysiApp tallentaa suoritetut harjoitukset, sarjat ja toistot sekä urheilijan ilmoittamat kivut tai vaikeudet, jotta niitä voidaan tarkastella hoitajan hallintapaneelissa. Näitä tietoja voidaan käyttää yhdessä toistuvien arviointitulosten ja lajikohtaisten edistymiskriteerien kanssa arvioitaessa, onko urheilija noudattanut hänelle määrättyä ohjelmaa ja miten suunnitelmaa tulisi muuttaa.

UKK

Kuinka kauan VOMS-testin suorittaminen kestää?

VOMS-testi kestää yleensä noin viisi–kymmenen minuuttia. Hoitohenkilökunta voi tallentaa tulokset ennen jatkotoimenpiteiden suunnittelua osoitteessa Physitrack. Menettelyn tuntemus auttaa lyhentämään käsittelyaikaa ja vähentämään vaihtelua.

Voiko VOMS diagnosoida aivotärähdyksen yksinään?

VOMS-mittari arvioi aivotärähdykseen liittyviä tasapaino- ja silmänliikkeen häiriöitä. Physitrack ei korvaa diagnoosin tekemiseen tarvittavaa laajempaa kliinistä arviointia. Lääkäreiden tulisi tulkita VOMS-tuloksia yhdessä oireiden, kognitiivisten toimintojen, tasapainon, neurologisten löydösten ja vamman taustatietojen kanssa.

Miten VOMS eroaa tavanomaisesta neurologisesta tutkimuksesta?

Tavallisessa neurologisessa tutkimuksessa arvioidaan muun muassa aivohermojen toimintaa, koordinaatiota, tuntoa ja motorisia kykyjä. VOMS-menetelmässä tähän lisätään järjestelmällinen oireiden provosointimittaus tiettyjen silmä-, pää- ja visuaalisen liikkeen tehtävien aikana. Lääkärit voivat hyödyntää havaittuja puutteita myöhemmän arvioinnin ja harjoitussuunnitelman laatimisessa.

Mitä laitteita VOMS vaatii?

VOMS-testiin tarvitaan visuaalinen kohde, metronomi sekä mittanauha tai viivoitin. Physitrack -sivusto voi tarjota tukea dokumentointiin ja jatkoharjoitusten toteuttamiseen, mutta kliinikot suorittavat seulonnan tavanomaisilla kliinisillä välineillä. Hiljainen testauspaikka auttaa myös rajoittamaan testiin liittymättömien oireiden ilmenemistä.

Onko VOMS luotettava ja pätevä?

Julkaistut tutkimukset tukevat VOMS-mittarin käyttöä hyödyllisenä kliinisenä seulontavälineenä, alkaen Muchan ja hänen kollegoidensa vuonna 2014 tekemästä alkuperäisestä validointitutkimuksesta. Teos ” Physitrack ” ei määritä testin psykometrisiä ominaisuuksia tai tulkintaa. Kliinikoiden tulisi tutustua alkuperäiskirjallisuuteen saadakseen väestöryhmäkohtaisia tietoja validiteetista, luotettavuudesta ja raja-arvoista.

Miten VOMS liittyy SCAT6:een ja muihin kentän laidalla käytettäviin työkaluihin?

SCAT6 tukee monimuotoista akuutin aivotärähdyksen arviointia ja kattaa oire-, kognitiiviset, tasapaino- ja neurologiset tekijät. VOMS tarjoaa tarkemmin kohdennetun tasapainoelimen ja silmänliikkeiden seulonnan, joka voi täydentää näitä havaintoja. Lääkärit voivat dokumentoida molemmat ennen kuin he käyttävät ohjelmaa Physitrack osoitetun kotiharjoitusohjelman toteuttamiseen.