La realidad virtual en la fisioterapia: lo que indican los datos científicos

En resumen

• Las pruebas científicas respaldan el uso de la realidad virtual como tratamiento complementario para el dolor crónico, la recuperación de las extremidades superiores tras un ictus y el entrenamiento de la marcha y el equilibrio. Una revisión sobre el dolor crónico abarcó 56 ensayos aleatorizados con 2.993 participantes, aunque los métodos de los estudios variaban considerablemente.
• Las pruebas son aún más escasas en lo que respecta a la rehabilitación ortopédica y los resultados a largo plazo. Los protocolos publicados varían lo suficiente como para que las clínicas eviten dar por sentado que los resultados sean extrapolables a otras afecciones o plataformas.
• Los cascos totalmente inmersivos y los sistemas de proyección semiinmersivos requieren diferentes inversiones de capital, espacio, configuración y personal de apoyo. Las clínicas deben elegir el formato antes de comparar proveedores.
• La adaptación del paciente puede limitar su uso. La sensibilidad vestibular, el mareo virtual y las exigencias cognitivas pueden afectar a la tolerabilidad. La realidad virtual puede motivar a los pacientes y proporcionar datos objetivos sobre el movimiento, mientras que el seguimiento de los ejercicios en casa mediante una cámara web ofrece un complemento de fácil acceso.

¿Qué se considera realidad virtual en fisioterapia?

Definición práctica

La rehabilitación con realidad virtual utiliza un entorno generado por ordenador para guiar los movimientos terapéuticos, proporcionar información de retroalimentación o modificar la forma en que el paciente percibe una tarea. El paciente puede visualizar ese entorno en una pantalla convencional, a través de una proyección o dentro de unas gafas de realidad virtual.

Las descripciones clínicas suelen dividir la realidad virtual en tres niveles de inmersión.

Las clínicas deberían considerar estos niveles como categorías tecnológicas distintas a la hora de analizar la evidencia. Un estudio en el que se utilicen una tabla de equilibrio y un televisor no demuestra que unas gafas de realidad virtual vayan a producir la misma respuesta. Del mismo modo, el término genérico «rehabilitación con realidad virtual» no revela el coste de adquisición, las necesidades de espacio, la carga de personal ni la selección previa de pacientes que requiere un producto concreto.

Recuperación tras un ictus: extremidades superiores y marcha

La rehabilitación con realidad virtual puede favorecer el aprendizaje motor tras un ictus al aumentar la práctica repetitiva y específica para cada tarea y al proporcionar retroalimentación inmediata. El paciente puede intentar alcanzar objetos virtuales, manipular elementos simulados o desplazar el peso del cuerpo mientras el software responde a sus movimientos. La repetición y la retroalimentación pueden reforzar las vías neuronales implicadas en el control motor, en consonancia con los principios de neuroplasticidad descritos por Physiopedia.

La evidencia publicada respalda el uso de la realidad virtual (RV) principalmente como complemento de la rehabilitación convencional tras un ictus. Physiopedia cita una revisión Cochrane sobre la RV para la rehabilitación de las extremidades superiores tras un ictus, mientras que la APTA recoge revisiones y ensayos que abarcan la función de las extremidades superiores, el entrenamiento sensoriomotor de la mano, la marcha, el equilibrio y las actividades de la vida diaria. Estas fuentes indican posibles beneficios para la práctica motora estructurada, pero no demuestran que la RV supere de forma sistemática a la terapia convencional con la misma intensidad de tratamiento.

Las aplicaciones para las extremidades superiores suelen centrarse en el alcance, el agarre, el uso de las manos y los movimientos coordinados. Las aplicaciones para la marcha utilizan pasos, transferencia de peso, ejercicios de equilibrio o tareas de simulación de la marcha. La retroalimentación visual y sobre el rendimiento puede ayudar a los pacientes a reconocer los errores de movimiento y a mantener un mayor volumen de práctica, aunque la exigencia cognitiva y la fatiga pueden limitar la participación de algunos pacientes.

Los profesionales clínicos deben interpretar la bibliografía sobre el ictus en relación con el equipo y el protocolo evaluados. Los estudios agrupan las pantallas no inmersivas, los juegos con sensores de movimiento y los cascos de realidad virtual inmersivos, a pesar de que estos sistemas plantean exigencias sensoriales diferentes. Physiopedia también describe la realidad virtual como una modalidad terapéutica en desarrollo y señala que es necesario que la práctica clínica se base en más investigación. La evidencia actual respalda su uso selectivo junto con la rehabilitación establecida para el ictus, y que la elección del tratamiento se base en los objetivos del paciente, su tolerancia y su capacidad para participar en la tarea.

