NICE fjerner psykologisk terapi fra sine retningslinjer for lændesmerter

TL;DR

• Den 29. juli 2026 trak NICE anbefaling 1.2.13 om psykologisk terapi ved lændesmerter med eller uden iskias tilbage.
• NICE har desuden trukket anbefaling 1.2.14 om kombinerede fysiske og psykologiske programmer tilbage.
• NICE har ændret anbefaling 1.1.3 ved at fjerne henvisninger til risikostratificering som en vej til kombineret fysisk og psykologisk behandling.
• NICE har ændret anbefaling 1.2.7. Manuel terapi bør nu kun overvejes som led i et behandlingsforløb, der omfatter træning.
• NICE har valgt at lade sine retningslinjer vedrørende billeddiagnostik, egenbehandling, gruppetræning, medicin mod iskias, invasive behandlinger og støtte til tilbagevenden til arbejdslivet forblive uændrede.

Hvad NICE rent faktisk fjernede fra NG59

NICE trak to behandlingsanbefalinger fuldstændigt tilbage, da organisationen opdaterede NG59 den 29. juli 2026. Anbefaling 1.2.13 havde opfordret klinikere til at overveje en kognitiv adfærdsterapeutisk tilgang til psykologisk terapi som en del af et forløb, der omfattede motion. Anbefaling 1.2.14 havde anbefalet kombinerede fysiske og psykologiske programmer til personer med vedvarende lændesmerter eller iskias, når de psykosociale barrierer var betydelige, eller når tidligere behandlinger havde slået fejl.

NICE begrundede begge tilbagetrækninger med sin overvågningsbeslutning. I forbindelse med overvågningsgennemgange vurderes det, om nye videnskabelige beviser eller ændringer i den kliniske praksis kræver, at NICE opdaterer, erstatter eller fjerner eksisterende anbefalinger. Den opdaterede NG59-vejledningsside registrerer tilbagetrækningerne, men erstatter ikke de slettede anbefalinger med en anden specificeret psykologisk intervention.

To andre anbefalinger er stadig gældende med en mere præcis formulering. Anbefaling 1.1.3 tilråder fortsat risikostratificering ved første kontakt, når dette kan bidrage til fælles beslutningstagning, men NICE har fjernet henvisningen til at henvise patienter med højere risiko til behandling baseret på en psykologisk tilgang. Fysioterapeuter kan stadig anvende stratificering til at vurdere det sandsynlige omfang af støtte, en patient har behov for, selvom NG59 ikke længere nævner et kombineret fysisk og psykologisk forløb som det endelige mål.

Anbefaling 1.2.7 tillader fortsat manuel terapi, herunder manipulation, mobilisering eller bløddelsteknikker, men kun som en del af et behandlingsforløb, der omfatter træning. NICE har fjernet de formuleringer, der tidligere tillod, at psykologisk terapi indgik i dette forløb. Forbuddet mod at tilbyde manuel terapi som en selvstændig behandling forbliver uændret.

Denne skelnen er vigtig, fordi anbefalingerne 1.2.13 og 1.2.14 er blevet fjernet helt, mens anbefalingerne 1.1.3 og 1.2.7 fortsat gælder efter de målrettede ændringer. NICE har ikke trukket den overordnede retningslinje tilbage. Dens anbefalinger vedrørende billeddiagnostik, egenbehandling, gruppetræning, støtte til tilbagevenden til arbejdslivet, medicin mod iskias og invasive behandlinger gælder fortsat, medmindre de ændres særskilt.

Før og efter: de berørte anbefalinger

I opdateringen fra juli 2026 blev to anbefalinger fjernet, og to andre blev redigeret. Den tidligere formulering, der fremgår nedenfor, er forkortet for at gøre teksten mere overskuelig.

Hvorfor dette bryder med et årti med STarT Back-baseret praksis

Anbefaling 1.1.3 gav risikostratificering en direkte betydning for behandlingen ved første kontakt. En fysioterapeut kunne bruge et værktøj som f.eks. STarT Back til at vurdere en patients risiko for vedvarende funktionsnedsættelse og derefter henvise patienter med lavere risiko til enklere støtte og patienter med højere risiko til mere intensiv behandling. For tilfælde med højere risiko inddrog NG59 udtrykkeligt en psykologisk tilgang i det pågældende behandlingsforløb.

Denne formulering kom til at præge uddannelsen, de lokale forløb og udformningen af tilbuddene efter 2016. Fysioterapeuter lærte at vurdere faktorer som bevægelsesangst, ubehag, undgåelse og lav selvtillid, fordi den deraf følgende risikokategori kunne begrunde en henvisning til et kombineret fysisk og psykologisk forløb. STarT Back fungerede derfor som mere end blot et prognostisk spørgeskema i den daglige praksis. Værktøjet var ofte med til at afgøre, hvilken type behandlingsforløb en patient modtog.

