Ud over »hands-on« kontra »hands-off«: Hvorfor MSK-behandlingen er ved at skifte til den biopsykosociale model

I en leder fra 2025 af Lewis, Mintken og McDevitt i tidsskriftet *Journal of Manual & Manipulative Therapy* argumenteres der for, at fysioterapien bør holde op med at diskutere, om man skal anvende manuelle eller ikke-manuelle teknikker, og i stedet begynde at betragte livsstilsfaktorer som afgørende for resultaterne inden for det muskuloskeletale område.

• Sociale sundhedsdeterminanter kan udgøre op til 80 procent af sundhedsresultaterne, hvilket betyder, at en enkelt fysioterapeutisk intervention kun kan tilskrives en beskeden andel.
• Dårlig søvn øger niveauet af inflammatoriske markører, der er forbundet med muskuloskeletale smerter, og kronisk stress forstyrrer reguleringen af kortisol, hvilket nedsætter kollagensyntesen og svækker musklerne.
• For at opnå en mærkbar reduktion af sygdomsrisikoen kræves der ca. 3.600 MET-minutter om ugen, hvilket ligger langt over minimumskravet på 600 MET-minutter, og patienterne kan nå dette mål uden at gå i fitnesscenter.
• Klinikerens rolle skifter fra at være problemløser til at være facilitator, der vejleder patienterne i de faktorer, de selv kan påvirke, og som er afgørende for størstedelen af deres resultater.

Debatten om »hands-on« kontra »hands-off« er det forkerte spørgsmål

Fysioterapeuter har i årtier diskuteret, om manuel terapi virker, og hvis den gør det, om bestemte teknikker har betydning. Den ene lejr forsvarer den manuelle behandling som et centralt element i praksis. Den anden henviser til forskning, der viser, at resultaterne er de samme, uanset om man bruger den eller ej. En lederartikel fra 2025 i tidsskriftet *Journal of Manual & Manipulative Therapy* af Chad Cook, Lewis, Mintken og McDevitt argumenterer for, at begge lejre diskuterer det forkerte.

Deres argument er, at valget af teknik kun i meget begrænset omfang forklarer, hvad der sker med en patient med muskuloskeletale smerter. Uanset om en behandler mobiliserer et led på den ene eller den anden måde, er effekten på de langsigtede resultater lille sammenlignet med, hvordan patienten sover, bevæger sig og håndterer stress i hverdagen. Den tid, der bruges på at diskutere »hands-on« kontra »hands-off«, er tid, der bruges på en variabel, der næsten ikke påvirker resultatet.

I lederen fremstilles den alternative tilgang som den biopsykosociale model. Smerte og helbredelse skyldes et samspil mellem biologiske faktorer, psykologiske faktorer og sociale omstændigheder, ikke alene vævsmekanik. Ifølge denne model har patientens søvnkvalitet, angstniveau, omfanget af fysisk aktivitet og sociale forhold større betydning end det præcise valg af manuel teknik. I resten af denne artikel gennemgås hver af disse faktorer, og hvad den videnskabelige dokumentation siger om dem.

Dette er ikke en opfordring til at opgive manuel terapi. En dygtigt udført mobilisering kan lindre smerter her og nu, styrke patientens tillid til at bevæge sig og skabe mulighed for gradvis genoptagelse af aktiviteter. Lederartiklen nedtoner teknikspecifikationen som det centrale kliniske spørgsmål, uden dog at afvise behandlingen som sådan. Spørgsmålet skifter fra »hvilken teknik er bedst« til »hvad i denne patients liv er årsagen til smerterne, og hvordan kan jeg hjælpe vedkommende med at ændre det?«

Sociale sundhedsdeterminanter og 80/20-fordelingen

Lewis, Mintken og McDevitt henviser til en figur, der sætter hele debatten i et nyt perspektiv. Sociale sundhedsdeterminanter kan udgøre op til 80 procent af en persons sundhedsmæssige udfald. Hvor en person sover, arbejder og spiser, samt hvor meget stress vedkommende er udsat for, er de vigtigste faktorer for, hvad der sker med vedkommendes krop over tid. En enkelt fysioterapeutisk behandling udgør en langt mindre andel.