Entrenamiento para mejorar el equilibrio y reducir el riesgo de caídas

La realidad virtual puede facilitar el entrenamiento del equilibrio al permitir a los pacientes practicar repetidamente los cambios de peso, los pasos, las reacciones posturales y las tareas relacionadas con la marcha, al tiempo que les proporciona una retroalimentación visual inmediata. El terapeuta puede ajustar la dificultad de las tareas y ofrecer más repeticiones sin tener que modificar la configuración física para cada ejercicio.

La evidencia abarca varias poblaciones, pero no respalda un protocolo universal. La recopilación de investigaciones de la APTA incluye un ensayo aleatorizado en el que se comparan los ejercicios de equilibrio convencionales, el entrenamiento con realidad virtual y el ejercicio combinado en hombres de edad avanzada. También incluye un ensayo aleatorizado sobre la telerehabilitación basada en la realidad virtual para la recuperación del equilibrio tras un ictus. Estos estudios respaldan la realidad virtual como opción de entrenamiento para obtener resultados cuantificables en materia de equilibrio y movilidad, pero no establecen que todos los programas de realidad virtual reduzcan las caídas en la vida real ni produzcan beneficios duraderos.

La rehabilitación vestibular aporta una línea de evidencia relacionada. La APTA cita un ensayo aleatorizado con un seguimiento de 12 meses en el que se combinó la rehabilitación vestibular con una tarea de videojuegos con casco para la hipofunción vestibular unilateral. Las clínicas deberían evaluar la intervención sometida a ensayo, en lugar de considerar que todos los programas con casco son equivalentes.

La elección del hardware merece una atención especial en el caso de los pacientes con síntomas vestibulares. Los visores montados en la cabeza pueden provocar un mayor desajuste entre el movimiento visual y la sensación corporal que los sistemas basados en pantallas, lo que puede afectar a la tolerancia de los síntomas. Antes de adquirir un sistema, las clínicas deben probar la duración de las sesiones, el movimiento visual, el ajuste de los cascos y las opciones de salida con la población de pacientes a la que va dirigido.

Tratamiento del dolor crónico

El dolor crónico es el que cuenta con una base empírica más amplia de entre los casos de uso aquí tratados. Una revisión sistemática de 56 ensayos controlados aleatorios, en la que participaron 2.993 personas, abarcó el dolor musculoesquelético, la fibromialgia, las quemaduras, el dolor de miembro fantasma y varias afecciones menos estudiadas. Los autores concluyeron que la realidad virtual puede complementar el tratamiento del dolor crónico y puede favorecer la tolerancia al dolor, la adherencia al tratamiento y los resultados funcionales.

El tratamiento del dolor mediante la realidad virtual podría funcionar a través de la atención y la alteración del procesamiento sensorial. Los entornos inmersivos compiten por la atención visual, auditiva y propioceptiva, lo que podría activar las vías descendentes inhibidoras del dolor. La realidad virtual también puede proporcionar una retroalimentación visual que ayude a los pacientes a actualizar los mapas corporales corticales alterados, un enfoque relacionado con la terapia del espejo y la imaginería motora gradual. Una revisión clínica narrativa describe estos mecanismos, pero no establece su eficacia comparativa.

Los ensayos a pequeña escala sobre el dolor de cuello ofrecen estimaciones concretas. En un ensayo con 32 participantes, las puntuaciones medias de dolor descendieron de 35,72 antes de la RV inmersiva a 22,10 después, con un tamaño del efecto moderado de 0,65. El grupo de control, que utilizó un entrenamiento de movimiento guiado por láser, no mostró la misma reducción. Un ensayo de seguimiento con 90 participantes puso de manifiesto las ventajas de la realidad virtual en cuanto al dolor, la velocidad de movimiento, la precisión de movimiento y el estado de salud, tanto inmediatamente después del tratamiento como a los tres meses.

La revisión no pudo calcular un tamaño del efecto combinado debido a que las intervenciones, los diagnósticos, los grupos de comparación y los resultados variaban considerablemente. Sus conclusiones se basaron en una síntesis narrativa, en lugar de en un metaanálisis, y el tamaño de las muestras de los ensayos individuales oscilaba entre 17 y 287 participantes. Los directores de las clínicas pueden considerar razonablemente la realidad virtual como un complemento respaldado para determinados programas de tratamiento del dolor crónico, pero la evidencia actual no define un protocolo estándar ni establece efectos duraderos más allá de los limitados períodos de seguimiento estudiados.

Rehabilitación ortopédica y musculoesquelética

La realidad virtual puede contribuir a la rehabilitación ortopédica al ayudar a los pacientes a practicar movimientos que evitan por temor al dolor o a sufrir una nueva lesión. Un fisioterapeuta puede utilizar tareas virtuales graduales para exponer al paciente a movimientos como agacharse, estirarse, cargar peso o desplazar el peso del cuerpo, al tiempo que controla la dificultad de la tarea y proporciona retroalimentación inmediata. Una revisión narrativa describe este enfoque como un reentrenamiento del movimiento basado en la exposición para la kinesiofobia, aunque sus afirmaciones comparativas deben confirmarse en ensayos de mayor envergadura (Sociedad Europea de Medicina).