Opdateringen fra juli 2026 fjerner NICE’s eksplicitte sammenhæng mellem en højere risikoscore og en eskalering mod psykologisk terapi. Fysioterapeuter kan stadig anvende risikostratificeringsværktøjer til at underbygge prognoser, kommunikation, hyppigheden af opfølgninger eller intensiteten af den fysiske behandling. NG59 støtter imidlertid ikke længere et standardforløb, hvor selve risikoniveauet peger i retning af en kombineret fysisk og psykologisk intervention.

STarT Back er ikke blevet trukket tilbage som vurderingsværktøj, og opdateringen gør ikke alle behandlingsplaner, der er udarbejdet på baggrund heraf, ugyldige. Den praktiske ændring vedrører, hvordan man handler på baggrund af resultatet. En klassificering som højrisiko kan påpege kompleksitet, men den udgør ikke længere et retningsgivende grundlag for en henvisning til psykologisk behandling i henhold til NG59. Lokale tjenester kan stadig tilbyde psykologisk støtte i henhold til andre retningslinjer, bestilte forløb eller individuelle kliniske vurderinger.

Uddannelses- og behandlingsforløbsdokumenter inden for fysioterapi skal muligvis nu revideres, hvor de angiver kombineret behandling som den forventede NG59-indsats ved en høj risikoscore. Screening kan fortsat være nyttigt, men klinikere skal skelne mellem risikovurdering og en behandlingsanbefaling, som NICE har trukket tilbage.

Hvad ændrer sig ved den første kontakt, og hvad ændrer sig ikke?

Ved første kontakt bør fysioterapeuter ikke længere anvende NG59-risikostratificeringen til at henvise en patient til psykologisk terapi eller et kombineret fysisk og psykologisk forløb. Behandlere kan stadig vurdere prognose og psykosociale barrierer, men den opdaterede anbefaling 1.1.3 specificerer ikke længere mere intensiv støtte til personer med højere risiko for dårlige resultater. Risikovurderingsværktøjer kan danne grundlag for den kliniske vurdering, men de udløser ikke længere et af NICE anbefalet kombineret forløb.

Tilbagetrækningen udgør ikke en hindring for henvisninger til smertepsykologi. En fysioterapeut kan stadig overveje en sådan henvisning, når en individuel vurdering, en anden retningslinje eller et lokalt udarbejdet forløb taler for det. Behandlere bør dokumentere begrundelsen for henvisningen i stedet for at fremstille psykologisk terapi som en standardanbefaling i henhold til NG59.

Størstedelen af behandlingen ved første konsultation forbliver uændret. Fysioterapeuter bør give råd om egenbehandling, tilskynde til normale aktiviteter og overveje gruppetræning, hvor det er relevant. NICE fastholder også anbefalingen om at fremme tilbagevenden til arbejdslivet. Manuel terapi er fortsat kun en mulighed som led i et behandlingsforløb, der omfatter træning, selvom anbefaling 1.2.7 ikke længere omhandler psykologisk terapi.

Opdateringen indsnævrer derfor de anbefalede behandlingsmuligheder, uden dog at udelukke den biopsykosociale behandling af muskuloskeletale lidelser. Psykologiske og sociale faktorer kan stadig påvirke kommunikationen, målsætningen, overholdelsen af behandlingen og planlægningen af tilbagevenden til arbejdslivet. Physitrack’s gennemgang af den biopsykosociale model giver en bredere kontekst for anvendelsen af denne ramme, uden at hver eneste psykosocial barriere betragtes som en indikation for formel psykologisk terapi.

I forbindelse med træningsbaseret behandling skal behandlere stadig vælge et passende program, forklare formålet med det og vurdere patientens reaktion. Værktøjerne til hjemmetræningsprogrammer på Physitrackkan understøtte gennemførelsen af træningen og patientens egenhåndtering mellem konsultationerne, mens de kliniske beslutninger fortsat træffes af den behandlende fysioterapeut.

Svar til den patient, der forventede en henvisning til psykolog

Patienterne skal få at vide, at NG59 har ændret sin anbefaling, og ikke at psykologiske faktorer ikke længere spiller en rolle. NICE fjernede psykologisk terapi og kombinerede fysiske og psykologiske programmer efter sin evidensvurdering. Opdateringen ændrer retningslinjens anbefalinger for rutinemæssig behandling af lændesmerter.

En fysioterapeut kunne forklare holdningen på følgende måde: »NICE har revurderet retningslinjerne og anbefaler ikke længere henvisning til psykologisk terapi eller et kombineret program som standardforløb ved lændesmerter eller iskias. Vi vil fortsat vurdere, hvordan smerterne påvirker din aktivitet, dit arbejde, din søvn og din selvtillid, og vi vil tilpasse din behandling efter dine aktuelle behov.«

Tilbagetrækningen betyder ikke, at psykologisk støtte aldrig kan hjælpe en bestemt patient. NG59 henviser ikke længere fysioterapeuter til denne behandlingsform, men en anden retningslinje, en specialistvurdering eller en lokalt bestilt ydelse kan stadig danne grundlag for en henvisning. Behandlere bør redegøre for eventuelle lokale muligheder og undgå at love adgang til behandlinger, som den opdaterede retningslinje ikke længere støtter.

