RTM og HEP for lokalsamfundsklinikker, der behandler VA-patienter

TL;DR

• Klinikkerne kan anvende fjernovervågning af behandlingen og et hjemmeøvelsesprogram til patienter, der er henvist fra VA Community Care, inden for rammerne af deres eksisterende kliniske og faktureringsstrukturer.
• De foreliggende retningslinjer angiver ikke nogen særskilt VA-specifik faktureringsprocedure for RTM. Klinikkerne anvender standard RTM-faktureringskoder og indsender regninger via den relevante betalingsinstans eller Community Care-administratoren.
• Hindringer i forbindelse med transport i landdistrikter, begrænsninger i mobiliteten og helbredsmæssige problemer forbundet med tjenesten kan gøre det nødvendigt at tilpasse gennemførelsen og overvågningen af træningen.
• Klinikkerne bør planlægge med henblik på kontinuitet på tværs af godkendte besøg, overvågningsperioder og eventuelle skift mellem behandlere.
• Denne vejledning indeholder oplysende information og udgør ikke retningslinjer for fakturering. Kontroller kravene vedrørende dækning, godkendelse, dokumentation og refusionsansøgninger hos den relevante betalingsinstans eller administrator.

Hvorfor henvisninger fra VA Community Care ender hos flere private klinikker

Community Care Network giver berettigede veteraner adgang til private klinikker, når VA-faciliteterne ikke kan tilbyde passende behandling. Berettigelsen kan afhænge af tilgængeligheden af tjenester, rejseafstand, ventetider, kvalitetsstandarder eller en fælles vurdering af, at behandling i lokalsamfundet er i veteranens medicinske interesse. I de fleste tilfælde kræves der godkendelse fra VA, inden behandlingen påbegyndes, og enten VA-personalet eller veteranen kan selv aftale den godkendte tid.

CCN fungerer gennem fem regionale netværk, der omfatter mere end en million klinikere i lokalsamfundene. Optum administrerer region 1 til 3, mens TriWest administrerer region 4 og 5. Kliniklederne modtager derfor henvisninger gennem de regionale netværksordninger i stedet for at tilmelde sig direkte hos VA.

Offentlige oplysninger fra VA indeholder ikke ensartede detaljer om sagsbehandlingen af fysioterapikrav, begrænsninger i antallet af besøg eller forlængelse af behandlingsforløb. Klinikkerne bør anvende deres fastlagte procedurer for patientoptagelse, opfølgning på godkendelser og kontrol af krav, samtidig med at de afklarer kravene med den relevante tredjepartsadministrator (TPA). Personalet bør ikke gå ud fra, at alle henvisninger fra VA følger én bestemt eller ensartet faktureringsproces.

Hvor RTM og HEP indgår i et behandlingsforløb inden for den kommunale pleje

RTM og et hjemmetræningsprogram spiller hver sin rolle i forbindelse med et forløb under Community Care. HEP’en giver veteranen en fastlagt plan, som vedkommende skal følge mellem konsultationerne. Fjernterapeutisk overvågning giver fysioterapeuten oplysninger om, hvorvidt øvelserne er blevet udført, symptomer og respons på behandlingen mellem disse besøg.

Godkendelsen af pleje i lokalsamfundet fastlægger, hvilken pleje der er godkendt. Veteraner skal som regel have godkendelse fra VA, før de kan modtage pleje i lokalsamfundet, men i VA’s offentlige materiale er der ikke fastsat et universelt loft for antallet af fysioterapibesøg. Din klinik bør gennemgå hver enkelt henvisning og godkendelse for at fastslå det godkendte omfang, varighed og antal besøg, i stedet for at antage, at alle forløb følger de samme begrænsninger.

