Ottawa-ankelreglerne: Kriterier for kliniske beslutninger og hvornår der skal bestilles en røntgenundersøgelse

Hvad Ottawa-ankelreglerne vurderer

Ottawa-ankelreglerne hjælper fysioterapeuter med at afgøre, om en akut traumatisk skade i anklen eller mellemfoden kræver røntgenundersøgelse. Reglen kombinerer smerteplaceringen med specifikke fund af ømhed i knoglerne og patientens evne til at støtte på benet. Reglens høje følsomhed understøtter screening for brud, samtidig med at den reducerer antallet af røntgenundersøgelser for patienter, hvis fund ikke opfylder kriterierne.

Regelsættet er beregnet til billeddiagnostik og ikke til diagnosticering af brud. Et positivt resultat taler for henvisning til en røntgenserie af anklen eller foden, men det bekræfter ikke, at der foreligger et brud. Et negativt resultat mindsker sandsynligheden for et klinisk signifikant brud inden for reglens validerede anvendelsesområde, men det identificerer ikke skader på ledbånd, sener eller andet blødt væv. Læger skal fortolke resultatet i sammenhæng med skadeshistorikken, undersøgelsesfundene og patientrelaterede faktorer.

Kriterier for malleolær zone

En røntgenundersøgelse af anklen er indiceret, når patienten klager over smerter i malleolarområdet og opfylder mindst ét af følgende kriterier.

• Ømhed ved den laterale malleolus. Knogleømheden strækker sig langs den bageste kant af de distale 6 cm af fibula eller over spidsen af den laterale malleolus.
• Ømhed ved den mediale malleolus. Knogleømheden strækker sig langs den bageste kant af de distale 6 cm af skinnebenet eller over spidsen af den mediale malleolus.
• Manglende evne til at bære vægt. Patienten kan ikke tage fire skridt, hverken umiddelbart efter skaden eller under den kliniske undersøgelse. Den fulde definition af »fire skridt« findes i det særlige afsnit om vægtbelastning nedenfor.

Palpationen bør følge den bageste knoglekant og omfatte malleolens spids. Ømhed over den forreste del af anklen, de omgivende ledbånd eller det tilstødende bløde væv opfylder ikke kriteriet om knogleømhed.

Smerter i ankelområdet alene er ikke i sig selv grund til at foretage billeddiagnostik i henhold til reglen. Patienten skal også have relevant ømhed i knoglen eller opfylde kriteriet om belastning. Omvendt bør lægerne ikke bruge et negativt ømhedsfund til at afvise kriteriet om belastning, når der foreligger smerter i ankelområdet.

Kriterier for mellemfodszonen

Der er indikation for en røntgenserie af foden, når patienten har smerter i mellemfodsområdet og mindst ét af følgende fund.

Skader i mellemfoden kan medføre hævelse eller blå mærker på den dorsale, mediale eller laterale del af mellemfoden snarere end omkring ankelknoglerne. Disse visuelle fund hjælper med at lokalisere det skadede område, men de opfylder ikke i sig selv kriterierne i Ottawa Ankle Rules for billeddiagnostik. Smerter andre steder i forfoden, tæerne, hælen eller metatarsalbenene falder ligeledes uden for disse kriterier for mellemfoden og kræver en separat klinisk vurdering.

Den firetrins-test til vurdering af vægtbæreevne

Ifølge Ottawa-ankelreglerne defineres manglende evne til at bære vægt som manglende evne til at tage fire skridt både umiddelbart efter skaden og under den kliniske undersøgelse. Fire skridt kræver, at patienten overfører en del af sin kropsvægt til hver fod to gange. Det er ikke nødvendigt, at vægten bæres fuldt ud uden smerter. En haltende gang eller delvis vægtbelastning tæller stadig med, hvis patienten gennemfører alle fire skridt.

At hoppe uden at belaste den skadede side opfylder ikke kriteriet. Det samme gælder for kortvarigt at stå op, at tage færre end fire skridt eller at bevæge sig, mens den skadede fod holdes løftet fra gulvet. Behandlere bør dokumentere patientens præstation på begge tidspunkter i stedet for at basere sig på en generel vurdering af, om patienten kunne eller ikke kunne gå.

Hvis der ikke er fremgang på begge tidspunkter, er kriteriet for vægtbelastning opfyldt. Når patienten desuden angiver smerter i malleolarområdet, indikerer denne regel, at der skal foretages en røntgenundersøgelse af anklen. Når smerten er lokaliseret i mellemfodsområdet, indikerer det samme fund, at der skal foretages en røntgenundersøgelse af foden.

Hvorfor reglen holder stik: Bevis for følsomhed og specificitet

Stiell og kolleger rapporterede en følsomhed på 100 % for klinisk relevante brud i den oprindelige udviklingsundersøgelse og den prospektive valideringsundersøgelse. Set ud fra et klinisk perspektiv identificerede Ottawa Ankle Rules næsten alle brud, der krævede røntgenundersøgelse, når lægerne anvendte kriterierne korrekt.

Senere valideringsundersøgelser har generelt bekræftet en følsomhed i den høje ende af 90 %-intervallet, selvom resultaterne varierer afhængigt af omgivelserne og patientudvælgelsen. En systematisk gennemgang af Ottawa Ankle Rules anslog den samlede følsomhed til ca. 98 %. Gentagne undersøgelser på skadestuer og andre akutbehandlingssteder underbygger brugen af reglen som et redskab til screening for brud.