Den kliniske betydning er indlysende. En kliniker, der udelukkende behandler det, der sker på behandlingslejet, arbejder kun med en lille del af de faktorer, der afgør, om en patient får det bedre. Manuel terapi, træningsprogrammer og vejledning udgør alle sammen denne mindre del. De er vigtige, men de konkurrerer om indflydelse med søvn, aktivitet, indkomst og den psykologiske belastning, som patienten bringer med sig ind og ud af klinikken.

Denne logik taler for, at man ser ud over det umiddelbare symptom og i stedet fokuserer på patientens dagligdag. En stiv skulder eller smerter i lænden optræder sjældent isoleret. De går hånd i hånd med dårlig søvn, kronisk stress og lange perioder med inaktivitet, og hver af disse faktorer påvirker smerten og vævets sundhed på måder, som valget af behandlingsteknik ikke kan overtrumfe. Ignorerer man disse faktorer, forbliver størstedelen af problemet ubehandlet.

Tallet på 80 procent er et loft, der er udledt af befolkningsundersøgelser af sundhedsresultater, ikke et præcist mål for en bestemt patient, du har foran dig. Lederartiklen bruger det til at argumentere for, at man skal være opmærksom, ikke for at give klinikere en fast formel. Nogle patienter reagerer godt på selve den praktiske behandling alene. De fleste har livsstilsfaktorer, der vil begrænse deres bedring, uanset hvad der sker under en behandling.

Argumentet er ikke, at fysioterapi ikke hjælper. Det er snarere, at de vigtigste påvirkningsfaktorer som regel ligger uden for behandlingslokalet, nemlig i de vaner og omstændigheder, som patienten selv har kontrol over i hverdagen. En behandler, der undersøger disse faktorer og hjælper patienterne med at håndtere dem, arbejder med den største del af det, der afgør deres bedring. En behandler, der ikke gør det, optimerer kun en lille del og håber, at den kan bære resten.

Søvnmangel og inflammatoriske smertebaner

Dårlig søvn øger de inflammatoriske markører, der er forbundet med muskuloskeletale smerter. Når patienter sover for lidt, producerer deres kroppe flere proinflammatoriske cytokiner, såsom interleukin-6 og C-reaktivt protein. De samme markører ses ved kroniske smertetilstande og nedsat vævsregenerering. En patient, der sover fem timer om natten, har en højere inflammatorisk belastning end den samme patient, der sover otte timer, og denne belastning sænker smertetærsklerne og forstærker, hvor kraftigt nervesystemet registrerer en given stimulus.

Forholdet går begge veje. Smerter forstyrrer søvnen, og forstyrret søvn forværrer smerterne. En patient, der er fanget i denne ond cirkel, vil nå et plateau i genoptræningen, uanset hvor veludformet det gradvise træningsprogram er, fordi den underliggende betændelsestilstand hele tiden nulstiller patientens udgangspunkt. At behandle lændehvirvelsøjlen uden at tage højde for tre måneder med kun fire timers søvn om natten er kun at tage fat på den mindste variabel.

Søvnkvalitet hører hjemme i en standardvurdering af bevægeapparatet, ikke i et informationsblad om velvære. Behandlere spørger allerede ind til faktorer, der forværrer eller lindrer symptomerne, krav på arbejdspladsen og aktivitetsniveau. Søvnvarighed og -kvalitet har samme kliniske relevans, og de er faktorer, der kan ændres. En patient kan ændre sin søvnadfærd hurtigere, end vedkommende kan genopbygge et slidt led, hvilket gør det til en af de faktorer, hvor en behandler kan udøve størst indflydelse.

At spørge ind til søvnen ændrer også perspektivet på samtalen for patienten. Når en fysioterapeut sætter et smerteanfald i forbindelse med en række dårlige nætter, opfatter patienten sin smerte som noget, vedkommende har en vis kontrol over, snarere end en fastlåst strukturel fejl. Dette skift fremmer overholdelsen af behandlingen og mindsker den frygtbaserede undgåelse, der ofte forhindrer patienter med kroniske smerter i at komme i form.

Kronisk stress, kortisol og vævets sundhed

Kronisk psykisk stress forstyrrer kortisolbalancen, og denne forstyrrelse påvirker de væv, som fysioterapeuter behandler. Under normale omstændigheder følger kortisol en døgnrytme, der bidrager til at regulere betændelse. Når stress bliver kronisk, udflades denne rytme eller forbliver forhøjet, og den deraf følgende forstyrrelse i kortisolbalancen er forbundet med systemisk betændelse snarere end den kortvarige antiinflammatoriske virkning, som en enkelt stressreaktion medfører.