Når en tilladelse begrænser fysiske besøg, kan fysioterapeuten bruge HEP til at gennemføre planlagte terapeutiske aktiviteter mellem revurderingerne. Terapeuten kan reservere tidsbestillinger til arbejde, der kræver direkte undersøgelse, manuel behandling, fremskridtstest eller praktisk vejledning. Et klart program hjælper også veteranen med at fortsætte behandlingen, når rejser eller tidsplanlægning medfører længere intervaller mellem besøgene.

RTM tilføjer en feedback-mekanisme til planen mellem behandlingerne. Fysioterapeuten kan gennemgå de overførte behandlingsdata, identificere ubesøgte sessioner eller forværrede symptomer og tilpasse programmet, når det er klinisk hensigtsmæssigt. RTM tilføjer ikke godkendte besøg eller forlænger en godkendelse af sig selv. I stedet hjælper det terapeuten med at styre den godkendte behandlingsforløb med flere oplysninger, end de periodiske konsultationer alene giver.

Din behandlingsplan bør angive, hvad HEP-programmet omfatter, hvilke data RTM indsamler, og hvordan fysioterapeuten vil reagere på disse data. Denne struktur sikrer, at fjernaktiviteterne forbliver knyttet til de godkendte behandlingsmål i stedet for at fungere som en separat ydelse.

Fakturering til RTM for patienter under VA Community Care: samme koder, samme kanal

En henvisning fra VA Community Care medfører ikke et særskilt sæt RTM-faktureringskoder. Din klinik anvender det standardiserede CPT-system og følger den betalerkontrakt eller den afregningskanal, der gælder for den godkendte behandling. Hvis en tredjepartsadministrator håndterer henvisningen, skal du kontrollere dens godkendelses-, afregnings-, modifikator- og dokumentationsregler, inden du påbegynder RTM.

• 98975 dækker den indledende opsætning og patientvejledning. En behandler indberetter koden én gang ved starten af et RTM-forløb. I henhold til Medicare-reglerne skal behandleren udføre opsætningen og vejledningen personligt og ikke via telemedicin. Dokumentationen skal angive den anvendte teknologi, den givne vejledning samt tidspunktet for påbegyndelse af dataindsamlingen. CarePaths’ sammenfatning af Medicare-faktureringsvejledningen forklarer de gældende begrænsninger vedrørende behandlingsstedet.

• Kode 98977 dækker levering af en overvågningsenhed til bevægeapparatet. En kliniker indberetter koden én gang pr. 30-dages periode, efter at patienten har overført data i mindst 16 dage i løbet af denne periode. En patient, der registrerer data i færre end 16 dage, opfylder ikke tærsklen for denne kode.

• 98980 dækker de første 20 minutter af behandlingsforløbet i en kalendermåned. Den behandlende kliniker, der udsteder regningen, skal gennemgå RTM-dataene, administrere behandlingsplanen og gennemføre mindst én direkte, interaktiv samtale med patienten eller den pårørende. En telefon- eller videosamtale kan opfylde kommunikationskravet, når betaleren tillader det. De gældende retningslinjer for RTM-koder beskriver de månedlige krav til tidsforbrug og kommunikation.

• 98981 dækker hver yderligere 20 minutters behandlingsopfølgning. En behandler kan kun indberette 98981 sammen med 98980, når endnu et fuldt 20-minutters forløb er afsluttet. Kravet om direkte kommunikation gælder fortsat for den månedlige opfølgningstjeneste.

Fysioterapeuter kan fakturere RTM inden for deres kompetenceområde, når ydelserne indgår i en behandlingsplan og er forsynet med den relevante terapimodifikator, som for fysioterapi normalt er GP. Fysioterapeutassistenter kan ikke selvstændigt fakturere disse koder, selvom deres arbejdstid kan medregnes i henhold til gældende regler for tilsyn og betaling af assistenter. Vejledningen om fakturering for behandlere beskriver disse betingelser nærmere.

Din klinik er fortsat ansvarlig for at kontrollere dækningen. Medicare, private forsikringsselskaber og Community Care-administratorer kan anvende forskellige regler for godkendelse, tilsyn, udstyr eller indsendelse af refusionskrav.