Las afecciones musculoesqueléticas constituyen gran parte de la bibliografía publicada sobre el dolor y la realidad virtual. Una revisión sistemática reveló que 40 de sus 56 ensayos aleatorizados se centraban en trastornos musculoesqueléticos, entre los que se incluían afecciones de la zona lumbar, el cuello, los hombros y las rodillas (revisión sistemática). Algunos ensayos informaron de mejoras en el dolor, la precisión de los movimientos, la amplitud de movimiento o el rendimiento funcional. Sin embargo, la diversidad de protocolos y de medidas de resultado impidió a los revisores calcular un tamaño del efecto combinado.

Los directores de clínicas deben distinguir entre la evidencia relativa al dolor musculoesquelético crónico y la relativa a la rehabilitación postoperatoria rutinaria. La APTA incluye la osteoartritis y la rehabilitación ortopédica general entre las aplicaciones actuales de la realidad virtual (RV), pero la inclusión en estas categorías no establece una superioridad respecto a la atención convencional. De manera similar, Physiopedia concluye que la RV inmersiva puede desempeñar un papel en el tratamiento musculoesquelético, aunque se necesita más investigación para orientar la práctica clínica. La evidencia actual respalda el uso de la RV como complemento para determinados objetivos de movimiento y exposición, más que como sustituto estándar de la rehabilitación ortopédica establecida.

Lista de verificación para la compra: coste, espacio, adecuación al paciente y calidad de la evidencia

Razones para plantearse una compra

• Adapta el nivel de inmersión al objetivo clínico. Los sistemas no inmersivos pueden facilitar ejercicios de equilibrio o de desplazamiento del peso, mientras que los sistemas con cascos pueden ofrecer una exposición controlada y una mayor implicación sensorial. Los sistemas basados en proyectores y los sistemas con cascos suelen requerir más equipamiento, configuración y supervisión.

• Busca un software clínico personalizable. Un software diseñado específicamente para este fin debería permitir al fisioterapeuta modificar el nivel de dificultad, la intensidad visual, las exigencias de movimiento y la duración de la sesión. Estos controles ayudan a los profesionales a ajustar la exposición y a reaccionar cuando los síntomas se intensifican.

• Comprueba que la plataforma recopile datos útiles. Pregunta qué movimientos mide el software, cómo revisan los profesionales sanitarios los resultados y si es posible exportar los registros. La simple participación no justifica la compra si el sistema no permite tomar decisiones sobre la evaluación o la evolución.

Motivos para retrasar o reducir la compra

• Los costes van más allá del hardware inicial. El software disponible abarca desde aplicaciones gratuitas o económicas hasta paquetes de gama alta que cuestan miles de dólares. Las clínicas también deben tener en cuenta el coste de las suscripciones, los ordenadores compatibles, el equipo de recambio, los productos de limpieza, la formación del personal y la asistencia técnica. Las fuentes publicadas no ofrecen precios fiables para el conjunto del mercado en lo que respecta a los sistemas clínicos.

• Los requisitos físicos pueden limitar su uso. Los programas que utilizan cascos pueden requerir un espacio libre para el tratamiento, una protección cercana, la recarga del dispositivo, la limpieza entre pacientes y tiempo para la calibración. Antes de comprarlo, prueba la configuración completa en la sala donde lo vayan a utilizar los profesionales sanitarios.

• Es posible que el software de videojuegos adaptado a otros fines no sea adecuado para la rehabilitación. Los juegos desarrollados para usuarios sanos pueden incluir efectos visuales llamativos, movimientos rápidos o niveles de dificultad fijos que agraven los síntomas. Las directrices de la Asociación de Trastornos Vestibulares recomiendan adaptar la tecnología y el grado de inmersión a cada persona, en lugar de considerar la realidad virtual como una intervención independiente.

Comprobaciones del ajuste al paciente

• Evaluar la sensibilidad vestibular y el mareo virtual. Las náuseas, el dolor de cabeza, la desorientación, la claustrofobia y la pérdida de la percepción del entorno pueden hacer que la realidad virtual inmersiva no sea adecuada o que sea necesaria una exposición gradual. En una revisión sobre el dolor crónico se describieron náuseas y dolores de cabeza ocasionales, incluido el mareo por movimiento en cuatro participantes durante un ensayo sobre dolor cervical; sin embargo, la bibliografía no establece una tasa de incidencia fiable.

• Evalúa las exigencias cognitivas antes de admitir a un paciente. Algunos pacientes con afecciones neurológicas pueden tener dificultades para seguir las indicaciones virtuales al tiempo que mantienen la postura o procesan la información recibida. Las clínicas deben realizar pruebas supervisadas, ya que la evidencia actual no establece umbrales cognitivos claros para una participación segura.