Forhøjede, dårligt regulerede kortisolniveauer hæmmer også kollagensyntesen. Kollagen er det strukturelle protein i sener, ledbånd og hud, så en nedsat produktion bremser den helingsproces, som en patient har brug for efter en skade eller under et træningsprogram. Hvis genoptræningen af en sene går i stå på trods af et velgennemtænkt træningsprogram, kan det skyldes en fysiologisk grænse for vævsreparation og ikke manglende overholdelse af træningsplanen.

Den samme mekanisme bidrager til muskelsvaghed. Langvarig eksponering for kortisol fremmer nedbrydningen af proteiner i musklerne og dæmper den anabolske reaktion på belastning, så en patient, der er udsat for kronisk stress, kan opbygge styrke langsommere, end træningsprogrammet forudsiger. Styrkemangler, der modstår progressiv belastning, kan have en hormonel årsag, som en fysisk undersøgelse ikke vil afsløre.

Disse mekanismer forklarer, hvorfor psykologisk screening hører hjemme sammen med resultaterne af den fysiske undersøgelse snarere end i en separat samtale om velvære. Bevægelsesomfang, styrketest og palpation siger intet om patientens kortisolniveau, men kronisk stress kan hæmme den inflammatoriske kontrol, kollagenproduktionen og muskeladaptationen, som disse test indirekte måler. Et valideret måleredskab til angst eller stress giver dig oplysninger, som den fysiske undersøgelse ikke kan levere, og det peger på en faktor, der kan påvirkes, og som du kan tage hånd om sideløbende med træningsplanen.

MET-minut-målet og hvorfor de fleste patienter ikke når det

Retningslinjerne for fysisk aktivitet fastsætter 600 MET-minutter om ugen som minimumsgrænse, men lederartiklen af Lewis, Mintken og McDevitt peger på ca. 3600 MET-minutter om ugen som det niveau, der er forbundet med en betydelig reduktion af sygdomsrisikoen. MET-minutter måler intensiteten af en aktivitet ganget med den tid, der bruges på den. Minimumskravet på 600 minutter sikrer, at en patient overholder retningslinjen, men det ligger langt under den dosis, der medfører ændringer i hjerte-kar-, metaboliske og muskuloskeletale resultater. De fleste patienter ligger tæt på eller under dette minimum.

Forskellen ser mindre ud, når man medregner den daglige bevægelse. En patient behøver ikke et medlemskab af et fitnesscenter for at nå op på 3600 MET-minutter. Rask gang til arbejde, cykling som transportmiddel, støvsugning, havearbejde og at bære indkøb bidrager alle til at opbygge MET-minutter i løbet af en uge. En patient, der går 30 minutter de fleste dage og udfører regelmæssigt hus- og havearbejde, kan nærme sig det højere mål uden overhovedet at deltage i nogen form for struktureret træning. At betegne disse aktiviteter som en legitim dosis ændrer opfattelsen af, hvad der tæller som overholdelse af behandlingen.

Om målet nås, afhænger af dosis og konsekvens, og det er her, hjemmetræningsprogrammet spiller en afgørende rolle. Et struktureret program giver dig mulighed for at ordinere gradvis stigende aktivitet, fastsætte den intensitet og hyppighed, der tilsammen udgør et ugentligt MET-minut-mål, og følge op på, om patienten rent faktisk gennemfører det. At ordinere 3600 MET-minutter på papiret betyder ikke meget, hvis man ikke har indsigt i, hvad patienten laver mellem konsultationerne. Opfølgning på overholdelsen lukker den cirkel og viser, om den ordinerede dosis overholdes, eller om planen skal justeres.

Også her er det vigtigt at øge belastningen gradvist. En patient, der er i dårlig fysisk form og har smerter, kan ikke på sikker vis springe direkte op til 3600 MET-minutter. Man starter under patientens nuværende tolerance og øger gradvist, idet man bruger programmet til at registrere hvert trin og sikre sig, at patienten tåler stigningen, før man går videre. Denne gradvise tilgang sikrer, at målet forbliver realistisk frem for blot at være et ønske, og det forvandler tallet fra en statistisk oplysning til et behandlingsmål, man kan måle uge for uge.