Behandlingsmæssige overvejelser, der er specifikke for veteraner, der henvises via Community Care

Transportbyrden bør være afgørende for planlægningen af konsultationerne, inden behandlingen påbegyndes. Nogle veteraner modtager pleje i lokalsamfundet (Community Care), fordi VA ikke kan opfylde de gældende standarder for kørselstid eller ventetid. Bekræft transportbegrænsningerne under indskrivningen, og planlæg derefter personlige konsultationer ud fra den godkendte behandlingsperiode og veteranens realistiske mulighed for at møde op. Terapeutisk fjernovervågning kan hjælpe klinikere med at gennemgå aktiviteter og rapporterede symptomer mellem konsultationerne, men den bør understøtte og ikke erstatte klinisk nødvendige personlige vurderinger.

Hvert hjemmetræningsprogram bør afspejle veteranens aktuelle funktionsniveau frem for antagelser baseret på veteranstatus. Tjenesterelaterede lidelser kan påvirke mobiliteten, træningstolerancen eller evnen til at følge standardinstruktioner. For eksempel kan et begrænset greb kræve andet udstyr, mens vanskeligheder med at skifte stilling kan gøre gulvøvelser upraktiske. Behandlere bør også undersøge, om en plejer kan yde hjælp, og om veteranen har pålidelig adgang til den nødvendige teknologi.

Klinikkerne bør planlægge for at sikre kontinuitet, inden en godkendelsesfrist nærmer sig. Udpeg en medarbejder til at følge med i den godkendte behandlingsperiode og fastslå, hvornår klinikken skal anmode om afklaring eller fornyet godkendelse. Sørg for, at den aktuelle træningsplan, forholdsreglerne og den dokumenterede reaktion på behandlingen er lette at finde frem, så en administrativ forsinkelse ikke efterlader den næste behandler uden baggrundsviden.

Ved eventuel overdragelse er det nødvendigt med en kortfattet klinisk journal, som en anden fysioterapeut straks kan bruge. Journalen skal indeholde oplysninger om det aktuelle behandlingsforløb og de seneste fremskridt samt eventuelle hindringer, der påvirker deltagelsen. Hvis VA eller Community Care Network henviser veteranen til en anden klinik, skal de godkendte journaler straks udleveres, og det skal dokumenteres, hvilke oplysninger der er blevet overført. Tydelige overdragelsesprocedurer mindsker dobbeltvurderinger og hjælper den næste behandler med at fortsætte den fastlagte behandlingsplan.

At sikre ensartethed i programmerne på tværs af besøg, overdragelser og overvågningsmæssige huller

Et fælles digitalt program giver hver enkelt behandler adgang til den aktuelle behandlingsplan, når forløbet strækker sig over flere uger, eller når ansvaret skifter hænder. Hjemmeøvelsesprogrammet bør bevare de tildelte øvelser, dosering, instruktioner og revisionshistorikken. Behandlerne kan dermed opdatere én aktiv plan i stedet for at skulle genopbygge den ud fra noter eller basere sig på en ældre udskrevet version.

Data om overholdelse hjælper behandlere med at håndtere perioder mellem de planlagte konsultationer. Oplysninger om gennemførte øvelser, registrerede sæt og gentagelser samt patientens egne beskrivelser af smerter eller vanskeligheder kan give et indblik i, hvordan patienten har brugt programmet mellem konsultationerne. Behandleren kan gennemgå disse optegnelser, inden vedkommende ændrer øvelsernes sværhedsgrad eller kontakter en patient, der er holdt op med at deltage.

En struktureret overdragelse bør overføre det aktive program og historikken for patientens overholdelse af behandlingen til den næste behandlers arbejdsgang. Den afgående behandler kan eksportere relevante rapporter til klinikkens patientjournal og påpege nylige ændringer eller uafklarede problemstillinger. Adgangsbegrænsninger bør desuden forhindre tidligere behandlere i at fortsætte med at varetage sagen efter en overdragelse.