Controles de calidad de la evidencia

• Exija pruebas que se refieran específicamente a la población y al programa en cuestión. Es posible que los resultados obtenidos con un diagnóstico, un dispositivo o un protocolo de software concretos no sean extrapolables a otros. Solicite a los proveedores estudios revisados por pares sobre la configuración adquirida y los resultados clínicamente relevantes.

• Planifica primero una implantación limitada. Una revisión de 2023 sobre el alcance de la implantación solo encontró 29 estudios elegibles y señaló una escasa relación entre las barreras identificadas y las estrategias prácticas de implantación. Una fase piloto puede revelar las necesidades de personal, la tolerancia de los pacientes, el uso de la intervención y el valor clínico añadido antes de proceder a una implantación más amplia.

Datos objetivos sobre el movimiento más allá de las gafas de realidad virtual

La realidad virtual (RV) permite recopilar datos de movimiento mientras los pacientes realizan tareas interactivas, pero las clínicas también pueden evaluar los ejercicios prescritos sin necesidad de utilizar cascos de realidad virtual. El seguimiento mediante cámara web en el marco de un programa de ejercicios en casa reduce los requisitos de hardware y espacio, ya que los pacientes utilizan una cámara y un navegador compatibles en su propio domicilio. Las clínicas pueden ampliar la monitorización objetiva entre visitas sin necesidad de reservar un espacio específico para el tratamiento.

Physitrack Tiene previsto incorporar la captura de movimiento en PhysiApp. Esta función, que estará disponible próximamente, realizará un seguimiento de los ángulos articulares a través de una cámara web, contará las repeticiones y cronometrará los tiempos de mantenimiento de las posiciones durante los ejercicios prescritos. Además, informará del rango de movimiento en relación con el objetivo fijado por el profesional sanitario e identificará las desviaciones en la ejecución de los ejercicios. El procesamiento se llevará a cabo en el navegador o en el dispositivo del paciente. Physitrack no grabará ni transmitirá vídeo, y los profesionales sanitarios recibirán datos numéricos estructurados de las sesiones a través de su panel de control habitual.

La captura de movimiento servirá de apoyo al criterio clínico, en lugar de diagnosticar afecciones o seleccionar tratamientos. Asimismo, complementará la realidad virtual, en lugar de reproducir escenarios inmersivos. Una clínica puede seguir optando por la realidad virtual para la exposición gradual, las simulaciones específicas para determinadas tareas o las actividades de equilibrio altamente atractivas. El seguimiento mediante cámara web desempeña una función diferente, al aportar mediciones objetivas a los programas habituales de ejercicio en casa con menores requisitos de hardware.

Preguntas frecuentes

¿Cubre el seguro la rehabilitación con realidad virtual?

Los estudios disponibles no establecen un reembolso universal para la rehabilitación con realidad virtual. La cobertura depende de la entidad pagadora, el servicio prestado y las normas de facturación aplicables, más que del equipo en sí. Las clínicas deben confirmar las políticas con cada entidad pagadora antes de incluir el reembolso previsto en sus previsiones de compra.

¿Qué grado de evidencia respalda la rehabilitación con realidad virtual?

La evidencia varía según la indicación. Una revisión sobre el dolor crónico incluyó 56 ensayos aleatorizados con 2.993 participantes, pero los diseños de los estudios eran demasiado heterogéneos para realizar estimaciones combinadas del efecto. La APTA describe la realidad virtual como una intervención emergente, a pesar de que existen investigaciones que respaldan sus aplicaciones en el ictus, el equilibrio, el dolor y la ortopedia.

¿Quiénes podrían no ser candidatos adecuados para la terapia basada en la realidad virtual?

Los pacientes con sensibilidad vestibular, mareos por movimiento, claustrofobia o malestar cuando pierden de vista su entorno pueden tener dificultades para tolerar los cascos de realidad virtual. Los profesionales sanitarios deben introducir la inmersión de forma gradual y supervisar a los pacientes cuyo equilibrio o cuyos síntomas puedan empeorar. La evidencia actual no ofrece una lista universal de contraindicaciones.

¿Debería una clínica adquirir primero un sistema inmersivo o uno semiinmersivo?

Los estudios no señalan ningún formato concreto como la mejor opción para la primera adquisición. Los cascos inmersivos proporcionan un mayor aislamiento visual, mientras que los sistemas de proyección semiinmersivos permiten a los pacientes desconectar la atención desviando la mirada, aunque pueden suponer unos costes de equipamiento considerables. Las clínicas deben tomar su decisión en función de las afecciones a tratar, la tolerancia de los pacientes, el espacio disponible, la adaptabilidad del software y el apoyo técnico para la implantación.