Hvorfor manuel terapis specificitet ikke er så vigtig, som man antager

En stor del af manuel terapis tiltrækningskraft bygger på teknikspecifikitet, altså tanken om, at en dygtig kliniker kan lokalisere og behandle et præcist rygsøjlesegment. Lewis, Mintken og McDevitt hævder, at denne antagelse ikke holder ved nærmere undersøgelse. Intet fagområde har pålideligt påvist evnen til at palpere et specifikt rygsøjlesegment. Undersøgelser af interbedømmerpålidelighed viser, at klinikere ofte er uenige om, hvilket niveau de berører, og at de ikke konsekvent kan identificere det samme segment to gange.

Hvis behandlere ikke pålideligt kan lokalisere et målområde, mister påstanden om, at en bestemt teknik korrigerer et bestemt led, sit grundlag. Et højhastighedsstød mod »L4-L5« vil sandsynligvis ikke ramme det sted, som behandleren har til hensigt, og den biomekaniske begrundelse bag segmentspecifik korrektion holder ikke.

Manuel terapi hjælper stadig mange patienter, men fordelen skyldes sandsynligvis noget andet end mekanisk præcision. Den direkte kontakt giver tryghed, mindsker frygten for at bevæge sig og giver patienterne selvtillid til at belaste og bruge det smertefulde område. Manuel terapi fungerer også som en form for gradvis eksponering, hvor patienten får vist, at rygsøjlen kan tåle berøring og tryk uden at tage skade.

Dette stemmer overens med den biopsykosociale omfortolkning fra indledningen. Hvis værdien af en manuel teknik ligger i interaktion, tillid og gradvis eksponering snarere end i at korrigere et bestemt segment, er valget mellem den ene og den anden teknik en underordnet beslutning. Det afgørende er, hvordan klinikeren udnytter mødet til at ændre patientens overbevisninger og adfærd i forhold til bevægelse.

Screeningsværktøjer, der kan inddrages i indledende samtaler

Tre validerede værktøjer omdanner livsstilsfaktorer fra kliniske fornemmelser til data, der kan tildeles point og følges op på, og det tager kun få minutter at udfylde hvert af dem ved indskrivningen. At tilføje dem til et eksisterende skema kræver ikke mere af patienten end et standard-PROM-skema gør.

Pittsburgh Sleep Quality Index måler søvnkvaliteten i den forløbne måned ud fra syv parametre, herunder hvor lang tid det tager for en patient at falde i søvn, hvor ofte vedkommende vågner, og hvor udhvilet vedkommende føler sig. Indekset giver en samlet score, hvor højere tal indikerer dårligere søvn. En dårlig score peger på en påvirkbar årsag til inflammatorisk smerte, som en fysisk undersøgelse alene ikke ville afsløre. Det giver også et udgangspunkt, som man kan måle på igen, når en patient har ændret sine søvnvaner.

GAD-7-skalaen bruges til at screene for generaliseret angst ved hjælp af syv spørgsmål, der bedømmes fra 0 til 3, hvilket giver en maksimal score på 21. Scorer på 5, 10 og 15 angiver henholdsvis mild, moderat og svær angst. Kronisk angst forstærker den forstyrrede kortisolregulering, der er forbundet med systemisk betændelse og nedsat vævsreparation, så en GAD-7-score hører logisk set hjemme sammen med resultaterne vedrørende bevægelsesomfang snarere end i en separat kategori for velvære. En høj score indikerer, at en henvisning eller en samtale om stress bør indgå i behandlingsplanen.

Det internationale spørgeskema om fysisk aktivitet (IPAQ) kvantificerer en patients aktivitet inden for gang samt moderat og høj intensitet i løbet af de seneste syv dage og omregner den derefter til MET-minutter pr. uge. Dette tal giver et direkte indblik i, hvor patienten befinder sig i forhold til minimumskravet på 600 MET-minutter og målet på 3.600 MET-minutter for en meningsfuld reduktion af sygdomsrisikoen. En patient, der registrerer 800 MET-minutter, og en, der registrerer 3.500, har brug for meget forskellige aktivitetsanbefalinger, og IPAQ gør denne forskel synlig, inden du udarbejder et program.

Ingen af disse værktøjer kræver ny software eller længere konsultationstid. Vurderingen går hurtigt, værktøjerne er gratis, og hvert enkelt af dem omdanner en vag bekymring til et tal, som du kan følge over tid. Begynd med et værktøj, der passer til de mest almindelige patientforløb, og tilføj derefter de øvrige, efterhånden som indledende konsultationer bliver en fast rutine.