Specificiteten er fortsat betydeligt lavere og varierer meget afhængigt af undersøgelsespopulationen; en systematisk gennemgang af 27 undersøgelser rapporterede en samlet følsomhed på 97,6 % sammen med en median-specificitet på blot 31,5 %, mens de enkelte valideringskohorter varierede fra ca. 8 % til 50 %. Et positivt resultat indikerer derfor et behov for billeddiagnostik snarere end at bekræfte en brud. Nogle patienter, der opfylder kriterierne for røntgenundersøgelse af anklen, vil få negative røntgenbilleder, da ømhed og begrænset vægtbelastning også forekommer ved bløddelsskader.

Reglen lægger vægt på følsomhed, da et falsk negativt resultat kan forsinke diagnosen af et brud. Læger bør derfor have større tillid til et korrekt opnået negativt resultat end til et positivt resultat som tegn på et brud. Den kliniske vurdering er stadig afgørende for henvisningen, når patienten falder uden for den validerede population eller ikke kan gennemføre vurderingen på en pålidelig måde.

Hvor reglen ikke fungerer i praksis

Patientrelaterede faktorer kan gøre Ottawa-ankelreglerne upålidelige eller umulige at fortolke. Pædiatriske undersøgelser understøtter brugen hos visse børn, men resultaterne afhænger af barnets alder, evne til at kommunikere og evne til at gå før skaden. Læger bør ikke antage, at diagnosen er lige så præcis hos meget små børn som hos voksne. Berusede, kognitivt svækkede eller usamarbejdsvillige patienter kan muligvis ikke pålideligt angive lokal ømhed eller forsøge at støtte på benet, og derfor bør den kliniske vurdering være afgørende for henvisning til billeddiagnostik.

Klinikere anvender ofte kriteriet om vægtbelastning forkert ved at spørge, om patienten kan stå eller tage et skridt. Reglen kræver fire skridt både umiddelbart efter skaden og under den kliniske vurdering. Halten eller delvis vægtbelastning kan tælle med, når patienten overfører vægten gennem hver fod i fire skridt. At røre jorden med tæerne uden en reel vægtoverførsel tæller ikke med. Dokumentationen bør registrere præstationen på begge tidspunkter i stedet for blot at angive, at vægtbelastningen var smertefuld.

Klinikere bør kun anvende reglen på akutte traumer, der involverer malleolar- eller mellemfodsområdet. Kriterierne dækker ikke alle fodskader, herunder isolerede skader på tæer, forfod, hæl eller andre traumer uden for de angivne anatomiske områder. Et negativt Ottawa-resultat kan ikke udelukke brud i disse områder. Klinikere bør foretage en separat vurdering og anvende en passende billeddiagnostisk fremgangsmåde, når symptomerne falder uden for reglens anatomiske anvendelsesområde.

Når billeddiagnostikken har bekræftet bruddet: Udarbejdelse af genoptræningsplanen

Efter en negativ test i henhold til »Ottawa Ankle Rules« eller billeddiagnostik, der udelukker brud, kan fysioterapeuten vurdere de resterende funktionelle begrænsninger. Smerterespons, hævelse, bevægelsesomfang, gangart og belastningstolerance er med til at fastlægge et sikkert udgangspunkt. Vedvarende eller forværrede fund kan berettige til yderligere lægelig vurdering, selvom røntgenbillederne ikke viser noget brud.

Udarbejdelsen af et træningsprogram starter typisk med en belastning, som patienten kan tåle, og med fokus på ankelens bevægelighed. I takt med at symptomerne og funktionen forbedres, kan fysioterapeuten gradvist øge styrketræningen og den proprioceptive træning på baggrund af løbende vurderinger frem for en fast tidsplan.

Physitrack understøtter denne overgang via sit træningsbibliotek og værktøjet til udarbejdelse af hjemmetræningsprogrammer. Behandlere kan tilpasse den ordinerede plan og gennemgå data om gennemførelse, smerter og vanskeligheder mellem konsultationerne.

Ofte stillede spørgsmål

Er der forskel på Ottawa-ankelreglerne for voksne og børn?

Kriterierne er uændrede, men den pædiatriske evidens er stærkest for børn, der kan gå, som kan kommunikere klart, og som for nylig har pådraget sig en skade. Yngre børn eller børn, der ikke samarbejder, kan muligvis ikke pålideligt angive, hvor det gør ondt. Læger bør følge de lokale retningslinjer for pædiatrisk billeddiagnostik, når der er usikkerhed omkring undersøgelsen.

Hvad nu, hvis smertebeskyttelse forhindrer gennemførelsen af firetrinstesten?

En smertebetinget manglende evne til at tage fire skridt opfylder kriteriet for vægtbelastning, når patienten ellers kan deltage pålideligt. Forsigtighed, frygt eller manglende samarbejdsvilje kan forhindre et pålideligt negativt resultat. Læger bør dokumentere begrænsningen og anvende deres kliniske skøn, når de skal beslutte, om der skal henvises til billeddiagnostik.

Gælder reglerne også for kroniske smerter i anklen eller smerter, der først viser sig senere?

Ottawa-ankelreglerne er udarbejdet med henblik på akutte traumatiske skader i ankel og mellemfod. Kroniske smerter og tilfælde, hvor patienten henvender sig med betydelig forsinkelse, falder uden for reglernes anvendelsesområde. Disse tilfælde kræver en vurdering baseret på sygehistorie, undersøgelse og relevant billeddiagnostisk vejledning.

Kan et negativt resultat udelukke alle former for brud på foden?

Et negativt resultat nedsætter kun risikoen for brud inden for de undersøgte områder omkring anklen og mellemfoden. Reglen dækker ikke alle skader i forfoden, tæerne, talus, calcaneus eller belastningsskader. Læger bør undersøge mistænkte skader uden for disse områder separat.