For eksempel viser RTM-værktøjerne fraPhysitrack overvågning af CPT-berettigelse i realtid og sender advarsler ved milepæle, efterhånden som overvågningsdataene indsamles. Klinikere kan eksportere rapporter til fakturering og dokumentation ved patientoverdragelse. Softwaren overvåger aktiviteten i forhold til kodekravene, men det er stadig klinikken, der afgør, om betaleren, godkendelsen og den kliniske dokumentation understøtter et krav.

Kom godt i gang: En praktisk tjekliste til klinikledere

Inden du accepterer henvisninger fra VA Community Care, skal du bekræfte følgende praktiske oplysninger.

• Kontroller, hvilken betaler eller administrator der modtager kravet, og om dennes forsikring dækker de relevante RTM-faktureringskoder.
• Bekræft godkendelsesdatoer, godkendte besøg samt eventuelle krav vedrørende forlængelser eller yderligere tjenester.
• Fastlæg, hvordan klinikere skal dokumentere overvågningsdage, tid brugt på behandlingsstyring, kommunikation med patienten og ændringer i plejeplanen.
• Tildel ansvaret for at kontrollere autorisationsstatus før hvert besøg og inden afslutningen af en RTM-faktureringsperiode.
• Udarbejd en overdragelsesprotokol, der sikrer overførsel af det aktuelle hjemmetræningsprogram, oplysninger om overholdelse, kliniske opdateringer og oplysninger om den resterende godkendelsesperiode.
• Notér, hvem der skal fortsætte med fjernovervågningen, når en anden fysioterapeut eller klinik overtager behandlingen.

Standardiserede faktureringsprocedurer og en gennemtænkt planlægning af kontinuiteten gør det muligt at håndtere VA Community Care-forløb på trods af et stigende antal sager.

Ofte stillede spørgsmål

Yder VA direkte refusion til RTM?

De foreliggende kilder angiver ikke en VA-specifik procedure for direkte refusion af fjernterapeutisk overvågning. Erstatningskrav vedrørende Community Care behandles inden for Community Care Network, som administreres af Optum eller TriWest. Klinikkerne bør inden fakturering bekræfte dækningen af fjernterapeutisk overvågning (RTM) og den korrekte viderebehandling af erstatningskrav hos den relevante administrator.

Kan der udstedes en RTM-faktura, hvis en episode afsluttes midt i overvågningsperioden?

Fakturering afhænger af, om ydelsen opfyldte de gældende CPT-krav, inden den godkendte behandlingsperiode udløb. For eksempel kræver kode 98977 som regel 16 overvågningsdage inden for 30 dage, mens kode 98980 kræver 20 minutter og én direkte kontakt med patienten i løbet af kalendermåneden. At opfylde en CPT-tærskel betyder ikke, at der foreligger en godkendelse fra betaleren, og klinikken bør derfor kontrollere dækningen, inden kravet indsendes.

Hvad sker der, hvis en veteran skifter til en ny klinik midt i et forløb?

En overførsel forudsætter, at den modtagende klinik bekræfter godkendelsen, de resterende konsultationer og adgangen til relevante behandlingsjournaler. Kun én behandler kan fakturere RTM for den samme patient i løbet af en given faktureringsperiode. Den foreliggende forskning definerer ikke en universel overdragelsesproces for VA, så begge klinikker bør koordinere med den relevante administrator.

Er der forskel på RTM-reglerne for patienter henvist via TRICARE eller VA i forhold til Medicare-patienter?

Standardkravene i RTM CPT udgør en fælles ramme for fakturering. TRICARE, administratorer af VA Community Care og private forsikringsselskaber kan anvende forskellige dæknings- eller godkendelsesregler. Klinikker bør kontrollere de enkelte forsikringsselskabers gældende regler i stedet for at antage, at Medicare-reglerne finder anvendelse.