Eksisterende henvisninger bør vurderes individuelt i stedet for automatisk at blive annulleret. Den henvisende kliniker bør overveje, hvorfor henvisningen blev foretaget, om der ligger en anden lidelse eller et klinisk behov til grund herfor, og hvad den lokale tjeneste tilbyder. Træning, rådgivning om egenhåndtering, støtte til tilbagevenden til arbejdslivet og manuel terapi som led i et træningsbaseret forløb er fortsat tilgængelige, så patienterne bør gå fra samtalen med en klar plan for den videre behandling.

Hvor motion og egenstyring passer ind i dag

NICE lægger fortsat vægt på motion og støttet egenbehandling i behandlingen af lændesmerter. Fysioterapeuter bør give skræddersyet information, opmuntre patienterne til at fortsætte deres normale aktiviteter og overveje gruppetræningsprogrammer, der er tilpasset den enkeltes behov og præferencer.

Fysioterapeuter kan omsætte disse anbefalinger til en klar plan med aftalte øvelser, en realistisk udviklingsplan og regelmæssige opfølgninger. Patientens tilbagemeldinger om smerter, vanskeligheder og gennemførelse kan danne grundlag for justeringer mellem konsultationerne. Manuel terapi er kun en mulighed som led i et behandlingsforløb, der omfatter træning.

Træningsprogrammer til brug i hjemmet udvider den fagligt overvågede behandling til hverdagen. Physitrack Giver klinikere mulighed for at ordinere træning via PhysiApp og gennemgå gennemførelse, sæt, gentagelser, smerter og sværhedsgrad på sessionsniveau. Disse registreringer kan understøtte opfølgende samtaler og hjælpe klinikere med at tilpasse programmet, når en patient har svært ved det eller gør fremskridt.

Rådgivning om egenomsorg bør også forberede patienterne på at reagere på ændringer i symptomerne uden unødvendig afhængighed af konsultationer. Klare instruktioner kan forklare, hvilke aktiviteter de skal fortsætte med, hvordan de skal trappe træningen op, og hvornår de skal kontakte den kliniske tjeneste for en ny vurdering.

Ofte stillede spørgsmål til fysioterapeuter

Gælder opdateringen for eksisterende plejeplaner?

NICE-vejledningen danner grundlag for aktuelle kliniske beslutninger, men ophæver ikke automatisk eksisterende planer. Fysioterapeuter bør gennemgå de berørte henvisninger og kombinerede programmer i lyset af de opdaterede anbefalinger i NG59. Individuelle kliniske behov, fælles beslutninger og lokale retningslinjer for tjenesteydelser gælder fortsat.

Forbyder NG59 nu henvisninger til smertepsykologi?

NG59 anbefaler ikke længere psykologisk terapi eller kombinerede fysiske og psykologiske programmer til behandling af lændesmerter eller iskias. Denne tilbagetrækning udelukker ikke henvisning, hvis en anden klinisk indikation eller relevante retningslinjer taler for det. Fysioterapeuter bør klart forklare begrundelsen for enhver henvisning.

Ændrer opdateringen retningslinjerne for behandling af iskias fra 2020?

Opdateringen fra juli 2026 ændrer ikke de farmakologiske anbefalinger fra 2020. De nuværende begrænsninger og anbefalinger vedrørende lægemidler mod iskias gælder derfor fortsat. Læger, der udskriver recepter, bør fortsat følge de pågældende afsnit i NG59.

Bør fysioterapeuter holde op med at bruge risikostratificeringsværktøjer?

NICE har fjernet anbefalingen om at anvende risikostratificering til at udvælge mere intensiv behandling. Fysioterapeuter behøver ikke nødvendigvis at opgive værktøjer som STarT Back, men de lokale behandlingsforløb bør ikke længere betragte logikken bag deres psykologiske behandlingsforløb som et NG59-krav. Tjenesterne bør derfor gennemgå skabeloner, henvisningsvejledninger og protokoller for første kontakt i overensstemmelse hermed.

Hvad anbefales der fortsat inden for fysioterapi?

NICE fastholder anbefalingerne vedrørende selvhåndtering, gruppetræningsprogrammer og fremme af tilbagevenden til arbejdslivet. Manuel terapi er fortsat kun en mulighed som led i et behandlingsforløb, der omfatter træning. Begrænsningerne vedrørende billeddiagnostik og anbefalingerne om invasive behandlinger forbliver ligeledes uændrede.

Hvor kan fysioterapeuter finde den officielle opdatering?

NICE offentliggør den aktuelle ordlyd på sin NG59-vejledningsside. Oplysningerne om opdateringer og anbefalingshistorikken på siden viser de ændringer, der blev foretaget den 29. juli 2026. Kliniske fagfolk bør anvende denne version frem for arkiverede vejledningsdokumenter eller lokale resuméer.